最新感染性休克指南课件PPT.ppt 64页

'感染性休克指南 概念严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 证据等级A随机对照研究B降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究C非随机对照研究D个案报告或专家意见 胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D） 诊断血培养至少2次（血量≥10ml）经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1C） 尽早开始静脉抗生素治疗重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内（1D，1B）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1C）铜绿假单胞菌感染应联合治疗（2D）经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗（2D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长（1D）抗生素治疗 病因治疗起病6小时内明确感染具体部位（1D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置（1C）如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施（1D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1C） 血管收缩药动脉平均压应≥65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺（1C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1D） 正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用（1C） 皮质类固醇氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2C）需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2B）氢化考的松优于地塞米松（2B）建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服：（2C）无可用的氢化考的松使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇（2D）皮质激素的用量不应超过相当于氢化考的松300mg/日（1A）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1D） 重组人活化蛋白C（rhAPC）建议：成年、死亡风险高的患者使用（2B）APACHEⅡ评分≥25分多器官功能衰竭推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1A）APACHEⅡ评分＜20分单一器官衰竭 血制品的使用成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L（1B）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2D）反对使用抗凝血酶（1B）输血小板指征：（2D）血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L 小潮气量：6ml/Kg（1B）平台压≤30cmH2O（1C）容许性高碳酸血症（1C）设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2C）机械通气脓毒症导致的ALI/ARDS 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1B）30-45度（2C）无创通气应用指征（2B）轻中度Ⅰ型呼衰血流动力学稳定容易唤醒，能自主咳痰拔管前应进行自主呼吸试验（1A）低水平PSVCPAP5cmH2O左右T管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管（1A）肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1C） 镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案（1B）间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案（1B）尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1B） 血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1B）血糖水平应控制在＜150mg/dl（2C）每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1C） 肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2B）血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2D）碳酸氢钠组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15时不建议使用碳酸氢钠（1B） 预防深静脉血栓形成重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1A）每日2-3次小剂量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1A）如弹力袜高危患者应联合使用药物和机械预防（2C）既往曾有DVT病史创伤骨科手术后极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2C） 小结该指南在2004版基础上参考了340篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。 提纲1、农药剂型组成及特点及重点控制指标介绍1.1农药剂型发展趋势1.2固体制剂1.2.1粉体制剂可湿性粉剂、可溶粉剂、粉剂等1.2.2颗粒化制剂水分散粒剂、可溶粒剂、颗粒剂等1.3液体制剂1.3.1非水介质制剂乳油、可溶性液剂、可分散油悬浮剂等1.3.2水基制剂水乳剂、微乳剂、水剂、悬浮剂、悬浮乳剂、微囊悬浮剂、悬浮种衣剂、糊剂等2、本公司产品研发上市流程 农药是指用于预防、消灭或者控制危害农业、林业的病、虫、草和其他有害生物以及有目的地调解植物、昆虫生长的化学合成或者来源于生物、其他天然物质的一种物质或者几种物质的混合物及其制剂。 农药制剂发展趋势高毒低毒高污染绿色环保、低残留低效高效易施用 固体制剂——粉体制剂1、可湿性粉剂（简称WP）由农药原药、润湿剂、分散剂、填料及其他功能性助剂组成，经混匀和粉碎等工艺过程而形成的一种能够容易被水润湿且能在水中形成稳定悬浮液的粉状农药剂型。 固体制剂——粉体制剂2、可湿性粉剂发展现状：其仍然为最普通的农药剂型品种之一。A、加工设备（气流粉碎机采用）：显著提高产品性能；B、包装材料性能改善：解决产品吸潮板结问题。在未来农药制剂中仍将占有重要地位的剂型。 固体制剂——粉体制剂3、可湿性粉剂发展趋势：A、助剂及加工设备的专业化改善产品性能；B、产品活性成分含量趋高化；C、液体原药固态化。 固体制剂——粉体制剂优点：A、不含有机溶剂，环境相容性好B、生产技术、设备配套成熟C、助剂、填料等原料成本低D、无闪点问题，储运安全缺点:A、粉尘漂移引起的污染及药害问题。B、生产现场粉尘污染C、专用助剂配套不成熟 WP加工工艺及控制指标有效成分、分散剂、润湿剂、增效剂、稳定剂、填料双螺旋混合流化床气流粉碎机粉碎2级串联双螺旋混合机混合检测分析合格包装重点指标：A、粒径B、悬浮率C、润湿时间、水分、PH值、热贮稳定性 可溶粉剂（SP）可溶性粉剂：可溶于水的粉剂农药，由水溶性较大的农药原药，或水溶性较差的原药附加了亲水基，与水溶性无机盐和吸附剂等混合磨细后制成。与WP的区别：A、粉粒细度区别：SP98%通过80目筛。B、有效成分可溶于水，其填料能极细地均匀分散到水中，防治效果比可湿性粉剂高。重点指标：A、不溶物B、溶解程度和溶液稳定性C、润湿时间、水分、PH值、持久起泡性、热贮稳定性 颗粒化制剂——水分散粒剂1、水分散粒剂（简称WDG）由不溶于水的固体农药原药、润湿剂、分散剂、填料及其他功能性助剂组成，经混匀和粉碎成细微粉状固体，然后经捏合、造粒、干燥、筛分等工序而形成的一种在水中可迅速崩解为原始颗粒大小并分散成稳定悬浮液的农药剂型。 水分散粒剂2、水分散粒剂发展现状：于可湿性粉剂和悬浮剂的基础上发展起来的新剂型，具分散性好，悬浮率高、稳定性好、使用方便等特点，避开了可湿性粉剂产生粉尘，悬浮剂包装运输不便，贮藏易产生沉淀、结块、流动性差、粘壁等缺点。生产方法有喷雾造粒、悬式造粒、挤压造粒、高强度混合造粒、流化床造粒等。在未来农药制剂中将占有重要地位的剂型。 水分散粒剂特点优点：A、颗粒状，无粉尘漂移问题B、悬浮率高，应用性能好C、易于计量、包装操作D、产品贮存稳定性好E、含量高，储运效率高缺点：A、剂型开发难度大，助剂品种少（国内助剂发展水平低）B、生产设备投资高C、生产周期长，操作繁琐D、加工成本高 WDG加工工艺及控制指标常用工艺一：有效成分、分散剂、润湿剂、增效剂、稳定剂、填料混合流化床气流粉碎双螺旋混合机混合加水湿混捏合挤出制粒烘干整粒筛分检测合格包装工艺二：有效成分、分散剂、润湿剂、增效剂、稳定剂、填料混合流化床气流粉碎双螺旋混合机混合流化床喷雾制粒烘干整粒筛分检测合格包装 WDG加工工艺及控制指标工艺三（干悬浮剂）：有效成分、分散剂、润湿剂、增效剂、稳定剂、去离子水混合球磨砂磨成悬浮剂喷雾干燥成颗粒筛分检测合格包装工艺一最适合中国国情 WDG控制指标重点指标：1）水分含量2）pH范围3）悬浮率4）湿筛试验（通过75μm试验筛）5）分散性6）湿润时间7）持久起泡性8）粒度范围9）其他（崩解时间、热贮稳定性等） 可溶粒剂（WSG）可溶粒剂：可溶于水的粉剂农药，由水溶性较大的农药原药，或水溶性较差的原药附加了亲水基，与水溶性无机盐或有机物和功能性助剂等经混匀和粉碎成细微粉状固体，然后经捏合、造粒、干燥、筛分等工序而形成的一种在水中可迅速溶解并成稳定透明溶液的农药剂型。与WDG的区别：A、溶解与崩解B、粒径——有效成分可溶于水，其填料能极细地均匀分散到水中，成分子状态，WDG为多分子状重点指标：A、不溶物B、溶解程度和溶液稳定性C、润湿时间、水分、PH值、持久起泡性、热贮稳定性 液体制剂——非水介质类1、乳油（简称EC）由农药原药、乳化剂、助溶剂、有机溶剂及其他功能性助剂溶解配制而成的一种能够与水形成稳定的水包油乳状液的透明均相液体的农药剂型。 液体制剂——乳油2、乳油发展现状及问题：其为传统的农药剂型品种之一，属于逐步淘汰类剂型，主要原因：A、含大量有毒有机溶剂，污染环境和作物；B、易燃易爆，不易加工和储运；C、有违节能减排方向，有机溶剂的浪费。 液体制剂——乳油3、乳油优点：A、药效稳定；B、施用方便；C、加工技术成熟，化学性质稳定。 液体制剂——乳油4、重点控制指标（与药效关系）：1）水分含量2）酸碱度（以H2SO4或NaOH计）或pH范围3）乳液稳定性（标准硬水200倍稀释）4）其他（热贮、冷贮稳定性） 液体制剂——可溶液剂1、可溶液剂（简称SL）由有一定水溶性的农药原药、润湿剂、极性溶剂及其他功能性助剂溶解配制而成的一种能够以分子或离子状态分布于水中的透明均相液体的农药剂型。 液体制剂——可溶液剂2、可溶液剂优缺点及与微乳剂、水剂、乳油的区别优点：A、药效及化学性质稳定；B、加工技术成熟，简单。缺点：不环保、安全，含有大量清水性溶剂，污染作物和地下水资源。 液体制剂——可溶液剂3、及与微乳剂、水剂、乳油的区别及简单鉴别（四个剂型外观均为均相透明的）入水状况水分情况透明温度范围密度SL透明不含水无小ME透明含水有大AS透明含水无大EC发白不含水无小 液体制剂——可溶液剂4、可溶液剂重要控制指标1）水分含量2）酸碱度(以H2SO4或NaOH计)或pH范围3）与水互溶性4）冷热贮稳定性等。 液体制剂——可分散油悬浮剂1、可分散油悬浮剂（简称OF）由农药原药、分散剂、乳化剂、润湿剂及其他功能性助剂经研磨分散于非水介质中一种悬浊液剂型。（4%烟嘧OF）兑水施用时，可分散油悬浮剂中的成分状态固体成分：悬浮状非水介质（油）:乳化状 可分散油悬浮剂特点优点：A、无粉尘漂移问题B、悬浮率高，应用性能好C、化学稳定性好D、环保好（油不污染作物和环境），安全E、粘着性和展着性渗透好、抗雨冲刷能力强（增效）缺点：A、剂型开发难度大，助剂品种少（大于悬浮剂）B、加工成本高C、制剂有效成分含量难以做高。D、物理稳定性差，制剂贮存油水分层较多 可分散油悬浮剂重点指标1）水分、PH值、稀释稳定性2）湿筛试验（通过75μm试验筛）：粒径3）悬浮率4）黏度（200mpa/s ），倾倒性5）分散性6）冷热贮稳定性（分解等）7）其他 水基制剂——水乳剂1、水乳剂（简称EW）将不溶于水的液体原药或将溶于有机溶剂中的不溶于水固体原药在乳化剂、分散剂、其他功能性助剂作用下，在水中经高剪切作用而形成的牛奶状水包油型稳定乳液。（例氟虎、傲成、胜任、更骠等）特点:一种热力学不稳定多相分散体系，易受外界环境条件的影响或存贮时间延长而出现析水、析油、分层等现象。 水乳剂优缺点优点：A、不含或少含有机溶剂，环境相容性好B、活性成分粒径小（1微米左右）C、成本低，加工安全D、无闪电，储运安全E、低植物毒性及药害缺点：A、配方体系复杂（乳化稳定性2年，乳油乳化稳定1h）B、加工设备投资高C、工艺过程繁琐。 水基制剂——水乳剂水乳剂典型配方组成原料名称含量（%）功能1、农药原药0-50有效成分2、乳化剂2-10乳化分散3、溶剂0-20助溶剂4、防冻剂5-8功能助剂5、消泡剂0.2-2功能助剂6、增稠剂0.2-4功能助剂7、防腐剂0.5-1功能助剂8、去离子水余量补足连续相 水基制剂——水乳剂水乳剂加工工艺农药原药、溶剂、乳化剂溶解混合均匀为油相；防冻剂、消泡剂、增稠剂、防腐剂、去离子水混合均匀为水相；油相加入水相，搅拌并高速剪切乳化分散至粒径符合要求为合格。 水基制剂——水乳剂水乳剂控制指标1、乳液稳定性2、平均粒径3、PH值4、黏度5、冷热贮存稳定性6、其他 水基制剂——微乳剂1、微乳剂（简称ME）将不溶于水的液体原药或将溶于有机溶剂中的水不溶于固体原药在乳化剂、助乳化剂作用下，在水中经常规搅拌作用而形成的透明或半透明的均相体系。（例满功、采喜等）特点:一种自发形成的热力学稳定分散体系。外观：透明或半透明均相液体，因有效成份液滴小于0.1微米。 微乳剂优缺点优点：A、环境相容性好B、活性成分粒径小、分布好，药效好C、成本低，加工简单D、无闪电，储运安全E、低植物毒性及药害缺点：A、配方体系乳化剂含量高于常规剂型B、产品长贮存稳定性稍差C、活性成分含量偏低。 水基制剂——微乳剂微乳剂加工工艺农药原药、助溶剂、乳化剂溶解混合均匀为油相；防冻剂、消泡剂、去离子水混合均匀为水相；油相加入水相，搅拌至外观符合要求为合格。 水基制剂——微乳剂微乳剂控制指标1、乳液稳定性2、PH值3、透明温度范围（0~50）4、冷热贮存稳定性5、其他 水基制剂——水剂1、水剂（简称AS）将溶于水的原药、助剂在水中经常规搅拌作用而形成的透明的均相体系，有效成分以分子或离子状均匀存在的均相体系剂型。 水剂特点特点：A、环境相容性好，无溶剂B、活性成分成分子或离子状，药效较好C、成本低，加工简单D、无闪电，储运安全E、低植物毒性及药害 水基制剂——悬浮剂1、悬浮剂（简称SC）将不溶于水的固体农药原药在润湿剂、分散剂、其他功能性助剂作用下，在水中经湿法研磨加工而成的能过在水中稀释时形成稳定悬浮液的水基型分散体系。（例叫停、叶秀等）（WP、WG悬浮率测试30min稳定SC悬浮率测试相当2年稳定） 悬浮剂优缺点优点：A、与水以任意比例稀释，使用方便B、水基体系，环保C、原料成本低，加工安全D、无闪电，储运安全E、药效好，低植物毒性及药害缺点：A、开发难度大B、加工设备投资高C、工艺过程繁琐。D、原药要求高 水基制剂——悬浮剂悬浮剂典型配方组成原料名称含量（%）功能1、农药原药0-50有效成分2、乳化剂1-2乳化分散3、溶剂2-5助溶剂4、防冻剂4-8功能助剂5、消泡剂0.2-2功能助剂6、增稠剂0.2-2功能助剂7、防腐剂0.5-1功能助剂8、去离子水余量补足连续相 水基制剂——悬浮剂悬浮剂加工工艺1、稳定液制备：含增稠剂和防腐剂2、砂磨液准备：在高剪切下，将原药分散于含有助剂的水中，形成均匀悬浊液。3、砂磨：将砂磨液输入砂磨机中砂磨至1~5微米。4、调制：于分散釜中，将稳定液加入砂磨液中并均匀化。'