最新急重症烧伤休克的病理改变与液体复苏课件PPT.ppt 92页

'急重症烧伤休克的病理改变与液体复苏 烧伤及烧伤休克概述01液体复苏策略02液体选择03CONTENTS目录 什么是烧伤？概念：由热力引起的组织损伤——烧伤（由电、化学物质所致的损伤，也属于烧伤范畴）热力：火焰、热液、热蒸汽、热金属组织：皮肤、皮下组织、粘膜等，甚至肌肉、骨骼等深层组织局部损伤：全身损伤损伤1）脱水休克2）全身感染3）营养不良4）多器官损伤渗出、坏死 毛细血管通透性改变 血浆渗透压降低加重血浆成分外渗 钠离子与水分同步丢失 创面水分蒸发导致血容量减少研究表明：正常皮肤水蒸发量为6.5~15.1ml/h/m2烧伤后创面水蒸发量即刻升高，为65.2±10.36.5~15.1ml/h/m2，相当于正常量的10倍，且第一天平均达90.5~93.5ml/h/m2 热力损伤释放血管活性物毛细血管通透性小面积大面积（15%)体液渗出，局部组织水肿局部组织渗出、水肿全身组织、内脏的渗出和全身水肿有效循环血量急剧减少低血容量性休克口渴、尿量减少烦躁不安心率增快呼吸浅快末梢循环不良烧伤休克的病理生理图 ◇有效循环容量减少（慢性、持续）◇心室舒张期充盈压降低◇心排量减少◇组织缺血缺氧◇器官功能障碍烧伤休克早期液体治疗至关重要！烧伤性低血容量性休克： 烧伤及烧伤休克概述01液体复苏策略02液体选择03CONTENTS目录 液体的两种观点充分液体治疗限制性液体治疗限制性液体治疗充分液体治疗？液体过量容量不足 retrospectivestudy>500UShospitals63,974patients液体过负荷增加住院费用和死亡率ChildDL,etal.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch.2014(7):1-8. 延迟复苏对烧伤患者组织器官损伤严重A组：延迟复苏组，B组：即时复苏组石寒兵，延迟复苏对大面积烧伤患者内脏功能的影响.2016(6),209-211. 目标导向的容量管理是发展趋势容量管理的是一个逐步演进过程BellamyM.BJA2006;97:755-7早期围术期输液量普遍偏多，限制输液减少并发症近期围术期输液量已经相对减少，进一步限制输液量优点不再突出，反可能有害液体负荷与围术期并发症的关系 液体治疗的关键是目标导向，目标导向的前提是监测方法补液过少补液过多低血容量导致重要脏器低灌注，引起并发症肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症监测方法目标导向容量治疗 无创循环检测指标有创血流动力学监测指标相关实验室检测指标液体治疗的监测方法心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心脏每博量变异（SW）动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能超声心动图尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定 复苏目标(EGDT)CVP8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量＞0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%乳酸升高作为组织低灌注指标者，乳酸降至正常 EGDT在烧伤休克的应用134extensivelyburnedpatientswith(87.3±5.6)%oftotalsurfaceareaburned.13patientsweretreatedwithEGDTunderPICCOmonitoring,21patientsweretreatedwithconventionalfluidmanagement.MAP,ScvO2,PaO2/FiO2,bloodlacticacidandurinevolume,infusionvolume(mL·1%TBSA-1·Kg-1),complicationsofover-resuscitation(hydrothoraxorpulmonaryedema),caserateofburnsepsisandfatalitythereexistedsignificantdifferencebetweenthetwogroupsinparametersbelow:1.HigherScvO2(%)afterEGDT,2.HigherPaO2/FiO2afterEGDT,3.LowermeaninfusionvolumeafterEGDT,4.Lowercomplicationsofover-resuscitationafterEGDT;nostatisticalsignificanceexistedinparametersbelow:1.MAP,2.Urinevolume,3.Caseofburnsepsis,4.Casefatality.Results:patientswithmorethan80%oftotalsurfaceareaburnedduringburnshockphasecouldgetbetteroutcomefromEGDT.1.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27. EGDT在烧伤休克的应用11.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27. EGDT在烧伤休克的应用11.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27. 快速充分的液体复苏西南医院：烧伤犬2小时血浆减少5.5ml·kg-1·h-1，心排量下降30%长海医院：伤后2小时血容量减少50%三0四医院：离体肺叶吸入伤3小时血浆减少32.5%渗出速率最快的时间段是伤后至2小时伤后2-3小时是补液的金时间 快速充分的液体复苏大面积烧伤来院后静脉推入液体1000～2000ml伤后3～4h输入第一个24h计划量的30%伤后8h输入计划量的60%～65%足够的补液量（血流动力学监测+补液公式计算）恰当的补液成分合适的补液速度 复苏原则选择补液种类：根据HCT、CVP及血流动力学监测掌握输液速度、考虑基础疾病晶体为主，低蛋白者推荐白蛋白适当通过胃肠道补充记录出入量、监测CVP容量反应性评估：无创、微创、有创 烧伤面积超过20％～25％总体表面积(TBsA)者多伴发毛细血管通透性增加和血容量不足其改变以伤后第一个24h尤为明显恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体复苏不足会导致血流灌注减少，出现急性肾功能衰竭(ARF)，甚至死亡1.PhamTN,CancioLC,GibranNS.AmericanBurnAssociationpracticeguidelinesburnshockresuscitation[J].JournalofBurnCare&Research,2008,29(1):257-266. 指南建议：①按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20％TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。②根据常用补液公式计算，伤后第一个24h晶体液需要量为2～4m1/kg/％TBSA。③无论液体类型和需要量如何，都应将尿量滴定至成人0.5~1.0ml/kg/h或儿童1.0~1.5ml/kg/h。④对于烧伤患儿，除根据伤情计算补液量外，还应给予液体维持量。⑤对于I度烧伤、吸入性损伤和复苏延迟的患者，应该增加液体需要量。 选择意见：①烧伤后(尤其在伤后12～24h)添加胶体液可减少补液总量。②口服补液适用于中度烧伤且意识清者，该方法有待进一步验证。⑧高渗盐水(HSL)复苏由资深医师完成，同时密切监测血钠浓度，以防发生严重高钠血症。④补充大剂量维生素C能减少补液总量，该方法值得进一步研究。 烧伤及烧伤休克概述01液体复苏策略02液体选择03CONTENTS目录 ●生理盐水●林格氏液●乳酸林格氏液●醋酸林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏常用液体 伤后早期有血液浓缩的问题，不宜输血；开始复苏时宜尽快输入电解质、水分及血浆等胶体。大面积严重烧伤需输血，伤后6-8h血浓缩减轻后再输全血。病原体传播：HCV、HBV、HIV烧伤早期不宜输血用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品“卫生部输血指南” 白蛋白12012年6月2日，全军烧伤专业常务委员会部分委员就烧伤患者白蛋白使用的问题进行了深入研讨，达成共识1.柴家科,夏照帆,胡大海,等.烧伤患者白蛋白使用专家共识[J].解放军医学杂志,2012,37(10):925-925. 白蛋白1一、烧伤休克期复苏严重烧伤患者应早期联合使用晶体溶液与胶体溶液。*胶体溶液应首选血浆；*如血浆来源不足，可用白蛋白代替(推荐使用5%等渗白蛋白，也可使用10%以上高渗白蛋白，老年和小儿烧伤患者慎用高渗白蛋白)；*如血浆和白蛋白来源不足或存在应用禁忌，可适量选用非蛋白胶体溶液。二、纠正烧伤后低蛋白血症对需要营养支持的烧伤患者，白蛋白不应作为能量底物补充；对已经补充足够能量和营养底物但仍出现低蛋白血症者，可使用白蛋白。*血清白蛋白浓度低于30g/L应补充白蛋白，建议使用10%以上高渗白蛋白；*当血清白蛋白浓度达到35g/L以上时，应停止补充白蛋白。1.柴家科,夏照帆,胡大海,等.烧伤患者白蛋白使用专家共识[J].解放军医学杂志,2012,37(10):925-925. 胶体液复苏在烧伤液体复苏中，关于胶体液的作用和胶体液的种类存在很多争议。有报道认为血浆、白蛋白、高分子质量的葡萄糖聚合物(如右旋糖酐和羟乙基淀粉)在烧伤液体复苏中有明显的疗效。血浆蛋白抵消外向的流体静压，发挥维持血浆渗透压的作用。烧伤复苏时补充大量的晶体液会降低血浆蛋白浓度，使液体向血管外迁移，加速水肿形成。从理论上讲，用胶体液(白蛋白或血浆)补充血浆蛋白能够减轻上述效应。因此，Evans和美国陆军烧伤中心外科医师制定的公式把大量胶体液计算在内。有学者主张用固定体积的晶体液(2L的LR)配合新鲜冷冻血浆(FFP)对患者进行液体复苏，滴定至患者产生足够的尿量，该方案显著降低了第一个24h的补液总量。但输注异体血浆存在传播血源性传染病的危险，同时也可诱发急性肺损伤(ALl)。 胶体液复苏放射性同位素实验显示，第一个24h内血浆扩增与输注的液体类型无关，无论是晶体液还是胶体液。烧伤后24h毛细血管完整性已充分恢复，这时可以调节血管内渗透压。I类研究证据显示，胶体对烧伤患者的疗效甚微(特别是在伤后第一个12h使用)，胶体液还可能增加液体复苏后肺含水量。多项前瞻性随机对照试验表明，采用白蛋白复苏对非烧伤患者没有明确疗效。资料表明，伤后8～12h组织水肿达到高峰。虽然毛细血管完整性暂时丧失，但是非烧伤组织滤过血浆蛋白的能力恢复很快。用高分子物质提高胶体渗透压可以明显防止非烧伤组织水肿形成，但不能减轻烧伤创面的水肿。 胶体液复苏一些临床医师采取了“中间路线”，即第一个24h后半段输注胶体液。1992年Warden等报道，给烧伤面积>40％患者治疗时。常规在烧伤后第17～24h向LR中添加5％白蛋白，这种做法在美国烧伤中心应用最为广泛。尽管大多数的烧伤中心(78％)使用Parkland公式复苏，但调查对象中多数均称在伤后的第一个24h有时也用胶体液。总之，复苏时添加胶体液可以降低液体总需要量 胶体与晶体PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013.. PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013.. Albuminorplasmaproteinfraction-24trialsreporteddataonmortality,includingatotalof9920patients.Thepooledriskratio(RR)was1.01(95%CI0.93to1.10).Excludedthetrialwithpoor-qualityallocationconcealment,pooledRRwas1.00(95%CI0.92to1.09).Hydroxyethylstarch-25trialscomparedhydroxyethylstarchwithcrystalloidsandincluded9147patients.ThepooledRRwas1.10(95%CI1.02to1.19).Modifiedgelatin-11trialscomparedmodifiedgelatinwithcrystalloidandincluded506patients.ThepooledRRwas0.91(95%CI0.49to1.72).(WhenthetrialsbyBoldtetalwereremovedfromthethreeprecedinganalyses,theresultswereunchanged.)Dextran-ninetrialscompareddextranwithacrystalloidandincluded834patients.ThepooledRRwas1.24(95%CI0.94to1.65).ColloidsinhypertoniccrystalloidcomparedtoisotoniccrystalloidNinetrialscompareddextraninhypertoniccrystalloidwithisotoniccrystalloid,including1985randomisedparticipants.PooledRRformortalitywas0.91(95%CI0.71to1.06).PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013.. conclusionsThereisnoevidencethatresuscitationwithcolloidsreducestheriskofdeath,comparedtoresuscitationwithcrystalloids,inpatientswithtrauma,burnsorfollowingsurgery.Furthermore,theuseofhydroxyethylstarchmightincreasemortality.Ascolloidsarenotassociatedwithanimprovementinsurvivalandareconsiderablymoreexpensivethancrystalloids.PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013..在烧伤等休克复苏中，胶体液没有治疗优势，且价格更贵 HSL复苏高渗能促进水分转移至血管内，进而扩充血容量，但它同时易引起细胞内缺水。降低烧伤患者的补液量可以减轻四肢水肿，改善复苏阶段的呼吸功能。高渗负荷还可通过渗透性利尿效应改善早期的尿量，这样或许会避免对患者复苏过度 HESshouldnotbeusedforfluidreplacementincriticallyillpatientsorthosewithsepsisorburninjuries,ruledtheEuropeanMedicinesAgency(EMA)on11Octoberafterreviewingevidenceshowingincreasedriskofdeathorkidneyinjury.PotentialrisksshouldbeminimisedbyusingHESsolutionsfornomorethan24hoursandmonitoringthekidneyfunctionofpatientsforatleast90days.Theagency’spharmacovigilanceassessmentcommittee(EMA-PRAC)assessedinformationonthecommonlyusedplasmasubstitutesincludingmeta-analysesshowingincreasedmortalityandkidneyinjuryinpatientswithsepsisandincreasedriskofkidneyinjuryincriticallyillpatientsaftertreatmentwithHESsolutions.1.Mayor,Susan.BMJ:BritishMedicalJournal(Online);London347(Oct14,2013). 等渗盐与高渗盐溶液WadeCE,KramerGC,GradyJJ,etal.Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery,1997,122:609-616. 等渗盐与高渗盐溶液Wade等观察到,高渗盐与等渗盐溶液组患者的实际存活率比较差异无统计学意义1WadeCE,KramerGC,GradyJJ,etal.Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery,1997,122:609-616. HES与乳酸钠林格1ResultsThetrialwasstoppedearlyforsafetyreasons.Among537patients,at28days,therewasnosignificantdifferenceintherateofdeathorthemeanscorefororganfailure.HEStherapywasassociatedwithhigherratesofacuterenalfailureandrenal-replacementtherapythanwasRinger’slactate.1.BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2008,358(2):125-139. 研究应用高渗晶胶复合液快速静脉补液对35%TBSA烧伤犬伤后早期休克的防治作用及对血流动力学的影响结论：烧伤早期快速静脉补充高渗晶胶复合液,在4h内能够有效维持血流动力学指标稳定,并减少组织渗出,从而起到大大减少补液量、节约医疗资源、降低并发症、提高复苏疗效的作用,适于危重烧伤早期院外现场急救1.郝岱峰,柴家科,胡泉,等.高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察[J].中华损伤与修复杂志:电子版,2010,05(3):302-307. 讨论胸腔内血容积(ITBV)由全心舒张末期容积(GEDV,大约占ITBV的4/5)和肺内血容积(PBV)组成,与中心静脉压或肺动脉阻塞压相比,ITBV是心脏前负荷的敏感指标血管外肺水(EVLW)即肺内所含水份,可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加,可由血管内滤过压的升高(左心衰竭,容量过多)或肺血管血浆蛋白通透性增加引起,丢失到组织间隙的血浆蛋白所产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙。1.郝岱峰,柴家科,胡泉,等.高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察[J].中华损伤与修复杂志:电子版,2010,05(3):302-307. 讨论高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液是一种高渗的胶体与晶体的混合物,是针对休克病理生理状态治疗的液体。晶体成分产生较高的晶体渗透压,导致血浆中迅速但有时间限制的渗透压的升高。血清中钠离子浓度的增加使得血管内外以及细胞内外产生渗透压浓度梯度,并由此而出现各间隙液体迅速的重新分布。胶体成分则产生胶体渗透压,增高血浆中的总渗透压,一方面也可以使得血管外的液体沿渗透压梯度重新分布,另一方面则延长重新分布的液体在血管中的滞留时间,从而达到“小容量复苏”的目的。合适的浓度比例是高渗液区别于等渗液的关键,这一不同使高渗液的治疗作用明显。高渗液通过高渗的吸水作用,使微循环疏通,阻断休克发生发展的根本环节,也使机体由于高渗的吸水作用达到“主动扩容”的目的。1.郝岱峰,柴家科,胡泉,等.高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察[J].中华损伤与修复杂志:电子版,2010,05(3):302-307. 醋酸林格氏液能更快速改善内脏缺氧KatsunoriAoki,etal.burns，36(2010)：1080–1085前瞻性研究:20例烧伤面积(TBSA)≥30%患者早期液体复苏比较，观察组：醋酸林格氏液，对照组：乳酸林格氏液 与乳酸林格液相比，醋酸林格液能降低严重烧伤病人SOFA评分JochenGille,etal.Burns.2014Aug;40(5):871-80.复苏安全性观察实验：Ringer’sacetaten=40Ringer’slactaten=40 液体复苏的辅助治疗措施抗氧化治疗膜脂质过氧化和氧自由基是烧伤休克病理机制的重要组成部分。烧伤所致肝脏改变可增强过氧化反应，降低抗氧化能力。动物实验观察到大剂量维生素C能减轻组织水肿，减少液体需要量。一项前瞻性临床试验也发现，维生素C治疗组补液量较对照组下降了45％。维生素C除减少复苏液体量外，其他临床疗效并不明显，但它不会引起并发症。大剂量维生素C是目前烧伤复苏治疗的一种选择措施。 液体复苏的辅助治疗措施血浆置换补液可以纠正循环衰竭，但不能缓解体液介导的炎症反应。血浆置换可以达到恢复烧伤前内环境的目的。一项小规模前瞻性随机对照试验发现，血浆置换并不能降低烧伤复苏的液体需要量。虽然在一些治疗中心血浆置换仍然作为一种抢救措施，但并没有证据说明这种措施的有效性 儿童复苏儿童生理储备有限，液体复苏时应保持警惕。2岁以下烧伤患儿病死率高于其他年龄组。烧伤面积相等时，儿童液体需要量高于成人，大约为6ml/kg/％TBSA。据报道，如果用体重代替体表面积计算液体需要量，3岁以下儿童的液体需要量与年长儿童相同。因此，按体重计算小儿液体复苏量是不合理的。儿童改良公式除按烧伤面积计算液体需要量外，还要按体表面积估算液体维持量。葡萄糖稳态是儿童的重要生理指标，幼儿禁食12～14h后肝糖原储备基本耗竭，机体会利用氨基酸、甘油和乳酸来合成葡萄糖。因此，在液体复苏的第一个24h要补充足够的葡萄糖底物，亦可把葡萄糖添加到维持液体中，或者早期提供肠内营养。 液体复苏：1.成人烧伤面积(TBSA)大于20%，儿童烧伤面积(TBSA)10%,应根据体重和烧伤百分比进行液体复苏；2.输液液体管理:第一个24小时晶体需要量2-4ml/kg/1%TBSA，警惕过量复苏；胶体的选择颇受争议；3.口服液体管理：2天推荐24小时饮用相当于15%体重的液体，五克盐片(或等值)必须摄入当量的水；4.监测复苏是否充足，可由复苏液体滴定速度反应。成年人尿液输出0.3–0.5ml/kg/h；儿童尿液输出1ml/kg/h。ISBIPracticeGuidelinesforBurnCare.Burns.42(2016)953–1021.《国际烧伤协会烧伤护理指南》（2016） 2016年日本《烧伤管理指南》推荐等张晶体液（含醋酸林格氏液）用于烧伤液体复苏(推荐级别B) 研究中心：解放军总医院附属第一医院、西南医院全军烧伤研究所、解放军第187中心医院等9家全国大型研究中心。研究病例：入选198例符合标准的烧伤患者，随机分为实验组和对照组，试验组：钠钾镁钙葡萄糖注射液，对照组：乳酸钠林格注射液。钠钾镁钙葡萄糖注射液（醋酸林格氏液）用于烧伤液体复苏安全性较好国际麻醉学与复苏杂志，2013（34）:1-6. 钠钾镁钙葡萄糖注射液(乐加），新一代醋酸电解质平衡液与细胞外液相似的SID醋酸缓冲体系替代乳酸——目前普遍使用的细胞外液替代液与血浆等渗快速扩容，减轻水肿有效维持酸碱平衡不干扰休克程度的判断不加重肝肾代谢负担 @yournameThankYou! 第三章“看板”生产模式 第一节“准时化”生产系统 一、“准时化”生产管理出发点：为了对应需求变化，提高经营效率，只在需要的时候，生产和搬运所需数量的、需要的产品的生产体系，实现最佳生产时机（JUST—IN—TIME）的指导思想。通过“后工序领取（拉动式生产）”控制生产过剩、正确、迅速地传递生产信息。 发货场为贯彻后工序领取、后补充生产，在各生产工序间设置货店，实现“先入现出”的存储方式。物流搬运现场布局提高人的作业效率，依据T.T安排作业人员，作业分担实现“均衡”，实现一人多机“流动”作业方式；生产指示信息通过“看板”传递。生产作业在T.T不同工序间设定在库，对在库量通过制定发行看板数量，实施管理与控制。在库设定存储方式以各工序之间的同期化、一个流生产为前提目标，实现“多频次，少批量”的搬运作业方式。前工序后工序材料接收货店二、“准时化”生产系统的基础姿态 三．“准时化”生产系统的标准姿态1、定义以生产为目标、规定物和信息的流动方法的规则和工具。其目的是：通过提高生产系统的水平，增强生产现场的“体质”。构成生产系统的三要素包括：搬运、生产、货店和规模。 2．生产系统的用法掌握生产现场的实力与TPS（丰田生产系统）理想目标之间的差距，造就符合丰田生产方式原则的、只制造、搬运需要的产品的体制。 以各工序之间的同期化生产为目标，按销售速度以1箱单位搬运搬运前工序后工序发货场材料接收货店工序提高人和设备的效率，按售出的顺序，只生产售出的产品、售出的量。生产货店中最大的在库量均为1箱。在库存储为贯彻后工序领取、后补充生产，在各工序设置全部材料和完成品货店。“准时化”生产理想目标的生产系统 3．改善的工具前工序后工序发货场定量搬运按T.T领取生产系统是否按后工序领取进行生产？·在库是否过剩？·在库是否不足？暴露问题通过实施生产现场的改善活动，消除制造过程中多余的在库，降低生产成本。减少在库，暴露问题。改善循环（图）生产系统作为改善的工具 生产单位、搬运单位与货店规模的关系②搬运单位①生产单位大大小深略浅深很浅③货店规模生产搬运小 四、看板运用的基本原理后工序生领前工序看板运作的基本原理 第二节看板数的设定 一．工序内看板（生产指示看板）发行枚数计算看板发行总枚数＝月份需求量/月作业转换次数（经济批量）＋每日需求量×安全系数收容数/箱①在批量规模相当大，也就是作业转换时间没有充分改善的情况下，采用下面的公式计算： 三角看板通常看板A产品B产品订货点批量规模生产指令 三角看板的位置＝平均每日需要量×生产过程时间×（1＋安全系数）收容数/箱三角看板的位置（订货点）的计算公式 ②在作业转换时间已经改善得非常短的情况下，批量规模就是一箱或一车（一枚看板）的量，最大必要库存量和订货点一致。看板发行总枚数＝平均每日需要量×生产过程时间×（1＋安全系数）收容数/箱 二．工序间领取看板（搬运指示看板）发行枚数计算①在库存管理的定期订货方式中，基准量（订货周期和订货过程时间的合计时间内的需求量）的计算公式基准量=每日的需求量×(订货周期+订货过程时间)+安全库存订货周期＝经济批量规模每日的平均需求量 ②（订货厂家与供货厂家之)工序间领取看板发行总数计算公式看板发行总枚数＝每日需要量×【订货周期＋生产过程时间＋安全期间（系数）】收容数/箱对外协厂的订货周期＝一次领取搬运所需要的天数一天的搬运次数外协厂的生产过程时间＝对外协厂的订货周期×搬运间隔 工序间领取看板发行总数计算公式也可以换算成如下看板发行总枚数＝每日需要量收容数/箱×[A×+安全(期间)系数]B1＋CA：一次领取搬运所需要的天数；B：一天的搬运次数；C：搬运间隔； 看板循环安全系数看板循环安全系数看板循环安全系数1—1—10.25—0.51—4—20.123—1—10.75—1.51—1—20.51—6—10.04—0.083—1—21.51—1—30.5—0.751—6—20.084—1—11.0—2.01—2—10.125—0.251—8—10.03—0.064—1—22.01—2—20.251—8—20.065—1—11.25—2.51—2—30.25—0.52—1—10.5—1.05—1—22.51—4—10.06—0.122—1—21.0 第三节看板的使用规则 一、看板的作用NO作用内容1指示搬运、生产的信息它显示现场的实际进度，指示搬运、生产“什么”、“多少”的信息。按照看板被摘下的顺序着手安排生产，可以明确生产的优先顺序。看板在某些范围内具有自动调整生产顺序的特征。2用眼可以看到的管理工具控制生产、搬运过剩。看板被当作必要工作的“证明书”。看板的张数如果能得到合理的控制，生产量、搬运量自然地会控制在适当的数量之内。检测工序进展的急缓。掌握本工序的能力、在库状况。掌握本工序人员配置是否合适。掌握后工序的作业进展状况。掌握后工序的紧急程度（加工的优先顺序）3改善工序、作业的工具暴露问题的工具——看板发行越少，工序中的在库越少，问题越容易显露出来。按看板生产会使出现残次品的工序感到危机。 二、看板能充分发挥作用的前提条件⑴尽可能地将生产工序排成“一个流”形式，实现工序的流畅化。⑵能实现快速换产调整。⑶推行平准化生产。⑷生产及搬运都按标准作业。 三、看板的使用方法1、工序间领取看板的使用方法：（1）在生产线内，材料用完后，该材料的领取看板随同空箱被送出来。（2）搬运者拿着这个领取看板去前工序领取材料。（3）在前工序的完成品货店摘下“工序内看板”，插上“领取看板”。（换看板）（4）把“工序内看板”送回前工序的看板箱（通常是批量形成箱）或投入看板滑道上。（使用批量形成箱时，只有当看板达到批量张数时才可以投入看板滑道）（5）把插着“领取看板”的材料搬运到需要的生产线，放在指定的地方（货道） 2、工序内看板的使用方法：（1）按照顺序，从看板滑道上取下“工序内看板”，生产该产品。（2）“工序内看板”随同产品一起在生产线内流动。（3）完成品出来后，把看板插在完成品箱上，放在指定的货店。 四、看板的种类及其内容KANBAN生产KANBAN领取KANBAN外协件购货KANBAN工序间领取KANBAN工序内KANBAN信号KANBAN ⑴工序内看板工序内看板（公司标志或名称）生产线货架号机加工008A——2收容数容器发行编号33564-1020品名一号齿轮10B5/10品号 ⑵信号看板品号：55311-1288收容数：80基准数3箱货架号A—10加工数800线名：14#线 ⑶工序间领取看板工序间领取看板（公司标志或名称）收容数容器发行编号33564-1020品名二号齿轮10B1/2品号本工序前工序磨加工G-2货架号003热处理H-1货架号004 ⑷外购件看板供货厂家编号进货循环1-4-2安城工厂FAIXINAIA88718-877171856811121-0所番地EGL-5-2条码供货厂家名称品号受入公司名称看板编号收容数10背番号收容数TRANSMISSIONMANUAL 五、看板的运用规则No看板的运用规则内容1后工序只在必要的时候，从前工序领取被摘下看板的种类及数量。后工序只领取被摘下看板的数量，即只领取需要的部件、需要的数量。如果后工序无视这条规则，随便去领取，会导致前工序的生产不稳定。2前工序按照被摘下看板的顺序，只生产被摘下看板的品种和被摘下看板的数量。前工序按照被摘下看板的顺序，只生产被摘下看板的数量。生产不应超过看板的数量而保持多余的在库。另外，顺序不能颠倒。3没有看板的时候，不生产、不搬运。由看板决定物品的流动。看板是防止生产过剩、搬运过剩的工具。生产和搬运必须按照看板的移动进行，作业者不能凭自己的随意判断行动。 四、看板的运用规则No看板的运用规则内容4附上看板的产品应是100%合格品。拿着看板去前工序领取部件时，前工序货店里的部件都应该是合格品，否则会造成混乱。5看板一定要附在零件上。看板一定要和零部件一起移动，它的移动是指示搬运、生产的信息。6看板上注明的数量应和实物的数量相一致。看板上注明的收容数一定要和实物的数量一致。如果出现不一致的货箱时，应注明“零头”。 四、看板的运用规则No看板的运用规则内容7不断减少看板数量。看板的数量表示某种零件的最大库存量，减少看板数量就意味着减少生产过程的在制品，隐藏的问题就会暴露出来。生产系统中的看板量越少，要求生产技术水平和管理水平越高，对生产过程控制精度也越高，对市场变化反映速度也越块。不断减少看板数量就要不断改善。'