最新急腹症的分诊1课件PPT.ppt 69页

'急腹症的分诊1 定义急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称特点：发病率高、病因复杂、病情多变、诊断困难、易误诊漏诊。 腹痛的神经传导交感神经脊神经脊髓对侧的白质交换神经元脊髓丘脑束丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动壁层腹膜及腹壁感觉冲动大脑皮质相应感觉区发病机制 躯体痛痛觉敏锐，定位准确，程度剧烈而持续躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感 牵涉痛又称放射痛或感应痛，多为锐痛，程度较剧烈，位置明确牵涉痛是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛 放射部位放射至腹外放射至腹部胆囊炎——右肩背部牵涉痛输尿管结石——会阴部与大腿内侧急性阑尾炎——脐周围胸主动脉夹层、心肌梗塞——上腹部疼痛 病因炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症穿孔性：梗阻性：绞窄性：内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史缺血性：炎症和梗阻最常见，占80%左右 分类按病变部位的不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）1、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗2、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒3、砷、铅中毒4、造血系统：过敏性紫癜5、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛 分诊流程望（快速目测）：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有无早期休克征象。闻（倾听主诉）：问（引导问诊）：PQRST、既往史、伴随症状切（护理体检）：生命体征、腹部体检辅助检查： 病情评估——症状诱因：常与饮食有关部位：最先发生的部位可能是病变的原发部位性质：程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关发生的缓急：消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况其他伴随症状：发热、贫血、黄疸、血尿等月经史：既往史：诊治经过： 腹痛的部位 腹痛的部位腹痛部位外科病变非外科病变右上腹十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎急性胆管炎胆道蛔虫症肝脓肿右膈下脓肿高位阑尾炎包囊虫病右下肺炎右胸膜炎右肾结石右肾盂肾炎急性肝炎 腹痛的部位腹痛部位外科病变非外科病变左上腹急性胰腺炎胃溃疡穿孔左膈下脓肿脾周围炎脾梗塞自发性脾破裂脾动脉瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左肾结石左肾盂肾炎心绞痛 腹痛的部位腹痛部位外科病变非外科病变腹中部溃疡病穿孔急性胰腺炎肠梗阻肠套叠肠系膜血管栓塞急性阑尾炎心绞痛心肌梗塞过敏性紫癜急性胃炎或单纯性肠绞痛糖尿病、酸中毒尿毒症肠蛔虫症回肠憩室炎 腹痛的部位腹痛部位外科病变非外科病变右下腹急性阑尾炎肠梗阻局限性肠炎肠系膜淋巴结炎小肠穿孔肠肿瘤右腹股沟疝嵌顿肠结核右输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎(输卵管炎)卵巢滤泡破裂右卵巢囊肿扭转 腹痛的部位腹痛部位外科病变非外科病变左下腹乙状结肠扭转左腹股沟疝嵌顿结肠周围炎（左）左输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊肿扭转下腹部阑尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔脓肿结肠痉挛 腹痛的性质持续性剧烈钝痛——壁层腹膜炎症刺激或出血性病变，常采用侧卧屈膝体位持续性胀痛——脏层腹膜受扩张牵拉所致，按压腹部疼痛加重阵发性绞痛——空腔脏器平滑肌发生痉挛持续性疼痛阵发性加剧——梗阻和炎症并存 病情评估——体征全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟望、听、触、叩直肠指检、妇科检查心肺检查也不应忽视 病情评估——辅助检查实验室检查：腹腔穿刺液X线检查：腹部立位平片、胸片超声检查心电图检查CT检查其他辅助检查：内镜检查和ERCP(内镜逆行胰胆管造影术)动脉造影腹腔镜检查 常见急腹症的鉴别诊断 考虑首先考虑是否为危及生命的腹痛？血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺炎其次考虑常见的、易诊断的腹痛？再考虑少见的腹痛最后判断内科、外科还是妇科的急腹症？ 实质脏器破裂出血有腹部外伤史突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。体检：全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音腹腔穿刺抽出不凝血B超或CT检查 宫外孕破裂出血有停经或阴道不规则流血史突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹伴内出血休克症状体检：下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音妇科检查：阴道内有血液，后穹窿饱满，一般可触及剧烈压痛的包块，尿妊娠试验（+），阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血 腹主动脉瘤破裂（AAA)常见于60～70岁老年病人危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压腹部增强CT或血管造影 急性心肌梗塞有冠心病史突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等体检：上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常心电图检查、心肌酶谱TnI 肠系膜血管栓塞或血栓形成病人多有冠心病或风心病史突发性腹部剧烈疼痛，恶心呕吐频繁体检：发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克CTA或选择性血管造影 主动脉夹层（AD）患者多有高血压病史表现为胸部或腹部剧烈疼痛，撕裂样或刀割样，持续不缓解，AD的疼痛往往有迁徙的特征，提示夹层进展的途径体检：腹部无明显体征增强CT或血管造影 胃十二指肠溃疡穿孔溃疡病史突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹可伴有消化道症状体检：明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突下为重X线检查：膈下有游离气体 急性胆管炎常有多次发作史右上腹或上腹剑突下绞痛疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcot三联征，严重时出现休克和精神症状体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，黄疸B超或CT：可见胆管扩张及结石影 急性胰腺炎多在暴饮暴食或酗酒后发病中上腹持续性疼痛，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀明显，重症可早期出现休克症状体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现血尿淀粉酶明显升高，B超或CT可见胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出 急性肠梗阻常有腹部手术史阵发性胀痛或绞痛伴恶心呕吐、腹胀、停止排便排气体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面注意鉴别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄绞窄性肠梗阻表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有发热甚至休克等中毒性症状。腹部常有局限性压痛包块，呈不对称腹部隆起。 急性阑尾炎腹痛初始在上腹或脐周部，转移性右下腹痛典型的阑尾炎：转移性右下腹疼痛至少需2h，一般为6h左右，阑尾化脓一般为12h，坏死穿孔为24h伴有消化道症状、低热体检：右下腹McBurney点压痛，或出现腹膜刺激征B超检查：炎性肿大的阑尾 急性胃炎、胃痉挛常有不洁饮食史中上腹阵发性绞痛恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻体检：上腹压痛，但无腹肌紧张 急性胆囊炎常发生在进食油腻饮食后右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射伴有消化道症状，畏寒、发热体检：右上腹压痛，腹肌紧张Murphys征阳性B超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。 肾绞痛多有泌尿系结石，类似发作史突发一侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴和大腿内侧放射伴恶心、呕吐及尿频或血尿体检：症状重，体征轻。腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛尿检有红细胞，B超示结石或肾积水 过敏性紫癜多有药物、饮食或寄生虫过敏史腹中部或中上腹部阵发性绞痛伴随症状：呕吐、血便，有时可有血尿，可有关节肿痛，皮肤紫癜体检：腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛 病例介绍患者，男性，43岁，4小时前突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服胃病药物后症状无明显缓解来院。 分诊思路望：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有无早期休克征象。闻：问：P：无明显诱因Q：阵发性隐痛，有无转移R：先是上腹部，而后转移到右下腹S：起初疼痛可忍受，后加剧，不能缓解T：4小时阵发性隐痛，1小时前加剧切：望、听、触、叩有无腹膜炎体征，Murphys征、麦氏点辅助检查：血常规CRP、肝肾功能电解质、血淀粉酶、腹部B超 4小时前进食后出现腹痛，约1小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。既往体健。查体：T39℃。P100次／分，R20次／分，BP110／70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重，麦氏点压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查结果：血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%，电解质正常，腹部平片未见明显异常。B超示：阑尾周围渗出，肿大。 .鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。X线透视未见膈下游离气体。（2）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。（3）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛。（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，但患者有排便排气，肠鸣音减弱，考虑可基本除外 病例介绍女性，32岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐3小时。患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已3小时来院。既往月经正常，5／28天，末次月经为10天前，G2P1，8年前足月顺产，6年前人工流产一次。5年来未进行过妇科检查，现工具避孕。查体：T37.2℃，心率100次／分，BP120／80mmHg。全腹软,右下腹压痛反跳痛明显。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。实验室检查：WBC9.1×109／L，Hb120g／L，PLT210×109／L。 鉴别诊断（1）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增大，变软。与本患者不符，可查血hCG，B型超声以进一步除外。（2）卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，但原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块，与本患者不符，可结合B超进一步除外。（3）急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑可能性较小。（4）黄体破裂：一般在月经后半期发病，无停经史，无阴道流血。查体子宫正常大小，质地中等。HCG阴性。后穹隆穿刺有不凝血。 谢谢 PQRSTP（provoking/palliatingfactors,诱因）：疼痛的诱因，加重/减轻疼痛的因素Q（quality,性质）：疼痛的性质，病人是否可描述疼痛的感觉R（region/radiates,部位/放射）：疼痛的部位，是否向其他部位放射S（severity,严重程度）：疼痛的程度，用0-10分法表示T（time,时间)：疼痛开始和持续的时间以及终止时间 主要议题1、国家基本药物制度2、2012版国家基本药物目录3、实施基本药物制度，促进合理用药 国家基本药物制度《国家基本药物目录管理办法》的实施，为保证基本药物足量供应和合理使用，保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制，促进药品生产流通企业资源优化整合，实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，具有十分重要的意义。 国家基本药物制度国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。国家发改委、卫生部等9部委2009年8月18日发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。 国家基本药物制度除《实施意见》外，9部委还同时发布了《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》(2009版)，《国家基本药物目录》（2012年版）已经2012年9月21日卫生部部务会议讨论通过，自2013年5月1日起施行。 国家基本药物制度基本药物是适应我国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物目录中的药品包括化学药品、生物制品、中成药和中药饮片。国家基本药物工作委员会负责协调解决制定和实施国家基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题。 国家基本药物制度1、国家将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，2、报销比例明显高于非基本药物，降低个人自付比例，用经济手段引导广大群众首先使用基本药物。3、主要先由基层医疗机构开始执行。其他各类医疗机构也都必须按规定优先使用基本药物。 国家基本药物制度国家基本药物遴选应当按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备的原则。国家基本药物目录中的化学药品、生物制品、中成药，应当是《中华人民共和国药典》收载的，国家食品药品监管部门、原卫生部公布药品标准的品种。 国家基本药物制度下列药品不纳入国家基本药物目录遴选范围：含有国家濒危野生动植物药材的；主要用于滋补保健作用，易滥用的；非临床治疗首选的；因严重不良反应，国家食品药品监管部门明确规定暂停生产、销售或使用的；违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的；国家基本药物工作委员会规定的其他情况。 国家基本药物制度国家基本药物目录在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上3年调整一次。必要时，经国家基本药物工作委员会审核同意，可适时组织调整。 国家基本药物制度基本药物的品种和数量调整的依据：我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化；我国疾病谱变化；药品不良反应监测评价；国家基本药物应用情况监测和评估；已上市药品循证医学、药物经济学评价；国家基本药物工作委员会规定的其他情况。 国家基本药物制度属于下列情形之一的品种，应当从国家基本药物目录中调出：药品标准被取消的；国家食品药品监管部门撤销其药品批准证明文件的；发生严重不良反应，经评估不宜再作为国家基本药物使用的；根据药物经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更优的品种所替代的；国家基本药物工作委员会认为应当调出的其他情形。 2012版国家基本药物目录2012年版目录分为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个部分。其中，化学药品和生物制品317种，中成药203种，共计520种。 2012版国家基本药物目录一、增加了品种数量：化学药增加了112个品种,其中缬沙坦、氨氯地平、阿卡波糖等慢性病用药都有新收录。中成药增加102个品种,银杏叶制剂、急支糖浆、三金片等知名药品都增加收录。 2012版国家基本药物目录二、优化了结构，补充抗肿瘤和血液病用药等类别，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接。 2012版国家基本药物目录三、规范了剂型、规格，初步实现标准化。根据以往相关政策的附录规定(如2010年版医保),口服常释剂型包括口服普通片剂、肠溶片、分散片,硬胶囊、肠溶胶囊、软胶囊(胶丸)等,2012版基本药物目录明确规定了具体剂型,部分不符合剂型的产品剔除出基本药物目录。 2012版国家基本药物目录四、新增一大类药品：抗肿瘤药其中包括烷化剂、抗代谢药、抗肿瘤抗生素、抗肿瘤植物成分药等7个门类26种用药。其中紫杉醇、奥沙利铂、卡铂等常用品种都有收录。除此之外，其它化学药大类中，治疗精神障碍药、血液系统用药、抗微生物药都增加了超过10个品种。 2012版国家基本药物目录五、充实了儿童专用药品充实了儿童专用药品、剂型和规格，包括了所有儿童用的国家免疫规划疫苗。目录中可用于儿童的药品近200种，其中，儿童专用剂型、规格70余个，涵盖颗粒剂、口服溶液剂、混悬液、干混悬剂等适宜剂型，一定程度上可以缓解儿童用药不足的需求。 2012版国家基本药物目录六、中成药品种受青睐内科用药品种增加最多，由原来73个增加到137个，接近翻倍增长。妇科用药方面亦有12个品种的增加。新增40个中药独家品种(包括注射剂)，约占新增中成药品种的40%。 实施基本药物制度，促进合理用药WHO于上世纪70年代提出基本药物制度理念,旨在提高贫困人群对基本药物的可及性,并在此基础上促进药物的合理使用。 实施基本药物制度，促进合理用药合理用药的内涵：正确的药物恰当的适应症恰当的药品（效力、安全、费用、适合）恰当的剂量、给药途径和疗程无禁忌症，正确配药，包括恰当的患者信息患者对治疗的依从性 实施基本药物制度，促进合理用药合理用药十大原则1.优先使用基本药物。2.用药应遵循能不用的就不用、能少用的就不多用，能口服的不肌注、能肌注的不输液的原则。3.买药要去合法的医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师的处方购买。 实施基本药物制度，促进合理用药合理用药十大原则4.仔细阅读药品说明书，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等说明。5.处方药要严格遵照医嘱使用，切勿擅自变更。特别是抗菌类药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。6.任何药物都有不良反应。非处方药长期、大量地使用也会导致不良后果。7.孕期及哺乳期妇女用药要特别注意禁忌。儿童、老人和有肝脏、肾脏等疾病的患者，用药应更加谨慎，用药后要注意观察生命体征的变化。从事驾驶、高空作业等特殊职业的从业者要注意药物对工作的影响。'