最新乳腺癌中mmp的表达和预后 课件PPT课件.ppt 67页

'乳腺癌中mmp的表达和预后课件 Introduction 传统上，人类MMPs是23个成员组成的家族，和细胞外基质的重塑有关。因为其和ECM有关，所以MMPs和肿瘤的侵袭转移有关。和这个假设相一致的是，模式系统各种数据表明特殊的MMPs和转移的相关性是有原因的。 materialsandmethods 肿瘤分析数据是来自先前出版的数据，这些数据是295例连续诊断为乳腺癌的女性。所有的患者都进行了改良根治性乳房切除术或者保乳术，如果有指征进行化疗。151例淋巴结阴性患者中的10例和144例淋巴结阳性患者中的120例进行辅助全身治疗（90例接受化疗，20例接受荷尔蒙治疗，20例接受化疗与荷尔蒙治疗相结合）。所有患者平均随访6.7年（0.05-18.3年）。 Table1.连续的295例原发乳腺癌患者的临床特征 由于MMP浓度不是正态分布，所以进行非参数分析。Mann-WhitneyU检验用于MMP水平和临床病例变量相关性的分析（HR状态、肿瘤分级、肿瘤尺寸、淋巴结状态）。对于患者预后分析，所有的MMP作为持续变量，采用对数率值分析。其优势是能保护所有的信息，防止任意断开点。所有的单变量和多变量分析都采用Cox比例危险率模型。描述观察结果的风险值采用95%的可信区间。所有的p值都是双面的。多变量比例风险率模型包括统计学上有意义的在0.01水平的单变量分析中的MMP。采用低P值是因为本研究中变量数量过多。为了获得最终模型采用分步和回归方法。所有的数据采用SPSS11.0分析。统计分析 results 一、MMPmMRNA表达和肿瘤特征的关系17例mRNA水平都和ER状态、肿瘤尺寸、肿瘤级别、淋巴结状态相关（Table2）。和ER阳性肿瘤相比，ER阴性肿瘤的一些MMP（比如MMP-1,-7,-9,-10,-12,-15）MMP-11?显著的增加。和≤2cm的肿瘤相比，＞2cm的肿瘤中只有MMP-1的水平显著的增加。和1级、2级肿瘤相比，3级肿瘤MMP-1,-9,-12,-15的表达较高。和淋巴结阴性的肿瘤相比，淋巴结阳性中只有MMP-10的表达增加。 Table2．微点阵测量的17个MMP中位对数比率水平和基本肿瘤特征的关系 二、MMPmMRNA表达和肿瘤分子亚型的关系微阵列基因表达研究已经鉴定出5种乳腺癌5种新的分子亚型，比如luminalA,luminalB,humanepidermalgrowthfactorreceptor-2(HER-2),normalbeastlikeandbasallike。basaltype包括都缺乏ER、PR、HER-2的肿瘤，也就是说三元受体阴性。不像其他的亚型，basaltype没有靶向疗法。因此我们将basal肿瘤和非basal肿瘤的不同MMP进行比较，试图为basal亚型治疗找到潜在新靶点。table3列出了这些亚群患者的治疗方法。这如table4所示，和其他亚群相比，basaltype组MMP-1,-7,-9,-12,-15的表达有意义的增高。 table3原发乳腺癌295位连续患者的治疗方法 table4MMPmRNA表达和乳腺癌亚群的关系 三、不同MMP中mMRNA表达的关系每一个MMP的表达水平和其他的MMP相关（table5）。正如所见，发现MMP之间很多有统计学意义但是比较弱，关系比较强的是MMP-2和MMP-11、-13、-14，MMP-13和MMP-14。 table5MMP家族成员间mRNA的关系 四、MMPmRNA表达和总存活数的关系每一个MMP作为一个连续的变量，和患者预后相关。(table6)采用单变量分析，MMP-1,-9,-12,-14,-15表达的增加和较差的总生存率之间存在有意义的相关性。将单变量分析有意义的每一个MMP进行多变量模型分析（包括肿瘤尺寸、肿瘤级别、淋巴结状态、ER状态）。在接下来的多变量分析中，只有MMP-14和患者的预后具有显著的相关性（table7） 数据分析中295例中约半数接受一些形式的辅助全身治疗。对于这些患者，不能确定的是：是否这些变量研究者是由于治疗反应。为了确定这些MMP是否真的是纯粹的预后因素，将没有接受全身辅助治疗的患者再次和预后的相关性进行分析（table6）。除了MMP-9，所有的MMP都和较差的预后相关，MMP-9在二者之间相反。 table6在总体患者和没有接受全身辅助治疗的患者中，MMP表达和总存活率之间的相关性 table7乳腺癌中MMP-14mRNA和总存活数之间的关系 Discussion 先前已经有一些研究关于独立MMPs对不同肿瘤的潜在预后影响：这些研究大部分是回顾性的，而且样本量较小在不同的研究中，各种不同的截点值是用于区分患者结局好坏的标志。这些研究没有确定患者群。此外，在这些研究中，关于多少患者接受了系统辅助疗法并不确定，因此也很难区分潜在的预后和潜在的预兆性影响。因此，当前这些研究是矛盾的，没有清楚的定义关于任何肿瘤中任何MMP的预后影响。 本研究的出版数据是目前为止关于人类肿瘤MMPs研究中最广泛的。定义患者群采用详细的肿瘤特征和全身辅助治疗发面。最重要的是这个选择的过程，是连续诊断为乳腺癌的295个新患者。此外，为了研究不同MMPs的单纯预后影响，我们也分析了没有进行全身辅助治疗的患者。在研究的17个MMP中，只有5个，也就是MMP-1,-9,-12,-14,-15和较差的预后具有显著的相关性。在这些MMPs中，除了MMP-9，其他也和没有经过系统辅助治疗的患者的预后相关，这表明这些是乳腺癌单纯的预后因素。这5个MMPs和单变量分析（单变量分析包括肿瘤尺寸、肿瘤级别、淋巴结装填、ER状态）的结果相关，只有MMP-14作为独立的预后预测因素。 本研究中大部分的MMP和不利的预后有关，这些在先前研究中作为乳腺癌预后因素已经证明。cheng等在85个患者的样本中，随访的中位数时间是38个月，报道了MMP-1mRNA的水平升高时乳腺癌患者较差预后的危险因素。在其他的研究中，MMP-1是作为潜在的标记物用于鉴定非恶性乳腺癌和乳腺浸润癌。在一个乳腺癌的临床前模型中，发现MMP-1能促进向骨和肺的转移。事实上，MMP-1只是乳腺癌播散到肺这个多步骤过程中相关四个基因中的一个，这个多步骤过程不仅促进早期肿瘤的生长，也促进肿瘤细胞播散到脉管系统、定居于肺、转移灶的渗出和生长。将这些研究放在一起，和乳腺癌中MMP-1的作用相符合。 本研究中新颖的发现是和nonbasaltype相比，在basaltype肿瘤中MMP-1表达的上调。正如上所述，在nonbasalsubtype中存在靶向治疗，比如荷尔蒙治疗普遍用于luminalA和B，因为这两型的患者表达ER，而曲妥珠单抗（抗肿瘤药物）可能用于HER-2型患者。当前用于basaltype患者的唯一全身疗法是化疗。因此当前研究对于basaltype乳腺癌的新靶位治疗具有可参考的价值。我们的发现表明MMP-1可能作为一个新的靶位。 一系列的研究证明MMP-9和乳腺癌患者的预后相关。用淋巴结阴性的患者的免疫组化分析，LI等表明MMP-9表达增加和无复发存活间具有相关性，但是和OS间没有相关性。Rahko等采用免疫组化发现MMP-9不能作为预测预后的指标，单数和ER阴性亚群患者的较差预后相关。和这些发现相反，Scorilas等通过84例淋巴结阴性患者的研究发现MMP-9表达水平增加和较好的预后相关。然而在其他的研究中，间质MMP-9的表达和ER阴性亚群患者的较差预后相关，但是肿瘤细胞MMP-9的表达和较好的预后相关。本研究有趣的是，MMP-9在整体样本中作为预后因子，但是在没有经过全身辅助治疗的患者中，其和预后没有显著的相关性。这一发现表明，MMP-9是否作为预后因素和患者是否接受全身辅助治疗相关。在动物模型中，尽管大部分的研究表明MMP-9促进转移，但是也有几个研究表明MMP-9作为抗恶性肿瘤的预后因素。 和MMP-9相比，几乎没有研究关于肿瘤中MMP-12的表达，尤其在乳腺癌中。然而MMP-12在结直肠癌中作为一个较好的预后因素，在非小细胞肺癌中作为一个较差的预后因素。在外阴的鳞癌中，恶性细胞中的MMP-12是保护性作用的，而其在巨噬细胞中的表达表明了其促进作用。在肺癌模型中，据报道MMP-12是起着抗癌的保护作用。我们的研究是第一个表明乳腺癌中MMP-12的高表达和较差的预后相关 和MMP-12一样，很少有研究关于肿瘤中MMP-14的作用。采用鼠模型系统，MMP-14既起着扩宽路径的作用，又起着从单个向多细胞侵袭过程中转换的作用。和这个发现一致，Tetu等采用原位杂交报道了MMP-14mRNA表达的增高可作为乳腺癌价差预后的独立预测因素。我们的研究中MMP-14作为独立的预后因素和Tetu等的研究相一致。事实上，在我们所有的MMP的研究中，MMP-14是作为唯一一个独立预后因素。 MMP-15是肿瘤中研究最少的MMP之一。在宫颈细胞的培养中发现其能抑制凋亡。这个体内发现核肿瘤形成/进展的关联性并不清楚。我们的研究发现MMP-15的表达增高和乳腺癌较差的预后相关，同时也是在肿瘤中第一个证明MMP-15预后因素的研究。然而核MMP-14相比，MMP-15并不是一个独立的预后因素。 一些MMPs在先前报道中证明和乳腺癌患者预后相关，而在当前研究中MMPs和OS间不具有相关性。比如MMP-2和MMP-11。事实上，16个用于OncotypeDXtest的肿瘤相关基因中，MMP-11是其中之一用于预测乳腺癌（采用他莫昔芬治疗后）的复发率。MMP-2不是作为预后的原因可能是我们在已出版的研究中采用了mRNA抗蛋白。而MMP-11在本研究中不作为预后的因素，且和先前的研究相反，这一点并不清楚。 我们的研究表明MMP-1,-9,-12,-14,-15和乳腺癌患者较差的预后有关，且和其在乳腺癌进展中的作用相一致。这些特异性的MMP因此可以作为乳腺癌治疗的新靶点。本研究中没有一个MMP和患者较好的预后相关。这一发现似乎和一些临床前期模型肿瘤中特异性MMP的保护作用不符。然而不能排除其在人类肿瘤中的这样的作用。事实上，本研究中的一些MMP在乳腺癌的前期起着保护作用。这种保护作用在侵袭性肿瘤形成后就可能消失。 当前MMP表达研究的第一个限制是分析采用的是mRNA而不是蛋白水平。当然，后者起着调节生物作用和TIMP首选靶位的作用。本研究的第二个限制是MMP的mRNA源于肿瘤中无细胞提取物中，可能包含间质和上皮的转录物。免疫组化和原位杂交分析表明肿瘤中大部分的MMP(除了MMP-7)表达于间质而不是上皮细胞。结果是，如果MMP在不同的细胞类型中分别测量，可能产生不同的结果，不同的细胞表达可能对患者的预后有不同的影响。事实上，正如上所述，间质细胞中MMP-9的高表达和乳腺癌患者较差的预后相关，而肿瘤细胞中MMP-9的高表达和患者较好的预后相关。 总之，我们对已出版数据的分析表明MMP-1,-12,-14,-15可作为乳腺癌患者（包括没有进行全身辅助治疗的患者）较差预后的指示剂。这四个MMP因此是乳腺癌患者单纯的预后因素。然而，在4个MMP中，只有MMP-14可作为预后的独立因素。在这些MMP作为预后因素进入临床使用前，我们的研究需要在预期研究中得到证实。我们的研究和先前出版的临床前数据表明MMP-1,-12,-14,-15和乳腺癌的进展相关。这些MMP可能作为乳腺癌TIMP治疗的特异性靶点。最后，因为MMP-1,-12,-15在basaltype肿瘤中首先增加，这个MMP可能作为这一亚型乳腺癌治疗的靶点。 在本研究中，我们采用已出版的数据分析乳腺癌患者17种MMPmRNA和肿瘤特征、预后之间的关系1.在分析的MMP中，和≤2cm的肿瘤相比，＞2cm的肿瘤中只有MMP-1显著的增加。2.和淋巴结阴性的肿瘤相比，淋巴结阳性的肿瘤中只有MMP-10的表达增高。3.而和低等级的肿瘤相比，高等级的肿瘤中MMP-1,-9,-12,-15的表达显著的增加。4.采用单样本分析，MMP-1,-9,-12,-14,-15和较差的总存活数(OS)相关。5.在这5个中，只有MMP-14作为肿瘤尺寸、肿瘤级别、淋巴结状态的独立预后因素。6.在所有研究的MMP中，没有一个和较好的预后相关。我们总结:只有少数的MMP（也就是MMP-1,-9,-12,-14,-15）和乳腺癌患者较差的预后相关这些MMP可能接到乳腺癌的进展，因此可能用于特异性的TIMP治疗乳腺癌的较好的靶点 儿童自主神经介导性晕厥浙江大学医学院附属儿童医院心内科 一、一般概念与分类晕厥：大脑血液供应不足，一过性脑缺氧所致的短暂性、自限性意识障碍，同时伴有维持机体姿势的自主肌张力丧失。基础病因：自主神经介导性晕厥占70-80%，心源性晕厥占2-3%，脑血管疾病引起及原因不明的约占20%。 一、一般概念与分类自主神经介导性晕厥：自主神经介导的反射调节异常或自主神经功能障碍导致的晕厥，多为功能性。五要素：1、意识丧失2、丧失自主肌张力3、发作相对迅速4、恢复是自发和完全的，通常非常迅速5、发病的潜在机制是大脑皮层短时血流低灌注先兆晕厥：头晕、黑矇、恶心、呕吐、站立不稳等，广义上的晕厥 一、一般概念与分类分类：血管迷走性晕厥（心脏抑制型、血管抑制型、混合型）体位性心动过速综合征直立性低血压（少见）直立性高血压境遇性晕厥（咳嗽性、排尿或排便性、梳头性晕厥）颈动脉窦敏感综合征（少见）诱因：持久站立、环境闷热、精神紧张、情绪刺激、恐惧、疼痛、饥饿、疲劳、睡眠不足、发热性疾病期间、剧烈运动后、快速站立、咳嗽、排尿、排便等先兆：头晕、头痛、眼前发黑、面色苍白、大汗、燥热、乏力、腹部不适、腹痛等 一、一般概念与分类发病年龄：大多数在5岁以上，青少年多发，高峰年龄15-19岁，女孩多发。时间节律：早晨和夜间（22:30-10:30），每周的工作日血管迷走性晕厥发病机制：Bezold-Jarisch反射 一、一般概念与分类Bezold-Jarisch反射正常持久站立后静脉血回流减少，心室充盈下降，脑干迷走神经背核相联系的心室后下壁的心脏机械受体(C纤维)的激活减少，反射性的增加交感冲动，心率增快，血压升高，维持脑部血供患儿交感冲动引起心室过度收缩，引起C纤维的激活强，至脑干迷走神经中枢，迷走活动加强，抑制了交感，使外周血管扩张，血压下降，脑部血供不足 二、实验室辅助检查1、血液生化检查：空腹血糖、血钾、血钠、血钙、心肌酶等；2、胸片、超声心动图、心电图、24小时动态血压及动态心电图、脑电图、直立倾斜试验等 三、直立倾斜试验作用：通过体位变化或药物作用诱发Bezold-Jarisch反射，模拟或再现晕厥发作现场，为自主神经介导性晕厥提供直接的诊断依据与准“金标准”，并可协助观察疗效。阳性结果重复符合率：74.4%阴性结果重复符合率：84.2% 三、直立倾斜试验适应症：1、反复晕厥或接近晕厥患者2、虽然基本病因已明确但不能尚不能排除自主神经介导性晕厥时，需进一步确认以制订治疗方案3、6岁以上禁忌症：1、主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥2、重度二尖瓣狭窄伴晕厥3、已知有冠状动脉近端严重狭窄4、严重脑血管疾病所致晕厥 三、直立倾斜试验试验前准备工作：1、场地：环境安静，光线稍暗，室温20-24℃2、仪器设备及抢救药品：硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、吸氧设备、心电监护仪、除颤仪3、技术人员：监测医师及护士4、患者准备：禁食禁水4小时，停用心血管活性药5个半衰期以上，停用影响自主神经功能的饮食如咖啡等 三、直立倾斜试验1、基础直立倾斜试验：（1）排空膀胱，平卧休息10min，监测平卧位心电图、血压、心率（2）倾斜60度头高足低位，记录心率、血压、心电图（3）出现阳性反应或达到45min时停止试验2、舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验：（1）基础试验阴性后，保持60度位置，舌下含硝酸甘油片4-6mg/kg（最大量300mg），观察心率、血压（2）出现阳性反应或达到20min时停止试验 三、直立倾斜试验3、直立试验（1）操作简单，危险性较小，可用于初筛，无明确禁忌证（2）平卧休息10min,测量基础心率、血压、心电图（3）自然直立，站立10min，每分钟监测患儿的心率、血压、心电图（4）出现阳性反应后停止试验 三、直立倾斜试验3、阳性反应后的处理：（1）立即将倾斜床放平，让受试者平卧（2）保持呼吸道通畅，必要时给氧（3）保护性姿势：抬高下肢、交叉双腿、收缩上臂、握拳（4）其他药物：阿托品、升压药、静脉补液、胸外按压 三、直立倾斜试验4、阴性反应的意义：（1）基础试验的阳性率：55.5%-67%，敏感性64.4%-76%，特异性83%-95%，排除比诊断更有价值（2）药物试验的阳性率：74.5%-80%（3）影响因素：受试者情绪、配合程度、仪器设备灵敏度、技术人员熟练度（4）临床表现典型，试验阴性，仍然按自主神经介导性晕厥的治疗方案进行干预，并随访复查 三、直立倾斜试验5、阳性反应类型的判断（1）血管迷走性晕厥：血压下降(收缩压≤80mmHg或舒张压≤50mmHg或平均血压下降≥25％)心率下降(心动过缓：4～6岁<75次／min，7～8岁<65次／min，8岁以上<60次／min)出现窦性停搏代之交界性逸搏心率一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏 三、直立倾斜试验分三型血管抑制型：血压明显下降、心率无明显下降心脏抑制型：以心率骤降为主、血压无明显下降混合型：心率与血压均有明显下降 三、直立倾斜试验（2）体位性心动过速综合征平卧位时心率在正常范围直立试验或直立倾斜试验的10min内心率增加≥40次／min和(或)心率最大值达到以下标准(6～12岁≥130次/min，13～18岁≥125次／min)收缩压下降<20mmHg，舒张压下降<10mmHg 三、直立倾斜试验（3）直立性高血压：平卧位血压正常直立试验或直立倾斜试验的3min内血压升高，收缩压增加≥20mmHg和(或)舒张压增加幅度达到以下标准(6～12岁≥25mmHg；13～18岁≥20mmHg)；或血压最大值达到以下标准(6～12岁≥130／90mmHg，13～18岁≥140／90mmHg)心率无明显变化 三、直立倾斜试验（4）直立性低血压：平卧位血压正常直立试验或直立倾斜试验的3min内血压较平卧位持续下降，收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压持续下降≥10mmHg心率无明显变化 三、直立倾斜试验6、阳性反应类型的变化——受试者耐受性的影响耐受性差，可能为混合型，判断为血管抑制型或心脏抑制型耐受性强，可能出现血管抑制型或心脏抑制型转变为混合型 四、治疗非药物治疗药物治疗 四、治疗——非药物治疗1、健康教育：最重要。（1）正确认识自主神经介导性晕厥是一种自限性的良性病症，减轻心理负担（2）正确认识常见的先兆症状和触发因素，避免诱因，早起干预 四、治疗——非药物治疗2、自身调整：（1）先兆发生时适当改变体位：仰卧、抬高下肢；坐位，头低至两膝之间；蹲位（2）佩戴腹带、穿紧身裤、弹力袜（3）体育锻炼：加强有氧运动，如游泳、慢跑、骑自行车等；避免无氧运动，如赛跑、举重、投掷、跳高、跳远、拔河等。每次运动时间15分钟左右，根据耐受情况逐步增加时间（4）充足的睡眠，包括午休 四、治疗——非药物治疗3、直立训练：长期进行性地直立训练（1）靠近墙壁站立，双脚踝距离墙15cm左右（2）每次3min开始，逐渐增加时间，（3）有不适及时停止，目标30min每次，1天1次，持续至少4周 四、治疗——非药物治疗4、抗阻力运动：（1）交叉双腿用力收缩腿部、腹部、臀部肌肉，提踝，均匀深呼吸（2）双手挤压橡皮球，用力收缩手臂肌肉或反扣双手用力拉开（3）每天训练1次，每次至少5min，坚持6个月以上5、四肢肌肉按摩法：干毛巾反复擦拭前臂内侧及双下肢内侧皮肤，按摩肌肉，每日2次，每次每个部位5分钟，持续3个月 四、治疗——非药物治疗6、增加盐及液体摄入（1）避免低盐饮食（2）多饮水，每天1.5-2L（3）口服补液盐III，1包冲250ml，口服补液盐I，1包冲500-750ml，1天1次，分次口服，疗程2个月（4）保证足够尿量，上午下午各尿2次，尿色清亮 四、治疗——药物治疗1、β受体阻滞剂：美托洛尔作用：抑制交感神经活性，减少对心脏压力感受器的刺激，阻滞循环中高水平儿茶酚胺剂量：初始剂量0.5mg/kg/d,分2次口服副作用：中枢神经系统（疲乏、眩晕、失眠、多梦、头痛、抑郁）；心血管系统（心动过缓、低血压）；消化系统（腹泻、便秘、恶心、上腹部不适）；呼吸系统（哮喘）；其他（皮肤瘙痒、血糖异常等） 四、治疗——药物治疗2、α受体激动剂：盐酸米多君作用：选择性外周血管α受体激动，外周血管张力增加，减少静脉淤血，升高血压剂量：初始剂量2.5mg/次，1天1次，早晨或中午服用，避免夜间服用副作用：心血管系统（高血压）；排尿异常（尿频、尿急、排尿困难）；消化道（恶心、腹痛、腹胀）；神经系统（感觉异常、失眠）；其他（皮肤瘙痒、皮疹等） 四、治疗——药物治疗3、其他药物：B族维生素：有利于维护儿童神经功能的完整性，有利于自主神经功能调节维生素D：有利于维持心血管在内的多种组织器官的最佳功能 五、预后1、功能性疾病，预后良好2、偶发一次，无需处理，随访观察3、反复发作，治疗后1-3个月复查一次，后期好转可延长复查时间4、大多数不需要特殊治疗，一般不需要药物治疗5、年龄越小，预后越好 '