最新分娩镇痛的现状和临床应用汇总课件PPT.ppt 92页

'分娩镇痛的现状和临床应用汇总 一、分娩疼痛的产生与程度二、分娩镇痛的定义与意义三、分娩镇痛的历史与现实四、分娩镇痛的解剖与时机五、分娩镇痛的实施与禁忌六、分娩镇痛的注意事项 一、分娩疼痛的产生与程度分娩是人类繁衍生息的自然过程，这种由子宫收缩和紧张恐惧的心理引起分娩疼痛，对大多数产妇尤其是初产妇而言是极其痛苦的疼痛程度仅次于烧伤，位居第二 产痛的危害三、肾上腺素升高、血压升高、心率加快、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等四、强烈的宫缩时胎盘血供减少、最终导致胎儿血PH值降低，宫内缺氧，酸中毒五、要求剖宫产的产妇增多 正确了解自然分娩和剖腹产利弊自娩是一种生理现象，对母亲来说恢复快并发症少剖腹产：仅是高危妊娠挽救母婴生命的特殊分娩方式手术时间短但风险比自然分娩更大 剖宫产对母亲影响1、手术出血、感染机会增加、术后血栓、麻醉意外2、对母亲远期健康的影响（术后腹痛、切口妊娠、宫外孕等）3、再次风险（再孕、盆腔粘连、脏器粘连的损伤） 剖宫产对新生儿影响1、呼吸：湿肺比自娩高8倍、新生儿肺的透明膜病变，肺泡扩张不充分比自娩高2倍、2、低血糖和贫血（产妇术前禁食、脐带血溢流母体） 剖宫产对新生儿影响3、过敏如感染性腹泻（没有母亲的细菌）、哮喘、过敏性鼻炎（国外研究增23%，如果家族有过敏史，增加3倍）4、感觉统合失调、Ⅰ型糖尿病的风险 北大医院：硬膜外分娩镇痛对母亲产后抑郁发生率的影响结论：产后42天抑郁的发生率为24.3%其中：分娩镇痛组14.1%非分娩镇痛组28.5%产后抑郁的保护因素——产前参加孕妇课堂——产时选择分娩镇痛——产后采取母乳喂养 北大医院：分娩方式对儿童智力和感觉统合能力的影响调查2003~2004年北医出生，现5~6岁儿童结论：计划剖宫产是儿童智力偏低和感觉统合失调的独立危险因素；分娩镇痛对儿童智力发育可能有保护性作用；应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，改善新生儿远期的神经系统预后 分娩疼痛如何解决?分娩镇痛 二、分娩镇痛的定义与意义定义：在保障产妇及胎儿安全的原则下，用药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛 分娩镇痛的意义1、医学发展的需要2、现代文明产科的标志3、每一位产妇和胎儿的权利4、可提高分娩期母婴的安全减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗防止母婴代谢性酸中毒的发生 分娩镇痛的意义提高产程进展的速度降低产后出血率避免胎盘血流量的减少改善胎儿氧合状态，降低胎儿缺氧及新生儿窒息状况 三、分娩镇痛的历史与现实1846年10月16日，Morton乙醚麻醉——近代麻醉的开端1847年Dr.Simpson教授将氯仿用于分娩产妇1853年,34岁的英国女王Victoria接受氯仿镇痛分娩生下王子1880年，N2O吸入首次应用于分娩镇痛19世纪末年开始应用椎管内麻醉 理想的分娩镇痛对母婴安全无影响易于给药、起效快、作用可靠，能满足整个产程镇痛的要求避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程，产妇清醒可参与分娩过程必要时可满足手术的需要 目前国内外公认的最安全、最有效的方法是椎管内阻滞 国外开展分娩镇痛的现状美国：〉85%的产妇做到分娩镇痛，剖宫产率为10~20%~40%英国：1970年后分娩镇痛率达到98%，剖宫产率为18.5%加拿大剖宫产率：19%日本剖宫产率：7.3% 国内现状——令人担忧我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率平均达50%，部分一线城市〉60%，最高达80%，居世界前列其中11.6%无任何医学指证已成为我国严重的“公共卫生问题”世界卫生组织倡导的剖宫产率为15% 差距大的原因1、社会综合因素：生活水平的改善和生育意识的转变2、巨大儿增多，增加了难产几率3、担心分娩疼痛的可达65.5%4、试产后再剖宫产是“吃二遍苦”（试产失败10%） 差距大的原因5、对剖宫产认识存在误区6、初产妇增多7、择时分娩求个“良辰吉日” 四、分娩镇痛的解剖与时机 自然分娩的过程第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全潜伏期：8小时活跃期：4小时第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，2小时~4小时第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟第四产程：产后2小时 产痛的机理疼痛特点：呈阵发性，随产程进行性加重第一产程：内脏痛，T10-L1伤害性刺激来源：子宫收缩，子宫下段和宫颈扩张表现：下腹痛、背痛、腰痛第二产程：躯体痛，S2-S4伤害性刺激来源：先露部压迫盆底组织，肛提肌收缩，会阴部软产道扩张、牵拉、撕裂产生疼痛表现：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛 镇痛时机最新观点：无论潜伏期或活跃期，无论宫口开多大，只要产妇有规律、有效的宫缩，且有镇痛的要求就可实施 五、分娩镇痛的实施与禁忌 分娩镇痛禁忌症 实施流程朝阳区妇幼保健院实施流程：1、选择L2-3行连续硬膜外穿刺，成功后先给予试验量无疑异后给首次量0.5%利多卡因10ml,再接电子泵。 2、镇痛泵内药物配置：0.75%罗哌卡因10ml~15ml+舒芬太尼50ug+生理盐水至100ml3、镇痛泵设置：持续量8~9ml/h,PCA4ml,间隔15分钟 4、何时停泵？宫口近全时根据产妇的情况，如果双下肢能自如活动，可以用腹压不必停泵。反之可关闭，待胎儿娩出，需要缝合会阴伤口时再打开泵。由助产士决定 北京大学第一医院分娩镇痛流程一、产房中的分娩室需配备的抢救用品及监护设备二、分娩镇痛的操作常规1.宫口≥1cm时，助产士通知麻醉科医师去产房。2.麻醉科医师需评估分娩镇痛的适应症 1）分娩镇痛的麻醉方面的适应症：①无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管狭窄史；无脊柱外伤、手术史；②无全身化脓性、脓性感染及穿刺部位和其邻近组织无炎症者；③ASAⅠ-Ⅱ级，无重症休克及未纠正的低血容量者；④无败血症、凝血机制障碍以及全身肝素化者，血小板≥10万；⑤无过度肥胖、穿刺点标志不清者；⑥无急性心力衰竭或冠心病发作者；⑦无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；⑧无癔病、情绪特别紧张不合作者；⑨无贫血（Hb<8.0g/L），恶液质、衰弱者； （2）产科方面适应症由产科医护人员掌握；（3）产妇及家属自愿（镇痛前在分娩镇痛协议书上签字后放入病例夹中）（4）镇痛前进行胎心监护10分钟后，助产士负责将产妇从待产室带入分娩室进行分娩镇痛操作。（5）要求所有分娩镇痛的产妇镇痛后禁食，只允许喝无渣饮料，直至分娩结束。（6）麻醉医师操作前需检查抢救及监护设备，连接心电监护并记录镇痛前的血压、心率及氧饱和度；要求助产士已事先开放外周静脉。 配方及用药：L2-3间隙穿刺成功，头向置管4cm后，固定好硬膜外导管。平卧位后，直接注入0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼（1％罗哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+N.S至20ml）10ml，10分钟后，若VAS评分>5分，可追加5ml（不需要注入1%或2%的利多卡因，以免引起产妇下肢麻木及无力，用生理盐水通硬膜外导管！）。硬膜外首次注药后，静脉或者小壶内缓慢给予地塞米松10mg。 麻醉医师用针尖测试镇痛平面，用VAS评分尺测试疼痛程度，测试运动神经阻滞分级，同时注意生命体征的监测，提醒助产士进行胎心监护。麻醉医师在场30分钟。硬膜外注药后30分钟，将PCA泵接在硬膜外导管上：PCEA的配方：0.08%罗哌卡因+0.4g/ml舒芬太尼100ml(1%罗哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml+N.S至100ml)设置方案：Continuedose4ml/h,PCAdose6ml,LockTime20min,limits22ml/h 麻醉医师进行分娩镇痛的记录（一式两份），若产妇生命体征正常，30min后停止心电监护，由助产士负责将产妇从分娩室送回待产室，麻醉医师应嘱咐产妇左侧卧位，疼痛加重时按泵，可进食进水。随后的母婴监护由产房助产士负责。若出现镇痛效果不好或泵报警通知值班的麻醉医师处理。（单次给予0.2%罗哌卡因10ml,请在分娩镇痛记录单上记录）。停泵时间为分娩结束（第二产程继续镇痛）！ 宫口开全时产妇可继续使用PCA泵，待胎儿娩出后，麻醉医师硬膜外导管可给予0.25%布比卡因10ml,或给予1%利多卡因10ml,或0.25%罗哌卡因10ml,以便会阴伤口缝合。分娩结束后麻醉医师拔硬膜外导管，并完成分娩镇痛记录单（分娩方式、产程时间、新生儿状况、出血量、总镇痛时间及PCA泵用药量等）。一份记录单放入病例夹中，一份放入抽屉中，并在分娩镇痛记录本上登记。当日值班医师将分娩结束的分娩镇痛记录单完成后再进行交接班。 加州太平洋中心妇幼分院无痛分娩：无痛分娩率达80%以上时机：产妇入院后，有规律宫缩，随时提出就可进行镇痛，一般宫口开1.5cm方法：硬膜外，L2-3,1.5%利多卡因3ml试验量,然后注入0.1%~0.2%布比+fentany0.05ug共10ml,观察15min，接药袋：0.1%布比+fentany2ug/ml共250ml,速率10-12ml/h，PCAdose4-6ml,LockTime20min 六、分娩镇痛的注意事项1、做好宣传，取得院领导的支持2、与妇产科医护人员及助产士做好沟通，达成宣教的一致性3、与产妇及家属做好沟通，由麻醉医生谈话签属同意书 4、产妇进食不影响镇痛操作，麻醉后也可以让产妇进食5、如果产程中要转入剖宫产，可以停泵给硬膜外药快速进行手术。术后泵内再加药带回病房行术后镇痛 所需费用镇痛分娩200元/例，产程超过2小时后，每小时加收30元（北京市统一定价）一次性麻醉物品、一次性持续镇痛泵、多参数监护仪等约800~1000元左右生育险产妇镇痛分娩费用需自费 谢谢 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。 中心化验室危害辨识与风险控制培训班 概述HSE（健康安全和环境）管理体系是当前国际石油界普遍采用的现代化管理方法，它是在充分吸收ISO9000质量管理体系和ISO14000环境管理体系优点的基础上，经过不断探索和实践，总结出来的一种能够提高企业健康安全环境管理水平，降低企业风险的先进管理方法。宁夏石化经过十余年的体系运行，取得了非常好的安全业绩。已跻身于集团公司的安全先进行列之中。 定义1、危害可能造成伤亡、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。即所有可引发事故或职业病的各种危险因素2、危害辨识识别危害的存在并判定其性质的过程。危险因素种类繁多，存在形式和阶段各异。按其性质可分为物理性因素、化学性因素、生物性因素、心理和生理性因素、行为性因素和社会性因素等。按照在生产过程和作业现场的存在方式可划分为潜在因素和显在因素。 定义3、风险特定危害事件发生的可能性与后果严重程度的总和。“风险”这个概念是综合考虑了某个特定的危害事件发生的可能性和后果严重程度后而得出的结论。比如：高处作业风险大，就是考虑了其发生高处坠落的可能性和造成损失大小后得出的结论。 定义4、风险评价评价风险程度并确定其是否在可承受范围的过程。即对确定出的一系列危害事件从发生可能性和后果严重程度两反面评价，并与给定目标或准则对比，确定其是否在可承受范围内。 定义5、可承受风险（一般风险）在法律义务范围内，能够为组织、员工和相关方所接受的风险。6、不可承受风险（重大风险）超出法律义务范围，不能够为企业、员工和相关方所接受的风险。 风险评价的目的通过运用风险评价这一现代安全管理的重要手段，则可以帮助我们建立一种科学的思维方式，运用系统方法，及时、全面、准确地系统识别各种危险因素，评价潜在的风险并采取最佳方案，从而降低风险。 风险评价在体系中的作用HSE管理体系包含七个一级要素，26个二级要素，各要素间存在很强的逻辑关系，相互关联，相互作用，承前启后，形成了一个有机的统一体。在这个统一体中，风险评价构成了HSE管理体系的主线，是HSE管理体系的核心。 风险评价的范围新建、扩建、改建项目及新工艺、新设备、新材料投用前的风险预评价施工作业的风险预评价在役装置和关键设备的风险评价退役装置或有害废弃物的风险评价 风险评价的原则一、科学性二、系统性三、适用性 风险评价的程序一、确定危害及其影响这是辨识危险因素及预测潜在危害事件的过程。辨识过程中要充分考虑评价对象的“三种时态”、“三种状态”和危险因素的六种形式，研究危险因素的相互关系并尽可能准确预测潜在的危害事件。三种状态即正常、异常、紧急三种状态，三种时态即过去、现在、将来三种时态，危险因素的六种形式即物理性因素、化学性因素、生物性因素、生理和心理性因素、行为性因素及其他因素。 二、建立判别准则所谓判别准则，就是判定各种行为、状态、参数是否符合规定的标准的依据。其来源于国家、地方政府及行业方面的职业安全卫生法律、法规、合同要求，国际公约及行业规程。 三、评价危害和影响危害评价是评价所有已辨识的潜在危害事件发生的可能性和后果严重程度并确定其是否可承受的过程。 四、记录重要危害和影响记录重要危害和影响是指对已辨识出的危险因素、预测的危害事件、风险评价的结果及相应控制的措施形成书面或电子文件的过程。建立体系的原则是“标准说到的要写道，写到的要做到，做到的要记到”。 活动或状态可能存在的风险现有控制措施补充措施消化尿素加入硫酸，酸烧伤：1使用腐蚀性物质安全操作规定；2配备了防酸手套分析水中硫酸根，甘油、盐酸废液：1戴塑胶手套操作2分析规程回收处理后排下水取硫酸、甲醛样，烧伤、中毒、摔伤：1、抓好扶梯等警示标志2、戴3#防毒面具3、戴好防酸手套取火车、汽车煤样，碰伤、摔伤：1、化验取样规定2、警示标志 五、建立目标和表现准则（指标）建立目标和表现准则（指标）是对于所有不可承受风险或重大风险优先考虑制订削减目标的过程。 六、确定和实施风险削减措施确定和实施风险削减措施是对直接控制重大风险而设定的目标，制定并实施控制和防范措施的过程。制定削减措施的优先顺序是：消除→转移→隔离→控制→应急。 风险评价的局限性不完整性不同一性复杂性 风险评价的流程图确定危害及影响建立判别准则评价危害和影响记录重要危害和影响建立目标和表现准则确定和评价风险削减措施实施选定的风险削减措施 风险评价的常用方法一、安全检查表法评价对象：系统、设备以及各种操作、管理和组织措施中的危险因素。优点是突出重点，避免遗漏，便于发现和查明各种危险因素。其缺点是，没有给出潜在事故情况和风险等级。 二、危险性预分析（PHA）评价对象：每项工程、活动之前（如设计、施工、生产之前），或技术改造之后（即制定操作规程钱和使用新工艺等情况之后），对系统存在的危险因素类型、来源、出现条件、导致事故的后果以及有关防范措施等作一概略分析。优缺点：危险性预分析的优点是，给出了危险因素的类型、潜在的危害事件、原因、结果、风险等级及对应的措施，表格简单明了，一目了然。其缺点是，分析深度不够，风险等级的确定不准确，主观性较强。 三、危险和可操作性研究（HAZOP）是基于工艺状态参数（温度、压力、流量等）一旦遇设计规定的基准状态发生偏离，就会发生问题或出现危险的理论。 四、矩阵法比较适用于施工作业的风险评价。矩阵法的优点是，简单明了，易于掌握。其缺点是，确定风险可能性、后果严重度过于依赖经验，主观性较大。 五、严重潜在伤害评价法根据每项作业的能量形式，相应的控制措施进行识别、累加，从而评价施工作业风险的方法。严重潜在伤害评价法的优点是，能对整个作业项目深入分析其各环节作业形式，能量形式及控制方法，得出的评价结果较准确。其缺点是，要填写较多表格，较为繁琐。 六、一般作业风险评价（LEC）法1、定义作业危险性是三个因素的乘积，这三个因素为：（1）、发生事故或危险事件的可能性，用符号L表示（2）、人出现在危险环境中的时间，用符合E表示。（3）、发生事故后可能产生的结果，用符号C表示。某项作业的某一项风险可表示为：作业风险=L*E*C 2、L、E、C的权重分值（1）、发生危害事件的可能性可用发生事故的概率来表示，即绝不可能发生的事件为0，而必定要发生的事件为1。然而，在考虑安全系统时，绝不发生事故是不可能的。所以制定L值时，认为将“发生事故可能性极小”的事件分值定为0.1，而必然要发生的事件的分值定为10，在这两种情况之间指定为中间值。具体见下表。 事故发生的可能性及其分值发生危险的可能性分数值完全被预料到10相当可能6有可能3可能性小1极少可能0.5不可能0.2极不可能0.1 （2）、人出现在危险环境中的时间（E）人出现在危险环境中的时间越多，则风险可能越大。规定连续出现在危险环境的情况为10分，而每年仅出现一次为1，不可能出现在危险环境中的情况为0.5。具体见表。 出于环境中的频率及其分值处于危险环境中的频率分数值连续处于危险环境中10每天在危险环境中6每星期一次出现在危险环境中3每月一次出现在危险环境中2每年一次出现在危险环境中1极少可能出现在危险环境中0.5 （3）、后果严重度（C）事故造成的人身上海的范围很大，对伤亡事故来说，可以是极小的轻伤直到很多人死亡的结果。由于范围很广，所以规定分数值范围为1—100。具体见表。 可能结果及其分值可能结果分数值多人死亡100数人死亡40一人死亡15严重致残7手足伤残5一般伤害3轻微伤害1 （4）、风险等级三种情况各选一值相乘（即L*E*C）就得出某项风险的等级。根据经验，在20分以下被认为是低风险，可忽略；分数为70—159之间，有一定风险，要引起重视；分数为160—320之间，为高度风险，必须采取措施降低风险；分数在320分以上，为非常高风险，需立即采取措施，降低风险。具体见表。 分数值及其对应的风险等级分数值风险等级﹥320非常大160—320高度70—159较大20—69一般﹤20轻微 车间风险评价台帐 存在问题一、风险削减措施执行不到位。如：分析中使用四氯化碳，要在通风柜内进行操作，但在现场安全行为审核过程中，此措施就未能很好地执行。二、风险削减措施的制定不全面。如：分析过程中使用硫酸，甲醛等有害试剂，就没有制定此项危害作业“使用防护眼镜”的风险削减措施。 为做好取样及分析过程的眼部防护，车间制定了《分析室内作业眼部防护规定》进一步完善了风险削减措施。 结束语希望部门员工通过风险识别和评价过程的了解、学习，掌握危害因素的识别和风险评价的方法，对进一步提高员工风险意识、增强利用风险技术，达到削减危害的本领，有更大帮助，真正达到自主管理的水平。 谢谢大家！'