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'小儿过敏性紫癜课件 病案主诉双下肢皮疹四天，双上肢皮疹三天，腹痛两天。 现病史患者杨XX，男，6岁，四天前患儿无明显诱因出现双下肢皮疹，色鲜红，双侧对称，凸出皮面，压之不褪色，无瘙痒，伴双侧小腿疼痛，无发热，偶咳，无犬吠声及鸡鸣样回音，至浙江省台州市中心医院，查血常规：WBC13.2*10^9/L，N65.3%，L25.9%，PLT153*10^9/L，CRP14MG/L,尿常规：（-），予以“克林霉素”“甲强龙”静滴，三天前患儿双上肢出现皮疹，色鲜红，凸出皮面，压之不褪色，双下肢有新发皮疹，复查尿常规：（-），予以“克林霉素”“甲强龙”静滴，患儿皮疹未消退，两天前患儿出现腹痛，大便常规：隐血阳性（+），腹部B超：肠系膜多发淋巴结偏大，拟诊为过敏性紫癜收住院。 实验室检查：过敏源测试：蛋白、蛋黄、鱼虾蟹、牛肉、羊肉、猪肉、尘螨、粉螨、屋尘、猫狗毛皮屑阳性。问：本病临床特点？中西医诊断？辨证治疗？ 诊断：中医诊断：紫癜(血热妄行)西医诊断：过敏性紫癜 治疗：至我院当日（1月30日）因患儿腹痛比较明显，予以“青霉素钠”、“强力阿莫仙”、“琥珀酸氢考”抗炎治疗，“信法丁”保护胃黏膜，“Vic”改善毛细血管通透性，静滴后，患儿腹痛缓解，双下肢皮疹未消退。1月31日查房，患儿无新生皮疹，两下肢散在陈旧性淡红色皮疹，给于舒可捷口服保护胃黏膜，仙特敏及赛庚啶抗过敏，琥珀氢考抗炎。 2月2日患儿双下肢皮疹减退，左下肢有少量新发点状皮疹，色红，压之不退色，无瘙痒，无疼痛。从当日化验报告来看患者有轻度支原体感染，即停用青霉素钠，改以其仙静滴继续抗感染。2月3日患儿陈旧性皮疹基本消退，前日左下肢新生皮疹未增多，用药基本同前。水牛角30赤芍9丹皮参各9藕节炭9生地9白芍9甘草3参三七6银翘各9蝉衣3茅芦根各15虎杖9蚕砂9辛夷9 2月4日，患儿无新生皮疹，双下肢还可见少量陈旧性皮疹，已有明显的好转趋向，停用阿莫仙及赛庚啶，继观。2月5日患儿除左下肢的少许陈旧性点状皮疹，双下肢基本无明显皮疹，因症情好转及其家属要求，视其病情，审其预后，准予出院。出院带药：中药x7贴（益气养阴凉血止血）方如下：黄芪5白术5白芍5陈皮2水牛角9生地5丹参皮各5川芎5参三七3蝉衣2北沙参2米仁5芦茅根各9甘草2淮山药5紫草5蚕砂5 概述小儿常见的出血病证之一，是最常见毛细血管变态反应性疾病。临床特征：对称性皮肤紫癜、腹痛、关节痛，便血及肾脏损害。发病情况：年龄:多见于儿童和青少年，男性多于女性。季节:春季较多预后：较好范围：属中医紫癜范畴。 源流：《诸病源候论》、《医学入门》、《外科正宗》均有论述。《诸病源候论·斑毒》说：“斑毒之病，乃热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，而赤斑起，周匝遍体。”《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。乃为腑证，自无表里。邪毒传胃，牙龈出血，久则虚入，斑渐方退。” 病因病机外感风热六气化火灼伤脉络与气血相搏外溢皮肤孔窍迫血妄行紫癜 病因病机饮食内伤郁蒸肌肤湿热内蕴渗于肌肤灼伤血脉紫癜 病因病机禀赋不足久病不愈气血虚弱脏腑受累气不摄血脾不统血溢于脉外血不归经紫癜 病因病机离经之血血热成瘀血行不畅气虚血瘀瘀血瘀阻肠络瘀阻肾络瘀积在里瘀滞关节 西医病因与发病机制病因：感染、异性蛋白食物,药物、大自然之物及其他发病机制：机体产生变态反应抗体，形成抗原抗体复合物，沉着于全身的小血管壁，引起血管炎为主的病理改变。造成组织损伤.有两种方式：一、是速发型变态反应；二、有补体参与。 病因病机病因：实外邪、饮食不节、瘀血阻滞、感染及异物虚气血亏虚病机：血热、血瘀、血虚 病理基本病理变化为弥漫性无菌性血管炎，可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏、心脏、胸膜、呼吸器官、中枢神经系统、胰腺、睾丸等。 临床表现皮肤症状1.皮肤紫癜（85%）2.软组织水肿（46%）关节症状（46~65%）消化道症状（50~90%）肾脏损害（40~90%）1.镜下血尿型2.无症状血尿蛋白尿3.急性肾炎型4.肾病综合征5.肾病.肾炎混合型 分型及鉴别诊断皮肤型：以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布大小不等的斑丘疹样紫癜为主，丘疹高于皮肤，压之不褪色，反复发作于四肢臀部，少数累及面和躯干部皮损初起有皮肤瘙痒，出现小型荨麻疹、血管神经性水肿及多形性红斑。鉴别：需与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。 分型及鉴别诊断腹型：约2/3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血严重者为血水样大便。临床称腹型。鉴别：腹痛型过敏性紫癜患者应与急腹症相鉴别，前者除有腹痛、腹泻外，一般无肌紧张及反跳痛，而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等，可助鉴别。 分型及鉴别诊断关节型：可有单个或多发性游走性关节肿痛或关节炎，有时局部有压痛，多发生在膝踝、肘、腕等关节关节腔可有渗液，但不留后遗症。临床称关节型。鉴别：关节肿痛者应与风湿性关节炎相鉴别，后者常有风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉明显增高和增快。主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。 分型及鉴别诊断肾型：病情最为严重，发生率高达患者12%-40%。除皮肤紫癜外，因肾小球毛细血管炎性反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿。肾脏症状可出现于疾病的任何时期，但以紫癜发生后一周多见。一般认为尿变化出现愈早，肾炎的经过愈重，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）、肾病综合征（尿蛋白<3.5g/d、低血浆白蛋白血症<30g/L、水肿、血脂升高），甚至肾功能衰竭，过敏性紫癜所引起的这些肾脏损害称为过敏性紫癜性肾炎。鉴别：需与急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾结核等区别。肾小球肾炎无皮肤紫癜、腹部及关节症状，狼疮性肾炎有多脏器损害，白细胞减少、血沉增快，狼疮细胞阳性及其他免疫指标阳性。 分型及鉴别诊断与过敏性紫癜有相同症状的肠套迭多见于婴幼儿。如患儿阵阵哭叫，腹部触及包块，腹肌紧张时应疑为本病。钡灌肠透视可予鉴别。但过敏性紫癜可同时伴有肠套迭，故应引起注意。与过敏性紫癜有相同症状的阑尾炎二者均可出现脐周及右下腹痛伴压痛。但过敏性紫癜腹肌不紧张，皮肤有紫癜，可予鉴别。 实验室和其他检查1．血常规检查：白细胞轻至中度增高，嗜酸细胞正常或增高；出血量多时可贫血；出凝血时间、血小板计数、血块收缩时间均正常。2．血沉：多数患者血沉增快。3.抗“O”：可增高。4.血清免疫球蛋白：血清IgA可升高。 辨证论治（一）辨证要点1、辨虚实：起病、病程、疹色2、辨脏腑：出血部位、伴随症状（二）治疗原则血热：疏风清热凉血解毒；血虚：补气摄血，滋阴凉血；血瘀：活血化瘀。 辨证论治（三）分证论治1、风热伤络症状：起病较急，皮疹以下肢为多，颜色鲜明，伴瘙痒，或发热，偶有腹痛，关节肿痛，尿血等症。舌红，苔薄黄，脉浮数。治法：清热解毒、凉血祛风。方药：银翘解毒汤加减：腹痛---白芍、甘草；关节肿痛---三七、牛膝；尿血---小蓟、白茅根。 辨证论治（三）分证论治2、血热妄行症状：起病较急，出血较重，皮肤出瘀点、瘀斑，色鲜红，口臭、口渴，面赤唇红，或伴鼻衄、便血、尿血，舌红，苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄汤合清瘟败毒散加减加减：衄血---黄芩、白茅根；尿血---小蓟、血余炭、旱莲草；腹痛便血---生大黄；出血过多，气阳衰脱---生脉散、独参汤等。 辨证论治（三）分证论治3、瘀血阻络症状：病程缠绵，出血反复不止，紫癜色暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯红或紫或边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。治法：活血化瘀，祛风利湿。方药：桃红四物汤加味加减：腹痛---白芍、甘草、延胡索；气虚---党参、黄芪；尿血---白茅根；瘀斑久不消---三七、云南白药。 辨证论治（三）分证论治4、胃肠瘀热症状：紫癜布满下肢，腹痛，口臭、纳呆，腹胀，大便塘，舌红，苔黄，脉滑数，有饮食不当病史。治法：清肠泄热，破瘀化斑方药：大黄牡丹汤加减加减：鼻衄、齿衄---丹皮、茅根、旱莲草；腹痛---元胡、救必应、木香。 辨证论治（三）分证论治5、气不摄血症状：发病缓慢，病程长，反复发作，瘀斑、瘀点颜色淡紫，面色少华，神疲气短，食欲不振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细无力。治法：健脾益气，养血活血。方药：八珍汤加味加减：血出不止---白药、茜根炭、炮姜炭、仙鹤草、蒲黄炭；脾肾阳虚---鹿茸、淡苁蓉、巴戟天；血瘀---丹参、三七、红花。 西医治疗无特异性治疗1.一般治疗：休息、注意饮食2.彻底清除体内感染病灶3.肾上腺皮质激素（对皮肤紫癜效差，不能防止复发，不能防止肾损害）4.免疫抑制剂5.其他：对症处理、抗组胺类药物、维生素C及路丁-C等6.出现爆发型皮肤坏死者可用肝素治疗 辨证施食1.红萝卜竹蔗汤水2.鲜藕节红萝卜水3.花生衣红枣茶4.阿胶瘦肉汤5.田七乌鸡汤等。 预防与调摄1、积极参加锻炼，增强体质，提高抗病能力。2、寻找、防治致病原因，不吃易引起紫癜的食物和药物。3、急性期或出血量多时，卧床休息，限制活动，避免外伤、出血。 过敏性紫癜中医研究进展（1）病因病机1.风热毒邪入侵，湿热内伏乃最常见之病因2.血热妄行、血不循经是病机关键3.血瘀是主要的病理环节。4.气虚、阴虚乃久病之病机 治疗1.重视祛风除湿，清热解毒2.活血化瘀贯穿始终3.扶正祛邪，脾胃健运不可忘4.注重调摄，避免可疑的食物及药物过敏性紫癜中医研究进展（2） 过敏性紫癜中医研究进展（3）专病专方1.消斑愈肾汤生地黄150g，牡丹皮、紫草、丹参各200g，白茅根350g，黄芪300g，制成合剂。每100ml含生药180g。用治紫癜并肾炎。小于5岁50ml，5~10岁70ml，大于10岁100ml，日2次口服。周用药6天，肾炎型1个月，肾病型3个月为1疗程，与激素组进行疗效对比，结果两组差异显著（P<0.05），中药组明显优于激素组. 2.二蓟饮鲜小蓟300g，鲜大蓟200g，生地黄10g，赤芍10g，牡丹皮10g，当归10g，茜草10g，紫草10g，仙鹤草10g，连翘10g，黑山栀衣10g，三七粉（冲）6g，随症加减。治疗过敏性紫癜42例，总有效率95.2%.方中小蓟、大蓟凉血止血功效显著，且鲜品优于干品，所以重用。 3.清胃消斑汤桅子9g，生石膏15g，陈皮6g，半夏6g，鸡内金12g，神曲9g，连翘10g，莱兼子9g，丹皮、紫草各12g，茜草10g，甘草5g，随症加减。治疗40例中，治愈35例，好转4例，无效1例，总有效率97.5%。 4.克癜汤水牛角(先煎)30g、地黄炭10～24g、赤芍8～12g、丹皮6～10g、大青叶30g、升麻3g、丹参30g、荆芥炭10g、蝉蜕10g，随症加减。治疗58例中，治愈44例，好转12例，无效2例，总有效率96.55%。 过敏性紫癜中医研究进展（4）单味中药药效学研究1．雷公藤总甙或多甙片治疗过敏性紫癜炎症反应时多伴有Th1向Th2漂移（Thl以分泌IL-2、IL-12、INF-γ，TNF-α等促炎症因子为主，Th2以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等抗炎症因子为主，这两类辅助性T细胞之间的动态平衡对维持机体正常的免疫功能起重要作用），TWP（雷公藤多甙）对Th2的抑制作用比抑制Th1更明显，有助于Th2向Th1转化，恢复Th1／Th2细胞因子之间的平衡，，阻止病理性免疫反应的发生和发展。TWP治疗HSPN（紫癜肾）除可降低上述细胞因子水平外，也可降低IgA、IgE等免疫球蛋白水平；使CD4+／CD8+比值下降，抑制CD4+T细胞功能，改善CD8+T细胞功能，从而产生临床效应，治疗HSPN。 2．川芎嗪治疗过敏性紫癜(1)提高体内超氧化物酶和谷光甘肽过氧化物酶活性，减轻肾组织的脂质过氧化损害；(2)减轻肾小血管内皮细胞及其周围水肿；(3)抑制血小板血栓素A2的合成及血小板活性物质释放，扩张毛细血管等；(4)抑制血小板聚集作用。该药疗效佳，可缩短病程，降低复发，尤对肾炎型的防治更佳） 中西医结合思路目前为止，西医尚未有特效疗法，对症治疗的药物副作用大，疗效也不大理想，中医药治疗本病有独特的优势。大量的临床报道表明，中医药能迅速改善症状，缩短病程，减少并发症，且副作用少，可广泛使用。根据辨证与辨病相结合的原则，在辨证施治的基础上，加用一些有针对性的药物，可提高疗效。如中药祛风之品有明显抗过敏效果，凉血止血之剂能够减少血管通透性，故主方中加用蝉蜕、荆芥、紫草、牡丹皮等药，往往能收到较好的疗效。 临证体会1.早鉴别、早治疗。2.激素治疗，易出现依赖和耐药，加强中药辨证施治活血祛瘀疗效佳。3.儿童虚中夹实多见，治当攻补兼施，不可滋补过度，亦不能盲目疏风清热。4.临床常用中药有：羚羊骨、水牛角、大腹皮、丹皮、赤芍、枝子炭、乌梅炭、防风、藕节、茜根、白术、田七末、郁金、甘草等。 《对数函数》53 ?求指数函数的反函数思考方法：把x用y表示，求原函数的值域，再互换x，y，写出反函数的定义域 1.指数函数的反函数是什么？定义域是（-∞，+∞）值域是（0,+∞）新课互为反函数55指数函数的定义域、值域分别是什么？？的反函数为(y>0) 2.对数函数函数叫做对数函数定义定义域是值域是（0，+∞）（-∞，+∞）新课56定义域是（-∞，+∞）值域是（0,+∞)1 例1：求下列函数的反函数。(4) 1、描点法4.对数函数的图象和性质10新课一、列表二、描点三、连线（根据给定的自变量分别计算出因变量的值）（将所描的点用平滑的曲线连接起来）（根据列表中的坐标分别在坐标系中标出其对应点） X1/41/2124…..y=log2x-2-1012……列表描点作y=log2x图像新课12连线 2、利用对称性xyoy=2xy=3xy=log3xy=log2x例如：作y=log2x的函数图象：1）先作图象：y=2x；步骤：2）作出直线y=x；（互为反函数的图象关于直线y=x对称）3）作出y=2x关于直线y=x的对称图形即：y=log2x的函数图象；新课11y=log2x与y=2x互为反函数 xyoy=axy=logax0＜a＜1新课13 4.对数函数的图象和性质yx0定义域（0，+∞）值域（-∞，+∞）+∞+∞-∞性质1.过点（1，0）即x=1时，y=0；2.在（0，+∞）上是增函数；3.当x>1时,y>0;(1,0)+∞+∞当01时,y<0;yx0当00.新课63 在(0,+∞)上是减函数在(0,+∞)上是增函数单调性（1，0）（1，0）过定点00x>1时，y<001时，y>0函数值变化情况RR值域(0,+∞)(0,+∞)定义域图像y=logax(01)函数对数函数y=logax的性质分析(0,+∞)R（1，0）新课16 例2求下列函数的定义域。练习：(1)(2)说明：求函数定义域的方法（1）分母不能为0；（2）偶次方根的被开方数大于或等于0；（3）对数的真数必须大于0；（4）指数函数、对数函数的底数要满足大于0且不等于1；（5）实际问题要有意义.(2)y=loga（9-x2） 例3：比较下列各组数中两个值的大小：log23，log23.5②log0.71.6，log0.71.8loga4，loga3.14④log67，log76说明：对数函数型数值间的大小关系:①底数相同时考虑对数函数的单调性；②底数不同时要借助于中间量（如０或１）。 6.小结对数函数与指数函数的图象关于直线y=x对称。2.对数函数图象及其性质（首先搞清指数函数性质）。小结671、对数函数的定义对数函数是指数函数的反函数(互为反函数)。 名称指数函数对数函数一般形式y=axy=Logax图像a>101在R上是增函数在(0,+∞)上是增函数0