最新乳腺解剖及常见疾病(1)课件PPT.ppt 61页

'乳腺解剖及常见疾病(1) 乳房疾病为妇女常见病，多见于成年妇女。乳腺癌的发病率上升，占妇女恶性肿瘤的第一、二位。第一节、解剖生理概要 1.位置：乳房为两个半球形的性征器官，成年妇女的乳腺位于第2至6肋水平的浅筋膜浅、深层之间，胸大肌的浅面。腋尾部伸达腋窝。外侧起自腋前线，内至胸骨缘。两侧乳房大小相似，乳头位于乳腺的中心，周围有乳晕包绕。正常乳腺每侧各有15∽20个腺叶。每一腺叶又分成许多小叶，每一叶由15个腺泡组成。腺叶之间由脂脉及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连，形成Cooper氏韧带。每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头 （1）乳房皮肤为一层光滑的强回声带，厚约2∽3mm。内有不规则的线状库柏（Cooper）氏韧带回声。（2）皮肤深层为脂肪组织，呈实质性弱点状回声，内有不规则的线状库存柏（Cooper）氏韧带回声。（3）脂肪层的深层即为乳腺组织，乳腺叶及乳腺导管呈中等强度均匀细密点状回声，导管呈圆形或椭圆形环状回声，其内为暗区。（4）腺体回声的深层为脂脉、胸大肌和胸小肌的回声。（5）胸大肌深层可显示出肋骨，胸膜和肺组织回声。肋骨可出现声影，充气的肺组织为强回声。（6）乳头、乳晕深层可出现弱回声和无回声带。正常乳房超声表现 第二节、乳腺常见疾病 一、乳腺炎症（一）病因、病理与临床表现1、病因：为金黄色葡萄球菌感染所致2、病理：急性炎症（炎性肿块）－>坏死液化－>脓液吸收－>纤维组织增生－>慢性炎症（包块）3、临床表现：（1）好发于哺乳期妇女，特别是初产妇。（2）寒战、高热、血象升高、患侧乳房的红、肿、热、痛及周围淋巴结的肿大。（3）经久不愈则形成慢性炎性肿块。 （二）声像图特点：1、乳腺腺体组织内探及形态不规则的实性回声团，边界尚清，无包膜。其内部回声不均质，可见偏低回声为主。2、包块液化坏死后，可见形态不规则的液性暗区，其内可见细小点状增强回声。后壁可有或无回声增强。周边见实性不规则的偏低回声。3、脓液吸收后，纤维组织增生，表现为患处组织回声增强，可见形态不规则的实性不均质包块回声，其内可见点、片状强回声。4、CDFI:肿块周边及内部呈点状散在血流信号。 （三）鉴别诊断1、乳腺囊肿：后者无典型的炎症的临床表现；囊肿形态规则，壁光滑，囊液清晰，后壁回声增强明显。2、乳腺导管扩张症：好发于乳晕周围区。3、乳腺增生症：无典型的炎症的临床表现；与月经周期改变有关。4、乳腺癌：无典型的炎症的临床表现；肿块形态不规则，向周围组织呈锯齿样或蟹足样浸润；局部皮肤呈橘皮样改变和乳头内陷。 乳腺脓肿急性乳腺炎 二、乳腺增生症（一）病因：卵巢功能紊乱（二）病理：卵巢功能紊乱－>黄体素分泌减少、雌激素分泌增加－>乳腺导管及小叶上皮随月经来潮的周期而发生增生及复原。（三）临床表现：月经来潮前3～4d，乳房一侧或双侧出现间歇性胀痛，逐渐加剧，扪之有多个大小不等的结节，有压痛。月经后，症状立即减轻或消失。本病有自限性，一般3年后症状好转或自愈。 （四）、声像图特点：1、两侧乳房增大，但边界光滑、完整。2、内部质地和结构紊乱，回声分布不均，呈粗大的光点和光斑。3、如有囊性扩张，乳房内见大小不等的无回声区，其后壁回声稍增强。4、CDFI：无特征性，偶可见血流信号增多、散在分布、无规律性。（五）、鉴别诊断：1、乳腺癌：局部肿块浸润性增大，与月经无关。2、乳腺囊肿：有囊肿形成及哺乳和导管阻塞病史，并无疼痛症状。 三、乳腺囊肿（一）、病因：乳腺管阻塞。（二）、病理：乳腺管阻塞，继之扩大，呈囊性扩张。（三）、临床表现：无特殊表现。（四）、声像图特点：1、囊肿边界清楚，壁光滑、整齐。呈圆形或椭圆形，单发多见。2、内部为均质的无回声区。3、囊肿后壁回声增强，两侧有侧方声影征。 （五）、鉴别诊断：1、乳腺脓肿：边界不整、增厚，内为不均质暗区。2、乳腺囊性增生：常呈多发，不呈圆形，双侧乳腺增大，与月经周期有关。 四、乳腺导管扩张症（一）、病因：尚不十分清楚。（二）、病理：乳晕周围的导管阻塞－>引流不畅、停滞－>乳腺导管扩张－>导管周围出现无菌性炎症。（三）、临床表现：1、多见于中年妇女，往往有哺乳困难史。2、乳晕处曾有过急性炎症，消退后反复发作。3、乳晕处可扪及硬结，有粘连，反复溢液，长期存在可达数月至数年。 （四）、声像图特点：1、乳晕下导管扩张，形成低回声区，呈不规则、透声性差、后方回声不增强，而往往轻度衰减。2、CDFI：示低回声区内多见点状血流信号，检出率达100％，血流信号多位于病灶的中心处。血流速度峰值（PSV）在17cm/s左右，阻力指数（RI）<0.70。（五）、鉴别诊断：1、急性发作期应与急性乳腺炎、乳腺脓肿鉴别（参考乳腺炎部分）。2、乳腺纤维瘤：可活动、无炎症、可发生在任何部位。3、乳腺癌：无急性炎症史，多位于外上象限，逐渐增大，并无反复发作。 五、乳腺纤维瘤（一）、病因：与女性雌激素过多刺激有关。（二）、病理：肿瘤常有完整的包膜，腺泡成分较多者，呈浅红色，质地较软，纤维组织较多者，质地较硬。病程长者，可有钙化。根据增生的结缔组织、导管和腺泡结构的相互关系，病理上分型：1、管内型纤维瘤；2、周围型纤维瘤；3、混合型纤维瘤。 （三）、临床表现：1、多见于中青年妇女，以20～39岁多见，约占乳腺肿瘤的10％。2、单发多见，常见于乳房的外上象限。3、肿瘤边界光滑，呈圆形，活动度大，质地坚韧。（四）、声像图特点：1、肿块边界光滑、完整，有一层完整的包膜。2、内部呈弱－低回声，分布均匀，少数回声不均。 3、后方回声增强或不增强。4、肿瘤呈圆形，椭圆形。也有呈分叶状或不规则形的。5、少数有钙化，呈颗粒状。部分可见肿瘤内有液化坏死。6、CDFI示：多数为无血流或少血流型。（五）、鉴别诊断：1、乳腺癌：不光滑，边界不整，内回声不均，有浸润现象。2、乳腺囊肿：为无回声区，后壁回声增强。3、乳腺导管扩张症：参考前面所述。 六、叶状囊肉瘤临床资料：肿瘤体积巨大，直径达10～15cm，又称巨大腺纤维瘤。国内少见，约占良性肿瘤的2％。声像图特点：肿瘤巨大，但边界光滑、完整，常呈分叶状。内部呈均质低回声，近似无回声暗区。部分囊样变时，呈无回声或混合回声区。 鉴别诊断：乳腺囊肿：体积小，内部为均质的无回声区。乳腺纤维腺瘤：肿块小、质硬、可活动。乳腺癌：不规则、有浸润、发展快。 七、脂膜炎及肉芽组织脂膜炎为乳房皮下脂肪层炎症，超声显示为不规则的中强回声区，后方略有声影。本病在真皮层下有中强回声，如脂肪液化，则呈无回声区，也可形成囊肿。肉芽组织的超声图像与脂膜炎类似。八、乳房内异物可以显示普通X线检查所不能显示的乳房内异物。根据异物的声阻抗不同，声像图改变也各异，应根据具体情况进行分析。 九、乳腺结核乳腺结核约占乳腺疾病的1％，多为血行传播，原发于肺或肠系膜淋巴结结核。病人多为已婚的青壮年妇女，病程长、进展慢，早期形成结节，不易与乳腺癌鉴别。软化后，形成脓疡甚至溃疡、窦道。超声声像图：图像本身无特异性，需结合临床作出诊断与鉴别。 十、乳腺乳头状瘤本病又称为导管内乳头状瘤或囊内瘤，多发生与40～50岁妇女。肿瘤常发生于乳晕下方的较大输乳管内，单发多见。其主要临床表现为：1.无痛性血性溢液，为鲜红色或棕褐色；2.部分病人乳晕下可扪及肿块，呈圆形，质软，可活动，直径小于1cm。3.溢液细胞学检查可找到瘤细胞。4.乳腺导管造影可见充盈缺损区。 超声显示：乳晕下导管内可见中强回声团，呈砂粒样改变，近端导管扩张。鉴别诊断：乳腺囊肿。乳腺导管扩张症及乳头状癌。 十一、乳腺畸形临床常见的有副乳、乳房肥大症。为先天发育异常和患者体内激素水平异常所致。 十二、乳腺癌乳腺癌是发生在乳腺导管上皮及末梢导管上皮的恶性肿瘤。女性多见，在女性恶性肿瘤中占第二位，大多发生在内40∽60岁绝经期前后的妇女。临床表现：早期多无任何症状。最初仅表现位一侧乳房无痛性肿块，质硬，边界不清，多为单发，不易被推动。随癌瘤逐渐长大，可浸入筋膜或库柏韧带，肿块处皮肤出现橘皮样改变或乳头内陷。早期乳癌即可侵入腋窝和锁骨下淋巴结，晚期可向肺、肝及骨骼转移。 （一）声像图特点肿瘤边界不整，凹凸不平，无包膜，边界呈锯齿状或蟹足状，界限往往不清。内部多呈的回声、实性衰减暗区，分布不均，少数呈等回声或强回声。肿瘤后壁回声减低或消失。肿瘤后方回声亦呈衰减暗区。肿瘤向组织或皮肤呈蟹足样浸润。肿瘤中心有液化坏死时，可见低回声或无回声暗区。CDFI肿瘤内血流信号增多，并有新生血管及动静脉瘘形成，PSV>20cm/s，RI>0.70。 （二）各种类型乳腺癌的声像图乳腺癌的超声图像，依赖于病理及组织学而定。以细胞成分为主者，超声显示透声性好；以纤维组织为主者，则透声性差。乳头状导管癌：在乳腺的中心导管内，可见癌组织充满管腔，癌累及导管范围广，呈中心性散在分布。可挤出黏液、血液、粘稠状物。超声显示：常位于导管内呈中低回声区，有蟹足样浸润，后壁常呈衰减暗区。髓样癌：体积一般较大，直径可达4~6cm，圆球形，界限清楚，质地较软，多位于乳房 的深部。后期或与皮肤粘连，早期容易发生转移。肿物大而质软，易坏死而破溃。超声显示：肿物直径较大，常达4～6cm，圆球形，边界比较光滑，内部呈等回声或部分无回声区。有时亦可见散在不均的光点伴无回声区，后方回声一般不衰减，如后方衰减，则恶性程度较大。硬癌：又称为浸润性导管癌，为乳腺癌中最常见的一种，约占70～80％。其癌细胞少，纤维组织多，集合成索状或片状。体积小，边界凹凸不平，境界不清，恶性程度 高，早期发生远处转移。超声显示：内部及后部回声明显衰减呈衰减暗区，是其一大特点。同时边界不整，境界不清。乳腺Ca其他乳腺占位 （三）乳腺良、恶性病变鉴别点 谢谢观看，再见！ 甲状腺结节处理规范 甲状腺结节甲状腺结节是指患者甲状腺组织中出现数量、大小、形状不一的结节，临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。不同病因导致的结节性质有所差异，临床上甲状腺结节可单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤等多种甲状腺疾病。 流行情况甲状腺结节是最常见的一种甲状腺病症，发病率逐年上升。流行情况依筛选方法和入选人群的不同而变化，目前常用筛选方法为物理检查法和超声检查法，但结节发现率的高低受检查者水平和经验的影响。流行病学调查显示：碘充足地区触诊患病率女性5％，男性1％。也有报导成人可触及甲状腺结节的患病率为4-8%，尸检病理学为50%。美国报道甲状腺结节患病率最高的一项研究结果是应用高清晰度超声，在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达19～67％，女性和老年人群更为多见。 甲状腺结节的病因甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。良性甲状腺结节包括：增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、局灶性甲状腺炎等。恶性甲状腺结节包括分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌)、未分化甲状腺癌和髓样癌，甲状腺转移癌极为罕见。 甲状腺结节的表现甲状腺结节是甲状腺内的独立病灶，可以单发，也可以多发。有些望诊可以看到、触诊时可以触及，超声检查下可以发现这些病灶有区别于周边的组织；另有些不可触及的甲状腺结节，在超声或其他可显示解剖结构的影像学检查中被发现。但是超声未能证实的甲状腺结节，即便可以触及，也不能诊断为甲状腺结节。未触及的结节与相同大小的可以触及结节的恶性概率相同。 甲状腺结节的评估与处理甲状腺结节需要评估的类别:甲状腺结节良性病变约占95％，恶性病变仅约占5％（其中91％是分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌占5％，甲状腺未分化癌仅占3％）。目前比较一致的学术观点是对甲状腺结节直径>1cm和结节直径<1cm，但超声检查可疑癌征象、头颈部放射线照射史、甲状腺癌阳性家族史者进行评估与处理。单纯甲状腺结节<1cm者只需6～12月超声复查随诊即可。 甲状腺结节的临床评估一、病史和体格检查是对甲状腺结节性质进行评估的最基本步骤。正确评估的要求是：详细完整的病史采集、认真仔细地甲状腺及邻近淋巴结物理检查。文献报道，通过经验医生的体格检查，可诊断60％以上的甲状腺癌。 病史和查体病史和查体结果提示甲状腺恶性结节可能性大的因素有：1.年龄<20岁或>70岁有一个可触及的甲状腺结节.儿童的甲状腺结节50%为恶性，20岁以下、70岁以上是甲状腺癌的高发年龄；男性甲状腺癌的发病率比女性高2～3倍。2.接受过头颈部或全身放射线照射史（肿瘤放疗或为接受骨髓移植）3.一级亲属患有甲状腺癌4.良性结节多表现为质软、光滑、活动度良好；恶性结节多表现为质硬、固定、无压痛。5.肿块的大小：小于1cm的甲状腺结节，除非有高度怀疑恶性的因素存在，否则可以密切观察。 6.结节的个数：单个结节癌变的几率比多个结节大；如果表现为多个结节，而且都不大，可以密切随诊。7.结节生长快速8.声音嘶哑9.声带麻痹10.结节同侧颈部淋巴结肿大、固定。需要接受进一步评估与处理结节的质地 二、甲状腺结节的实验室评估1.包括甲状腺功能、抗体。血清促甲状腺激素（TSH）测定评估结节直径>1cm时：血清TSH低下，提示结节可能分泌甲状腺激素，进一步行甲状腺核素扫描，检查结节是否具有自主分泌甲状腺激素的功能，有功能的结节恶性的可能性极小，不必再行甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）。TSH正常行甲状腺超声检查。TSH升高提示甲状腺功能减退，需要进一步测定甲状腺自身抗体或FNAC。一般认为甲状腺功能亢进者甲状腺结节发生甲状腺癌的机会很少。甲状腺结节伴明确的或亚临床甲亢常提示结节为良性。 2.血清甲状腺球蛋白（Tg）测定评估血清Tg在多数甲状腺疾病时均升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性，不建议作为评估指标使用。甲状腺球蛋白一般用于术后的随诊，以提示肿瘤是否复发。 3.血清降钙素测定评估血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌。未经刺激情况下，血降钙素>100pg/mL，提示可能存在甲状腺髓样癌。 三、甲状腺结节辅助检查评估1、甲状腺核素显像以往，甲状腺核素显像是评估甲状腺结节性质最常采用的方法。放射性核素（131I、125I、99mTc）用于甲状腺的动态或静态显像，可反应甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能。依据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。因为大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少，成为所谓的“冷结节”，所以诊断价值不大。因此，甲状腺核素显像只对10％左右的热结节（甲状腺自主高功能腺瘤）有诊断价值，对其余90％的结节的诊断仍不能确定。 甲状腺核素显像：目前核素扫描已不列为甲状腺结节评估的常规检查项目，但是如果临床考虑为甲状腺功能结节或异位甲状腺肿应该优先选择甲状腺核素扫描。核素扫描为热结节基本可以除外恶性，冷结节者约20％为恶性，80％为良性。 2、甲状腺超声检查评估（1）超声检查：甲状腺超声检查不仅可以明确结节的部位、数目、大小、囊性还是实性、结节边缘清楚否、结节内有无血管斑和微钙化等，还可以间接提供甲状腺恶性肿瘤的重要依据，如低回声、血运丰富、微钙化、形态不规则、淋巴结肿大。目前，高分辨的超声是甲状腺结节的首选检查。其准确性与否取决于检查者的技术和经验。 癌性征象包括：结节微钙化、实体结节的低回声和结节内丰富的血供。一般认为无回声病灶和均质性高回声病灶癌变危险性低。但研究结果显示，目前尚不能依据超声检查的结果很好的区别良、恶性病变。超声具有无创、迅速、客观、价廉等特点，是ATA(美国甲状腺协会)和ETA(欧洲甲状腺协会)推荐的术前首选方法。 与良恶性甲状腺结节鉴别诊断相关的超声影像学特征包括数目、大小、形态、边界、组成、回声、钙化、声晕、血供和周边淋巴结的变化。 恶性发生率高的影像：单发>多发；低回声>等回声或高回声；有声晕>无声晕；囊性成分少>囊性成分多；直径>1.0cm；边界不清；前后径/横径≥1；结节内部血供丰富与周边甲状腺组织或中央丰富于周边；“针尖样”、“沙粒样”的细小钙化点，散在分布于病灶，常位于乳头顶端，大部分<2mm,后方声影可有可无，若伴非彗星尾状声影强烈提示； 良性结节特征性表现：①小的囊性结节内有强回声伴后方增强，即伴“彗星尾征”伪像的囊性结节。②<1cm的孤立或多发含液性小结节，内部有或没有强回声点。③含纤维分隔的多房性囊性、呈“蜂窝状”图像的结节。④囊性为主的大结节。⑤具有粗糙带状回声的多个细小低回声结节。良性钙化常显示为弧形状或大颗粒，常伴后方声影，以结节边缘多见。 3.FNAC检查评估甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）是评估甲状腺结节最准确、最经济的方法。FNAC结果与手术病理结果有90％的符合率，仅有5％的假阴性和5％的假阳性率。符合率高低取决于穿刺操作者、细胞病理医生的技术和经验。FNAC活检结果分四类：①恶性结节；②疑似恶性结节；③良性结节；④标本取材不满意。后一种情况需要在超声引导下重复穿刺。 甲状腺多发性结节评估恶性危险与孤立结节相同。对存在2个以上直径>1cm结节时，对超声有可疑癌征象的结节行FNAC；超声无可疑癌征象，对最大结节行FNAC。TSH低于正常范围，先行甲状腺核素显像，评估每个>1cm结节的功能状态，对其中“冷结节”或“温结节”，特别超声有可疑癌征象者行FNAC。综上所述，以下情况提示需要手术：①FNAC恶性结节；②实体结节FNAC多次取材不满意；③FNAC疑似恶性结节；④某些结节，特别是有囊样变者，FNAC标本取材总不满意；⑤结节直径>2cm、坚硬。 CT或MRI不仅可以判断甲状腺结节的大小、位置，同时也可进一步了解结节与周围结构（气管、食管、喉、颈动脉鞘等）的毗邻关系，另外，也可判断颈部淋巴结的情况，费用相比B超昂贵，并且CT检查可能接受一定的辐射。 甲状腺癌的处理目前一致观点是行甲状腺全切或近全切，术后给予放射碘去除残余甲状腺组织和甲状腺激素抑制治疗。 甲状腺良性结节的随诊与处理1．随诊间隔6-12月行超声检查，评价结节大小变化，结节增大（体积增加15％或直径增加20％），重复行FNAC，特别是超声引导下FNAC，根据结果决定处理方法。2．治疗甲状腺素对甲状腺良性结节的作用：低碘摄入地区，服左甲状腺素(L-T4)且TSH被抑制，良性结节可缩小；碘供给充足地区，未见上述效果。一致意见不推荐对良性甲状腺结节常规使用甲状腺素抑制疗法 结语甲状腺结节患病率很高，但恶性的比例少、恶性程度低；多数甲状腺结节自然转归良好；目前鉴别甲状腺结节良恶性具有可靠简便的方法；甲状腺结节的干预方法与效果有限；当前专家对甲状腺结节不需要积极干预共识一致。对大多数患者而言，临床密切观察随访可能是最适宜的处理方法。'