最新医学超级全小肠疾病课件PPT.ppt 150页

'医学超级全小肠疾病 肠外瘘（自学）肠肿瘤（简介）短肠综合征（简介）肠系膜血管缺血性疾病（简介）肠道炎性疾病（了解）肠梗阻（重点）解剖和生理概要（自学）教学大纲要求 小肠解剖生理概要解剖：十二指肠（25~30cm）空肠(2/5）回肠（3/5）全长3—5.5米Treitz韧带 肠结核溃疡型：多见于回肠末端。肠壁淋巴集结结核，发生干酪样坏死，肠黏膜脱落，溃疡形成，易形成小肠的环形瘢痕狭窄.如伴有腹膜及肠系膜淋巴结结核，多有渗出和粘连,可形成腹腔脓肿或肠瘘. 肠结核增生型：多局限于回盲部。肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，易致肠腔狭窄和梗阻. 肠结核临床表现：20—40岁中青年多见.溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现.腹痛：右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见.体征:右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃. 肠结核增生型肠结核:患者全身表现较轻，可引起从不全到完全性肠梗阻.溃疡型和增生型肠结核:均可引发腹腔脓肿或肠瘘. 肠结核诊断：肺结核病史；临床表现；实验室及特殊检查：血象、胸部X线摄片、钡餐或钡灌检查，纤维结肠镜检查. 肠结核治疗：原则是先行抗结核和支持治疗；手术治疗适应症：急性肠梗阻.急性肠穿孔.慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘.不能控制的肠道大出血. 肠结核手术原则：小肠结核应切除病变肠段作端端肠吻合术.回盲部结核应作右半结肠切除及回肠-结肠端端吻合术.肠瘘、急性穿孔应视患者情况行适当的手术. 伤寒肠穿孔概念:肠伤寒是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病.病因及病理：病变主要于回肠末端，淋巴集结坏死、粘膜脱落形成溃疡，直至穿孔。80%穿孔位于距回盲瓣50cm以内，多为单发。 肠伤寒穿孔临床表现：明确诊断伤寒患者具有突发右下腹痛.并迅速扩散；明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象；叩诊鼓音及X线发现气腹.部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、出血等表现。 肠伤寒穿孔治疗：一旦确诊及时手术治疗，术后积极抗菌及支持治疗；手术方式：原则上行穿孔修补.必要时加行近端回肠插管造口.除非穿孔过多或并发不易控制的肠道大出血，且病人全身状况许可者，方可考虑肠切除术. 克隆氏病病因：病因不明(ThecauseofCrohn’sdiseaseisunknown.)；病理(Pathology)：①病变多见于回肠末段，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布.②呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄；③浆膜面充血水肿、纤维素渗出；④受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘. 克隆氏病临床表现：病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性.不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现. 克隆氏病治疗：出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗.预后：50%患者可能复发. 肠梗阻概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道分类：发生原因,是否有血运障碍，部位，时间病因分类：机械性肠外、肠壁、肠内动力性（麻痹性）血运性（肠系膜血栓或栓塞）有无血运障碍:单纯性绞窄性其它:高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，闭襻性 机械性肠梗阻（粘连性最常见）肠梗阻 动力性肠梗阻（外伤、炎症等）——易忽视胰腺外伤胃穿孔肠梗阻 血运性肠梗阻——最严重肠梗阻 单纯与绞窄性肠梗阻的鉴别——最重要肠梗阻 病理和病理生理变化关键因素：部位，时间，血运主要原因：体液丢失，肠管扩张，毒素，感染不良后果：休克呼吸循环功能障碍肠梗阻 肠管病理改变单纯机械性急性完全性梗阻慢性不全性梗阻近端蠕动增强，气液膨胀；远端肠管瘪陷、空虚。近端迅速膨胀，肠腔压力升高，影响血运；静脉回流受阻、毛细血管及小静脉瘀血；肠壁充血水肿增厚色泽改变，进而血管通透性增加，肠壁出现出血点，腹腔、肠腔出现血性渗出液梗阻上段肠管扩张、代偿性增厚，腹部可见肠型及蠕动波绞窄性肠梗阻进一步动脉血运受阻，血栓，肠管坏死呈紫黑色，粪臭样渗出液，坏死肠管破裂.肠梗阻 肠梗阻体液丧失表现:水、电解质紊乱、酸碱平衡失调.高位梗阻的频繁呕吐；低位梗阻胃肠分泌液在肠腔内的潴留.肠壁血管通透性增加:导致的血浆成分向肠腔肠壁腹腔渗出.严重的缺水、血容量减少、血液浓缩、酸碱平衡失调.感染和中毒:梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，产生多种毒素.肠壁通透性增加，细菌移位，致腹膜炎和全身中毒.休克呼吸和循环功能障碍:腹胀、腹腔压力增高、膈肌抬高、腹式呼吸减弱，肺换气不足；下腔静脉回流受阻。 肠梗阻腹痛单纯机械性梗阻为阵发性绞痛绞窄性梗阻腹痛呈持续性腹胀肠腔积气、积液;腹腔积液.呕吐早期反射性呕吐；高位梗阻早而频繁；低位梗阻晚--可呈粪样；肠管血运障碍可呈血性.肠梗阻临床表现停止肛门排气、排便 肠梗阻 临床表现：体征视诊触诊叩诊听诊肛诊注意：嵌顿疝肠梗阻 腹部视诊：可见肠型、蠕动波2触诊：压痛，反跳痛及肌紧张；3叩诊：移动性浊音.4听诊；亢进，气过水声或减弱5直肠指诊：直肠肿瘤、肠套叠6全身脱水表现1肠梗阻 辅助检查化验：血常规离子血气肾功能了解全身状态肠梗阻 X线检查：了解梗阻部位、程度和治疗效果肠梗阻 诊断中注意点：1.是不是？2.机械性？动力性？3.高位？低位？4.完全？不完全？5.原因？6.单纯？绞窄？肠梗阻 肠绞窄指证：1.积聚、持续、剧烈、频繁的腹痛2.休克3.腹部不对称隆起肿块伴压痛4.腹膜炎体征5.血性液体6.非手术无效7.X线:孤立、固定、胀大肠攀肠梗阻 孤立胀大的肠攀肠梗阻 治疗1.基础治疗(1)胃肠减压(2)水、电解质、酸缄平衡维持(3)防治感染(4)营养支持(5)对症处理(6)促进肠道功能恢复肠梗阻 胃肠减压管肠梗阻 胃肠减压：缓解腹胀减少毒素吸收肠梗阻 2.解除梗阻的方法手术+非手术手术指证:绞窄,肿瘤,畸形,非手术无效方法:粘连松解、异物取出、扭转套叠复位肠切除短路手术肠造口外置Damagecontrol，“secondlook”，laparotomy肠梗阻 肠梗阻粘连松解 套叠肠管复位切除嵌顿、缺血坏死肠管肠梗阻 短路手术（左上）肠造口（左下）肠外置（右下） 肿瘤晚期不能切除或不能耐受手术者可选择“肠造口”肠梗阻 非手术治疗（1）轻度（单纯、不完全性）（2）麻痹性（痉挛性，早期炎症性）（3）早期肠套叠（4）其它：蛔虫、粪块、肠结核等肠梗阻 粘连性肠梗阻定义：是因肠粘连或腹腔粘连带所致的肠梗阻。发病率较高(60%).病因：先天性较少见；后天性多见，腹腔手术（主要原因）、炎症、创伤、出血、异物等. 粘连性肠梗阻病理：肠襻间粘连成团或固定于腹壁，致肠腔狭窄或蠕动、扩张困难；肠管因粘连牵扯扭转成角；粘连带压迫肠管；肠襻套入粘连带所形成的孔环，形成内疝；肠襻以粘连处为支点扭转等. 粘连性肠梗阻诊断：病史：腹部手术史，梗阻反复发作史。临床表现；痛、呕、胀、闭；腹部的望、触、叩、听；X线表现. 粘连性肠梗阻治疗：粘连、单纯、不完全性小肠梗阻多采用非手术治疗；经非手术治疗不好转甚至病情加重者，应及时中转手术；完全性的、绞窄性梗阻采取手术治疗；反复频繁发作的粘连性肠梗阻应行手术治疗； 粘连性肠梗阻手术方式：粘连带的分离、切断；扭转的复位；套叠的复位；肠襻的切除吻合；侧侧短路吻合；尽量避免大范围的粘连分离；注意多部位粘连所致的梗阻; 粘连性肠梗阻预防：腹部手术中严密止血；加快手术速度，减少肠管在空气中暴露的时间；力争腹膜腔的完整、光滑；缝合腹膜尽量外翻等.术后：早期下床活动，尽早恢复肠功能. 肠扭转病理:肠管沿自身的系膜轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻.因系膜血管受压，故属绞窄性肠梗阻。 肠扭转概况:多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因.表现:为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧.呕吐频繁，腹部不对称. 肠扭转治疗：肠扭转常可在短时间内发生绞窄、坏死、休克，因此它是一种非常严重的肠梗阻，死亡率很高，延误诊断、贻误治疗时机是致死的主要原因. 肠扭转手术方式：扭转复位：如肠管血运良好，沿扭转的相反方向回转复位，加适当固定.肠切除术,行一期切除吻合. 肠套叠定义:一段肠管套入其相连的肠管腔内称之.常见病因:如肠息肉、肠肿瘤、肠功能紊乱等存在.临床常见类型：回盲部套叠（回肠套入结肠）最常见.小肠套叠（小肠套入小肠）.结肠套叠（结肠套入结肠）. 肠套叠临床表现：腹痛血便腹部包块 肠套叠治疗：非手术：灌肠（空气或钡剂）复位.手术：手术复位、肠切除肠吻合或肠切除外置. 肠系膜血管缺血性疾病概况:系因肠系膜血管急性血循环障碍,所导致的肠管坏死,临床表现为急性血运性肠梗阻.最常影响的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成. 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜上动脉栓塞:⑴心脏的栓子(心机梗塞,心瓣膜病,心房纤颤,心内膜炎);⑵主动脉壁上的粥样硬化斑快; 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜上动脉血栓形成:多伴有全身硬化;病变常涉及整个肠系膜上动脉;肠系膜上静脉血栓形成:腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤; 肠系膜血管缺血性疾病表现:症状:早期突发剧烈腹部绞痛,恶心频呕吐,腹泻;晚期呕吐物,腹泻物为血性.体征:早期腹平,柔软,轻压痛;晚期腹胀,腹膜刺激征,肠鸣音消失. 肠系膜血管缺血性疾病诊断:病史临床表现:症状+体征腹部X线表现:小肠、结肠均表现为扩张梗阻.血管造影: 肠系膜血管缺血性疾病治疗:肠系膜上动脉栓子取出术.肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术.肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗.晚期肠坏死需行肠切除. 短肠综合征定义:各种原因所导致的小肠广泛切除后,小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征.当小肠的长度＜100cm即可出现. 短肠综合征临床表现:水样腹泻;起初较重,调整饮食后可有好转.营养不良综合征;消瘦、乏力、肌萎缩,贫血、低蛋白. 短肠综合征治疗:营养支持:手术:小肠倒置术;结肠间置术;小肠移植术;预防是关键; 小肠肿瘤概况：发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2%，临床诊断比较困难，治疗效果不好.良性肿瘤；如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等.恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等. 小肠肿瘤临床表现：腹痛：是最常见症状，隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛程度不同，伴有梗阻时疼痛更剧.肠道出血：间断性柏油便、血便或大出血.贫血表现.肠梗阻：多为慢性逐渐加重的梗阻. 小肠肿瘤腹部肿块:消瘦的患者，空腹易触及，位置不固定，活动度较大.肠穿孔:急、慢性穿孔.类癌综合征：类癌细胞所产生的5-羟色胺缓激肽，可引起阵发性颈、面、上躯潮红，腹泻，哮喘等. 小肠肿瘤诊断：临床表现+X线钡餐十二指肠镜X线低张十二指肠造影纤维小肠镜检查选择性动脉造影剖腹探查明确诊断 小肠肿瘤治疗良性肿瘤：局部切除吻合.恶性肿瘤：需行切除足够的肠管连同肠系膜及区域淋巴结的根治性手术；术后依据病理选择化疗或放疗. 我们所有的努力都为了您增长知识和才干祝您走上成功之路!结束END 急性脑梗死的规范化治疗 规范化治疗的理论基础实施规范化治疗基本规律规范化治疗的用药标准 循证医学证据水平Ⅰ级资料来自低假阳性和假阴性错误的随机试验Ⅱ级资料来自高假阳性或假阴性错误的随机试验Ⅲ级资料来自非随机的并行队列研究Ⅳ级资料来自非随机的使用历史对照的队列研究Ⅴ级资料来自不确切的系列病例推荐程度A级Ⅰ级证据支持的B级Ⅱ级证据支持的C级Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ级证据支持的 规范化治疗的理论基础脑血管病的循证医学观点一级证据规范化推荐100%二级证据80%三级证据60%自身对照脑出血的经颅碎吸四级证据五级证据专家观点补阳还五汤1例 一：概述急性脑血管病是急性脑血液循环障碍，年龄多在50岁以上，病因多与高血压、动脉硬化、糖尿病相关。在我国发病率、死亡率、致残率均较高，正确及时的诊断和适当的处理是关健。 即刻的诊断与评估确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起；评估是否需要紧急溶栓治疗；进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症；对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。 二：诊断遇到病人，首先询问病史、查体、再进行必要的辅助检查。病史：向周围人群了解发病先兆、原因、急缓、发病的过程中的意识变化（如头外伤后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血肿）、伴随的症状。 既往史、服药史环境与现场的情况。查体：生命征T、P、R、BP、气味、皮肤粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神经系统、脑膜刺激征（颈强直、克氏、布氏征）。辅助检查：常规检查、CT、MRI、脑脊液检查。搬运：拍病人看神志、平放取出口腔异物、解领扣领带、头侧向一侧、三人平运。 病史和体检突发的或逐渐进展的局灶神经科症状；大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）；25%左右患者会出现头痛；脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。 中风诊断的正确率敏感性：86.1%特异性：99.1%容易误诊为中风的疾病：未被确认的癫痫发作、晕厥、中毒或代谢性疾病，包括低血糖、脑肿瘤、硬膜下血肿等；上述容易误诊的情况更多表现为全脑受损而不是局灶神经科症状。 与脑出血的鉴别非常重要！！！有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；光有临床表现还不够，影象学检查非常重要。 起病时间判定对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 首先要明确有无卒中，然后再定性、定位、定发展阶段、病因、注意颅压增高症、脑干受压症、脑疝形成症。“四定”、“三注意”。 1：定性从病理上分:出血性脑血栓缺血性脑栓塞 2：定位(明确病变在大脑半球或小脑半球或脑干各水平。)①：大脑半球病灶特征：病灶对侧可有中枢性面舌瘫及肢体运动、感觉、视野障碍。急性期可伴双眼向病灶侧凝视的凝视麻痹，瘫侧初期反射低下伴有病理反射。 ②：小脑病灶特征：以出血为多见，以微动脉瘤破裂为多，有颅压增高、发作性眩晕、强迫头位、恶心呕吐、继而可有脑干受压征(交叉性瘫、四肢瘫、吞咽发音障碍、生命中枢征)，改变，恶化而死亡。③：脑干病变特征：交叉性瘫，同侧脑干各水平的颅神经障碍，对侧肢体功能障碍，(中脑同侧3、4颅神经受累，桥脑5、6、7、8颅神经，延髓9、10、12颅神经受累)。 3：定发展阶段要：①：短暂脑缺血发作(TIA)：24小时自行恢复，但常可反复发作，是完全性脑梗塞的早期信号，如及时治疗可阻止病情进展，发病机理多由粥样斑块脱落发关，进入血液循环的微栓塞有关，也可脑部组织低灌注，血管痉挛有关。多在一年内发展为完全性梗塞，故本阶段的治疗非常重要。 ②：可逆性脑梗塞：临床上已出现神经局灶征，因对病灶周围半暗带处理及时，能在3—6周内恢复，其有效时间窗以4—6小时内为最佳。③：完全性脑梗塞：是最常见有脑卒中，可有典型的三偏征，以颈动脉系统为多见。 4：定病因：过去认为以高血压、动脉硬化为主。可能出现代谢综合症，因现在CT、MR、血管超声等技术有发展，病因与部位多以颅外动脉病变为主，血液流变高凝状态，脑局部低灌注，钙离子跨膜进入细胞启动神经细胞凋亡。 脑出血则是由微型动脉瘤，脑血管动静脉畸形、脑动脉炎等引起，故病因诊断及针对病因进行治疗现在以引起重视。 三：鉴别诊断：①：急性或慢性硬膜下血肿：脑卒中的病人有时可不慎摔到，一定要详细询问病史，可出现急性意识障碍、颅内压增高、视乳头水肿、视网膜下出血、一侧瞳孔较大、对侧局灶征进行性加重，临床动态观察是关健，一旦确诊须行手术治疗。 ②：瘤性卒中脑肿瘤一般发展缓慢渐进，但当肿瘤血管破裂或堵塞时和脑卒中早期鉴别困难，⑴：脑肿瘤发展缓慢渐进，但可急性发病。⑵：可有缓解和反复。 ⑶：首发症状多为发作性抽搐，可有偏瘫、无力、语言不利，精神智力障碍。⑷：老年人由于脑萎缩，颅内代偿空间较大，早期颅压增高表现不明显，抽搐与局灶症状较多。⑸：脑脊液压力与蛋白定量动态观察、CT加强扫描极为重要。 ⑹：位于脑室内、额、颞叶内的肿瘤，早期多无局灶症状，精神智力障碍出现较早。⑺：治疗中总趋势逐渐加重，进行性颅压增高。⑻：部位固定的头痛，逐渐加重而又无高血压病史。 ③：脑炎、脑膜炎、脑脓肿：多先有高热再有颅内压增高，脑膜刺激征，周围血象白细胞↑脑脊液白细胞↑临床可有精神症状、谵忘、昏迷。 即刻的诊断与评估确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起；评估是否需要紧急溶栓治疗；进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症；对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。 病史和体检突发的或逐渐进展的局灶神经科症状；大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）；25%左右患者会出现头痛；脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。 中风诊断的正确率敏感性：86.1%特异性：99.1%容易误诊为中风的疾病：未被确认的癫痫发作、意识混乱状态、晕厥、中毒或代谢性疾病，包括低血糖、脑肿瘤、硬膜下血肿等；上述容易误诊的情况更多表现为全脑受损而不是局灶神经科症状。 与脑出血的鉴别非常重要！！！有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；光有临床表现还不够，影象学检查非常重要。 起病时间判定对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 脑梗死的分类动脉硬化性脑梗死（大血管病变引起）心源性脑梗死（栓塞）腔隙性脑梗死(深穿动脉病变)分水岭脑梗死（血流动力）其它原因的脑梗死（动脉炎）原因不明的脑梗死 急性脑梗死循征医学观点 1：卒中医疗的组织2：溶栓治疗3：进行缺血性卒中的急诊评价4：急诊支持治疗和进行并发证处理5：内科并发证的预防6：进行缺血性卒中的诊断性检查7：二期预防8：医疗的非技术方面（社会知识方面） 1：卒中医疗的组织1：卒中单元A1急性缺血性卒中病人入院后应该收入高度组织化的卒中单元，其中包括多学科医疗小组、护士、康复等2：临床卒中指南C1急性缺血性卒中病人应该在临床卒中指南指导下治疗而不是根据临床经验去治疗 2：溶栓治疗急性缺血性卒中病人入院后评价是否是溶栓的适应证B1适合溶栓的病人按标准方案溶栓C1ｒ-TPA（应在3小时内给药）C1 C1 有简单的监护设备进行溶栓C1如果病人到医院后不能溶栓，应该有书面通知病人或病人家属，转到有条件的医院进行溶栓C1，在时间窗之内通知病人转院。 3：急性缺血性卒中的急诊评价1、神经科记录所有的怀疑脑血管病人都要有一份完整病史和体格检查记录。C12、最初的影像检查所有的怀疑脑血管病人都要有CT、MRI。C1。24小时、72小时、一周C1 急诊室必须做的检查：胸X线、心电图、血糖、电解质、全血细胞、凝血、C2 4：急诊支持治疗和急性并发证处理所有的卒中的病人做血氧饱和度检查（末稍血氧饱和度）C1发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。B1急性脑卒中的病人绝对不能舌下含服心痛定。C1急性脑卒中的病人体温高于38.5℃使用降温处理。C1所有的卒中病人应该有一个假定的病因（心源性动脉硬化）如果不清楚，讨论鉴别诊断C1 5：内科并发证的预防急性缺血性卒中的病人应该早期移动和离床，除非昏迷、神经症状进展、严重直立性低血压、急性心肌梗死、急性深静脉血栓。症状发生24、48小时内C1所有急性缺血性卒中的病人在饮食前做吞咽功能检查（简单吞水试验）。C1应避免导尿除非有先天进水的绝对禁忌症、前列腺病、尿路局部疾病、外伤等C1静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿。C1 不使用溶栓治疗的病人，在入院24小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质B1使用溶栓治疗的病人，在入院24-48小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质C1预防深静脉血栓、肺栓塞等 6：急性缺血性卒中的诊断性检查非创伤性检查急性缺血性卒中的病人入院后给予非创伤性颈动脉影像，除非入院前作过类似的检查C1 7：二期预防抗血小板治疗不使用抗凝治疗病人24小时内使用抗血小板治疗B2抗栓治疗出院时所有病人使用抗栓治疗（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法华令）A1非瓣膜性房颤病人应接受法华令治疗A1评价吸烟状态，启动戒烟程序B1 8：医疗的非技术方面病人和看护者的教育和支持缺血性脑卒中的病人入院后到出院前应该给病人和看护者健康教育（包括病因、治疗、危险因素的控制）提供社会支持和服务信息B1标准化治疗共44条 如何实现规范化治疗 什么是好的指南?可靠可重复花费--效果合适多学科临床可用灵活清楚可更新适于临床考核 整合医疗路径ICP（医疗要揽、医疗规程、关健医疗路径、医疗图）指结构上多学科的医疗计划，细化特定病人的医疗步骤，描述病人预后，即病人医疗过程的路线图，利用最佳资源，限定病人的最好顺序，时间安排和结局。对病人每天做什么。最早美国用于外科冻伤 ICP的形式流程图　　　　每日工作 临床路径框架 规范治疗 治疗支持治疗处理急性并发症血管再通神经保护二期预防 脑血管病的一般处理（一）常规建立静脉通道对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。 治疗（1）支持治疗1、保持呼吸道通畅，通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度＞90%)，不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2＜90%，给氧，2～4升/分钟，禁忌高浓度吸氧，如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。软管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。 2、合理使用降压药物，发病一（三）天内一般不用抗高血压药物，除非有其它疾患：①心肌梗死；②出现梗死后出血；③合并高血压脑病；④合并主动脉夹层；⑤合并肾功能衰竭；⑥合并心脏衰竭。在发病3天后高血压按一般高血压处理。 缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压(MAP)＞130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、或舒张压＜110mmHg。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。平均动脉压(MAP)：MAP＝舒张压＋1/3收缩压与舒张压之差或MAP＝(收缩压＋2倍舒张压)/3)。 发病后24~48小时Bp＞200／120mmHg者宜给予降压药治疗，如卡托普利、倍它乐克等。 3、抗感染，出现下列两种情况要使用抗生素，有感染的证据，如肺部和泌尿系感染。明显的意识障碍。4、血糖，很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如＞200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。 血糖水平宜控制在6.9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤，如＞10mmol/L宜给予胰岛素治疗。 治疗（2）处理急性并发症脑水肿：脑水肿高峰期为发病后48h—5d，临床使用脱水药的指征是：较大病灶的脑梗塞。有头痛、呕吐等颅内压增高的证据。出现意识障碍。选用脱水药物包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高张糖。1．头位抬高20～30度。2．保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。3．避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。4．维持正常体温。 癫痫：卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg，＞2min，最大量10mg)，可反复应用，口服药物首选丙戊酸钠和卡马西平。梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处理，末形成血肿的渗血不用特殊处理。 治疗（3）重建循环溶栓治疗：指征：发病不超6小时。普通CT扫描末出现梗塞灶。无明显意识障碍。溶栓剂：尿激酶：常用量25—100万u，加入5％葡萄糖或0.85％生理盐水中静脉滴注，30分钟~2小时滴完，剂量应根据病人的具体情况来确定。组织纤溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速静点（3小时，有半暗带存在的证据） 适应证：①年龄＜75岁；②无意识障碍，但椎—基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑；③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时；④治疗前收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg；⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；⑥排除TIA(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)；⑦无出血性疾病及出血素质；⑧患者或家属同意。 抗凝剂：指证：病史超过6小时，失去溶栓时机。进展性卒中。心源性脑栓塞。抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素（12500单位加入5%GS1000ml　20d/分一般用1-2天，凝血酶原时间是正常值2-2.5倍，凝血酶原活性在20-30%之间）、低分子肝素及华法林(3-6mg)等。 抗血小板治疗：指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。常用的抗血小板药物有两种：阿斯匹林300mg/日抵克力得250mg/日 提高灌注压：指征：血压偏低；影像学符合分水岭梗塞；其它血流动力学障碍的证据。采用的方法有两类：扩溶剂、升压作用的中药参脉合剂。 蛇毒类制剂：指征：血浆中纤维蛋白原含量＞200mg/dl。日本生产东菱克栓酶、降纤酶、克塞灵。改善红细胞变形性：指征：病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞硬性增高、全血粘度增加。使用的药物是己酮可可碱。 治疗（4）神经元保护剂钙拮抗剂：首选静脉点滴尼莫通，每日10mg，当血压偏低或怀疑血流动力学梗塞禁止使用尼莫通，可考虑使用氟桂嗪。兴奋性氨基酸拮抗剂：可静脉点滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁。自由基清除剂：维生素C3.0g/日 治疗（5）二期预防寻找和祛除各种危险因素。 谢谢2007-01-08'