最新指腹部胀大如鼓的一类病证临床以腹大胀满课件PPT.ppt 60页

'指腹部胀大如鼓的一类病证临床以腹大胀满 一、定义指腹部胀大如鼓的一类病证。临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特证。 二、病名源流最早于《内经》便有记载，《灵枢·水胀》“鼓胀如何：岐伯曰：胀胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。《金匮要略·水气病脉证并治》有“肝水、脾水、肾水”等以腹大胀满为主要表现的病证。《诸病源候论·水蛊候》称“水蛊”。《医宗必读·水肿胀满》分“鼓胀”与“蛊胀”。《证治要诀·蛊胀》分称“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”。《景岳全书·气分诸胀论治》称“单腹胀”。《血证论》有“血臌”之说。 病机转化：上述病久及肾，湿困阳伤，热灼阴损，阳伤及阴，阴损及阳，阳虚水湿不化则水更盛；湿浊还可蒙蔽清窍；阴虚内热，热迫血奔，瘀阻血不归经而有血证；阴虚风动，内热灼津为痰，随风上升而蒙塞心窍；日久标实益甚而正气益衰，邪踞而正气无所依，终成内闭外脱之危候。 五、诊查要点『诊断依据』1、主症：初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。2、伴随症状：常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。3、既往病史：本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。 『病证鉴别』1、鼓胀与水肿：鼓胀病位与病机主要为肝脾肾受损，气血水互结于腹中；临床特证早期以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显，晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿病位与病机主要为肺脾肾功能失调，水湿泛溢肌肤；临床特证以浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晄白，腰酸倦怠等，在水肿较甚时也可伴见腹水而见腹部胀大。 2、气臌、水臌、血臌：气臌：多因肝郁气滞而成。腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。水臌：多属阳气不振，水湿内停。腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。血臌：多属肝脾血瘀水停。脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕。『相关检查』超声波。腹水常规、细胞病理学、生化等。肝炎病毒标志物，肝功能，影像，腹腔镜，肝脏穿刺等检查。 六、辨证论治『辨证要点』此为本虚标实之证：分清虚实标本的主次。标实与气滞、血瘀、水湿有关，但各自的偏盛不同。本虚有阴虚与阳虚的不同。还可涉及气血虚弱。 『治疗原则』本虚标实之证，当补虚泻实，攻补兼施。标实为气滞、血瘀、水停，并各有侧重，治疗侧重使用行气、活血、祛湿利水甚至攻逐之法。本虚有阴虚与阳虚的不同，应分别采用温补脾肾或滋养肝肾之法。『分证论治』 ①气滞湿阻证：症鼓胀主症：腹胀按之不坚，小便短少。气滞证：胁下胀满或疼痛，得嗳气、矢气症状稍减。湿困脾证：饮食减少，食后胀甚。舌、脉：苔薄白腻，脉弦。理肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻法疏肝理气，运脾利湿方柴胡疏肝散合胃苓汤加减药气滞偏盛：酌加佛手、沉香、木香。脾湿重：加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子。阳气虚：酌加党参、附片、干姜、川椒。气滞血瘀：加延胡索、莪术、丹参等。 ②水湿困脾证：症鼓胀主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿。寒湿困脾：脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏。舌、脉：舌苔白腻，脉缓。理湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停法温中健脾，行气利水方实脾饮药附子理中，大腹子、木香、厚朴，木瓜、草果仁。气滞明显（胁腹胀痛）：郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络。水湿渍肺（胸闷咳喘）：葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水。脾气虚：党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。 ③水热蕴结证症鼓胀主症：腹大坚满，脘腹胀急。湿热内蕴：烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌、脉：舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。理湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停法清热利湿，攻下逐水方中满分消丸合茵陈蒿汤加减药六君理苓砂仁汤，枳朴芩连知姜黄。热势甚者，加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒。小便赤涩不利：陈葫芦、蟋蟀粉行水利窍。腹部胀满撑急，大便干结：舟车丸（中病即止）。 ④瘀结水留证症鼓胀主症：脘腹坚满。瘀血证：青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮，或见大便色黑。舌、脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。理肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。法活血化瘀，行气利水方调营饮加减药莪术延胡川芎当归赤芍大黄、槟榔陈皮大腹皮、瞿麦赤茯苓、葶苈桑白皮白芷、细辛官桂、草姜枣胁下癥积肿大明显，穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或鳖甲煎丸。体虚气血不足：八珍汤或人参养荣汤。大便色黑：参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血。 ⑤阳虚水盛证症鼓胀主症：腹大胀满，形似蛙腹。水湿内聚：朝宽暮急，面色苍黄，脘闷浮肿。阳气虚乏：面色晄白，纳呆神疲，肢冷怯寒，小便短少舌、脉：舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。理脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚法温补脾肾，化气利水方附子理苓汤或济生肾气丸加减药脾阳虚弱（神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏）：黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾。肾阳虚弱（面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛）：肉桂仙茅、仙灵脾等以温补肾阳。 ⑥阴虚水停证症鼓胀主症：腹大胀满，或见青筋暴露。阴虚内热：面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。舌、脉：舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数理肝肾阴虚，津液失布，水湿内停法滋肾柔肝，养阴利水方六味地黄丸合一贯煎加减药瘀血明显（青筋暴露，唇舌紫暗）：丹参、益母草、泽兰、马鞭草。气滞明显（腹胀甚）：枳壳、大腹皮。内热明显（潮热烦躁）：地骨皮、白薇、栀子等清虚热。出血证：鲜茅根、藕节、仙鹤草等凉血止血。阴虚阳浮（耳鸣、面赤、颧红）：龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。湿热留恋不清（溲赤涩少）：知母、黄柏、六一散、金钱草等。 变证：1、大出血（上消化道出血）症骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血暗红或油黑。理瘀热互结，热迫血溢法清热凉血，活血止血方犀角地黄汤加参三七，仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭药有气随血脱危候：汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱脉细微欲绝。当扶正固脱，益气摄血，大剂独参汤加山茱萸。 变证：2、昏迷症1、神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数。2、静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻。理1、痰热内扰，蒙蔽心窍2、痰浊壅盛，蒙蔽心窍法1、清热豁痰，开窍熄风2、化痰泄浊开窍方1、安宫牛黄丸，龙胆泻肝汤，或醒脑静。2、苏合香丸，菖蒲郁金汤。药菖蒲郁金炒栀子鲜竹叶牡丹皮连翘灯心木通淡竹沥紫金片 吴圣农：病机在于肝脾癥积内结，血瘀络痹，水源不能下注膀胱，属“血不利而为水”。病虽在水而源在血，化瘀是利水的关键，而行气又是化瘀的关键，但行气应从上、中、下三焦同时着手，上焦重用葶苈子泻肺气，中焦重用黄芪补中气，下焦用地鳖虫、蟋蟀干、蝼蛄等活血利水，三棱、莪术、香附等行气破血。血瘀成癥，非草木所能化，当仿仲景抵当汤丸、下瘀血汤、大黄蟅虫丸、人参鳖甲汤等。肝肾阴虚与脾胃不健是治疗过程中必须照顾的。 陈耀堂：肝气郁滞，脾虚失运，痰瘀交阻，水湿逗留为肝硬化腹水的共性。疏肝理气、健脾化痰、活血行瘀、渗利水湿是其常法。但临证大多为虚中夹实，治当谨守“补中去实”。古有泻水之剂，但今有利尿之药与直接抽腹水之法，因此，更常用的治法是“活血化瘀、疏通经脉、养血保肝、健脾益气”。利尿易伤阴，腹水时使用利尿剂治疗常见舌质转红、苔剥是明证，常须养阴生津，益气活血：生地、首乌、石斛、麦冬、太子参、枸杞子之类。 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南重医大附一院泌尿外科王明 临床诊断治疗指南的定位和分类临床诊断治疗指南是由不同国家或地区相关学术机构制定的用以帮助临床医生针对某一疾病选择或确定适当医疗服务或临床操作的学术性指导意见。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》是由中华医学会泌尿外科学分会负责，由覆盖全国主要地区各大医院的数位泌尿外科专家组成的指南编写组完成的是一种临床工具，此指南不是教科书，也不是相关指令或相关规则，因此不能完全代替临床医生的临床思维和判定。 根据制定过程可分为两类：临床指南：以不同学科领域的一组专家的临床经验为基础制定的。由于带有主观性，这种临床指南的科学性和可重复性受到限制，目前已难以被广泛接受。循征指南：以循征医学为基础制定的。循征指南是在广泛收集临床证据的基础上，根据循征医学的研究结果开发制定的与各种疾病诊断治疗相关的临床指导意见。具有明确的科学性，已成为目前临床诊断治疗指南的主流。 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南的制定原则是以循征医学为基础、同时广泛征求专家意见，因此是循征指南和专家共识的结合。 制定此指南的目的和意义泌尿外科的常见疾病的临床诊治水平在国内不同地区存在着较大差异，其原因就是在具体的临床诊治过程中对疾病的轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同方法的选择等尚无明确标准可依，因此有必要对泌尿外科常见疾病的临床诊疗行为进行规范化工作，其目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医生选择合理的诊断方法和治疗手段提供相应的临床指导。 有五大意义：有利于各种疾病诊断和治疗方法的选择和统一有利于不同治疗方法的疗效比较有利于不同地区诊疗水平的比较和提高通过提高泌尿外科医生的临床诊治水平，进一步维护患者的利益有利于在统一认识的基础上进行学术交流 肾细胞癌诊断治疗指南 肾细胞癌是起源于泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤80~90%，不包括来源于肾间质和肾盂移行上皮细胞系统的肿瘤。 几个名词解释无症状肾癌（incidentalcellcarcinomas)：无任何临床症状和体征，由B超或CT检查发现。副瘤综合征（paraneoplasticsyndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外但由肿瘤引起的临床症候群。局限性肾癌（localizedrenalcarcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。 局部进展性肾癌（locallyadvancedrenalcellcarcinoma）：2002年版AJCC临床分期中的Ⅲ期，包括区域淋巴结转移或（和）肾静脉或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾周脂肪浸润，但不超过肾周筋膜无远处转移。转移性肾癌（metastaticrenalcellcarcinoma)：2002年版AJCC的临床分期中的Ⅳ期，包括T4N0M0。保留肾单位手术（nephron-sparingsurgery,NSS）：肾癌手术中保留肾脏手术的总称，包括肾部分切除、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术。微创治疗（minimallyinvasivetreatment)：文献中对微创冶疗方式没有严格的界定，本指南将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等治疗列为微创治疗范畴，而腹腔镜下根治术或NSS不列入。 病理大体绝大多数位于一侧肾脏，常为单个肿瘤，多发性肿瘤占10%~20%，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧同时发病或先后发病者占肾癌的2%~4%。遗传性肾癌则常表现为两侧、多发性肿瘤。 分类肾癌有几种分类标准1981年Mostofi分类标准。（弃用）1997年WHO分类标准：1、透明细胞癌（60%~85%）2、乳头状肾细胞癌或称嗜色细胞癌（7%~14%）（Ⅰ型和Ⅱ型）3、嫌色细胞癌（4%~10%）4、集合管癌（1%~2%）5、未分类肾细胞癌 2004年WHO对1997年版分类标准进行了修改：保留透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、嫌色肾细胞癌、未分类肾细胞癌四种，集合管癌分为Bellini集合管癌和髓样癌，还增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状和梭形细胞癌。推荐采用2004年版WHO肾细胞癌病理分类标准 组织学分级1982年版Fuhrman分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。1997年WHO推荐将Ⅰ级、Ⅱ级合并为高分化，将Ⅲ级定为中分化，Ⅳ级定为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化或未分化。 分期推荐采用2002年AJCC的TNM分期和临床分期。 2002年AJCC肾癌TNM分期原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评估T0未发现原发肿瘤T1肿瘤局限于肾内，最大径≤7cmT1a最大径≤4cm；T1b　4cm＜最大径≤7cmT2肿瘤局限于肾内，最大径＞7cmT3肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪或肾窦脂肪T3b肿瘤侵及肾静脉或肾静脉分枝或膈下下腔静脉T3c肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4肿瘤浸润超过肾周筋膜区域淋巴结（N）NX区域淋巴结无法评估N0无淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上区域淋巴结转移远处转移（M）MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移 2002年AJCC肾癌临床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1N1M0T2N1M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0Ⅳ期T4N0M0T4N1M0任何TN2M0任何T任何NM1 临床表现即往经典血尿、疼痛、肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15%，且多为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报到达13.8~48.9%，国外报到达50%。10~40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%可因转移性肾癌引起的症状就诊：骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状。 诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需依靠病理学检查。推荐必须包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。推荐必须包括的影像学检查项目：腹部B超或彩色多普勒、胸部X线、腹部CT平扫和增强扫描。 推荐参考选择的影像学检查项目：腹部平片、核素肾图扫描或IVU、核素骨扫描、胸部CT扫描、头部CT或MRI、腹部MRI等。不推荐的检查项目：穿刺活检和肾血管造影。 治疗综合影像学检查结果评价临床分期，根据临床分期初步制定治疗原则。再依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期。如临床分期和病理分期有偏差，按病理分期结果修订术后治疗方案。 局限性肾癌的治疗外科手术是首选，在行根治性肾切除时，不推荐加区域淋巴结或扩大淋巴结清扫术。根治性肾切除术：1、唯一公认的可能治愈肾癌的方法。2、经典方法的切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以上输尿管。3、现在观点：ⅠⅡ期的肾癌位于肾中下份、肿瘤＜8cm，术前CT显示同侧肾上腺无异常，可以保留肾上腺，但术中如果发现肾上腺不正常应该切除。4、现在认为经腹或经腰部入路，没证据表明哪种手术更有优越性。5、手术死亡率2%，局部复发率1~2%。 保留肾单位手术（NSS）：1、推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术。2、NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1cm对肉眼观察切缘有正常肾组织包绕的病例，不必常规行切缘冰冻病理检查。3、可经开放或腹腔镜手术，效果相当。4、局部复发率0~10%，手术死亡率1~2%。 腹腔镜手术：手术方式包括腹腔镜根治性肾切除和NSS，手术途径可经腹腔、后腹腔和手助式腹腔镜。腹腔镜手术适合于临床分期的Ⅰ、Ⅱ期，疗效同开放手术。T3以上肿瘤和有肾手术史为腹腔镜禁忌症。腹腔镜手术有一定死亡率。 微创治疗：包括射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融等方法，目前治疗肾癌仍为临床研究阶段，无循征医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平证明。远期疗效尚不能确定。不推荐作为外科治疗的首先方法。适应证：不适合开放手术者、需尽可能保留肾单位者、有麻醉禁忌者，肾功能不全者。 肾动脉栓塞术对不能耐受手术者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。，但尚无循征医学Ⅰ~Ⅲ级证据水平证明，不推荐常规使用。 术后辅助治疗：PT1a肾癌手术治疗5年生存率达90%，不推荐使用。PT1B~PT2手术后1~2年内有20~30%的患者可发生转移，术后放疗、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规使用。 局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌首选的治疗方法是根治性肾切除，而对转移区域性淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后没标准治疗方案。对术后有肿瘤残留的患者建议以免疫治疗或以“键择”为主的化疗。 区域或扩大淋巴结清扫术：早期研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而近期研究结果表明区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性者只有判定肿瘤分期的意义。而淋巴结阳性者只对少部分患者有益。 下腔静脉瘤栓的处理：多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建义对T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术，不推对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁有浸润的患者、伴淋巴结转移、远处转移的患者进行此手术，取瘤栓手术死亡率约9%。 术后辅助治疗：局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。放疗化疗无明确效果，可用IFN-α和IL-2行辅助治疗。 转移性肾癌的治疗转移性肾癌目前没标准的治疗方法，应采用以内科治疗为主综合性治疗。外科手术主要为转移性肾癌的辅助治疗手段。 手术治疗；切除肾脏原发灶或可提高IFN-α和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治术后出现的孤立性转移灶在患者情况许可的情况下可选择手术切除术。对伴有严重血尿，疼痛等症状可选择姑息性肾切除或肾动脉栓塞术以缓解症状。 内科治疗：目前IFN-α和IL-2转移性肾癌治疗的一线药物，有效率约15%。尚不能确定常用化疗药物对转移性肾癌的疗效。推荐采用新的实体瘤疗效评定标准（RECIST）评价肾癌免疫治疗或化疗的疗效。 放疗：对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨髂或肺转移患者，姑息性放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。 预后影响因素影响肾癌预后的主要因素是病理分期，其次是组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差。影响转移性肾癌预后的危险因素： 影响转移性肾癌预后的危险因素（低危：0分，中危：1~3分，高危：＞4分）影响因素标准评分标准评分血沉乳酸脱氢酶中性粒细胞计数血红蛋白肺以外孤立转移骨转移＞70mm/h＞280U/L＜6000/μl＜100g/L有有221111≤70mm/h≤280U/L≥6000/μl≥100g/L无无000000'