最新建筑工程中级职称考试资料(法律法规)课件PPT.ppt 74页

'建筑工程中级职称考试资料(法律法规) 二、合同的订立1、当事人订立合同，应当具有相应的民事权利能力和民事行为能力。当事人依法可以委托代理人订立合同。2、当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式。法律、行政法规规定采用书面形式的，应当采用书面形式。当事人约定采用书面形式的，应当采用书面形式。书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。3、合同的内容由当事人约定，一般包括以下条款：（1）当事人的名称或者姓名和住所；（2）标的；（3）数量；（4）质量；（5）价款或者报酬；（6）履行期限、地点和方式；（7）违约责任；（8）解决争议的方法。当事人可以参照各类合同的示范文本订立合同。当事人订立合同，采取要约、承诺方式。要约是希望和他人订立合同的意思表示。承诺是受要约人同意要约的意思表示。 4、要约邀请是希望他人向自己发出要约的意思表示。寄送的价目表、拍卖公告、招标公告、招股说明书、商业广告等为要约邀请。商业广告的内容符合要约规定的，视为要约。5、要约到达受要约人时生效。采用数据电文形式订立合同，收件人指定特定系统接收数据电文的，该数据电文进入该特定系统的时间，视为到达时间；未指定特定系统的，该数据电文进入收件人的任何系统的首次时间，视为到达时间。6、要约可以撤回。撤回要约的通知应当在要约到达受要约人之前或者与要约同时到达受要约人。要约可以撤销。撤销要约的通知应当在受要约人发出承诺通知之前到达受要约人。有下列情形之一的，要约不得撤销：（1）要约人确定了承诺期限或者以其他形式明示要约不可撤销；　（2）受要约人有理由认为要约是不可撤销的，并已经为履行合同作了准备工作。7、有下列情形之一的，要约失效：　（1）拒绝要约的通知到达要约人；（2）要约人依法撤销要约；　（3）承诺期限届满，受要约人未作出承诺；　（4）受要约人对要约的内容作出实质性变更。 5、法人或者其他组织的法定代表人、负责人超越权限订立的合同，除相对人知道或者应当知道其超越权限的以外，该代表行为有效。6、无处分权的人处分他人财产，经权利人追认或者无处分权的人订立合同后取得处分权的，该合同有效。7、无效合同：有下列情形之一的，合同无效：（1）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（2）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（3）以合法形式掩盖非法目的；（4）损害社会公共利益；（5）违反法律、行政法规的强制性规定。8、合同中的下列免责条款无效：（1）造成对方人身伤害的；（2）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。 9、可撤销合同：有下列情形之一者，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（1）因重大误解订立的；（二）在订立合同时显失公平的。一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。当事人请求变更的，人民法院或者仲裁机构不得撤销。10、有下列情形之一的，撤销权消灭：（1）具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起1年内没有行使撤销权；（2）具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权。 11、无效的合同或者被撤销的合同自始没有法律约束力。合同部分无效，不影响其他部分效力，其他部分仍然有效。同时合同无效、被撤销或者终止的，不影响合同中独立存在的有关解决争议方法的条款的效力。合同无效或者被撤销后，因该合同取得的财产，应当予以返还；不能返还或者没有必要返还的，应当折价补偿。有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失，双方都有过错的，应当各自承担相应的责任。 12、当事人恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益的，因此取得的财产收归国家所有或者返还集体、第三人。 四、合同的履行    1、当事人应当遵循诚实信用原则按照约定全面履行自己的义务。合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按照合同有关条款或者交易习惯确定。当事人就有关合同内容约定不明确，依照补充协议或合同有关条款及交易习惯的规定仍不能确定的，按下列规定：（1）质量要求不明确的，按照国家标准、行业标准履行；没有国家标准、行业标准的，按照通常标准或者符合合同目的的特定标准履行。（2）价款或者报酬不明确的，按照订立合同时履行地的市场价格履行；依法应当执行政府定价或者政府指导价的，按照规定履行。（3）履行地点不明确，给付货币的，在接受货币一方所在地履行；交付不动产的，在不动产所在地履行；其他标的，在履行义务一方所在地履行。（4）履行期限不明确的，债务人可以随时履行，债权人也可以随时要求履行，但应当给对方必要的准备时间。（5）履行方式不明确的，按照有利于实现合同目的的方式履行。（6）履行费用的负担不明确的，由履行义务一方负担。 2、执行政府定价或者政府指导价的，在合同约定的交付期限内政府价格调整时，按照交付时的价格计价。逾期交付标的物的，遇价格上涨时，按照原价格执行；价格下降时，按照新价格执行。逾期提取标的物或者逾期付款的，遇价格上涨时，按照新价格执行；价格下降时，按照原价格执行。 3、当事人约定由债务人向第三人履行债务的，债务人未向第三人履行债务或者履行债务不符合约定，应当向债权人承担违约责任。当事人约定由第三人向债权人履行债务的，第三人不履行债务或者履行债务不符合约定，债务人应当向债权人承担违约责任。 4、当事人互负债务，没有先后履行顺序的，应当同时履行。一方在对方履行之前有权拒绝其履行要求。一方在对方履行债务不符合约定时，有权拒绝其相应的履行要求。当事人互负债务，有先后履行顺序，先履行一方未履行的，后履行一方有权拒绝其履行要求。先履行一方履行债务不符合约定的，后履行一方有权拒绝其相应的履行要求。 5、应当先履行债务的当事人，有确切证据证明对方有下列情形之一的，可以中止履行：（1）经营状况严重恶化；（2）转移财产、抽逃资金以逃避债务；（3）丧失商业信誉；（4）有丧失或者可能丧失履行债务能力的其他情形。 　当事人没有确切证据中止履行的，应当承担违约责任。当事人依照合同法规定中止履行的，应当及时通知对方。对方提供适当担保时，应当恢复履行。中止履行后，对方在合理期限内未恢复履行能力并且未提供适当担保的，中止履行的一方可以解除合同。   6、债权人分立、合并或者变更住所没有通知债务人，致使履行债务发生困难的，债务人可以中止履行或者将标的物提存。   债权人可以拒绝债务人提前履行或部分履行债务，但提前履行或部分履行不损害债权人利益的除外。债务人提前履行或部分改造债务给债权人增加的费用，由债务人负担。 7、代位权：因债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害的，债权人可以向人民法院请求以自己的名义代位行使债务人的债权，但该债权专属于债务人自身的除外。代位权的行使范围以债权人的债权为限。债权人行使代位权的必要费用，由债务人负担。8、因债务人放弃其到期债权或者无偿转让财产，对债权人造成损害的，债权人可以请求人民法院撤销债务人的行为。债务人以明显不合理的低价转让财产，对债权人造成损害，并且受让人知道该情形的，债权人也可以请求人民法院撤销债务人的行为。撤销权的行使范围以债权人的债权为限。债权人行使撤销权的必要费用，由债务人负担。撤销权自债权人知道或者应当知道撤销事由之日起1年内行使。自债务人的行为发生之日起5年内没有行使撤销权的，该撤销权消灭。9、合同生效后，当事人不得因姓名、名称的变更或者法定代表人、负责人、承办人的变动而不履行合同义务。 五、合同的变更和转让   1、当事人协商一致，可以变更合同。法律、行政法规规定变更合同应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。当事人对合同变更的内容约定不明确的，推定为未变更。2、债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人，但有下列情形之一的除外：（1）根据合同性质不得转让；（2）按照当事人约定不得转让；（3）依照法律规定不得转让。 3、债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。债权人转让权利的通知不得撤销，但经受让人同意的除外。债权人转让权利的，受让人取得与债权有关的从权利，但该从权利专属于债权人自身的除外。债务人接到债权转让通知后，债务人对让与人（原债权人）的抗辩，可以向受让人（第三人）主张。 债务人接到债权转让通知时，债务人对让与人享有债权（互负债务），并且债务人的债权先于转让的债权到期或者同时到期的，债务人可以向受让人主张抵销。 4、债务人将合同的义务全部或者部分转移给第三人的，应当经债权人同意。法律、行政法规规定转让权利或者转移义务应当办理批准、登记等手续的，依照其规定。债务人转移义务的，新债务人可以主张原债务人对债权人的抗辩。新债务人应当承担与主债务有关的从债务，但该从债务专属于原债务人自身的除外。5、当事人一方经对方同意，可以将自己在合同中的权利和义务一并转让给第三人。但转让必须符合合同法的有关规定。6、当事人订立合同后合并的，由合并后的法人或者其他组织行使合同权利，履行合同义务。当事人订立合同后分立的，除债权人和债务人另有约定的以外，由分立的法人或者其他组织对合同的权利和义务享有连带债权，承担连带债务。 六、合同的权利义务终止   1、有下列情形之一的，合同的权利义务终止：（1）债务已经按照约定履行；（2）合同解除；（3）债务相互抵销；（4）债务人依法将标的物提存；（5）债权人免除债务；（6）债权债务同归于一人；　（7）法律规定或者当事人约定终止的其他情形。 合同的权利义务终止后，当事人应当遵循诚实信用原则，根据交易习惯履行通知、2、当事人协商一致，可以解除合同。当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同。有下列情形之一的，当事人可以解除合同：（1）因不可抗力致使不能实现合同目的；（2）在履行期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务；（3）当事人一方迟延履行主要债务，经催告后在合理期限内仍未履行；（4）当事人一方迟延履行债务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的；（5）法律规定的其他情形。 3、当事人一方依照合同法规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。合同解除后，尚未履行的，终止履行；已经履行的，根据履行情况和合同性质，当事人可以要求恢复原状、采取其他补救措施，并有权要求赔偿损失。5、合同的权利义务终止，不影响合同中结算和清理条款的效力。6、当事人互负到期债务，该债务的标的物种类、品质相同的，任何一方可以将自己的债务与对方的债务抵销；当事人互负债务，标的物种类、品质不相同的，经双方协商一致，也可以抵销。但依照法律规定或者按照合同性质不得抵销的除外。7、当事人主张抵销的，应当通知对方。通知自到达对方时生效。抵销不得附条件或者附期限。8、有下列情形之一，难以履行债务的，债务人可以将标的物提存：　　（一）债权人无正当理由拒绝受领；　　（二）债权人下落不明；　　（三）债权人死亡未确定继承人或者丧失民事行为能力未确定监护人；　　（四）法律规定的其他情形。标的物不适于提存或者提存费用过高的，债务人依法可以拍卖或者变卖标的物，提存所得的价款。 9、标的物提存后，除债权人下落不明的以外，债务人应当及时通知债权人或者债权人的继承人、监护人；标的物提存后，毁损、灭失的风险由债权人承担。提存期间，标的物的孳息归债权人所有。提存费用由债权人负担。  10、债权人可以随时领取提存物，但债权人对债务人负有到期债务的，在债权人未履行债务或者提供担保之前，提存部门根据债务人的要求应当拒绝其领取提存物。 　债权人领取提存物的权利，自提存之日起5年内不行使而消灭，提存物扣除提存费用后归国家所有。  11、债权人免除债务人部分或者全部债务的，合同的权利义务部分或者全部终止。12、债权和债务同归于一人的，合同的权利义务终止，但涉及第三人利益的除外。 第七章　违约责任1、经营者对消费者提供商品或者服务有欺诈行为的，依照《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定承担损害赔偿责任。2、当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法。约定的违约金低于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以增加；约定的违约金过分高于造成的损失的，当事人可以请求人民法院或者仲裁机构予以适当减少。当事人就迟延履行约定违约金的，违约方支付违约金后，还应当履行债务。3、当事人可以依照《担保法》约定一方向对方给付定金作为债权的担保。债务人履行债务后，定金应当抵作价款或者收回。给付定金的一方不履行约定的债务的，无权要求返还定金；收受定金的一方不履行约定的债务的，应当双倍返还定金。4、当事人既约定违约金，又约定定金的，一方违约时，对方可以选择适用违约金或者定金条款。 5、因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，法律另有规定的除外。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。本法所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。6、当事人一方违约后，对方应当采取适当措施防止损失的扩大；没有采取适当措施致使损失扩大的，不得就扩大的损失要求赔偿。当事人因防止损失扩大而支出的合理费用，由违约方承担。八、其他规定1、当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同确定该条款的真实意思。合同文本采用两种以上文字订立并约定具有同等效力的，对各文本使用的词句推定具有相同含义。各文本使用的词句不一致的，应当根据合同的目的予以解释。2、涉外合同的当事人可以选择处理合同争议所适用的法律，涉外合同的当事人没有选择的，适用与合同有最密切联系的国家的法律。 3、工商行政管理部门和其他有关行政主管部门在各自的职权范围内，依照法律、行政法规的规定，对利用合同危害国家利益、社会公共利益的违法行为，负责监督处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。4、当事人可以通过和解或者调解解决合同争议。　 当事人不愿和解、调解或者和解、调解不成的，可以根据仲裁协议向仲裁机构申请仲裁。涉外合同的当事人可以根据仲裁协议向中国仲裁机构或者其他仲裁机构申请仲裁。当事人没有订立仲裁协议或者仲裁协议无效的，可以向人民法院起诉。当事人应当履行发生法律效力的判决、仲裁裁决、调解书；拒不履行的，对方可以请求人民法院执行。5、因国际货物买卖合同和技术进出口合同争议提起诉讼或者申请仲裁的期限为4年，自当事人知道或者应当知道其权利受到侵害之日起计算。 建设工程合同1、建设工程合同是承包人进行工程建设，发包人支付价款的合同，包括工程勘察、设计、施工合同。建设工程合同应当采用书面形式。建设工程的招标投标活动，应当依照有关法律的规定公开、公平、公正进行。2、发包人可以与总承包人订立建设工程合同，也可以分别与勘察人、设计人、施工人订立勘察、设计、施工承包合同。发包人不得将应当由一个承包人完成的建设工程肢解成若干部分发包给几个承包人。　总承包人或者勘察、设计、施工承包人经发包人同意，可以将自己承包的部分工作交由第三人完成。第三人就其完成的工作成果与总承包人或者勘察、设计、施工承包人向发包人承担连带责任。承包人不得将其承包的全部建设工程转包给第三人或者将其承包的全部建设工程肢解以后以分包的名义分别转包给第三人。　禁止承包人将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包的工程再分包。建设工程主体结构的施工必须由承包人自行完成。3、勘察、设计合同的内容包括提交有关基础资料和文件（包括概预算）的期限、质量要求、费用以及其他协作条件等条款。施工合同的内容包括工程范围、建设工期、中间交工工程的开工和竣工时间、工程质量、工程造价、技术资料交付时间、材料和设备供应责任、拨款和结算、竣工验收、质量保修范围和质量保证期、双方相互协作等条款。 4、建设工程实行监理的，发包人应当与监理人采用书面形式订立委托监理合同。5、发包人在不妨碍承包人正常作业的情况下，可以随时对作业进度、质量进行检查。隐蔽工程在隐蔽以前，承包人应当通知发包人检查。发包人没有及时检查的，承包人可以顺延工程日期，并有权要求赔偿停工、窝工等损失。6、建设工程竣工后，发包人应当根据施工图纸及说明书、国家颁发的施工验收规范和质量检验标准及时进行验收。验收合格的，发包人应当按照约定支付价款，并接收该建设工程。建设工程竣工经验收合格后，方可交付使用；未经验收或者验收不合格的，不得交付使用。7、勘察、设计的质量不符合要求或者未按照期限提交勘察、设计文件拖延工期，造成发包人损失的，勘察人、设计人应当继续完善勘察、设计，减收或者免收勘察、设计费并赔偿损失。8、因施工人的原因致使建设工程质量不符合约定的，发包人有权要求施工人在合理期限内无偿修理或者返工、改建。经过修理或者返工、改建后，造成逾期交付的，施工人应当承担违约责任。因承包人的原因致使建设工程在合理使用期限内造成人身和财产损害的，承包人应当承担损害赔偿责任。 9、发包人未按照约定的时间和要求提供原材料、设备、场地、资金、技术资料的，承包人可以顺延工程日期，并有权要求赔偿停工、窝工等损失。因发包人的原因致使工程中途停建、缓建的，发包人应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿承包人因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构件积压等损失和实际费用。10、因发包人变更计划，提供的资料不准确，或者未按照期限提供必需的勘察、设计工作条件而造成勘察、设计的返工、停工或者修改设计，发包人应当按照勘察人、设计人实际消耗的工作量增付费用。11、发包人未按照约定支付价款的，承包人可以催告发包人在合理期限内支付价款。发包人逾期不支付的，除按照建设工程的性质不宜折价、拍卖的以外，承包人可以与发包人协议将该工程折价，也可以申请人民法院将该工程依法拍卖。建设工程的价款就该工程折价或者拍卖的价款优先受偿。12、本章没有规定的，适用承揽合同的有关规定。 1.按照《合同法》的规定，履行地点不明确的，除了给付贷币和交付不动产以外，其他标的物的履行地为（）。合同订立所在地享受权利一方所在地履行义务一方所在地由人民法院指定答案是C，《合同法》2.按照《合同法》的规定，属于合同中免责无效的是（）。A.因重大过失造成对方财产损失的；B.因过失造成对方财产损失的；C.因疏忽大意造成财产损失的；D.因过于自信造成对方财产损失的答案是A，《合同法》3.甲乙双方签订了一份材料买卖合同，约定于2008年4月1日交付贷物，但甲方直到2008年5月1日才交贷，则（）。A.乙方应按2008年4月1日的市场价格支付贷款；B.乙方应按2008年5月1日的市场价格支付贷款；C.如果该材料属于执行政府指导价的材料，则在4月1日至5月1日的价格中选用对甲方不利的价格；D.如果该材料属于执行政府指导价的材料，则在4月1日至5月1日的价格中选用对乙方不利的价格。答案是C，《合同法》4.有关合同的规定，不属于合同转让的情形是指（）。债权人转让权利；债务人转移债务；债权和债务一并转让；原合同的内容发生变化。答案是D，《合同法》5.甲公司于10月6日向乙公司发出签订合同的要约信函，10月9日乙公司收到甲公司声明，该要约作废的传真，10月11日乙公司收到甲公司的要约信函，甲公司发出传真声明作废的行为属于（）A.要约失效B.要约生效C.要约撤回D.要约撤销答案是C，《合同法》 6.以下关于不可抗力的法律后果错误的是()。A.合同全部不能履行时，当事人可以解除合同，并免除全部责任。B.合同部分不能履行时，当事人可部分履行合同，并免除其不履行的部分责任。C.合同不能按期履行，当事人可延期履行合同，并免除其迟延履行的责任。D.合同不能履行时，解除合同的当事人应适当作出一定补偿。答案是D，《合同法》。7.根据《合同法》规定，属于可变更、可撤销的合同的是()合同。以欺诈、胁迫的手段订立，损害国家利益。以合法形式掩盖非法目的。因重大误解订立或订立时显失公平。恶意串通、损害国家、集体或第三人利益。答案是C，《合同法》。8.合同生效后，当事人就质量约定不明确，首先()A.可以协议补充B.按合同有关条款确定C.按照交易习惯确定D.参照国定标准或行业标准履行答案是D，《合同法》第62条。9.我国《合同法》规定，对于无效合同或者被撤销的合同，其中仍具有法律效力的是独立存在的有关()的条款。A．违约责任B.履行期限和地点C.解决争议方式D.质量保修范围答案是C，《合同法》。10.根据《合同法》，下列属于要约的是（）。A.拍卖公告B.招标公告C.寄送价目表D.投标书答案是D，《合同法》。11.建设工程勘察设计合同一般属于()。建设工程合同技术服务合同委托服务合同承揽合同答案是A。《合同法》12.当事人订立合同应遵循()原则，当事人行使合同应遵循()原则。A.公平公正B.公正诚信C.公平诚信D.公正公平答案是C，《合同法》13.在招投标中投标人发出的投标书属于()。A.要约B.承诺C.要约邀请D.合同答案是A，《合同法》第15条 64.合同法律关系的主体可以是()。A.法人B.自然人C.物D.其他组织E.智力成果答案是ABD，《合同法》第2条。65.下列关于合同效力的说法，正确的是()。依法成立的合同，自成立时生效；对约定了附生效条件的合同，合同的生效是自附加条件成就时生效；对约定了附生效期限的合同，合同的生效是是自约定的期限届至时生效；合同失效必须办理相关手续。答案是ABC，《合同法》。66.根据《合同法》，对免责条款无效表述正确的是()。因过失造成对方财产损失的；因故意造成对方财产损失的；因重大过失造成对方财产损失的；造成对方人身伤害的。答案是BCD，《合同法》67.某甲是某乙的债务人，下列说法正确的是（）。某乙可以对某甲无偿转让财产的行为直接行使撤销权；撤销权自当事人知道或应当知道撤销事由之日起2年内行使；自债务的行为发生之日起5年内没有行使撤销权的，撤销权消灭；撤销权的行使范围以债权人的债权为限。答案是CD，《合同法》 病案讨论云南省第三人民医院神经内科2009年6月25日 诊断一、定位诊断：根据患者以发热起病，头痛伴恶心欲呕吐，颈强一指，考虑病变累及脑膜。 二、定性诊断：患者发热起病，头痛伴恶心欲呕吐，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液检查压力增高，蛋白增高，糖及氯化物降低，血沉快，脑脊液细胞学示：混合细胞反应，故考虑结核性脑膜炎可能。 三、诊疗经过：患者因发热3天伴双颞侧持续性跳痛，3月25日以“发热待查”收住风湿免疫科，查体未见异常。抗炎治疗后仍感发热头痛伴恶心欲呕吐，4月3日院外行头MRI，报告示“脑囊虫病”，故入我科。行血及脑脊液囊虫抗体（－）， 予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗痨治疗并加用激素，两周后仍发热，体温波动于37.5~38.2℃三周后体温降至正常，持续抗痨治疗两月后出院，门诊随诊，抗痨治疗持续一年，现无不适。 四、诊断分析：（一）该病例确诊的依据1、中年女性，急性起病，发热头痛伴恶心欲呕吐，颈强一指，颅神经损害；2、脑脊液检查符合结脑改变；3、头CT及MRI示：右侧基底节脑梗死桥脑大脑角、额、颞、顶、枕叶见多发散在结节状病灶，增强后明显强化，四叠体旁病灶及脑膜明显强化呈带状、线状或小结节状； 4、中度异常脑电图（左大脑半球慢波及波幅>右大脑半球）；5、抗痨治疗有效。（二）诊断中应注意以下几点：1、熟悉结脑的临床特征，不典型表现、结合各项检查进行综合分析2、了解是否有神经系统外的结核病及是否有与结核病换患者密切接触史； 3、可疑结脑患者，常规做胸部X片，尽早做头CT及MRI检查，MRI主要表现为脑池的狭窄、闭塞及脑膜强化，脑积水为中重度，增强扫描比平扫更敏感，可反映出脑膜的水肿和渗出，又有不同程度的强化；4、临床表现不典型结核中毒症状，要反复多次脑脊液化验，检测脑脊液结核抗体（TB-Ab）及聚合酶链反应（PCR）结核菌DNA（TB-DNA）； 5、对诊断不明又不能排除结脑患者，不可盲目使用退热剂及激素，以免掩盖病情。6、对高度可疑结脑患者，先进行抗痨治疗。 五、鉴别诊断：1、脑囊虫病：不支持点：患者急性起病，否认生食米猪肉史，血及脑脊液囊虫抗体（－）；虽有神经系统定位体征，但入院时头CT无异常，脑脊液糖低、氯低、蛋白高，均不支持该病。因囊虫性脑膜 炎呈慢性经过，脑膜刺激征不明显，一般不发热，脑脊液葡萄糖不低，患者MRI及CT病灶弥散，增强后明显强化，四叠体旁病灶及脑膜明显强化，未见偏心头节灶，灶周水肿轻，占位效应轻均不支持该病 2、隐球菌性脑膜炎：病变常从基底池开始，可累及基底节、脑干、内囊，MRI特征性表现为多发的囊性病变，脑膜强化常见于脑梗死灶临近的脑膜，该患者脑膜强化位于四叠体池，环池部分强化，且脑脊液多次培养墨汁染色均未发现隐球菌，均不支持该病。 3、神经结节病：是结节病累及神经系统的特殊表现，27%患者可累及中枢神经系统，表现脑膜、脑神经引用围神经损害症状。青壮年多见，60%患者出现颅底脑膜受累所致的脑膜炎，或脑积水。胸部X线片双侧肺门及纵隔淋巴结对称性肿大，伴有或不伴有肺内的网状、结节状、片状阴影。KVEIM（结节病抗原皮肤试验）阳性反应。血清SACE（血清血管紧张素转化酶）活性升高，高血钙尿钙症，碱性磷酸酶升高。血浆免疫球蛋白增高，支气管灌洗液检查和放射性核素67Ga扫瞄可助诊。 4、脑膜癌：患者无慢性颅高压症状，脑脊液未见肿瘤细胞。脑膜癌患者的脑膜强化范围较广，可分布于一侧半球、两侧半球甚至大脑纵裂内，可呈线条状强化，或者结节状强化。结脑的脑膜强化表现为线形强化，强化的脑膜位于脑底部的脑池内，有时脑内可见结核瘤病灶而出现结节状强化，但这种结核瘤一般只出现在颅底，而不会出现在凸面脑膜或者室管膜下。故不支持该病。 5、多发性硬化：该病很少累及灰质和周围神经，患者急性起病，发热伴脑膜刺激征，脑脊液中糖氯下降，细胞学呈混合细胞反应，IgG指数正常，病程中无缓解复发规律，MRI及CT病灶弥散，增强后明显强化，四叠体旁病灶及脑膜明显强化，均不支持该病。 讨论 结核性脑膜炎（TBM）：是结核杆菌引起脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，结核杆菌感染脑膜有以下来源：一、原发性感染期：不论临床上是否有粟粒性肺结核，结核杆菌均可经淋巴系统和循血行进入脑膜并发生结核性脑膜炎。结核性脑膜炎 二、晚期结核病：如空洞性肺结核，不论有无粟粒性肺结核，均能播散到脑膜而并发结脑，主要见于老年人。三、结脑与其他结核病并存:即与粟粒性肺结核。肺结核、淋巴结结核、泌尿生殖系结核或消化道活动性结核等同时存在。 四、单纯结核性脑膜炎：即其他部位不存在结核病的情况下，单纯的出现结脑，此时的结核杆菌来自以往原发结核感染所形成的颅内小病灶，约占成人结核性脑膜炎患者的20%左右。 发病的两个途径：①细菌经血液播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节，大量结核菌进入蛛网膜下腔形成粟粒性结核或结核瘤病灶；②结核菌从颅骨或脊椎骨结核病灶直接破入颅内或椎管内。 病理：病变为渗出变性和增殖3种组织炎症反应同时存在。1、急性期：病变炎性渗出明显，且渗出.变性和增殖病变常不局限于蛛网膜下腔，而是沿软脑膜扩散，并侵入脑实质、室管膜、脊膜和脊髓，因此TBM实际上是脑膜脑炎和脊膜脊髓炎。 2、亚急性期和慢性期病变包括：①穿越珠网膜下腔的脑神经和脊神经被炎性渗出物和炎性细胞侵及，引起结核性神经根炎。②脑动脉埋藏在蛛网膜下腔的炎性渗出物中，因动脉炎或动脉壁炎性侵蚀发生脑梗死或脑出血。③基底池和室管膜渗出粘连，室间孔、中脑导水管和第四脑室正中孔或侧孔狭窄闭塞，脑脊液循环不畅，形成完全或不完全梗阻性脑积水。 临床上分型：1、脑膜炎型2、脑膜脑炎型3、血管炎型 诊断标准目前结核性脑膜炎尚无统一的标准，【现代结核病学】报道结核性脑膜炎的诊断标准如下：①结核中毒症状伴有颅内压增高现象，脑膜刺激征（＋）；②有脑外活动性结核或结核病史； ③脑脊液性质为浆液性改变，白细胞数增加，在50~500×106／Ｌ，细胞分类以单核细胞为主；蛋白质含量升高，葡萄糖氯化钠降低；抗酸杆菌、结核抗体、腺苷脱氨酶、PCR等可出现（＋）；④抗结核治疗效果显著；⑤排外其他感染性病变。 TBM临床分期标准分为3期MR表现与TBM临床分期的关系临床分期MR表现特征Ⅰ期（血行播散期）脑实质多发粟粒大小结节，呈明显强化Ⅱ期（脑膜渗出期）脑底部脑池变窄、脑膜增厚并强化Ⅲ期（并发症期）神经炎、脑积水、脑梗死、结核瘤等 分析：多种因素可导致结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液检查的不典型，由于缺少敏感性的影像检查，许多患者早期被误诊或漏诊，通过MRI检查，结核性脑膜炎的诊断有了显著提高。 结核菌血行播散可导致软脑膜弥漫充血、水肿和炎性渗出，出现明显症状和体征。MRI平扫可见脑底池变窄或消失，脑膜增厚则不易显示，脑沟内软脑膜异常无法显示，增强扫描炎性软脑膜呈细线状或不规则增厚的明显高信号，而正常软脑膜不强化，因而脑膜炎性病变仍以增强扫描显示最佳，MR增强扫描被认为是显示脑膜结构的最佳影象检查方法。 脑动脉皮质支的终末端位于皮质或皮质下，因其管径极为狭窄，血流相对缓慢，结核杆菌易沉积于此，故脑内粟粒性结节主要位于脑皮髓质交界区，直径多≤３mm，平扫MR不易显示，增强MR呈点状或小结节状明显高信号，可广泛分布于大脑、小脑、脑干及基底节区，因此增强扫描极为重要。 当患者出现脑积水或脑膜强化时表明病程已进入中期，部分进入晚期，脑底部炎性渗出物包裹血管可造成血管壁的炎症，从而引起脑梗死，急性期脑梗死DWI呈明显高信号，结核性脑膜炎可引起颅神经功能障碍，其原因可能是血管受累导致神经缺血 或颅底部炎症渗出物包裹所致，增强扫描可显示受累神经鞘膜呈明显强化。结核性脑膜炎常合并不同程度的脑积水，临床上以幕上脑室扩张多见，并可引起室管膜炎症，增强扫描显示室管膜增厚并明显强化。 Thwaites报道结核性脑膜炎的诊断标准：一、确诊：CSF培养中出结核杆菌；二、可能性大：1、CSF以外标本培养出结核杆菌；2、肺部有活动性结核；3、有肺外结核的临床证据； 三、可疑有下列七项中四项以上，可疑诊：1、有结核病史；2、病史超过５天；3、神志改变；4、CSF中糖与血糖比<0.5（脑脊液糖小于血糖水平50％，脑脊液蛋白＞0.9gL）；6、CSF以淋巴细胞为主；7、合并其他部位结核。 ［中华结核和呼吸杂志］修订的诊断标准：1、有结核病史、结核病接触史或发现颅外结核病灶；2、有发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等临床表现；3、皮肤PPD试验阳性，脑脊液符合结核病改变；4、CT或MRI显示基底池渗出，可发现脑结核瘤或脑积水、脑梗死等继发病变； 5、抗结核治疗有效；6、除外其他颅脑病变；7、CSF涂片查见抗酸杆菌及病理显示结核样改变；具有第7或5、6两条，有或无1、2、3、4条即可确诊。 结核性脑膜炎的影象学检查：1、脑CT检查是结核性脑膜炎诊断的重要手段。CT改变的基本特征，从影象学上分为渗出、大动脉炎和结核病灶为主的三大基本类型。结核性脑膜炎的CT征象：①梗塞灶；②脑积水；③蛛网膜下腔渗出变性水肿；④结核瘤；⑤钙化；⑥局限性脑炎及空蝶鞍征； 若有梗塞积水钙化表现时，则早期做出结核性脑膜炎的诊断比较确定。上述异常CT征象2～3种出现时，结核性脑膜炎的诊断较确定。脑膜脑炎型以结核瘤脑积水和基底池渗出物常见，混合型以多样病损居多。早期结核性脑膜炎以脑底池渗出物为多，中期以结核瘤为多，慢性迁延期以脑积水为多，晚期以多样病损为多见。CT影象正常者预后较好，多样性损害者较正常者预后差，常留有后遗症。 MRI：对脑部结核病变的显示率较CT敏感，能观查到CT不能或不易观察到的部位，对于视交叉。脑干及其周围、颞叶等部位的病变有优越性，对于结脑具有诊断意义的基底池和大脑凸面的脑膜，侧裂池渗出物较少时可以显示异常信号，不仅能真实反映病变形态大小和水肿范围，而且对软组织分辨率高，有利于显示结核瘤及结核性脑脓肿的不同组织成分所呈现的不同信号。 脑脊液实验室检查脑脊液是能够直接反映中枢神经系统病理变化的理想标本。典型脑脊液为三高两低，即压力↑　　　　糖↓白细胞↑蛋白↑　　　　氯化物↓ 结脑的诊断进展CSF的生化诊断：1、ADA（腺苷脱氨酶）活性测定：ADA是与细胞免疫有密切关系的核酸代谢酶，与Ｔ淋巴细胞增殖分化等密切相关。结核分枝杆菌感染后，引起一系列的免疫反应。大多数腺苷脱氨酶的活性高于正常，该实验的敏感性很高。诊断结脑的敏感性和特异性分别为85%和88%。 2、LDH同工酶的测定：LDH体内分布广泛，多种脑部疾病都可引起脑组织中其含量增高，其反应敏感，但特异性低，但LDH同工酶测定可显著改善其特异性，在结脑的诊断中很有意义。结脑患者LDH4活性升高，化脑患者LDH3增高,病毒性脑膜炎LDH2和LDH1增高，CSF-LDH活性水平可以用来判断急性脑损伤的性质、程度和预后，CSF-LDH活性升高以结脑最明显。 溶菌酶（LZM）活性测定正常人CSF中含量低，结脑患者CSF-LZM含量明显升高，病情恶化升高尤其显著，病情好转则逐渐下降，痊愈含量为0，故检测CSF中LZM活性可作为诊断结脑的指标。 细胞学检查结脑细胞学特征表现为：混合型细胞反应，嗜中性细胞、淋巴细胞、激活淋巴细胞、单核细胞、激活单核细胞、浆细胞并存、比例相差不悬殊，在感染早期，以中性粒细胞增多为主，白细胞总数很少超过103/UL，许多粒细胞、异淋细胞和浆细胞同时存在，此为结脑CSF的一大特点。 免疫学诊断脑脊液免疫球蛋白的测定:结脑时，脑脊液IgG明显升高，高于病毒性脑膜炎和化脓性脑膜炎，TBM患者CSF中以IgG、IgA增高为主，IgM也增高，病毒性脑膜炎CSF中仅有IgG轻度增高，IgA、IgM不升高，故CSF中IgM测定有助于结脑的诊断 结核菌抗原抗体检测应用斑点免疫金渗滤实验检测LAM2IgG，对于诊断和鉴别诊断结脑有很高的特异度，敏感度高于常用方法，可常规应用。 病原学检查实验室诊断结脑的金指标，是于脑脊液中培养出结核杆菌或者检查出抗酸杆菌，染色涂片镜检法最为方便经济，但敏感性和特异性较差。 CSF基因诊断聚合酶链反应（PCR）：即体外基因扩增法，具有快速简便特异敏感等特点检测的阳性率高于涂片和培养。DNA探针技术是诊断结脑的最新方法之一，在诊断中将已知结核菌DNA经基因工程作成探针，通过杂交的方法检测CSF中结核菌DNA，敏感性和特异性高，是诊断结脑的最佳方法。但实验条件要求高，不能被广泛采用。 谢谢！'