最新急诊临床常见误诊误治汇总 吴暐课件PPT.ppt 55页

'急诊临床常见误诊误治汇总吴暐 缺氧缺血性脑病重者合并颅内广泛出血我们儿科新生儿缺氧缺血性脑病重者合并颅内广泛出血，一般情况极差，家属经济困难，众多医生查房说：没有医头，白费钱．但可怜父母心，死马当活马医，在乡医院居然把他治疗好了，5岁时一点后遗症没有。教训：任何病人，不管病情如何，谈病情不要把话说死，一定留有余地。更何况是诊断没有客观依据的情况下，任何病人的病情都可能是例外，任何严重的病变都可能发生所谓的奇迹。 低血糖反应（脑梗塞）前两天一早接班,120送来一个65岁老年女性,诉凌晨3:00左右,老伴发现她不能说话,四肢不能活动,但是考虑时间太晚,直到早上9:00才用120送入我科,来时不能应答。查体:血压160/90MMHG,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,心、肺、腹无特殊，四肢肌力1级，双侧巴氏征（+）。做头颅CT：左侧侧脑室夹角处梗塞。 不符之处在于：患者无明确的定位体征，表现为弥漫的病变。追问病史：患者既往有糖尿病史，自己服用不知名的中药，最近一直限制饮食。考虑有无低血糖，急查血糖为：2.5MMOL/L，给于50%的葡萄糖静推，5分钟患者可说话，四肢可活动。经验教训：老年病人低血糖反应常被忽视，尤其服用中药降糖，多是含有一些长效磺脲类的降糖药，可引起顽固的低血糖反应，引起弥漫的大脑病变，与脑血管意外要注意区分。 急性呼吸窘迫综合征溺水五分钟及时控水后来院就诊。来院时神志清，轻度烦躁，当时考虑问题不大，行胸片检查示双肺浸润影，随即出现呼吸困难，末梢血氧降至40%，立即予以气管插管，气管内涌出大量红色泡沫样物质，呈喷射样，共吸出血性分泌物1500ml，血气分析示PO240.5mmHG,立即予以呼吸机辅助呼吸，典型的ARDS，总算救回一条命。经验教训：所以说急诊无小事，溺水病从常规做胸片或胸部CT，排除吸入性肺炎，千万要提高警惕，避免纠纷的发生！ 尿路结石（肠梗阻）男,19岁,腹痛3天,加重2小时入院。患者于1月前因腹痛在村医注射止痛针,名称不知.3天前再次腹痛进入县医院,主诉不能排大便,有恶心，无呕吐,全腹涨痛,该院以"肠梗阻"收住,后得化验结果三大常规均为正常,腹平片也未见异常,后该患者腹痛难忍转入我院。查体中患者忽然说要小便,我随便一问小便是否正常,答:快两天无小便,急查B超,回报膀胱结石,激光处理以后患者症状消失。总结:肠梗阻部分征象极类似结石发作,病史询问一定要详尽,我猜那位县医院大夫肯定没有问小便。 急性附睾炎（上呼吸道感染）我们医院常规只有内科医生在急诊值班，有外科情况请会诊。一次有个23岁的男性患者就诊,主诉为上呼吸道方面的症状,我也只是做了咽部和胸部查体就开了检验单让他去做检查;因为当天有一个实习医生是男的,病人当着我的面把他叫了出去私下谈话,实习生回来后我问是怎么回事,他说病人告诉他有一侧的睾丸肿大了两三天。这才明白原来他是不好意思和女医生讲，最后请外科看了。经验教训：上呼吸道感染有时会并发其他疾病，比如这个病例并发急性附睾炎，还要注意病毒性心肌炎，病毒性脑膜炎，中耳炎及传染病的早期。 小脑梗死（酒精中毒）50岁男性，代诉酗酒后意识不清2小时。查体：生命体征平稳，浅昏迷，瞳孔1.5毫米，四肢腱反射消失，病理反射未引出。按酒精中毒治疗数小时意识无变化，遂行头颅CT示小脑梗死。所幸病人来院时告知有可能要做CT（虽则轻描淡写，害怕阴性检查结果被认为过度检查），否则可能引起纠纷。经验教训：酒精中毒意识模糊的病人来院一定要交代查头颅CT，除外外伤性颅内血肿及脑血管意外，病历中一定要提到，家属如果拒绝，则要写上，高度怀疑的一定要让家属签字。 宫外孕破裂出血值班时遇一女性，30岁，腹痛一周，加重半小时。一周前出现下腹疼痛，曾在妇产科就诊，B超示盆腔积液，一侧卵巢巧克力囊肿。否认停经史，妇产科认为妇科检查正常，不能解释患者症状，请痔疮科会诊，意见为痔疮不能解释临床症状，建议患者行结肠镜检，因遇礼拜天未做。半小时前大便时疼痛突然加重，来院时因疼痛查体不合作，但根据症状考虑妇科急腹症，但患者坚决否认，理由是大便时腹部剧烈疼痛，且之前已排除妇产科问题（主任级），无奈先让其行腹透排除肠梗阻，之前上厕所时晕倒，被另一妇产科医生发现，急诊行后穹隆穿刺，抽出不凝血。 昨晚夜班，搭班的同事碰到一个让人手心出汗的病例，病人女性，40岁左右，因呕吐来诊，查病人贫血貌，血色素98g/l，月经正常，否认黑便，呕吐物色稍黑，呕吐物潜血阴性，予补液，观察，发现病人面色依然苍白，复查血常规，HGB，65g/l，查HCG阳性，追问病人，病人自述双子宫，妇科会诊，证实为宫外孕。对于女性来说，月经正常也不保险啊。经验教训：对病人的话不可全信，询问月经要仔细，有些人阴道出血和月经搞不清楚，在急诊遇到下腹痛的女性病人，要多长个心眼，最好查个尿HCG，和子宫附件B超排除宫外孕。 喹诺酮类使用禁忌（18岁以下及有癫痫病史）上次我同事给一17岁的学生开氧氟沙星静脉点滴治疗“感冒”，结果在门诊刚打完针，家属看见说明书上写着“不用于18岁以下患者”，家属那个闹啊…………喹诺酮类不宜用于18岁以下及有癫痫病史者！经验教训：急诊科医师必须熟悉药物使用的禁忌证，还有必须询问药物过敏史，糖尿病史及是否怀孕，尤其对需要拍片检查的患者。 宫外孕破裂出血死亡（胃炎）一21岁女性初上腹痛，有深压痛，按胃炎处理，有好转，回家，半夜死掉了，尸检为宫外孕破裂出血死亡。来时问其LMP为半月前。经验教训：所以这件事情给我的感觉就是只要是女性（可相对除外绝经期）就必须查尿HCG和B超。就像是我们要给病人输液时一定要问一句有没有糖尿病，用药时一定问一句有没有药物过敏史..... 创口一直在流血我在跟老师值夜班时来了一个酒后打架受伤的患者：腹部左季肋下被对手用什么刀划开一长约三厘米的道口，因患着较胖可以清楚看到脂肪哚出，患者拒绝缝合只要求给点酒精棉球消毒就走，我的老师认为鉴于切口太大必须缝合，不然不予酒精处理，患者就一直坚持酒精擦拭消毒了事，患者跟来一帮人都要求酒精消毒完事，我的老师就坚持进手术室清创探查缝合并告知仅用酒精消毒可能导致切口不长，化脓。我的老师是一位五十多的老大夫工作兢兢业业，就坚持他的观点：不清创探查就不给于酒精消毒。争执过程中我们和一位护士都光顾及病人的交涉而忽视了他仍在流血虽然不多。后来伤员的大哥来了要求清创探查，而患者的酒也醒了不少就同意了。但就有一个家属发现争执过程中患者一直流血而没给予处理。说我们都来医院快半小时了还在流血，你们是什么急诊？ 教训：急诊患者就诊时一定先做适当处理。后来我们老师说当时无论患者做什么决定我们都该在他刚进院时拿块纱布让他压迫止血。同时尽量做好沟通，观察从诊人员中说话最有分量的家属，并以他的意见处理，当前的环境下已经不允许我们医生一切仅仅为了患者出发，而不顾及其他方面的关系。治病救人的同时还要协调好各方面的关系。 胸椎压缩性骨折病人以“晕倒”呼120。到时病人神志模糊，家属诉半小时前发现其晕倒在地，大汗淋漓，有冠心病及糖尿病史多年。查体：血压正常，呼吸稍促，脉搏92次/分，呼之能睁眼，不能应答，痛苦表情，面纹对称，双瞳孔等圆等大，直径约三毫米，颈无抵抗，双肺无罗音，心率92/分，闻及早搏，腹软，四肢肌张力低，肌力无法配合检查，双巴氏征阴性。当时测血压124/65mmhg，指尖血糖6.1mmol/l。考虑心绞痛或心梗可能，予静滴硝酸甘油后送回医院，检查心电图示：陈旧性下壁心梗。头颅ct无特殊。按心绞痛处理，病人症状无缓解。急查胸片回复，汗，胸椎压缩性骨折，予镇痛处理后病人诉其背部疼痛难忍。急送骨外科住院治疗。晕厥原因考虑：心律失常？TIA?血管舒缩功能障碍：血管迷走神经性晕厥？吸取教训：思考问题要全面，内科医生不要仅想到内科情况，也要多注意外科问题。 脑梗合并心肌梗塞两天前值班看的一个老年病人，以“发音困难，肢体乏力”来诊。查体：血压155/70mmhg，体温心率正常，神志清，表情痛苦，右侧偏瘫征阳性，右巴氏征阳性。病人既往有高血压病史多年。当时就想脑血管意外诊断基本明确，但在急诊习惯重病号先做床边ecg，再行其他检查，自己心里有个底，结果一回复，吓人，急性广泛前壁心肌梗死，小心翼翼做完头颅ct就急送心内科抢救。教训：像这种心梗同时又脑梗的很少，但在急诊对重病人首先排除急危重病很重要。 “青霉素过敏”--蚊子叮咬＋精神紧张一女，30岁。行痔疮根治术后医嘱给青霉素静滴。无青霉素及药物过敏史。皮试阴性。予盐水＋青霉素800万u静滴。滴速不快。约10分钟后，患者诉全身不适，头晕，略胸闷，右手至前臂起皮疹约5、6处瘙痒、热感，右下肢发冷、发麻。心率80次／min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。血压120／80mmHg,口唇及颜面无紫绀。青霉素过敏？急用盐水换掉青霉素，给地塞米松10mgIV，扑尔敏10mgIM。观察10分钟，除头晕、皮疹外，余症基本消失。仔细观察皮疹，除高出皮面，大小不一外，中间均有一红点。搜寻病床周围，发现有饱肚的蚊子。“青霉素过敏”其实是蚊子叮咬＋精神紧张。经验教训：过敏除了考虑药物因素外，还应注意是否接触周围环境的过敏源，或被昆虫叮咬。 第五椎骨骨折-呼吸骤停一次救治重型颅脑损伤，病后第5天患者已有意识，能和人对答，但突然出现呼吸骤停。后来经反复考虑有颈椎损伤。行床边X线片示第五椎骨骨折。经验教训：故临床上特别是外科昏迷病人，建议常规行颈椎片检查。 谢谢！共勉之！ Crisaborole研四队陈满涛 商品名：Eucrisa通用名：Crisaborole 美国制药巨头辉瑞（Pfizer）在今年6月豪掷52亿美元全现金收购了一家加州的生物制药公司Anacor（安娜卡）。2016年12月14日，FDA批准Anacor制药公司的湿疹局部治疗药crisaborole上市。 适用范围EUCRISA是一种磷酸二酯酶4抑制剂（PDE4）适用为在2岁和以上患者轻度至中度异位性皮炎[atopicdermatitis]的局部治疗。PDE4抑制剂新型抗炎药物可抑制免疫和炎症细胞。用于哮喘的治疗．能减少特异反应性的病人的皮肤病变部位的炎症。 特应性皮炎是一种常见的复发性慢性炎性皮肤疾病，患者通常表现为以炎症和瘙痒为特点的慢性皮疹，好发于皮肤褶皱处，症状通常会持续14天以上。据估计，在美国大约有2500万人受特应性皮炎（湿疹）困扰，其中婴儿和儿童占8%~18%。目前，特应性皮炎缺少有效的治疗药物。 皮炎？湿疹？一般讲皮肤出现瘙痒，丘疹，渗出，糜烂等皮损表现。皮炎特点：1.有明确病因.2.病情较轻.湿疹特点：1.反复性.2.皮损对称性.3.常见特定部位。 crisaborole是一种非甾体PDE4抑制剂，这是一种含硼的小分子抗炎药，作用机制尚未完全阐明。此次批准，使crisaborole成为美国FDA在过去15年批准治疗特应性皮炎（湿疹）的首个新分子实体。Eucrisa定位为轻度至中度特异性皮炎（湿疹）的类固醇替代疗法，业界对Eucrisa的商业前景十分看好，预计该药的年销售峰值将突破20亿美元。 在一个软膏中每克EUCRISA含20mg的crisaborole，含白凡士林，聚乙二醇，单-和双-甘油酯，石蜡，丁基化羟基甲苯，和乙二胺四乙酸钙二钠。 几种可用于皮肤病的中药？1.硼砂（Na2B4O7·10H2O）2.滑石粉（Mg3[Si4O10](OH)2）3.龙骨（Ca5（PO4）3（OH））4.炉甘石（ZnCO3）5.石膏（CaSO4·2H2O） 冰片，白矾，硫磺，云母，朱砂，代赭石，紫囟石，寒水石，芒硝，雄黄，石燕，铜绿等 硼砂：治咽喉肿痛，口舌生疮，目赤翳障胬肉，阴部溃疡。滑石粉：用于外治湿疹，湿疮，痱子。龙骨：重镇安神镇惊安神，敛汗固精，止血涩肠，生肌敛疮。炉甘石：用于目赤肿痛，睑弦赤烂，翳膜遮睛，胬肉攀睛，溃疡不敛，脓水淋漓，湿疮瘙痒。 石膏：煅石膏用于皮肤溃烂，久不收口。紫草：解毒透疹。用于血热毒盛、斑疹紫黑、麻疹不透、疮疡、湿疹、水火烫伤。清热凉血，用于麻疹，热病癍疹，湿疹，尿血，血淋，血痢，疮疡，丹毒，烧伤甘草：调和诸药。用于痈肿疮毒，缓解药物毒性、烈性。冰片：喉痹，口疮，中耳炎，痈肿，痔疮。 几种可用于皮肤病的中成药六神丸：用于烂喉丹痧，咽喉肿痛，喉风喉痈，单双乳蛾，小儿热疖，痈疡疔疮，乳痈发背，无名肿毒。梅花点舌丹：治疔毒恶疮，无名肿毒，红肿痈疖，乳蛾，咽喉肿痛。片仔癀：用于热毒血瘀所致急慢性病毒性肝炎，痈疽疔疮，无名肿毒，跌打损伤及各种炎症。 冰硼散：用于热毒蕴结所致的咽喉疼痛，牙龈肿痛，口舌生疮。炉甘石洗剂：用于急性瘙痒性皮肤病，如湿疹和痱子。 谢谢大家聆听'