最新前列腺疾病的超声课件PPT.ppt 105页

'前列腺疾病的超声 前列腺的解剖前列腺位于膀胱颈部下方，包绕尿道的前列腺部，外形如栗子，尖向下底朝上。 前列腺的解剖正常前列腺大小4x3x2cm，体积约12ml，重约20g，由30-50个管泡状腺集合而成，有15-30条排泄管开口于精阜的两侧 内腺是前列腺增生的好发部位外腺是前列腺癌的好发部位 前列腺的分叶及分区按区带划分法（McNeal1968年）：移行带中央带外周带 前列腺增生好发部位前列腺癌好发部位↓↓中央区↓移行带外周带 探测方法经腹部经尿道经直肠经会阴 探测方法检查前准备：1、经腹壁探测需充盈膀胱，但应避免过度充盈2、经直肠探测需作探头清洁、消毒，病人无需严格充盈膀胱3、经会阴扫查一般无需特殊准备 前列腺正常声像图经腹横断：形态：扁圆栗子形，左右对称边缘：光整，回声较强回声：低回声，中央处可见尿道大小：4X3X2㎝经直肠：基本与经腹相同，但内部结构清晰 经腹前列腺横断面声像图尿道 前列腺纵切声像图 经直肠前列腺纵切及横切声像图 前列腺增生（BPH）概要：也称前列腺肥大，发生于老年男性，60岁以上多见，临床表现为排尿费力，尿流缓慢，尿频等 前列腺增生（BPH）原因：1、男性中老年人泌尿系统常见病，30岁以后发病逐年增高。2、雄性激素失去平衡3、久坐、开车，食刺激性食物4、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎引起 前列腺增生（BPH）超声表现：1.外形：体积增大，形态饱满，可呈球形向膀胱突出，各部位增生程度不一致时，可不对称；2.内外腺：内腺瘤样增大，外腺萎缩，二者分界清晰，比例>2.5:1；3.内部回声：不均匀，可伴有增生结节，呈等回声或强回声；4.伴结石：内外腺之间，弧形排列；5.继发征象 前列腺增生（BPH）男性，60岁，因排尿困难一天来诊。超声图片见上图：前列腺大小约53X56X38mm,内腺左右径约4.1mm结合临床考虑：前列腺增生症 前列腺增生（BPH）分析：前列腺增生症发生于老年男性。一般在50岁以后出现症状，最初出现夜尿增多，尿频，尿急，尿滴沥。重者排尿费力，困难和尿潴留 前列腺增生经直肠探测前列腺增生经腹探测 前列腺增生伴囊肿 前列腺增生伴结石Stone↖ 良性前列腺增生的鉴别诊断前列腺癌炎前列腺癌 前列腺炎（prostatitis）概要：感染所致，大多由尿道上行感染分为：急性和慢性主要症状：尿频、尿急、尿痛 前列腺炎原因：1、大肠杆菌、葡萄球菌2、远处器官发炎经血液循环带到前列腺3、后尿道、膀胱等邻近组织器官有感染可直接蔓延前列腺4、酗酒、感冒、骑马、骑自行车等 前列腺炎超声表现：1、不典型，部分表现为前列腺内片状低回声区、前列腺周围静脉丛扩张等2、并发脓肿时，超声表现前列腺体积增大，内外腺同时出现低回声病灶、形态多不规则，内部可见液性暗区3、CDFI：血流信号增加 前列腺炎的鉴别诊断前列腺脓肿未液化时超声表现为形态不规则的低回声区，边界不清，形态不规则，彩色多普勒低回声区血流丰富，应与前列腺癌鉴别 前列腺炎处理：1、药物治疗：用穿透力较强药物，或直接用抗生素2 、积极锻炼，不要久坐，久骑自行车、戒烟戒酒，清淡饮食多饮水，规律的性生活、多做提肛运动，热水坐浴，预防感冒、尿道炎、膀胱炎等3、针对采用超声波疗法，激光疗法，配合其它功能效果更好 前列腺癌（carcinomaofprostate）概要：1、男性老年人常见疾病2、在中国发病率迅速增加3、早期无任何症状4、癌肿发展到晚期出现局部症状（尿道梗阻）和远处转移症状（骨转移），骨盆和腰椎是最常累及的部位 前列腺癌的诊断步骤1、PSA升高（>10ng/ml）2、DRE:触及硬结，质硬，无弹性3、TRUS：发现可疑回声区4、TRUSGBiopsy 早期前列腺癌的声像图通常为低回声结节，位于外腺区；少数呈等回声或非均质性回声增强肿物边界模糊不清轻度不对称或基本对称CDFI：病变部血流信号增多 进展期前列腺癌声像图1、前列腺各径值增大，前后径增加更为突出2、轮廓外形：呈不规则隆起，包膜不完整，回声连续中断，两侧不对称3、内部回声：不均匀 进展期前列腺癌声像图4、临近器官受累表现：1）精囊受侵增大，内部回声增高，失去两侧对称性2）膀胱颈，膀胱三角区受侵，直肠也可受侵5、CDFI：病变部见血流信号增多 早期前列腺癌体积增大，二维超声很难与良性前列腺增生鉴别 前列腺外腺低回声结节，边欠清 经直肠横切面，左侧周缘区（外腺）见低回声结节，结节处彩色血流信号增加 前列腺癌的超声分型，左图结节型，中图结节浸润型，右图浸润型 前列腺癌的声像图分期 前列腺癌的鉴别诊断良性前列腺增生膀胱肿瘤 前列腺癌与前列腺增生的声像图比较前列腺癌前列腺增生病灶回声低、不规则前列腺球形增大、中央部回声低肿瘤位于周缘，不对称中叶程肿瘤样低回声改变，凸入膀胱边缘不规则边缘光滑包膜呈分叶状改变包膜光整常侵犯精囊腺，膀胱底次之正常前列腺周缘腺体组织移植、萎缩、包膜化局部淋巴扩散、远处转移可显示回声失落或强回声 经直肠超声（TRUS）引导下穿刺活检有助于前列腺增生和前列腺癌的鉴别诊断由于前列腺癌的多中心性，故前列腺穿刺应多点穿刺，有8点、10点、12点等，同时可对可疑区域增加穿刺点数系统8点穿刺方案模式图TRUS引导下穿刺活检 前列腺造影有助于前列腺增生和前列腺癌的鉴别诊断。造影后结节不强化 前列腺癌造影后呈快速增强（箭头所示） 病例分析男性75岁排尿困难伴血尿三月，PSA=12ng/ml直肠指检前列腺左侧触及硬结超声发现前列腺增大，左侧周缘区低回声，范围22x11mm，内部血流信号较右侧增多。 上图为前列腺经直肠横切声像图下图为前列腺经直肠横切彩色血流图 提问与思考PSA(前列腺特异性抗原)升高多由哪些疾病引起本例病例前列腺左侧周缘区低回声改变，须与哪些疾病鉴别本例患者进一步明确诊断需采用什么方法 诊断思路分析前列腺增大，内部回声不均匀，左侧周缘区出现低回声结节，形态不规则，边界不清前列腺内彩色血流信号不均匀，左侧周缘区明显增多PSA明显升高>10ng/ml直肠指检触及硬结手术病例结果：前列腺癌 谢谢！ 第三章合伙企业法 【讲授内容】1、合伙企业的概念、特征2、合伙企业设立的条件3、合伙企业财产的性质4、合伙企业债务的清偿与合伙人的责任5、入伙、退伙【讲授重点】1、合伙企业财产的性质2、合伙企业债务的清偿与合伙人的责任3、有限合伙企业4、特殊的普通合伙企业 案例分析合伙企业的债务如何清偿？——A公司与合伙人债务纠纷案 案例简介王甲、黄乙、李丙三人于96年10月达成协议，集资8万元共同开设一个商店，其中王甲出资2万元，黄乙出资2.5万元，李丙出资3.5万元，三人约定按出资比例分享盈利、分摊亏损。三方在当月交清全部投资，并经核准登记领取营业执照。由于经营得当，年终结算盈利5000元，三人按协议进行了分配。1997年2月开始，三人意见发生分歧。王甲1997年9月个人贷款买了一辆汽车，从事鲜活商品贩卖，因所运还先腐烂，损失4万元，王甲变卖了他的这辆车清偿债务，还清了贷款， 但仍欠渔场2万元。1997年11月，王甲私自与常丁商量把自己在商店中的2万元财产份额转让给常丁，但黄乙、李丙不同意。在黄乙、李丙不同意的情况下，王甲私自取走了自己的出资2万元。同年年终结算，该合伙商店共亏损6万元。这时李丙也要求退伙，合伙难以维持。黄乙、李丙商定按进货价格计算分别得价值1.5万元、2万元的商品，但对合伙债务未作处理。黄乙、李丙要求王甲分担商店的亏损，王甲以自己已退伙，应由常丁分摊为由拒绝分摊。 1998年初，与该商店有业务往来的债权人A公司获悉商店散伙的消息后，便找王甲，要求王甲清偿合伙企业欠1996年货款6万元。王甲说自己早已退出合伙商店，对合伙债务可由常丁负责，自己不负责。A公司找到李丙，李丙认为按照协议只承担债务的44%。A公司又找黄乙，黄乙认为还债3人都有份，他不还我也不还，要还只以商品折价清偿。为此A公司向人民法院起诉。同时，由于王甲欠某渔场2王元债务久欠不还，渔场也诉之法院，要求王甲偿 还债务。请回答以下问题：1.对于A公司的债务，王甲、黄乙、李丙应如何承担财产责任？2.王甲把自己的份额转让给常丁的行为是否有效？常丁是否成为合伙人？3.王甲退伙的行为是否有效？4.在合伙债务与个人债务并存的情况下，应如何确定王甲清偿两种债务的先后顺序？ 一、合伙企业的概念和法律特征合伙企业是指自然人、法人和其他组织依法在中国境内设立的普通合伙企业和有限合伙企业。普通合伙企业由普通合伙人组成，合伙人对合伙企业债务承担无限连带责任。有限合伙企业由普通合伙人和有限合伙人组成，普通合伙人对合伙企业债务承担无限连带责任，有限合伙人以其认缴的出资额为限对合伙企业债务承担责任。 合伙企业包括两种组织形式：普通合伙企业有限合伙企业{普通合伙人{有限合伙人 有限合伙企业的责任范围普通合伙人承担无限连带责任。有限合伙人承担有限责任，即以自己认缴的出资额对合伙企业承担责任后，不再以自己合法所有或者合法占有的其他财产承担赔偿责任。 承担不同责任形式的合伙人可以依法转变承担责任的形式。条件是：经全体合伙人一致同意。有限合伙人转变为普通合伙人的，对其作为有限合伙期间有限合伙企业发生的债务承担无限连带责任；普通合伙人转变为有限合伙人的，对其作为普通合伙人期间有限合伙企业发生的债务承担无限连带责任。 特征：1、合伙企业是人合企业。2、合伙企业的人格同合伙人的人格不完全分离。3、以合伙协议为合伙企业成立的法律基础 4、合伙人的权利和责任取决于其在合伙企业中的身份。普通合伙人共同经营合伙企业，共享收益、共担风险。每一个合伙人对合伙企业都享有平等的经营管理权利并对合伙企业的经营行为负责，合伙人对企业的债务承担无限连带责任。有限合伙人不执行合伙事务，对合伙企业的债务以其认缴的出资额为限承担责任。 二、合伙企业的法律地位合伙企业的法律地位是指合伙企业是不是一中独立的法律主体。它包括两层含义：合伙企业是否属于与自然人、法人并列的一种法律主体；合伙企业是不是独立于合伙人之外而存在的一种法律主体。在西方国家，合伙企业的法律地位主要有法人和非法人团体之分。 我国《合伙企业法》没有直接规定合伙企业的法律地位，但从有关条文的内容上看，合伙企业在我国不是法人，而是在自然人、法人之外的一种特殊的独立法律主体。1、合伙企业有自己的相对独立的人格（法律主体资格）2、合伙企业有相对独立的财产 合伙企业的类型大陆法系国家将合伙企业分为民事合伙（非营利性）与商事合伙（营利性）英美法系国家将合伙企业分为普通合伙企业与有限合伙企业两类前者是指全体合伙人对合伙企业债务承担连带无限责任的合伙企业后者是指有至少一名普通合伙人和至少一名有限合伙人共同组成的合伙企业。 在西方国家的立法中，还有一种隐名合伙企业。 三、合伙企业的设立（一）、设立的条件1、有两个以上的合伙人，自然人应当具有完全民事行为能力。但国有独资公司、国有企业、上市公司以及公益性的事业单位、社会团体不得成为普通合伙人。2、有书面合伙协议。3、由各合伙人认缴或实际缴付的出资。 4、有合伙企业的名称和生产经营场所5、具备法律、行政法规规定的其他条件。 （二）、合伙企业设立的程序1、订立合伙协议合伙协议的内容：（1）、合伙企业的名称和主要经营场所的地点；（2）、合伙目的和合伙企业的经营范围；（3）、合伙人的姓名及其住所；（4）、合伙人出资的方式、数额和缴付的出资的期限；（5）、利润分配和亏损分担办法；（6）、合伙企业事务的执行；（7）、入伙和退伙；（8）、争议解决办法；（9）、合伙企业的解散与清算；（10）、违约责任。 2、依约履行出资义务《合伙企业法》第16条规定，合伙人可以用货币、实物、土地使用权、知识产权或者其他财产权利出资，也可以用劳务出资。对非货币的财产出资需要评估作价的，可以由全体合伙人协商确定，也可以由全体合伙人委托法定评估机构进行评估；依照法律、行政法规的规定，需要办理财产权转移手续的，应当依法办理。劳务出资的评估办法由全体合伙人协商确定，并在合伙协议中载明。 3、进行设立登记 四、合伙企业的内部关系（一）、合伙企业的财产1、合伙企业财产的构成及其性质包括：合伙人的出资财产和所有以合伙企业名义取得的收益和依法取得的其他财产。 合伙企业的财产来源于三个方面:一是合伙人的出资。合伙人的出资既包括合伙人在设立合伙企业时所实际缴付的出资，也包括在合伙企业经营过程中，合伙人增加的出资;二是合伙企业的收益。合伙企业的收益是合伙企业的营业收入等经营收益；三是合伙企业依法取得的其他财产，包括：（1）合伙企业购置的财产；（2）合伙企业受赠的财产；（3）合伙企业获得的赔偿；（4）以合伙企业名义获得的其他收益。 合伙企业的财产供全体合伙合伙人所有。罗马法曾将和或企业的财产界定为按份共有的财产，即由各合伙人按照其出资额份额对企业财产享有所有权。近代各国的立法则大多规定合伙企业的财产由全体合伙人共同共有，即全体合伙人对合伙企业的全部财产不分份额地、平等地享有所有权。 我国《合伙企业法》虽然没有明文规定合伙企业财产的共有性质，但从法律条文所体现的精神来看，我国合伙企业的财产应为全体合伙人共同共有，即全体合伙人对合伙企业的全部财产不分份额地、平等地享有所有权。 2、合伙企业财产的管理和使用（1）、在合伙企业存续期间，合伙人不得请求分割合伙企业的财产。《合伙企业法》第21条规定:合伙人在合伙企业进行清算前，不得请求分割合伙企业的财产，但本法另有规定的除外。这里“本法另有规定的除外”是指《合伙企业法》规定的几种特定的情形出现，可以在清算前分割合伙企业财产，如合伙人转让其部分或全部财产份额时，合伙人退伙时等，需要分割其财产份额。《合伙企业法》第21条第二款又规定，合伙人在合伙企业清算前私自转移或者处分合伙企业财产的，合伙企业不得以此对抗不知情的善意第三人。 （2）、在合伙企业存续期间，合伙人不得随意转让自己的财产份额。 转让的条件：首先、向合伙人以外的人转让其在合伙企业中的全部或部分份额时，须经其他合伙人一致同意；其次、合伙人之间转让其在合伙企业中的全部或部分份额时，应当通知其他合伙人。 （3）、未经其他合伙人一致同意，合伙人不得以其在合伙企业中的财产份额出质。《合伙企业法》第25条规定，合伙人以其在合伙企业中的财产份额出质的，须经其他合伙人一致同意。未经其他合伙人一致同意，合伙人以其在合伙企业中的财产份额出质的，其行为无效;由此给其他合伙人造成损失的，应当依法承担赔偿责任。 （二）、合伙企业的内部权力1、合伙企业内部的决策权根据《合伙企业法》的规定，各合伙人对执行合伙事务享有同等的权利，无论出资多少和以何物出资，均有平等的决策、执行和监督权，有权直接参与执行合伙企业事务。作为合伙人的法人、其他组织执行合伙事务的，由其委派的代表执行。一人一票的表决方式，并经全体合伙人过半数通过的表决办法。（体现合伙人的人合性质，保护出资分额较少的合法权益） 对合伙企业的下列重大事务作出决议时，必须经全体合伙人一致同意：①改变合伙企业名称;②改变合伙企业的经营范围、主要经营场所的地点；③处分合伙企业的不动产;④转让或者处分合伙企业的知识产权和其他财产权利;⑤以合伙企业名义为他人提供担保;⑥聘任合伙人以外的人担任合伙企业的经营管理人员。 2、合伙企业内部的决策权执行权的实现方式：（1）、共同执行。（2）、委托执行。（3）、分别执行。 （4）、授权执行3、合伙企业的内部监督行使监督权的五种方式：（1）、检查执行情况（2）、审议报告（3）、查阅账簿 （4）、提出异议。第29条（5）、撤销委托。第29条 （三）、合伙人对合伙企业的忠实义务1、竞业禁止的义务2、交易禁止义务3、损害禁止义务 （四）、合伙企业的利润分配和亏损分担各国法律一般都规定由合伙人在合伙协议中约定合伙人之间的利润分配和亏损分担。对于合伙人的分担，各国立法的规定大致有以下三种主义：1、按份主义，即按各合伙人的出资份额确定，如法国、日本； 2、平均主义，即不问各合伙人的出资多少，一律按人数平均确定，如美国、英国和瑞士。3、折衷主义，即先将年度盈余或亏损的一部分（如60%）按各合伙人的出资比例分配或者分担，再对剩余部分按合伙人平均分配或分担，如德国。 我国《合伙企业法》规定，合伙企业的利润和亏损，应由全体合伙人共同承受，利润分配和亏损分担的具体比例，由合伙人在合伙协议中约定;合伙协议没有约定或者约定不明确的，由全体合伙人协商决定；协商不成的，由合伙人按照实缴出资比例分配、分担；无法确定出资比例的，由合伙人平均分配、分担。合伙协议不得约定将全部利润分配给部分合伙人或者由部分合伙人承担全部亏损。 五、合伙企业的外部关系（一）、合伙企业的对外代表（二）、合伙企业与善意第三人善意第三人是指特定法律关系当事人以外的任何对有关的无权交易因不知情而支付了相应对价的人。合伙企业对合伙人执行合伙企业事务以及对外代表合伙企业权利的限制，不得对抗不知情的善意第三人。合伙企业或是全体合伙人共同执行事务，或是委托一名或数名合伙人执行事务，或是各合伙人分别执行事务，其代表合伙企业的权利有时间、范围或者内容上的限制。但是，这种限制是合伙企业内部关系。当不知情的第三人与违反合伙企业规定而突破限制的合伙人进行交易时，此第三人处于善意状态，合伙企业不得以该合伙人越权或者无权的理由对抗第三人，拒绝履行交易，承担责任。 （三）、合伙企业与企业的债权人由于合伙企业具有相对独立的财产，因此，合伙企业的债务应当先以合伙企业的财产清偿；又由于合伙企业不具有独立的法人资格，因此，如果合伙企业的财产不足以清偿债务时，合伙人要以其个人所有的财产对合伙企业债务承担清偿的连带责任。 《合伙企业法》将合伙企业的债权债务与合伙人个人的债权债务严格区分开来，第41条和第42条分别作了如下规定:①合伙人发生与合伙企业无关的债务，相关债权人不得以其债权抵销其对合伙企业的债务；也不得代位行使合伙人在合伙企业中的权利。②合伙人的自有财产不足清偿其与合伙企业无关的债务的，该合伙人可以以其从合伙企业中分取的收益用于清偿；债权人也可以依法请求人民法院强制执行该合伙人在合伙企业中的财产份额用于清偿。人民法院强制执行合伙人的财产份额时，应当通知全体合伙人，其他合伙人有优先购买权；其他合伙人未购买，又不同意将该财产份额转让给他人的，依法为该合伙人办理退伙结算，或者办理削减该合伙人相应财产份额的结算。 分析案例 六、入伙和退伙(一)、入伙入伙，是指合伙企业成立后，非合伙人加入合伙企业并取得合伙人的资格。《合伙企业法》第43条规定，新合伙人入伙，除合伙协议另有约定外，应当经全体合伙人同意，并依法订立书面入伙协议。订立入伙协议时，原合伙人应当向新合伙人如实告知原合伙企业的经营状况和财务状况。入伙的新合伙人与原合伙人享有同等权利，承担同等责任。入伙协议另有约定的，从其约定。新合伙人对入伙前合伙企业的债务承担无限连带责任。 （二）、退伙退伙，是指在合伙企业存续期间，合伙人退出合伙企业，丧失合伙人的资格。《合伙企业法》规定了以下退伙的形式:（1）自愿退伙《合伙企业法》第45条规定，合伙协议约定合伙期限的，在合伙企业存续期间，有下列情形之一的，合伙人可以退伙:合伙协议约定的退伙事由出现;（事先协议退伙）经全体合伙人一致同意;发生合伙人难以继续参加合伙企业的事由;其他合伙人严重违反合伙协议约定的义务。 第46条规定，合伙协议未约定合伙期限的，合伙人在不给合伙企业事务执行造成不利影响的情况下，可以退伙，但应当提前30日通知其他合伙人。合伙人违反上述两条规定，擅自退伙的，应当赔偿由此给其他合伙人造成的损失。 （2）当然退伙《合伙企业法》第48条规定，合伙人有下列情形之一的，当然退伙:A作为合伙人的自然人死亡或者被依法宣告死亡；B个人丧失偿债能力；C作为合伙人的法人或者其他组织依法被吊销营业执照、责令关闭、撤销，或者被宣告破产；D法律规定或者合伙协议约定合伙人必须具有相关资格而丧失该资格；E合伙人在合伙企业中的全部财产份额被人民法院强制执行。 合伙人被依法认定为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，经其他合伙人一致同意，可以依法转为有限合伙人，普通合伙企业依法转为有限合伙企业。其他合伙人未能一致同意的，该无民事行为能力或者限制民事行为能力的合伙人退伙。 （3）除名退伙《合伙企业法》第49条规定，合伙人有下列情形之一的，经其他合伙人一致同意，可以决议将其除名:A未履行出资义务;B因故意或者重大过失给合伙企业造成损失;C执行合伙企业事务时有不正当行为;D合伙协议约定的其他事由。对合伙人的除名决议应当书面通知被除名人。自被除名人接到除名通知之日起，除名生效，被除名人退伙。 七、特殊的普通合伙企业（一）.特殊的普通合伙企业的适用范围特殊的普通合伙企业，是指以专业知识和专门技能为客户提供有偿服务的专业服务机构性质的合伙企业。 特殊的普通合伙企业的特殊之处：承担责任的原则不同：有限责任与无限连带责任相结合。第57条规定：特殊的普通合伙企业，一个合伙人或者数个合伙人在执业活动中因故意或者重大过失造成合伙企业债务的，应当承担无限责任或者无限连带责任，其他合伙人以其在合伙企业中财产份额为限承担责任。合伙人在执业活动中非因故意或者重大过失造成的合伙企业债务以及合伙企业的其他债务，由全体合伙人承担无限连带责任。 合伙人执业重大过错的责任合伙人执业活动中因故意或重大过失造成的合伙企业债务，以合伙企业财产对外承担责任后，该合伙人应当按照合伙协议的约定对合伙企业造成的损失承担赔偿责任。 特殊的普通合伙企业的执业风险制度 八、有限合伙企业见教材有关内容 八、有限合伙企业见教材有关内容 八、有限合伙企业见教材有关内容'