最新急腹症的影像诊断课件课件PPT.ppt 128页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅急腹症的影像诊断课件 常见急腹症穿孔梗阻（疝）结石（胆系、泌尿系）炎症腹主动脉夹层外伤出血心脏疾患2 急腹症的检查方法腹部透视和平片首选立卧和侧卧位,以观察气、液征,结石,肠梗阻造影胃肠造影-一般用碘水造影剂诊断性穿刺(腹腔积液性质)动脉造影诊断和治疗大出血、急性肠缺血及动脉夹层腹部CT部分病例首选—实质性外伤,动脉夹层3 2.炎症-腹腔脓肿常见:膈下脓肿脓肿软组织块影脓腔内含气、液相邻器官移位沿间隙隐窝引流---新脓肿炎性淋巴引流—胸水、炎症、肺不张7 正常空肠jejunum(弹簧状circularfolds)正常回肠ileum(腊肠型)正常结肠colon(内有间隔及结肠袋haustraofcolon)根据肠粘膜皱襞、肠曲形态和位置判断肠梗阻、扭转,肠套叠3.梗阻-肠腔扩张积气积液8 X-RAY征像直立位:可见梗阻以上扩张肠曲呈拱形长液平征：肠张力低，气柱低平短液平征：肠张力高，气柱高；两个连续倒‘U’形平卧位:判断肠型及定位9 ErectviewSupine10 4.腹内肿块Intraabdominalneoplasm畸胎瘤--牙、骨、脂肪假肿瘤征Pseudotumor肠腔闭袢内积液鉴别点:立位或侧卧位见液平11 泌尿系结石、胆系和阑尾结石/盆腔静脉石肠系膜淋巴结盆腔肿瘤畸胎瘤皮样囊肿子宫肌瘤的钙化或钙斑大血管及实质器官的钙化5.腹内高密度影12 炎症、外伤—腹膜炎--腹脂线模糊增宽同侧脊柱侧弯腹壁肿胀积气6.腹壁异常--腹脂线13 7.胸部下胸部异常胸水膈下脓肿肺底炎症盘状肺不张膈肌活动受制胸壁软组织肿胀心脏疾患14 8.骨Bone骨折骨破坏15 临床表现阵发性、转移性右下腹痛麦氏点压痛、反跳痛发热、恶心、呕吐严重时，腹膜炎有高热、畏寒急性阑尾炎分型急性单纯性型急性化脓性型(蜂窝织炎)急性坏死型急性阑尾炎16 X线表现早期无阳性发现，或脊柱侧弯阑尾结石反射性肠管郁张软组织密度肿块影含气肿块局部或膈下积气腹膜炎征象17 CT表现1.阑尾扩张、局部或全部增粗；轴位呈双环状的“靶征”，阑尾与扫描轴平行时，则呈管状征。2.阑尾结石3.阑尾周围炎症改变(70%)阑尾窝、回盲部及结肠旁沟积液;阑尾周围脂肪模糊、条状或片状影;邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚;脓肿，穿孔和腔外气体征(50%)18 急性阑尾炎靶征19 阑尾结石20 盲肠增厚pericecitis21 M，31Y。发热，腹痛阑尾周围脓肿22 阑尾炎CT征象评价可靠征象：阑尾增粗，伴有蜂窝织炎或脓肿、阑尾结石间接征象:阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远端肥厚CT诊断急性阑尾炎的敏感度及特异度普遍高于US和平片；20~30%病例不典型、诊断不明确;20%因临床漏诊而变成穿孔。腹部平片－诊断信息极有限23 肠梗阻临床表现腹痛，腹胀呕吐停止排气排便便血肠鸣音亢进—减弱消失肠型和包块发烧，心悸，休克，白细胞增高24 正常小肠GI,CT25 单纯性肠梗阻X征小肠扩张大于3cm,结肠扩张大于7cm3~6小时出现X线征小肠弓形肠曲胀气扩张长或短液平征，梯形排列早期肠蠕动亢进,后期则减弱和液平增宽慢性肠梗阻肠壁增厚26 ErectviewSupine27 单纯性小肠梗阻CT征像小肠扩张，以≥3cm的肠外径为标准，肠管内含有气体和液体梗阻后的肠管塌陷，或表面为正常管径的肠道狭窄梗阻带肠狭窄28 不同肠段的肠扩张29 闭袢性肠梗阻Closed-loopintestinalobstruction30 闭袢性肠梗阻的X线征小肠Coffeebean征（内充气征）假肿瘤征pseudotumor（内充液体）位置形状固定,8字、C字、香蕉串、花瓣型空回肠转位（180度以上）乙状结肠中下腹宽大的（10cm）、马蹄形的肠管扩张钡灌肠显示鸟嘴状31 闭袢性肠梗阻的X线、CT征M/90，腹胀4d，乙状结肠扭转32 CT表现特征受累肠管逐渐靠近鸟嘴征(bird’sbeaksign)：长轴纵切面显示肠道逐渐变细漩涡征（whirlpoolsign）提示闭袢肠道扭转2转以上者呈轮状排列33 CT表现特征指受累肠管、肠系膜及血管以梗阻中心点（漩涡中心区）沿时针或逆时针旋转呈轮状排列。受累肠管、肠系膜增厚、水肿，管腔积液或塌陷无积液漩涡征whirlpool34 肠扩张显著，液平长或消失肠壁增厚肠间距宽膈下积气或腹腔游离积气绞窄性肠梗阻X征35 绞窄性梗阻CT征象肠壁对称性环形增厚，>3mm肠壁出血，平扫CT值>20Hu肠壁积气征肠壁不增强或异常增强,（延迟10~15分CT扫描可见病变肠壁增强,其密度高于邻近正常密度肠管）36 +C肠型环形增强增厚，10mm-C肠壁密度增高（出血），邻近肠梗阻增厚37 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻表现为成比例的小肠和结肠以及胃均扩张（>6~8mm）而没有移行带；肠内积液较少多见腹部术后、腹膜炎等38 肠套叠39 横结肠套叠40 肠套叠分型小肠型空肠---空肠少见回肠---回肠回结肠型回肠---结肠最常见结肠型升结肠常见横结肠41 X线片：中下腹肿块、两端可见气体衬托右半结肠区被充气小肠替代，腹中区无充气小肠影钡剂或空气灌肠在套入部肠梗阻，弹簧征典型CT：三层同心环状影合并肠梗阻:套叠近端肠积液气和扩张套入部脂肪层模糊,肠壁增厚缺血坏死:肠壁内有气体，肠壁强化弱或不强化，腹水影像表现42 肠套叠43 结肠脂肪瘤+肠套叠44 血管性病变45 肠系膜上静脉栓塞CTSMV不成比例增粗，CT平扫早期血栓密度高，以后随HB分解而减低呈低密度，fillingdefectCT增强静脉期，肠系膜上静脉充盈缺损，最主要诊断征象肠壁增厚呈靶征;严重时，肠壁强化减弱或不强化周围肠系膜水肿、模糊、积液甚至出血肠壁、肠系膜及门静脉腔内积气肠系膜及门静脉腔血栓46 肠系膜静脉充盈缺损SMASMV47 在增强CT上显示SMAfillingdefect肠缺血腹水脾肾梗塞肠系膜上动脉栓塞48 正常肠系膜动脉小肠MIP小肠缺血CTVolume-renderedimaging49 腹主动脉夹层50 腹部外伤原因刀枪伤车祸、高空落下、钝性物伤医源性病理肝、脾、胰、肾、肠管血肿、出血、穿孔腹痛、休克、血尿、肠麻痹51 X线腰椎、骨盆骨折腹大、腰大肌模糊—腹膜后区血肿膈下游离气体---气腹肠麻痹扩张CT实质器官挫裂伤、血肿、包膜内外血肿空腔器官穿孔52 肝外伤血肿、积液、积气消化道穿孔积液积气53 脾破裂肝破裂肾外伤十二指肠出血腹腔积液积气54 《金匮要略》与脏腑经络辨证论治方法概述主讲牟慧琴 《金匮要略》概述一、学习金匮要略的目的二、概述《伤寒杂病论》与《金匮要略》三、脏腑经络辨证论治方法 一、学习《金匮要略》的目的1、了解汉代以前中医学对疾病的认识方法及成就，为中医学发展奠定基础。2、认识原书在理论和临床实践方面所具有的很高实用价值，以及对后世临床医学发展的重大贡献和深远影响。3、掌握其中理、法、方、药的意义和临床辩治杂病的方法。 二、概述《伤寒杂病论》汉代·张仲景《伤寒杂病论》=《伤寒论》＋《金匮要略》1、《伤寒杂病论》是我国现存最早的、理法方药完备的中医学专著。其中完备的论述了伤寒外感病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法；完备的论述了诸多内伤杂病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法。包括诸多疾病的预后。 2、《伤寒杂病论》总结了汉代以前的学术成就，系统奠定了中医辨证论治的思维模式：外感六经辨证论治（法）思维模式；内伤杂病脏腑经络辨证论治（法）思维模式；辨病结合辨证的辨证论治方法。 3、《金匮要略》分门别类，论述不同类杂病的辨证论治方法：如风湿类疾病；如呼吸类疾病；消化类疾病；虚劳类疾病；消渴类疾病；水肿类疾病；痰饮类疾病；关节病类疾病；妇科病等等。 《伤寒杂病论》《伤寒杂病论》一十六卷《伤寒论》前十卷，论伤寒《金匮要略》（后六卷）现在是二十二篇，论杂病（内伤杂病） 《伤寒论》与《金匮要略》《伤寒论》完备论述了伤寒外感病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法；伤寒外感病的变化以六经变化为规律。《金匮要略》完备论述了40多种内伤杂病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法。包括诸多疾病的预后。内伤杂病的变化以脏腑经络为变化规律。外感病与内伤杂病病位不同，认识方法不同。 伤寒外感及经络：内伤经络受邪传脏腑外感（病）表证即外感邪气侵犯人体，正气抗邪在体表产生的病证，病位浅。即外感表证。经络病（表证与脏腑之间变化阶段的病证）是外感病邪由表渐进入里，经络、甚或脏腑的变化阶段；是脏腑病的前期阶段；此阶段病证的辩证方法，应用六经辩证方法。脏腑病是脏腑气血虚损、外邪损伤脏腑、脏腑不足而邪气入内、阴阳失调、内生邪气瘀阻气血运行所导致的疾病。体表经络联系体表与脏腑脏腑 外感内伤疾病分类意义分类疾病为外感病；经络病；脏腑病。其意义在于区别病位深浅；病情轻重；外感病轻，其次经络病；脏腑病最重。经络是连接体表与脏腑的通道。体表病未愈渐及经络的阳经、阴经为病情加重。经络病渐及脏腑为病情加重。反之为向愈。体表证经络变化证脏腑证 一）内伤杂病的概念：1）杂病与伤寒外感病有别。伤寒以感受外邪，疾病卒发而邪势盛；脏腑气血充盛。病变规律，以六经变化为特征；治疗以攻邪为主。2）杂病指五脏、六腑、经脉疾病。杂：五脏生理功能各不相同，病理变化复杂；邪气类型不仅有外感邪气、七情影响、内生邪气；脏腑、经脉，阴、阳、气、血，各有不足虚损；病发规律，以脏腑经络变化为特征；治疗扶正祛邪为主。 杂病解：相对单纯外感疾病来说：外感疾病是邪气由外感的疾病。无论邪气的性质如何，均为外感。中人表浅：体表、经络。杂病：由于脏腑不足,而感受邪气(外感、内伤);或脏腑阴阳气血失调的疾病.病位有浅有深：有外感邪气在肌肉关节者，如湿病；有五脏病等等。病有在脏腑、经络不同有内伤七情邪气感人者：如惊悸病，百合病有内伤自生邪气淤阻气血者，如痰饮，胸痹，腹满 二）《金匮要略》发展沿革1、东汉末年，张仲景著《伤寒杂病论》十六卷。2、散佚后，西晋·王叔和整理《伤寒论》十卷，杂病部分未见。3、发现者，北宋初期，由王洙发现《金匮玉函经》。4、整理者，北宋林亿整理《金匮要略方论》 《金匮要略》书名含义：《汉书·高帝纪》：“与功臣剖符作书，丹书铁契，金匮石室，藏之宗庙。”《素问·天元纪大论》：“著之玉版，藏之金匮。”匮：古字通“柜”。金匮＝金柜要略：要—重要，精要。略—大致，大体。须要宝藏的非常重要的著作。择其要，略其粗。陈修园《金匮要略浅注》:曰“书之所以名为要略者，盖以握要之韬略在此也”。 宋代孙奇、林仡校订，确定名称《金匮玉函要略方》上卷辨伤寒中卷论杂病下卷载其方，并疗妇人《金匮要略方论》逐方次于症候之下,便于仓促之间应用 《金匮要略》目录绪言脏腑经络先后病痉湿暍病百合狐惑阴阳毒病中风历节病疟病血痹虚劳病肺痿肺痈咳嗽上气病奔豚气病胸痹心痛短气病腹满寒疝宿食病五脏风寒积聚病痰饮咳嗽病消渴小便不利病水气病黄疸病惊悸吐衄下血胸满瘀血病呕吐哕下利病疮痈肠痈浸淫病趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病妇人妊娠病妇人产后病妇人杂病（主要内容共计22篇 三）《金匮要略》总结了汉代以前的医疗经验1、平脉辩证、脉证并治、辨病结合辩证论治。《淮南子·泰族训篇》“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其厭息脉血而知病之所生也”。《素问·方盛衰论》曰：“诊有十度，度人脉，度脏，度肉，度筋，（度腑）度俞，度阴阳气尽，度民，君，卿。”强调诊病必先诊脉。张仲景《伤寒杂病论》继承了《内经》诊病重视脉法的观点，著述专篇论述脉法：《平脉法》、《辩脉法》；《伤寒论》《金匮要略》脉证并治 脉证并治举例举例：《伤寒论》第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”举例：《金匮要略·湿病》第十四条：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹”22条：“风湿，脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” 四）《金匮要略》在理论和临床实践方面的实用价值。千百年来一直指导着中医临床实践和理论研究，对后世临床医学的发展有着重要的贡献和深远的影响，被历代医家誉为“方书之祖、医方之经”，以及治疗杂病的典范。方剂205首，90％被收录在常用方剂学中。整体观认识内伤杂病的病因、病机、及辨证论治方法。完备的论述了40多种内伤杂病的认识及治疗。 四）《金匮要略》在理论和临床实践方面的实用价值。1）病因理论，三因学说。2）病机理论，阴阳失调是一切疾病的病理基础3）诊法理论，四诊和参，诊外而揣内。4）治则理论，先治表，后治里；表里同治。先治卒疾，后治痼疾；5）疾病认识理论（内科、外科、妇科病）6）205个方剂的配伍与应用。 理、法、方、药，悉备：1）整体观的认识疾病方法（病因、病机、变化、治则、调护）2）四诊和参的诊病方法3）病、证结合辨证论治方法4）药物炮制、剂型制备、与煎服方法 中药方剂内容：1）方剂：共载方205首，2）中药：用药约155味。3）治疗方法：上述丰富的内容中，治疗手段除使用药物外，针灸，饮食疗法，并重视临床护理。4）药物治疗在剂型方面：内服药剂：汤、丸、散、酒。外用药剂：薰、洗、坐、敷（纳药鼻中）。5）详细记载了药物的炮制、煎煮方法、服药方法和药后反应。 后人对《金匮要略》的评价1、方书之祖2、医方之经3、治疗杂病的典范4、迄今没有被任何科学成果所取代此即此书的医疗价值 五）《金匮要略》对后世临床医学发展的重大贡献和深远影响。1、建立了以病为纲，病证结合、辨证论治杂病的诊疗体系。是内伤杂病的诊治典范2、辨证论治的核心是脏腑经络辨证论治方法。3、辨病结合辩证的诊疗依据是脉证并治。4、认识疾病病因病机病证的方法依据整体观。 本书对后世临床医学发展的意义1、奠定了内伤杂病的诊疗模式，为临床医学发展有重要意义。某某病脉证并治诊疗模式：诊断疾病；辨证分型；分型论治；治疗禁忌。2、其中辨病的模式，为开创中西医结合的临床研究俱有深远影响。 举例杂病与现代医学疾病认识比较。《金匮·湿病》与西医风湿关节炎；《金匮·中风病》与西医中风病；《金匮·历节病》与西医类风湿关节炎；《金匮·胸痹病》与西医冠心病；《金匮·消渴病》与西医糖尿病；《金匮·咳嗽上气病》与西医哮喘病；《金匮·肺痈病》与西医肺脓疡疾病；《金匮·百合病》与西医更年期综合征等等。 《金匮要略》对中医理论的贡献1、在理论方面：《金匮》继承《内经》整体观的思想，把整体观的思想具体应运于病因、病机、诊病、予防、治则等方面，将其系统化。1）病因方面：天人一体；人本身为一整体：2）病机方面：天人一体；人本身为一整体；五脏为一整体；3）治则方面：天人一体（湿痹，18条）；人本身为一整体；先治卒病，后治痼疾；先治其紧急；病在脏，当随其所得而攻之 2、在临床方面：张仲景首创辩病与辩证相结合的辨证论治思想。1）病的概念：病是由一定病因、病机、发病部位、临床症状、治疗原则、病理变化、发展规律、预后、主治的方剂和药物。即一整套相互关联一系列因素组成。这一系列因素都是相对固定，不能改变，尤其是前5项在相同疾病中不可变化，否则，疾病则产生变化。 2）证的概念：证是一定病机变化过程中所出现的一组症候群。证，要受不同的病因、病机、病位影响而变化。不同的病因，可引发类似相同的症候群，故可以用相同的方剂治疗，例如风水表虚证与风湿表虚证，俱用防已黄芪汤为治。 3）病与证的区别：病是指一定病因、病机引发相应病理变化、俱有一定发展规律、预后，俱有相应治疗原则、主治的方剂和药物的全过程。证是疾病某个阶段的一组症候群。病与证的关系，以纲、目，比喻最为确当，病如同纲，证如同目，则可处方用药，针对性治疗。 六）《金匮要略》辩治杂病的方法认识内伤杂病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法。包括疾病的预后。依据辨病结合辨证的方法：首先认识疾病，依据该病的病因、病机、病证，确定诊疗的原则和方法。 三、脏腑经络辨证论治方法：1、脏腑经络辨证论治方法，是一种思维模式，是把握疾病的深浅层次与阶段性——病在脏腑为深为重，在经络者为浅为轻；把握疾病的阴阳属性为治疗依据的辨证论治方法；把握疾病的轻重，转归的一种诊断思想。2、诊断脏腑与经络的病位层次，从而确定疾病轻重，转归的疾病诊断依据。 三、脏腑经络辨证论治方法：1、依据脉证认识疾病1）认识病位的方法：病发脏腑者，症状反复，固定不移；病发经络者，症状可见脏腑功能异常，但是病发卒然，变化不定；2）判断疾病轻重：病发脏腑者深重，病发经络者轻浅。3）判断病因的方法：从正邪两方面考虑……4）判断病机的方法：阴阳失调……5）预后判断 辨病结合辩证的辨证论治方法1、相同病因所导致的不同病机、病证，辨证论治方法，以脏腑经络为思维模式，辨证论治。2、相同病因、病机、导致的一种疾病的不同证型，以脏腑经络为思维模式，辨证论治。 相同病因导致不同病机、病证辨证论治杂病以脏腑经络的脉证表现为依据：1例：主诉：患者生气二天后，胸胁逆满，嗳腐吞酸，口苦，不思饮食，大便难，三天未解。随就诊。查：脉象：弦滑数，舌红苔薄黄。分析病理：病因——七情：怒病机：怒伤肝，肝病传脾（病位在肝及脾胃失和降）。以上症状为肝与脾及胃的病理变化和脉证表现： 1）诊断方法：用脏腑经络生理的认识方法比对病理现象为杂病诊断方法：肝的生理功能：主藏血，主疏泄；脾的生理功能：主运化；胃主和降肝的病理现象：大怒伤肝，肝失疏泄，肝经所过之处，肝脉瘀阻，胀满疼痛，胸胁逆满；脾的病理现象：脾失运化，脾脏所主部位出现脾胃运化失调表现：嗳腐吞酸，不思饮食。诊断：胁痛：肝病传脾，肝胃失和型。 2）治疗方法——辨证论治以辨病结合辨证的认识方法辨证论治。病在肝，证为肝郁不舒，脾虚胃热（脾虚受肝之影响而运化无力，导致胃失和降）。治法：疏肝解郁，健脾和胃：处方：柴胡10g黄芩15g香附10g黄连6g青皮10g半夏10g白术15g山药15g茯苓10g焦三仙各10g甘草6g 脏腑经络辨证论治方法1、病在脏2例：患者生气后，症状见胸胁逆满，脘痞，不思饮食，疲乏身软，腹胀。脉象：弦细数，舌红黯苔白腻。分析病理：病因——七情：怒病机：怒伤肝，肝病传脾（病位肝病及脾）。以上症状为肝与脾的病理变化和脉证表现： 1）诊断方法：用脏腑经络生理的认识方法比对病理现象的诊断方法，肝的生理功能：主藏血，主疏泄；脾的生理功能：主运化；肝的病理现象：肝失疏泄，肝经所过胸胁逆满，脾的病理现象：脾失运化，脾胃运化失调表现：脘痞，不思饮食，头晕身软，腹胀疲乏。脉象：弦细数，舌红黯苔白腻。。诊断：胃病胃胀肝病传脾，肝郁脾虚型 2）治疗方法——辨证论治以辨病结合辨证的认识方法为辨证论治的方法。病在肝，证为肝郁不舒，脾虚不运（脾虚受肝之影响而运化无力，脾失升清之能）。治疗：疏肝解郁，益气健脾：处方：柴胡10g黄芩15g香附10g薏苡仁30g白术15g山药15g黄芪30g党参15g茯苓10g炒麦芽10g甘草6g 脏腑经络辨证论治方法2、病在经络3例：患者生气后，症状见四肢厥逆，疲乏身软休息后，症状消失。3天后，仍然疲乏，四肢无力，四肢厥冷，饮食尚可。随来就诊。脉象：弦滑数，舌红黯苔薄白。分析病理：病因——七情：怒病机：怒伤肝，肝病传脾，气滞血瘀。以上症状为肝与脾的病理变化和脉证表现： 1）诊断方法：用脏腑经络生理的认识方法比对病理现象的诊断方法，肝的生理功能：主藏血，主疏泄；脾的生理功能：主运化；主四肢；肝的病理现象：肝失疏泄，气虚气滞脾的病理现象：四肢厥逆，疲乏身软。脉象：弦滑数，舌红黯苔薄白。。诊断：肢厥肝病传脾，气虚气滞型。 2）治疗方法——辨证论治以辨病结合辨证的认识方法为辨证论治的方法。病在肝，证为肝郁气滞，四肢厥逆。治疗：疏肝解郁，温通经脉：或者导引吐纳。处方：柴胡10g黄芩15g香附10g薏苡仁30g桂枝15g白芍15g山药15g黄芪30g茯苓10g生姜30g甘草6g 依据脏腑经络思维模式分析病情轻重例三病位在四肢，病情轻；病程短。疗程短。见效快。例二病位在脏腑，病情重；病程长。疗程长。见效慢。例一病位在虽然在脏腑，属于实证，病情相对轻；病程短。疗程短。见效快。 脏腑经络辨证论治方法：2、相同病因、病机、导致的一种疾病的不同证型，以脏腑经络为思维模式，辨证论治。 举例湿病：特征性诊断脉症1、湿病以恶寒发热、或不发热、全身肌肉疼痛、关节红肿、热、疼烦，身重为特征；脉象沉细。 湿病原文太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14）湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（15） 原文分析：1、湿痹：湿为有形，产生实邪痹阻不通的病理。2、湿病：素体脾虚不健运，有内湿停留；易招致外湿，湿性易留关节，形成内外合邪之证。以脉沉而细，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快为主。3、解“烦”：谓关节疼痛而烦动的特征。4、湿家病的特征：一身尽疼，发热，身色如熏黄也，提示湿家病为脾病。小便不利，大便反快即为脾病明证。 病因病机及治则：病因：外邪：外感湿邪，兼挟风寒。体质：脾虚失健运，湿自内停。病位：肌肉、关节。病机：湿邪痹阻阳气：阳郁，症状见发热、红肿湿邪痹阻经脉：经脉不通则痛；湿为阴邪，损伤阳气。日久阳虚寒盛。主证：恶寒、发热、身重、骨节疼痛而烦。治则：健脾除湿 诊断与治则依据：1、病因病机：由脾主四肢、肌肉，脾虚阳气不足；易于感受外湿，或兼受风寒，侵袭肌表，流注关节，阻痹经脉气机而成；症状见四肢肌肉关节烦痛；阳气愈虚，病证渐进性加重：症状见：“身体痛烦，不能自转侧”“骨节痛烦摰痛，不得屈伸”。2、治疗原则：健脾除湿。治法：分型论治。3、转归：湿去脾充、经脉气机通利、疼痛消失为痊愈。 主症分析：“太阳病”―“脉浮，头项强痛而恶寒”，邪由外感湿痹：关节疼痛而烦：湿阻阳郁。小便不利，大便反快：脾虚不健运，湿趋大肠。脉沉而细―沉脉主里虚，细为阳气经脉淤闭。★湿邪外袭，本应脉浮，却见脉沉：病属内伤。治法：发汗、利小便、温通经脉。选注：叶天士《温热论》――“通阳不在温，而在利小便”。 辨证论治：1、肌表寒湿证原文：19湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19） 寒湿在表表实证：论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）麻黄加朮汤方：麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）白朮四两右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。 风湿在表表实证：原文病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄（去节）半两（汤泡）甘草一两（炙）薏苡仁半两杏仁十个（去皮尖，炒）右剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。 风湿在表表气虚证：22条风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之防己黄芪汤方：防己一两甘草半两（炒）白朮七钱半黄芪一两一分（去芦）右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温，令微汗，差。 风湿在表表阳虚证：原文23伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。（23）桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮）生姜三两（切）附子三枚（炮去皮，破八片）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）右五味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服。 白朮附子汤方：白朮二两附子一枚半（炮去皮）甘草一两（炙）生姜一两半（切）大枣六枚（擘）右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。 风湿在表入里，表里阳虚证：24条原文：风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（24）甘草附子汤方：甘草二两（炙）白朮二两附子二枚（炮去皮）桂枝四两（去皮）右四味，以水六升煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七合为妙。 湿病发展转归：1、湿淤阳气则热；2、湿兼寒则痛甚；3、湿日久伤阳气：伤气则气虚不固，多汗；伤阳则生内寒，疼痛甚，并且不能自转侧；伤阳甚则表里阳虚，“骨节疼烦掣痛，不得屈伸”，“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”。4、脾愈虚，湿愈盛，病证渐进加重。 《金匮要略》同病异治此即相同疾病，不同治疗，而治疗原则相同，病因相同，病机相同。 依据脏腑经络思维模式分析病情轻重19条，头痛鼻塞，是九窍不通，属于四肢血脉病变，轻浅。20条麻黄加术汤证，症状反映明显剧烈，属于实证；21条麻杏薏甘汤证，症状反映明显剧烈，并且有发热，属于实证病位更表浅；22条防己黄芪汤证，症状反映明显剧烈，但是有汗出证，属于表虚证；比较桂枝附子汤证虚证轻；而甘草附子汤证虚证最重。 脏腑经络辨证论治方法：3、不同原因可导致相同病证，治法不同。不化规律不同。 不同原因可导致相同病证，治法不同例如：某个人经常出现胃脘疼痛，与何种原因关系密切。如感冒胃脘疼痛；生气胃脘疼痛；饮食不节胃脘疼痛；寒饮逆犯胃脘疼痛呕吐等等（感寒寒邪直中，寒凝疼痛；生气疼痛，怒伤肝，肝郁犯胃疼痛；脾胃虚弱，运化无力，积食不化，瘀阻经脉；膀胱蓄水，小便不利，寒水逆犯胃疼痛。）辨证为病在胃脘，与五脏相关。 据脏腑经络思维模式分析病因确定治法感冒胃脘疼痛；脾胃气虚，感寒寒邪直中，寒凝疼痛；治法：芳香化湿，醒脾散寒止痛。生气胃脘疼痛；生气疼痛，怒伤肝，肝郁犯胃疼痛；治法：疏肝解郁，健脾和胃止痛。饮食不节胃脘疼痛；脾胃虚弱，运化无力，积食不化，瘀阻经脉；治法：健脾利湿，和胃止痛。寒饮逆犯胃脘疼痛呕吐；脾胃气虚，膀胱蓄水，小便不利，水无出路，寒水逆犯胃疼痛。治法：利水祛湿，和胃降逆止痛。 病证有别此即现代内科学“同病异治”，此谓多元化病因，导致相同症状。而非相同疾病。即可辨证论治相同疾病，必须病因相同，病机相同，治疗原则相同。由此可见，张仲景辨病结合辩证的方法，与现代中医的病证诊断中的辨证论治有区别。 脏腑经络辨证论治方法：3、判断人体正气虚实脉症的方法：反映剧烈为正气盛，病位在表而反映剧烈的为正气盛。反映虚缓为正气弱，病位在里而反映邪气为主的为正气虚。 病位在表而反映剧烈为正气盛伤寒：恶寒发热（寒多热少，热多寒少，恶寒无汗，脉浮紧，）或已发热或未发热，身体疼痛（痉项强，头痛，体痛，腰痛，骨节疼痛无汗）。伤风：汗出恶风，翕翕发热，啬啬恶寒，淅淅恶风）脉浮缓；鼻鸣干呕。喘咳或胸满。 病位在里而反映邪气为主的为正气虚脉微细，但欲寐。欲吐不吐，心烦，但欲寐。汗出，咽痛，吐利。风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤；风湿在表表阳虚证大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤 血痹病脉证比较病位深浅血痹病阴阳两虚重证：血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃耆桂枝五物湯主之。(2)血痹病阴阳两虚轻证：脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。(1) 总结虚实治法依据：1、在虚实夹杂疾病中，以扶正祛邪为主要治疗方2、扶正祛邪的依据是人体正气的强弱：正气强则以祛邪为主；反之：正气弱则以扶正为主，祛邪为辅。太阳表实证：麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草太阳表实证兼烦躁，大青龙汤证；上加姜枣石膏兼干呕、喘咳、下利，小青龙汤证；太阳经证，项背强几几，无汗，葛根汤证；太阳腑证；小便不利，五苓散证； 正气弱则以扶正为主，祛邪为辅。附子汤。寒湿身痛下利证：真武汤。下利证：白通汤。利不止而干呕烦者：白通加猪胆汁汤。病吐利证：吴茱萸汤。干呕，四逆汤。风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（风湿在表表气虚证）风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤；风湿在表表阳虚证大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤。 总结总之依照脉证表现来把握其规律性：恶寒发热，往来寒热为表征；症状游移变化不定为经络证；症状固定反复发作为脏腑证。 思索问题邪气性质、特征、侵犯途径，易于把握。正气强弱把握困难。并且是治疗处方变化的依据。因此这是临床比较困难的所在。'