最新医学资料-新生儿呼吸衰竭诊断与治疗-picu进展培训课件课件PPT.ppt 90页

'医学资料-新生儿呼吸衰竭诊断与治疗-picu进展培训课件 急性呼吸衰竭定义由于呼吸中枢和/或呼吸系统原发或继发病变，引起通气和/或换气功能障碍，以致机体不能完成正常气体交换任务，使吸入O2和排除CO2功能不能满足机体代谢需要，出现血氧下降和/或CO2潴留即为呼吸衰竭。 急性呼吸衰竭定义海平面、大气压、静息状态下吸入空气:动脉氧分压（PaO2）低于50mmHg(6.67kPa)，动脉血氧饱和度（SaO2）小于85%；和二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg（6.67kPa）;血气分析检测应注意患者吸氧情况。 新生儿呼吸衰竭病因肺实质病变：新生儿急性呼吸衰竭的主要病因，常见有：肺部感染（各种肺炎）；吸入性肺炎；肺水肿；间质性肺疾患；急性肺损伤，新生儿呼吸窘迫综合征；气胸、肺不张； 新生儿呼吸衰竭病因呼吸泵异常：呼吸中枢、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位病变导致中枢性或周围性呼吸机制障碍，造成呼吸泵失灵，通气不足，PaCO2升高，继之出现低氧血症。中枢神经系统感染、出血、外伤、缺氧缺血性损伤；呼吸肌麻痹：膈神经麻痹，药物（吗啡、硫酸镁）；神经系统病变致呼吸肌强直痉挛：新生儿破伤风；膈肌及胸廓异常：膈疝，食道裂口疝，胸廓畸形；胸腔疾患：气胸、胸腔积液，胸内占位病变。 呼吸衰竭病理生理缺氧和CO2潴留是呼吸衰竭的基本病理生理改变。换气功能障碍（气体弥散功能障碍）：为肺泡与血液间气体交换发生障碍，导致低氧血症。通气功能障碍：呼吸中枢到效应器官任一环节发生病变均可导致通气障碍，主要表现CO2潴留。 呼吸衰竭病理生理换气功能障碍病理生理：弥散面积减少：如肺炎、肺不张；弥散膜增厚：如肺水肿、透明膜形成、肺纤维化等；通气/血流比例（V/Q）失调：正常V/Q比为0.8,<0.8为肺内分流，即血流适宜而通气不足，流经该区域的血流得不到充分气体交换，成份近于静脉血，与其他充分氧合的血混合，相当于分流。V/Q>0.8为死腔通气，即肺泡通气适宜而血流不足，见于肺泡局部血流异常，如心排血量下降等 呼吸衰竭病理生理弥散膜任一部份病变，均可导致低氧性呼吸衰竭。 呼吸衰竭病理生理 呼吸衰竭临床表现主要由低氧和高碳酸血症引起呼吸系统表现　呼吸困难，早期呼吸浅快，后呼吸无力，严重时呼吸减慢，晚期往往伴有中枢性呼吸衰竭，出现呼吸节律不整，早期多为潮式呼吸，晚期出现抽泣样、叹息样及下颌呼吸等。 呼吸衰竭临床表现低氧血症表现紫绀；神经系统：烦躁，意识改变，惊厥等；循环系统：心率增快，心输出量增加，血压增高，严重时心率减慢，心音低钝，心输出量减少，血压下降，心律失常；消化系统：消化道出血，肝功能受损；肾功能受损：蛋白尿、管型，严重者肾功能衰竭。 呼吸衰竭临床表现高碳酸血症表现　头痛、烦躁、多汗、肌震颤神经系统：淡漠、嗜睡、谵语，视网膜充血，严重者昏迷、惊厥，视乳头水肿，可有脑水肿表现；循环系统：早期心率增快，心输出量增加，血压增高，严重时心率减慢，血压下降，心律失常；毛细血管扩张，皮肤潮红，唇红，结膜充血水肿。 呼吸衰竭临床表现其他电解质紊乱高钾血症多见。血气分析PaO2、PaCO2异常。 呼吸衰竭诊断原发病基础上相应的临床表现及血气指标改变为主要诊断依据。 呼吸衰竭诊断血气分析诊断标准（1mmHg=0.133kPa)Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症型）PaO2<50mmHg(6.67kPa）Ⅱ型呼吸衰竭(合并高碳酸血症)PaCO2>50mmHg（6.67kPa)，PaO2<50mmHg(6.67kPa)严重呼吸衰竭pH<7.25，PaCO2>70mmHg（9.33kPa)，吸入0.4或0.5氧气时，PaO2<50mmHg(6.67kPa)。 呼吸衰竭诊断氧和指数（PaO2/FiO2）可作为氧合效率指标，急性呼衰时氧合指数一般<250。 呼吸衰竭治疗针对原发病的治疗；保持呼吸道通畅；氧疗；机械通气；其他治疗：维持水、电解质平衡，保护脏器功能，对症治疗及体外膜氧合器（ECMO）治疗呼吸衰竭。 呼吸衰竭治疗保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅，是CO2顺利排除的重要前提。排除气道梗阻，保持气道开放体位；吸痰、胸部物理治疗（拍背、翻身换体位）；气管内冲洗；稀释痰液：加温湿化吸入气体，定时气泵生理盐水吸入等；注意解除气道水肿、痉挛，控制炎症。 呼吸衰竭治疗氧疗是针对呼吸衰竭的重要治疗手段。给氧方式：根据患者病情采用适宜给氧方式。鼻导管、面罩、头罩、加温湿化头罩或面罩呼吸道持续正压（CPAP）；无创机械通气（BIPAP）；气管插管（切开）机械通气；高频机械通气等。 呼吸衰竭治疗机械通气解决呼吸衰竭的重要措施；根据患者原发病、呼吸衰竭程度、肺部情况选用适宜的机械通气方式、模式；包括CPAP、无创机械通气、气管插管（切开）常频通气、高频通气等。 呼吸衰竭治疗其他治疗维持水、电解质平衡；保护脏器功能；对症治疗；体外膜氧合器（ECMO）治疗呼吸衰竭。 呼吸衰竭诊疗注意新生儿由于自身呼吸系统解剖、生理特点，其急性呼吸衰竭病理生理改变和临床表现与年长儿童有差异，临床诊治应重视这些特点，采取针对性措施，方能收到良好效果 急性呼吸衰竭机械通气治疗新生儿急性呼吸衰竭机械通气指征：以临床表现和血气分析结果为依据严重通气不足，血PCO2明显升高；严重换气障碍，持续性低氧血症，一般吸氧措施不能改善；反复呼吸暂停，经药物治疗无效，呼吸暂停时伴有心率下降；心肺复苏后。 急性呼吸衰竭机械通气治疗机械通气参考标准：FiO2为0.6时，PaO2<50mmHg(6.67KPa),或经皮氧饱和度（TcSO2）<85%,CPAP治疗无效（紫绀型先天性心脏病除外）。PaCO2>70mmHg(9.33KPa),同时pH<7.25。临床明确合并ARDS/肺出血。 急性呼吸衰竭机械通气治疗模式变化机械通气治疗的主要进展之一在于新的通气模式不断发展，如压力调节容量控制通气（pressureregulatedvolumecontrolventilation,PRVCV），适应性支持通气（adaptivesupportventilation,ASV）,双相气道正压通气（biphasicpositiveairwaypressure,BIPAP)等,是近年用于临床的新通气模式，目的是尽可能减轻呼吸机对肺及机体的损伤，提高人机协调性，减少对生理功能的干扰。 急性呼吸衰竭机械通气治疗模式变化PRVCV用于控制通气，结合定容与定压通气优点，预设压力上限、VT、PEEP、触发敏感度、RR、FiO2等参数，通过连续测定胸廓/肺顺应性，根据容积/压力关系，计算并调整下次通气的预设吸气压力（通常调至计算值75%，使气道压力尽可能降低，将机械通气所致肺损伤降低至较低水平）。经连续调整，达设定VT，以后连续监测，据每次呼吸的压力、容量、肺顺应性相互关系，不断调节所需压力，但前后2次呼吸压力改变<0.3KPa，若测定VT大于设定值，按上法递减压力。 急性呼吸衰竭机械通气治疗模式变化PRVCV是结合容量控制(VC)和 压力控制(PC)优点的一种智能化通气模式，是比较理想的控制通气模式，克服定时限压型不能控制VT，定容型不能控制压力的缺点。极低出生体重儿使用可减少颅内出血。 肺保护性通气策略近年来肺保护性通气策略在临床机械通气治疗中广泛应用，使呼吸机相关性肺损伤发生率明显降低，支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）或慢性肺疾病（chroniclungdisease,CLD）发生减少，呼吸机使用时间缩短。呼吸机相关肺损伤，与高气道压和大潮气量引起的高肺泡压，导致肺泡过度扩张，甚至肺泡破裂有关；也与机械通气时萎陷的肺泡周期性开放和闭合，在肺泡壁上引起反复、致伤性的高剪切力有关，为避免或减少上述损伤提出了“肺保护性通气策略”。 肺保护性通气策略主要包括：避免吸气末肺容积过高，限制潮气量，减少容积伤；使尽可能多的肺泡在呼气末处于开放状态，减少肺萎陷伤，应用呼气末正压(PEEP)。可从以下几方面实现：应用小潮气量（6～8ml/Kg），控制跨肺压，平台压＜35cmH2O，避免肺泡过度膨胀。允许PaCO2逐渐升高，允许性高碳酸血症（PHY）。允许PaCO2多高、pH多低尚无定论，一般认为PaCO2<9.33(70mmHg)，pH>7.2O对机体危害不大，应防止PaCO2上升过快致肾脏无法代偿，PaCO2上升每小时不超过10mmHg。肺水肿、颅高压者应禁用，缺血性心脏病和心功能差患者慎用。 急性呼吸衰竭患儿呼吸道管理呼吸道管理的重要性良好的呼吸道管理对急性呼吸衰竭治疗十分重要，时有患儿从其他病区因急性呼吸衰竭，血气分析接近或达到机械通气指标而转入PICU，经良好的呼吸道管理，未经机械通气而好转，所有呼吸道感染患儿均应进行呼吸道管理。 急性呼吸衰竭呼吸道管理要点保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅对改善通气功能非常重要，积痰导致的呼吸道梗阻是造成或加重呼吸衰竭的重要原因，应随时清除呼吸道分泌物。口、鼻、咽部痰液可用吸痰管吸出，深部痰液翻身拍背，配合胸部物理治疗同时，鼓励或刺激咳嗽后吸出。重症患者保持气道开放体位，避免舌后坠堵塞气道。 急性呼吸衰竭呼吸道管理要点保持呼吸道通畅分泌物稠厚，应充分局部湿化，保证液体入量。气管插管患儿保证呼吸机加温湿化同时，可气管内滴入适量生理盐水湿化稀释痰液后吸引清除，可反复进行，加强气道分泌物引流对防止气道阻塞非常有效。气管插管患儿吸痰时，吸痰管外径不应超过气管导管内径2/3，先无负压插入导管远端，由远→近吸引，动作轻柔，边退边吸，一次吸引时间<10秒，吸引负压控制100~200mmHg。严格无菌操作。 急性呼吸衰竭呼吸道管理要点气道湿化是保证痰液顺利排出/吸出的重要措施。包括保证全身液量供给，预防液量不足及脱水,加强呼吸道吸入气体的湿化。加温湿化呼吸道湿化的重要手段，可用于非气管插管患儿，加温湿化后气体可经口罩、头罩给入。由电热恒温加热器将水加温，吸入气体通过加温湿化器后，温度维持在接近体温的35℃~37℃，湿度维持在60%~70%。 急性呼吸衰竭呼吸道管理要点气管内直接滴注可弥补其他湿化方式的不足，用于初入ICU痰液稠厚患儿及机械通气常规拍背吸痰前。气管内直接滴入0.45%~0.9%的氯化钠溶液，可反复进行。 急性呼吸衰竭呼吸道管理要点气道湿化程度判断湿化满意：呼吸道分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，患儿安静，呼吸道通畅；湿化不足：呼吸道分泌物稠厚，吸引困难，患儿可突然出现呼吸困难和紫绀；湿化过度：多见于气管插管患儿，呼吸道分泌物稀薄，需不断吸引，肺部可闻较多痰鸣音，患儿烦躁。 急性呼吸衰竭呼吸道管理要点给氧以换气障碍为主的呼吸衰竭，低氧血症明显，呼吸治疗的重点是给氧。PaO2在0.8~10.6kPa（60~80mmHg）时，由于处在氧解离曲线平坦部位。氧饱和度下降有限，可不必给氧。紫绀和呼吸困难是给氧的临床指征，心率快和烦躁不安是早期缺氧的重要指标，除外其他导致心率快、烦躁因素，可作为给氧早期指征。 急性呼吸衰竭呼吸道管理要点给氧方式鼻导管给氧：氧流量0.5~1L/min,吸入氧浓度约30%；开放式面罩给氧：氧流量一般3~5L/min,，高可达6~8L/min,可采用加温湿化方式，吸入氧浓度可达40~60%；氧气头罩：基本特点同面罩给氧，必要时氧气流量可达10L/min 急性呼吸衰竭呼吸道管理要点给氧方式持续气道正压（continuepositiveairwaypressure,CPAP）给氧:自主呼吸下给与呼吸末正压，作用机理不单纯是氧气给入，可防止呼气末肺泡萎陷，减少和防止肺内分流，纠正严重低氧血症，治疗低氧性呼吸衰竭。用于普通吸氧方式及吸入气氧浓度>60%不能缓解，PaO2仍<60mmHg,TcSO2<90%的严重、持续低氧血症。CPAP可通过鼻塞、面罩、气管插管与患者相连，鼻塞简易、对患儿损伤小，适于新生儿应用。 病例患儿男14hr主诉：呻吟14小时，面色青紫2小时。现病史：患儿生后即有呻吟，无紫绀，产院未予处置，生后12小时呻吟无好转并出现面部轻度紫绀转来我院。第2胎第1产，孕38周剖宫产，羊水早破7小时，出生体重4600g。羊水、胎盘、脐带情况不祥，Apgar评分不详。生后4小时喂水，6小时开奶，纳奶差，吐奶，已排大小便。生后未接种疫苗，体温正常，无易惊、抽搐。 病例体格检查：W4.48,BL52cm,HC35cm,T36.2℃,RR72bpm,HR150bpmBP94/48mmHgSO275%CRT2Sec足月儿外貌，精神反应弱，哭声略尖直，呼吸促，呻吟，三凹（+），无鼻扇，面部四肢皮肤紫绀，轻度黄染，无皮疹及出血点。前囟平，张力不高，2×2cm,瞳孔等大等园，光反射敏感。双肺呼吸音清，略低，对称，无啰音，心音有力，律齐，无杂音。腹部查体无明显异常。四肢温暖，足背、挠动脉搏动有力，四肢肌力、肌张力正常。新生儿反射弱，引出不全。 病例急诊辅助检查血常规：WBC18.9×109/L,N0.81,HGB174G/L,PLT196×109/L；血生化：ALT7.4U/L，AST93.1U/L,血糖1.3mmol/L,总胆红素88.9umol/L，直接胆红素11.9umol/L,肌酐80.7umol/L，尿素5.8mmol/L，钾4.41mmol/L,钠137mmol/L，氯106mmol/L。床旁X线胸片：双肺纹理粗多，右肺下野透亮度稍低。 病例急诊处置：吸氧，置开放暖箱保暖，心电、呼吸、血压、氧饱和度监护鲁米那50mgimstVitK15mgIvgtt25%GSIV急诊停留时间22：40~24：00（1hr20min) 病例-住院经过患儿机械通气治疗5天撤机；鼻塞CPAP1.5天；鼻管氧吸入1天，停用氧气；患儿住院15天痊愈出院； 中心化验室危害辨识与风险控制培训班 概述HSE（健康安全和环境）管理体系是当前国际石油界普遍采用的现代化管理方法，它是在充分吸收ISO9000质量管理体系和ISO14000环境管理体系优点的基础上，经过不断探索和实践，总结出来的一种能够提高企业健康安全环境管理水平，降低企业风险的先进管理方法。宁夏石化经过十余年的体系运行，取得了非常好的安全业绩。已跻身于集团公司的安全先进行列之中。 定义1、危害可能造成伤亡、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。即所有可引发事故或职业病的各种危险因素2、危害辨识识别危害的存在并判定其性质的过程。危险因素种类繁多，存在形式和阶段各异。按其性质可分为物理性因素、化学性因素、生物性因素、心理和生理性因素、行为性因素和社会性因素等。按照在生产过程和作业现场的存在方式可划分为潜在因素和显在因素。 定义3、风险特定危害事件发生的可能性与后果严重程度的总和。“风险”这个概念是综合考虑了某个特定的危害事件发生的可能性和后果严重程度后而得出的结论。比如：高处作业风险大，就是考虑了其发生高处坠落的可能性和造成损失大小后得出的结论。 定义4、风险评价评价风险程度并确定其是否在可承受范围的过程。即对确定出的一系列危害事件从发生可能性和后果严重程度两反面评价，并与给定目标或准则对比，确定其是否在可承受范围内。 定义5、可承受风险（一般风险）在法律义务范围内，能够为组织、员工和相关方所接受的风险。6、不可承受风险（重大风险）超出法律义务范围，不能够为企业、员工和相关方所接受的风险。 风险评价的目的通过运用风险评价这一现代安全管理的重要手段，则可以帮助我们建立一种科学的思维方式，运用系统方法，及时、全面、准确地系统识别各种危险因素，评价潜在的风险并采取最佳方案，从而降低风险。 风险评价在体系中的作用HSE管理体系包含七个一级要素，26个二级要素，各要素间存在很强的逻辑关系，相互关联，相互作用，承前启后，形成了一个有机的统一体。在这个统一体中，风险评价构成了HSE管理体系的主线，是HSE管理体系的核心。 风险评价的范围新建、扩建、改建项目及新工艺、新设备、新材料投用前的风险预评价施工作业的风险预评价在役装置和关键设备的风险评价退役装置或有害废弃物的风险评价 风险评价的原则一、科学性二、系统性三、适用性 风险评价的程序一、确定危害及其影响这是辨识危险因素及预测潜在危害事件的过程。辨识过程中要充分考虑评价对象的“三种时态”、“三种状态”和危险因素的六种形式，研究危险因素的相互关系并尽可能准确预测潜在的危害事件。三种状态即正常、异常、紧急三种状态，三种时态即过去、现在、将来三种时态，危险因素的六种形式即物理性因素、化学性因素、生物性因素、生理和心理性因素、行为性因素及其他因素。 二、建立判别准则所谓判别准则，就是判定各种行为、状态、参数是否符合规定的标准的依据。其来源于国家、地方政府及行业方面的职业安全卫生法律、法规、合同要求，国际公约及行业规程。 三、评价危害和影响危害评价是评价所有已辨识的潜在危害事件发生的可能性和后果严重程度并确定其是否可承受的过程。 四、记录重要危害和影响记录重要危害和影响是指对已辨识出的危险因素、预测的危害事件、风险评价的结果及相应控制的措施形成书面或电子文件的过程。建立体系的原则是“标准说到的要写道，写到的要做到，做到的要记到”。 活动或状态可能存在的风险现有控制措施补充措施消化尿素加入硫酸，酸烧伤：1使用腐蚀性物质安全操作规定；2配备了防酸手套分析水中硫酸根，甘油、盐酸废液：1戴塑胶手套操作2分析规程回收处理后排下水取硫酸、甲醛样，烧伤、中毒、摔伤：1、抓好扶梯等警示标志2、戴3#防毒面具3、戴好防酸手套取火车、汽车煤样，碰伤、摔伤：1、化验取样规定2、警示标志 五、建立目标和表现准则（指标）建立目标和表现准则（指标）是对于所有不可承受风险或重大风险优先考虑制订削减目标的过程。 六、确定和实施风险削减措施确定和实施风险削减措施是对直接控制重大风险而设定的目标，制定并实施控制和防范措施的过程。制定削减措施的优先顺序是：消除→转移→隔离→控制→应急。 风险评价的局限性不完整性不同一性复杂性 风险评价的流程图确定危害及影响建立判别准则评价危害和影响记录重要危害和影响建立目标和表现准则确定和评价风险削减措施实施选定的风险削减措施 风险评价的常用方法一、安全检查表法评价对象：系统、设备以及各种操作、管理和组织措施中的危险因素。优点是突出重点，避免遗漏，便于发现和查明各种危险因素。其缺点是，没有给出潜在事故情况和风险等级。 二、危险性预分析（PHA）评价对象：每项工程、活动之前（如设计、施工、生产之前），或技术改造之后（即制定操作规程钱和使用新工艺等情况之后），对系统存在的危险因素类型、来源、出现条件、导致事故的后果以及有关防范措施等作一概略分析。优缺点：危险性预分析的优点是，给出了危险因素的类型、潜在的危害事件、原因、结果、风险等级及对应的措施，表格简单明了，一目了然。其缺点是，分析深度不够，风险等级的确定不准确，主观性较强。 三、危险和可操作性研究（HAZOP）是基于工艺状态参数（温度、压力、流量等）一旦遇设计规定的基准状态发生偏离，就会发生问题或出现危险的理论。 四、矩阵法比较适用于施工作业的风险评价。矩阵法的优点是，简单明了，易于掌握。其缺点是，确定风险可能性、后果严重度过于依赖经验，主观性较大。 五、严重潜在伤害评价法根据每项作业的能量形式，相应的控制措施进行识别、累加，从而评价施工作业风险的方法。严重潜在伤害评价法的优点是，能对整个作业项目深入分析其各环节作业形式，能量形式及控制方法，得出的评价结果较准确。其缺点是，要填写较多表格，较为繁琐。 六、一般作业风险评价（LEC）法1、定义作业危险性是三个因素的乘积，这三个因素为：（1）、发生事故或危险事件的可能性，用符号L表示（2）、人出现在危险环境中的时间，用符合E表示。（3）、发生事故后可能产生的结果，用符号C表示。某项作业的某一项风险可表示为：作业风险=L*E*C 2、L、E、C的权重分值（1）、发生危害事件的可能性可用发生事故的概率来表示，即绝不可能发生的事件为0，而必定要发生的事件为1。然而，在考虑安全系统时，绝不发生事故是不可能的。所以制定L值时，认为将“发生事故可能性极小”的事件分值定为0.1，而必然要发生的事件的分值定为10，在这两种情况之间指定为中间值。具体见下表。 事故发生的可能性及其分值发生危险的可能性分数值完全被预料到10相当可能6有可能3可能性小1极少可能0.5不可能0.2极不可能0.1 （2）、人出现在危险环境中的时间（E）人出现在危险环境中的时间越多，则风险可能越大。规定连续出现在危险环境的情况为10分，而每年仅出现一次为1，不可能出现在危险环境中的情况为0.5。具体见表。 出于环境中的频率及其分值处于危险环境中的频率分数值连续处于危险环境中10每天在危险环境中6每星期一次出现在危险环境中3每月一次出现在危险环境中2每年一次出现在危险环境中1极少可能出现在危险环境中0.5 （3）、后果严重度（C）事故造成的人身上海的范围很大，对伤亡事故来说，可以是极小的轻伤直到很多人死亡的结果。由于范围很广，所以规定分数值范围为1—100。具体见表。 可能结果及其分值可能结果分数值多人死亡100数人死亡40一人死亡15严重致残7手足伤残5一般伤害3轻微伤害1 （4）、风险等级三种情况各选一值相乘（即L*E*C）就得出某项风险的等级。根据经验，在20分以下被认为是低风险，可忽略；分数为70—159之间，有一定风险，要引起重视；分数为160—320之间，为高度风险，必须采取措施降低风险；分数在320分以上，为非常高风险，需立即采取措施，降低风险。具体见表。 分数值及其对应的风险等级分数值风险等级﹥320非常大160—320高度70—159较大20—69一般﹤20轻微 车间风险评价台帐 存在问题一、风险削减措施执行不到位。如：分析中使用四氯化碳，要在通风柜内进行操作，但在现场安全行为审核过程中，此措施就未能很好地执行。二、风险削减措施的制定不全面。如：分析过程中使用硫酸，甲醛等有害试剂，就没有制定此项危害作业“使用防护眼镜”的风险削减措施。 为做好取样及分析过程的眼部防护，车间制定了《分析室内作业眼部防护规定》进一步完善了风险削减措施。 结束语希望部门员工通过风险识别和评价过程的了解、学习，掌握危害因素的识别和风险评价的方法，对进一步提高员工风险意识、增强利用风险技术，达到削减危害的本领，有更大帮助，真正达到自主管理的水平。 谢谢大家！'