最新产前超声与临床课件PPT.ppt 77页

'产前超声与临床 胎儿影像学超声：黑白超、彩超、三维四维B超核磁共振：神经系统异常、神经管畸形、脊柱畸形、颈部结构异常、胸腹部盆部、羊水过少者。胎儿镜：胎儿摄像，宫内治疗如双胎输血综合征。 超声成像特点声学成像、切面成像：清晰度、准确度均无法与光学成像相比。具有穿透性：可了解内部器官，此点优于光学成像。无创：重复性强。实时：成像速度快，可用于动态器官。 胎儿超声的最佳检查时间与仪器的档次有关。通常为孕22周-24周。不管是用高档彩超还是普通彩超，均应建议产妇在此阶段做一次超声检查。 胎儿畸形的复杂性从头到脚每一个部位均可有多种类型的畸形。不随孕周增加而改变的畸形（脊柱裂、唇裂等）多变性异常（膈疝、脐膨出等）迟发性异常（孔洞脑、肾积水、脑积水、肺动脉狭窄等）可以为未发育完善也可以是发育的组织再遭受破坏。 必查的6种畸形无脑儿严重脑膨出严重开放型脊柱裂内脏外翻单心室致死性短肢畸形 临床医生需要了解的几个问题超声不能准确测定羊水量，即使用羊水指数表示羊水量，仍不很准确。超声不能准确估计胎儿体重，只能给予定性估测。后壁胎盘发生的前置与早剥，超声检出率偏低。 正确解读超声数据羊水指数5.1与5.8并无统计学差异。双顶径8.2cm与8.3cm无统计学差异。 正确阅读产科超声报告透声条件差：肥胖、羊水少。….位于近场，显示不清。….位于远场，显示不清。体位因素，…显示不清或未显示。孕周小或孕晚期，部分切面显示不清。 并不少见的异常声像的准确理解脑室脉络丛液区心室内强光点肾集合系统分离脑室扩张、后颅窝扩张肠管回声增强少量心包积液皮下组织增厚股骨偏短头围偏小肾脏偏小异常声像不等同于畸形 颈后透明层增厚（10-14W）NT增厚与染色体核型异常密切相关多数胎儿中孕期自行消退消退并不等于正常。 NT增厚而染色体核型正常的胎儿预后据Souka报道（2001年）NT厚度：3.5-4.4mm，死亡率14%。NT厚度：4.5-5.4mm，死亡率23%。NT厚度：5.5-6.4mm，死亡率33%。NT厚度：6.5mm以上，死亡率69%。NT增厚而染色体核型正常的胎儿预后也较差，充分沟通后，须做胎儿系统性检查及胎儿超声心动图。 产前血筛AFP增高AFP增高的原因胎儿因素：神经管畸形类、内脏外翻、多胎胎盘因素：胎盘内出血、胎盘绒毛膜血管瘤母体因素：肝癌、卵巢内胚窦瘤 胎儿生长迟缓与胎儿染色体异常胎儿生长迟缓：胎儿染色体异常较常见的表现。超过51%的18三体胎儿有宫内生长迟缓，三倍体胎儿在中孕早期即可出现宫内生长迟缓。一般来说，染色体畸形胎儿在30周以前表现为均匀性宫内生长迟缓，而30周后则多为非均匀性宫内生长迟缓， 羊水过多与胎儿异常单纯羊水过多，染色体畸形发生率较低但如果羊水过多伴有宫内生长迟缓，不仅染色体畸形发生的可能性明显增高，而且应高度怀疑有与染色体畸形有关的其他结构畸形，检查者应仔细检查胎儿各结构，及时寻找胎儿可能出现的结构畸形 21三体畸形谱脑积水或侧脑室扩大特殊面容（鼻骨短或无）颈部水囊瘤透明层增厚先天性心脏病12指肠闭锁肠道强回声肾盂积水股骨短足畸形大拇趾异常第5指畸形 18三体畸形谱脉络丛囊肿胼胝体缺失Dandy-walker畸形唇、腭裂及其他面裂颈部水囊瘤小下颌畸形先天性心脏病膈疝食道闭锁脐膨出肾脏畸形脊髓脊膜膨出IUGR肢体短桡骨发育不全手指重叠畸形足 13三体畸形谱全前脑小头畸形先天性心脏病脐膨出肾脏畸形多指（趾）畸形 三倍体畸形谱多余染色体来源于父亲：胎盘异常（块状胎盘）常20周前自然流产并指（趾）畸形脑积水或侧脑室大多余染色体来源于母亲：胎盘可正常可持续妊娠至晚期胎儿严重不对称性宫内生长迟缓小下颌畸形先天性心脏病 Turner综合征畸形谱致死型Turner综合征：宫内死亡率：孕12-40周为75%颈部巨大水囊瘤全身水肿胸腔积液腹腔积液先天性心脏病非致死型Turner综合征：超声常无异常表现 与剖宫产相关的严重产科病症 孕35W，疤痕子宫破裂 子宫切口妊娠 植入胎盘22W 同上.胎盘位置:子宫下截左侧前后壁，成熟度：Ⅰ级，内见较多血窦，胎盘下缘距宫颈内口5mm，子宫下截约切口位置肌层回声中断，见胎盘血窦直达浆膜层。 胎盘疾病：膜样胎盘 胎盘早剥，孕29周，9*9*6cm 孕15周，胎盘发育不良胎盘厚53mm，羊水过少 孕足月，胎盘绒毛膜血管瘤伴胎儿胸腹水 前置胎盘边缘性前置胎盘部分性前置胎盘完全性前置胎盘：中央性前置胎盘边缘完全性前置胎盘（可发展为正常位置） 双胎输血综合征发生于单绒毛膜双胎。孕11-14W：两胎儿羊膜腔大小明显差异、受血儿静脉导管频谱异常、颈项透明层厚度差异、膀胱大小差异、其中一胎脐带帆状附着。中孕：羊水过少-羊水过多序列、体重差异、膀胱大小差异、脐带直径差异、受血儿心功能不全、水肿。 双胎输血综合症，胎盘差异 孕33W，IUGR羊水过少，脐动脉舒张期反流 孕20W胎儿心动过缓腹水少量静脉导管反流羊膜、绒毛膜未融合股骨偏短 三尖瓣异常频谱（孕24W右肺腺瘤样畸形全身水肿腹水） 预后良好的脐带异常单脐动脉脐静脉扩张脐动脉脐静脉瘘持续性右脐静脉 脐静脉肝段局部瘤样扩张 右脐动脉脐静脉瘘 与胎儿心脏特殊结构有关的心脏异常 房间隔膨出瘤诊断标准1.卵圆孔瓣冗长，呈瘤样凸向左房。（大于6mm）2.右心增大，PA、DU增粗。3.TV返流。4.排除其它导致右心增大的因素。5.出生后，卵圆孔瓣凸向右房。处理原则：充分沟通、超声监测心功能、择机终止妊娠。预后良好。 孕33W房间隔膨出瘤（右心明显增大，卵圆孔瓣贴近左房外侧壁） 同上 同上，伴PA明显增粗（左图），DU增粗（右图） 同上，出生后1天 动脉导管早闭诊断标准右心增大肺动脉增粗、动脉导管不显示排除导致右心增大的其他原因三尖瓣和（或）肺动脉瓣返流、动脉导管血流不显示处理原则：充分沟通、超声监测心功能、择机终止妊娠。预后良好。 动脉导管早闭：心脏大右心大，PA粗DU未及 肺动脉瓣相对狭窄及返流 卵圆孔早闭无卵圆孔瓣活动无穿隔血流信号多合并左室发育不良，右心相对增大出现早预后差 孕足月动脉导管（8mm）扩张扭曲预后良好右图PA-DU-DAO 谢谢！ 第二十八章医源性疾病（iatrogenicdisease)提要：医源性疾病的概念和病因；诊断性、治疗性医源性疾病的类型和预防。定义：医源性疾病（iatrogenicdisease)是在诊治或预防疾病过程中，由于医护人员各种言行、措施不当而造成不利于患者身心健康的疾病。 从这个案例可以引起我们思索的是什么？案例某市新建一产院，从开诊后5个月间共发生新生儿脓疱疮12例，其中2例感染严重而发生坏疽。治疗1月余方对病房物品采样，在床单、被套及产妇被褥上检出金黄色葡萄球菌。追查表明该批被单是另一医院因新生儿脓疱疮而废弃，未经消毒有用于新建产院婴儿室。 第一节医源性疾病的种类一、诊断性医源性疾病(diagnosticiatrogenicdisease)二、治疗性医源性疾病(therapeuticiatrogenicdisease)在诊断疾病过程中，由漏诊、误诊导致的医源性疾病称为~由于误诊而误治或治疗不当所导致的医源性疾病称为~。如：药物性医源性疾病，手术性医源性疾病，输血性医源性疾病，感染性医源性疾病 治疗性医源性疾病（一）◆药物性医源性疾病：由于使用药物而产生不利于患者的不良反应。1、副作用是在药物治疗剂量下出现的不良反应，一般较轻微，多为可复性功能性变化。如：冬眠灵可引起口干、乏力、体位性低血压等。 2、毒性反应是指药物所引起机体的严重功能紊乱或组织病理变化，是一种严重的不良反应。如：链霉素可导致中毒性神经性耳聋；氯霉素可抑制造血系统引起粒细胞减少、贫血等。 治疗性医源性疾病（一）3、过敏反应因人而异4、二重感染长期或大量应用抗菌药或清热解毒的中草药，特别是广谱抗生素，破坏了机体内菌族的生态平衡，使体内的不敏感菌或霉菌或外来细菌乘虚繁殖起来，引起新的感染。如：消化道的口腔感染、鹅口疮、伪膜性肠炎等 治疗性医源性疾病（一）5、致畸、致癌本世纪60年代的反应停事件，是最严重的致畸事件；已知能致癌的药物有：乙烯雌酚、环磷酰胺、氯霉素等。6、药物依赖性即药物的成瘾性应用某些药物后停用，则出现精神上、生理上的痛苦，成为戒断症状。如：吗啡、巴比妥类药、罂粟壳等 治疗性医源性疾病（二）◆手术性医源性疾病1、引起出血出血过多或术后继续出血甚至导致死亡2、伤害神经3、损伤脏器4、突然死亡5、合并感染 治疗性医源性疾病（二）6、脏器粘连7、梗塞、梗阻8、瘘管形成继发感染、缝线脱落9、导致狭窄切除部位太多、缝合太紧10、异物致病手术器材或敷料留于体内 治疗性医源性疾病（三）◆输血性医源性疾病1、输血反应（1）发热反应是最常见的输血反应之一，主要由热原所致。（2）过敏反应（3）溶血反应（4）血小板减少性紫癜 治疗性医源性疾病（三）2、传播疾病输血后肝炎艾滋病（AIDS）3、污染细菌致病4、空气栓塞 治疗性医源性疾病（四）◆感染性医源性疾病（医源性感染、院内感染、医院内感染）凡在防治疾病过程中感染的疾病，均属此类。 （1）交叉感染可以从病人传给病人；病人传给医务人员或从医务人员传给病人或其他病人；病人家属作为带菌者传给病人。（2）环境感染接触被污染的物品而感染（3）内源性感染病人自身携带病原1、医源性感染的种类 治疗性医源性疾病（四）2、污染途径（1）空气（2）手各种来源的污染可以经一条或几条途径，直接或间接进入人体。手的接触面广泛，最易受污染和传播微生物。病人近距离接触时，微生物在飞沫中或直接传给他人。 （3）医疗器械（4）药品医疗器械是共用的，有的每次用后消毒，但达不到消毒效果。血制品传播肝炎，静脉用和口服制品受污染引起院内感染机会甚多。 第二节医源性疾病的原因诊断性医源性疾病的原因检查疾病错误的原因病史资料不详客观资料不全仪器检查失误分析诊断错误的原因先入为住注重表象片面局限 医源性疾病的原因治疗性医源性疾病的原因1、药物不良反应的原因第一类型反应与药物的药理特性和剂量有关；第二类反应是极少数具有过敏体质或特异体质的病人；第三类反应是药物治疗后的继的发反应；第四类反应为药物相互作用引起。 治疗性医源性疾病的原因2、手术致病原因●手术并发症●业务水平低●误诊、误治●未严格消毒●术前准备不足●术后管理失当 治疗性医源性疾病的原因3、输血致病原因●输血失误定错血型、供血错误●输血反应●传播疾病●血存过久 治疗性医源性疾病的原因4、医源性感染原因●消毒灭菌不严●隔离控制放松●污物处理不当●严重滥用抗生素 第三节医源性疾病的预防和控制诊断性医源性疾病的防治丰富临床医学知识熟练掌握临床诊断技术正确应用诊断仪器及其检测的结果要有正确的思维方法 医源性疾病的预防和控制治疗性医源性疾病的防治不断提高诊疗水平对诊断不明者应更慎重力争彻底治疗防止治法本身致病加强职业道德和工作责任心 THANKS院内感染是一个全球性问题，感染率随国家经济情况和医学水平而异。从目前医学发展水平来看，多数医源性疾病是可以防止的，或经努力可以减少发生。'