最新有机磷农药中毒的护理-1课件PPT.ppt 80页

'有机磷农药中毒的护理-1 入院时生命体征：T36.3℃，P100次/分，R30次/分，BP189/115mmHg，SPO297%。既往史：高血压、L4-5椎间盘膨出、腰椎退变、腰4椎体不稳、阑尾炎手术史。实验室检查：生化：血清胆碱酯酶200u/l，乳酸3.7mmol/L。入院诊断：口服有机磷中毒（甲胺磷，重度） 一、概述有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，遇碱易分解破坏（敌百虫例外，能溶于水，遇碱可转变为毒性较大的敌敌畏）。除敌百虫和敌敌畏之外，大多是有蒜臭味。是目前应用最广泛的农业生产上的杀虫剂。PYOXR’RO什么是有机磷农药 农药配制与喷洒过程 毒物的体内过程毒物的代谢：肝脏内浓度最高毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时全部排出体外。8 二、发病机理有机磷农药从消化道、呼吸道和皮肤进入机体，经血液和淋巴液循环到全身各器官和组织产生毒性作用，主要是抑制胆碱酯酶的活性。人体的胆碱能神经在生理情况下释放出的乙酰胆碱在胆碱酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，当有机磷进入机体后与胆碱酯酶结合使其失去水解乙酰胆碱的能力，造成体内大量乙酰胆碱蓄积，从而生理功能紊乱，主要作用是：1.兴奋胆碱能神经全部节后纤维使平滑肌收缩增加腺体分泌瞳孔缩小、心律减慢、血压下降。2.运动神经兴奋可引起肌震颤、痉挛，重时可肌力减弱以至麻痹。交感神经节和节前纤维兴奋使血压升高、心率加快，晚期可致循环衰竭。3.对中枢神经系统作用表现先兴奋后抑制，晚期出现呼吸中枢麻痹。 三、临床表现有机磷农药中毒时，其临床表现的轻重取决于有机磷种类、剂量、机体状况与毒物的侵入途径。经皮肤吸收中毒：一般在2—6小时内出现症状经呼吸道或口服中毒：可在几分钟至数十分钟内出现症状潜伏期越短病情越重，敌敌畏中毒发病快，乐果中毒潜伏期较长，有时可延至2—3天10 急性胆碱能危象毒蕈碱（M）样症状烟碱（N）样症状中枢神经系统症状中间型综合征及反跳三、临床表现 1、毒蕈碱样症状(M样症状)出现最早主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。——可用阿托品对抗 2、烟碱样症状(N样症状)皮肤苍白、心率加快、血压高面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。——不可用阿托品对抗 3、中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等 4、中间综合征发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。临床可见：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。15 5、中毒后反跳某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。16 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛脚不能着地，手不能触物2w后延缓性麻痹足/腕下垂。其他：迟发性多发性神经病17 四、实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定 五、诊断依据1.有机磷农药接触史或口服史2.典型的临床表现3.阳性的实验室检查结果（1）全血胆碱酯酶活性测定（2）毒物检测（3）尿中有机磷代谢产物测定。19 六、救治原则首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅；给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗。20 经呼吸道中毒者应立即脱离中毒环境转移到空气新鲜处，必要时予以吸氧，确保呼吸道通畅。1、远离中毒环境 1.清洗.①脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。禁忌用热水或酒精擦洗，以免加快毒物吸收，眼部污染病人用2%碳酸氢钠或生理盐水连续冲洗。②经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，（每次300-500ml)洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃后可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。③对硫磷中毒用1:5000高锰酸钾溶液，敌百虫禁用碱性溶液。（一般的有机磷农药在酸性溶液中较稳定，在碱性溶液中很快分解破坏而失去毒力。但敌百虫在碱性溶液中则变为毒性更大的敌敌畏），在毒物不明确时选用清水洗胃。22 怎样洗胃？1、对口服中毒者，均应有效洗胃，最佳时间在4-6小时内,洗胃越早越好。2、确定胃管在胃内后妥善固定立即抽吸干净胃内容物，再行清水灌洗，温度在25℃～38℃，温度过低可使患者出现寒战，过高可使胃血管扩张加速毒物吸收而加重中毒。3、每次灌量以300～500ml为宜，反复抽洗，使吸出量接近或等于灌入量，直至吸出液清亮且无异味。3、洗胃 4、选择适当的洗胃液体，敌百虫禁用碳酸氢钠液洗胃。5、洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，观察洗胃液有无蒜臭味。6、拔管时应折紧末端快速拔出，勿使胃管中液体流入气管。7、对病情严重或可疑洗胃不彻底患者为了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法。8、禁忌症：上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、孕妇、吞服强酸或强碱 2.解毒治疗1）抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为阿托品:其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。可改善M样作用和和中枢神经系统症状，对N样作用无改善。使用原则：早期、足量、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有阿托品化表现为止。阿托品化表现：病人瞳孔较前扩大、皮肤潮红、口干、皮肤干燥、肺部啰音减少或消失，心率加快等。阿托品中毒表现：病人瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，应立即停药。25 2）胆碱酯酶复能剂：此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状。常用药物为氯磷定、氯解磷定和双复磷。26 有机磷中毒根据症状轻重分为三级①轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%。③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。27 急性有机磷中毒的鉴别诊断项目有机磷中毒急性胃肠炎中暑安眠药中毒病史有接触史或口服史有不清洁食物史有高温接触史有服药史多汗明显不明显不明显无瞳孔缩小明显无无有肌束震颤有无可有腓肠肌痉挛无体温正常或稍高常增高高热或正常多正常血ChE降低正常正常正常 有机磷中毒、阿托品化、阿托品中毒的主要区别有机磷中毒阿托品化阿托品毒神经经系统淡漠昏迷或有抽搐意识清楚或模糊澹妄躁动幻觉，抽搐皮肤苍白、潮湿颜面潮红，干燥紫红，干燥瞳孔缩小，直至频死时扩大由小大极度散大体温无高热37.3-37.5℃高热>40℃心率心率慢≤120次/分脉搏快而有力心动过速29 七、一般护理措施1、仔细询问病史急性有机磷农药中毒绝大多系自服，也有皮肤吸收者。护理人员应主动与家属交流，了解病人情绪、有机磷农药的来源、种类、服用量及具体时间。收集呕吐物、尿、剩菜、剩饭、可疑的药袋、药瓶进行鉴定。 2、开通静脉通道、导尿、吸氧、心电监护等辅助治疗.3、详细记录出入量. 4、饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食1－2天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到普食。 5、心理护理尤其要注意有自杀倾向的患者 6、健康教育休息2～3周，按时服药，以防发生迟发性神经症；4周内禁食高蛋白高脂肪高糖类饮食，以防引起反跳；患者应学会如何应对应激原的方法，树立生活的信心，应争取获得社会多方面的情感支持；普及预防有机鳞中毒的有关知识，严格执行操作规程，食用污染过农药的水果一定清洗干净。34 7、中毒预防1、加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿接触。2、禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。3、哺乳期妇女最好不接触农药。4、禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。5、禁食被农药毒死的牲畜及家禽。6、瓜果蔬菜洗净才可食用。7、发现可疑病人应立即送往医院救治。 【护理诊断/问题】1.清理呼吸道无效：与中毒后分泌物增多、病人昏迷不易咳出有关。2.有误吸的危险：与意识障碍、洗胃等操作有关3.有误吸的危险：与洗胃时病人不合作有关。4.体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关5.营养失调：低于机体需要量6.知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识5.恐惧、焦虑：与担心预后有关7.自我形象紊乱：与病人轻生理念有关 护理目标1.水电解质保持平衡；2.呼吸道通畅，患者未发生误吸；3.营养状况得到改善；4.对于有机磷中毒方面相关知识有所了解；5.情绪稳定，能表达自己的不适及缓解方法。 护理措施1.病情观察有机磷农药中毒病情变化快，因此，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握治疗和护理的效果，并向医生报告。2.清除毒物的护理洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃后若保留胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无蒜臭味，向医生报告，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用清水冲洗皮肤外，还应注意指甲缝隙、头发是否清洗过，避免遗留毒物，引起病情反复。 3.保持呼吸道通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。4.注意药物副作用的观察遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。5.做好生活护理并预防感染对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。 6.加强心理护理有机磷中毒的一个重要原因是病人服毒自杀。所以待病人苏醒后，医护人员应针对服毒原因给予安慰，关心体贴病人，不歧视病人，为病人保密，让家属多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。7.在做各种操作时，应向家属说明其必要性，以得到家属的配合。 护理重点呼吸功能的保护和支持1阿托品使用的观察2并发症的预防3 1、呼吸功能的保护与支持患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠。随时清除呼吸道分泌物,及时吸痰，预防窒息和吸入性肺炎。防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象。 床旁监护仪的及早使用，其中血氧饱和度和呼吸肌的运动、呼吸频率、节律的变化监测尤其重要。如发现小于90%或上下波动范围较大应立即做好气管插管人工辅助呼吸的准备，这一点特别重要。在机械通气期间，呼吸道的护理尤其重要。 2、阿托品使用后观察正确判断阿托品不足、阿托品化、阿托品过量、中毒至关重要，掌握阿托品不足、阿托品化、阿托品过量、中毒的临床表现是提高抢救有机磷中毒成功率和降低其死亡率的关键。使用阿托品后应密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔、腺体分泌和皮肤、黏膜颜色等变化。 3、并发症的预防急性有机磷农药中毒病情危急，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。在抢救治疗中要密切观察病情变化。 并发症的预防如患者出现咳嗽、胸闷，咯粉红色泡沫痰时，提示发生急性肺水肿 并发症的预防患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、抽搐等，应考虑是否发生急性脑水肿 并发症的预防出现呼吸频率、节律及深度的改变，应警惕呼吸衰竭的发生2 中医内科学 第二章心系病症第一节心悸第二节胸痹心痛第三节心衰第四节不寐 学习目的掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。 心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心系病证。 由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心肝血虚证等。心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。 第三节心衰概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】 概述心衰的概念：心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段。早期表现为乏力，气短，动则气喘、心悸；继而喘陲加重，喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。每因外感、劳倦和情志等因素使病情急剧加重，可发生猝死。 心衰源流：《内经》无心衰病名，但有相关症状和病机的论述。汉代张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”疾病的概念，其创制的真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是临床比较常用的方剂。西晋王叔和在《脉经》卷第三中首先提出“心衰”病名，并在治疗上提出“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。明代《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》认为“虚微者动亦微，虚甚者动亦甚”，治疗上“宜养气养精，滋培根本”，“宜节欲节劳，切戒酒色”。王清任强调用血府逐瘀汤治疗，《医林改错·卷上》说：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”程文囿《医述·卷一》引《医参》有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”的记载。唐容川在《血证论·怔忡》亦说：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。”1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·心系病类》进一步规范了“心衰”的病名，明确指出该病是“因心病日久，阳气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”。 西医学中急性和慢性心力衰竭，可参照本病进行辨证论治。 知识链接；王叔和《脉经》首先提出心衰病名王叔和(201一280)，西晋著名医学家、当时太医令。他在中医史上作出了两大重要贡献，一是整理因战乱脱简的《伤寒论》，一是著述《脉经》。将古时三部九候诊脉法归纳整理，改作“独取寸口”诊断法。他首先在《脉经》中提出“心衰”的病名：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”认为阳气虚衰水停乃心衰的主要病机，脉沉伏是心衰脉象，并提出调其阴阳，利其小便的治法。此心衰概念、症状、病机与现代西医学心力衰竭颇为一致。王叔和学术成就启示我们，学习中医，先要遵古、博古、习古以继承前学，方能知新、用新、创新理论以发扬医理。 【病因病机】心衰之病因，与外感风寒湿、风湿热、疫毒之邪，饮食不节，情志失调，劳逸失度，年老久病，禀赋异常等有关。由于气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心之阳气而发生心衰。 (一)病因1．外邪侵袭久居潮湿之地，风寒湿邪内侵，损伤经脉而为痹证，复迁延，内舍于心，则血瘀内阻，阻遏心阳，心气鼓动乏力，心脉痹阻而发病。或外感风湿热、疫毒之邪，内陷心包，损及于心，以致心之阴血耗伤，阳气衰竭。2．饮食不节饮食肥甘厚味，饮食过量，或饥饱无常，Et久损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰浊上犯于心，心脉痹阻，遏阻心阳而发心衰。吸烟、酗酒，损伤肺胃，痰热内蕴，痹阻心脉，也可导致心衰。3．情志失调忧思恼怒，情志过极，心肝之气郁滞，血脉运行不畅，心之营运失常，发为心衰。 4．劳逸失度体劳过度，劳则气耗，损伤心气，推动无力；过逸少动，心之气内虚，血运瘀滞，心阳受遏，发为心衰。心脏病人在妊娠期间或分娩努力时易诱发本病。5．年老久病年老体虚，或久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀、眩晕、消渴等病，使肾之元阴元阳亏耗，阳虚则不能鼓舞心阳，阴虚则不能上济心火，心血失运，发为心衰。6．禀赋异常母体在妊娠早期感染邪毒，胎儿心脏受损，易致先天性心脏病，血不循常道，日久可发心衰。先天禀赋不足，精血虚于里，卫气弱于外，腠理失固，风寒湿热乘虚而入，反复感邪，诱发心衰。 (二)病机基本病机为心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，血脉瘀阻。病位在心，与肺、脾、肾、肝密切相关。肺为气之主，肾为气之根，心气虚可累及肺肾，肺失肃降；肾不纳气，又加重心气虚衰。脾阳不振，脾失健运，水饮内停，既可凌心犯肺，又能耗伤心气，使悸喘加重。心行血，肝藏血，心阳亏虚则心血瘀阻，肝失疏泄则藏血异常，瘀结胁下，形成瘕积。 病理性质总属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实指瘀血、痰浊、水饮、气滞。初期以气虚为主，逐步发展成气阴两虚，或一L,1；H亏虚，进而导致阴阳两虚，最终出现亡阴亡阳，阴阳离决。瘀血、痰浊、水饮和气滞可以出现在心衰的各个时期，与气血阴阳虚损互为因果，直接影响心衰的形成、演变与预后。总之，心之阳气虚衰是其病理基础，血脉瘀滞为其中心环节。 【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。2．早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。随着病情发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。3．多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作或加重。BNP(B型脑利钠肽)或NT—ProBNP(N一末端原脑利钠肽)、心电图、动态心电图、超声心动图、x线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT(核素心肌灌注显像)等有助于本病的诊断。 (二)鉴别诊断哮病为发作性痰鸣气喘疾患，多有伏痰夙根，复因外感、食物、花粉或情志等因素诱发。发时喉中哮鸣，呼吸困难，间歇期则如常人。 【辨证论治】(一)辨证要点1．辨标本虚实心衰属本虚标实之证，本虚以气虚为基础，或兼阴虚，或兼阳虚，终可至阴阳两虚；标实有痰浊、血瘀、水停、气滞，临证须当明辨，权衡轻重缓急。2．明脏腑病位心衰以心为本，五脏相关。病在心则心悸怔忡，失眠多汗，气短乏力；累及肺则咳嗽咯痰，气逆喘促；累及脾则脘腹痞满，纳呆，大便异常；累及肝则胁痛黄疸；累及肾则尿少肢肿。3．分急性慢性急性心衰常有胸痹、心痹、心瘅等病史，多由静脉输液过快过量、劳累、七情过极、气候骤变、感冒、妊娠分娩等诱发。常见突发严重呼吸困难，喘促不能平卧，或咳出大量白色或粉红色泡沫样痰，面色苍白或青灰，汗出肢冷，躁扰不宁，或神昏，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。如能正确、及时地进行救治，可以有效缓解症状。若处理不及时，可危及生命。慢性心衰由各种心脏病发展而来，起病缓慢，常见心悸、喘促，劳则加重，乏力、头晕、腹胀、尿少肢肿等症状及瘀血舌象，多呈反复发作且进行性加重，终末期心衰预后不良。 (二)治则治法心衰多为虚实夹杂的病症，治疗原则首当权衡缓急，补虚泻实。根据邪正关系，或补或攻或攻补兼施。治疗首当补益心气，温补心阳；养心为本，兼顾五脏。其次，活血化瘀法贯穿治疗全过程，常配合理气、化痰、利水、逐饮诸法。还要注意消除病因或诱因，坚持防治结合。 (三)分证论治1．气虚血瘀症状：心悸气短，神疲乏力，自汗，动则尤甚，甚则喘咳，面白或黯红，唇甲青紫，甚者颈脉青筋暴露，胁下积块。舌质紫黯或有瘀斑，脉沉细、涩或结代。病机析要：心气不足，心失所养，心神不宁，则见心悸；心肺气虚，则气短，神疲乏力，甚则喘咳；气虚血瘀，血滞于脉，则见口唇青紫，颈脉青筋暴露，胁下积块。 治法：益气活血化瘀。方药：保元汤合桃红饮。常用人参、黄芪益气强心；桂枝、甘草、生姜助阳益气；桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀。血瘀重者，加三七；心悸、自汗，加龙骨、牡蛎；喘咳、咯痰，加葶苈子、半夏；尿少肢肿，加茯苓、泽泻、车前子；胁痛积块，用膈下逐瘀汤加减。 2．气阴两虚症状：心悸气短，体瘦乏力，心烦失眠，Vl干咽燥，小便短赤，甚则潮热盗汗，尿少肢肿；或面白无华，唇甲色淡。舌质黯红，少苔或无苔，脉细数或虚数。病机析要：气阴两虚，心失所养，心神不宁，则心悸，心烦，失眠；心气虚，则气短，乏力；心阴亏虚，津液不足，则口干咽燥，小便短赤；阴虚内热，则潮热盗汗；肾气亏虚，气化不行，则尿少肢肿。 治法：益气养阴活血。方药：生脉散。常用人参益气强心，麦冬、五味子滋阴养心安神；红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀。偏于心阴亏虚、虚烦不寐，加酸枣仁、夜交藤、西洋参；面白无华、唇甲色淡，气血两虚，合用当归补血汤。外感之后，邪毒侵心，损及气阴，合五味消毒饮，加黄芪；心动悸、脉结代者，用炙甘草汤。 3．阳虚水泛症状：心悸，气短喘促，动则尤甚，或端坐不得卧，形寒肢冷，尿少肢肿，下肢尤甚，面色苍白或晦黯，口唇青紫。舌淡黯，苔白，脉沉弱或沉迟。病机析要：心肾阳虚，则心悸，气短喘促，动则尤甚，端坐而不得卧；肾阳亏虚，失于温煦，则形寒肢冷；肾阳虚，开阖不利，不能化气行水，则尿少肢肿；面色苍白或晦黯，口唇青紫为阳虚血瘀之象。 治法：温阳活血利水。方药：真武汤。常用熟附子、生姜、桂枝温通心肾；茯苓、白术健脾利水；泽泻、猪苓利水消肿；丹参、川芎、牛膝活血利水。血瘀明显，水肿不退，加毛冬青、泽兰、益母草；喘促、尿少肢肿，心肾阳虚重者，用参附汤合五苓散。 4．痰饮阻肺症状：心悸气急，喘促，不能平卧，痰多色白如泡，甚则泡沫状血痰，烦渴不欲饮，胸闷脘痞，肢肿，腹胀，甚则脐突，面唇青紫。舌质紫黯，舌苔白厚腻，脉弦滑或滑数。病机析要：心肺气虚，脾肾俱病，水饮不化，壅阻于肺，则喘促气急，不能平卧；水饮内停，则肢肿，腹胀，烦渴不欲饮；痰阻血瘀，则咳泡沫状血痰、面青唇紫。 治法：化痰逐饮活血。方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。常用桂枝温阳化气；茯苓、白术健脾渗湿；葶苈子、泽泻泻肺平喘、蠲饮利水；泽兰、益母草、牛膝活血利水；大枣、甘草益气和中。痰郁化热，喘急痰黄难咯，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数，宜清肺化痰，平喘止咳，改用清金化痰汤合《千金》苇茎汤；兼风寒束表，宜祛风散寒，温肺化饮，改用小青龙汤。 5．阴竭阳脱症状：心悸喘憋不得卧，呼吸气促，张口抬肩，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，颜面发绀，唇甲青紫，尿少或无尿。舌淡胖而紫，脉沉细欲绝或脉浮大无根。病机析要：久患心疾，心阴枯竭，阳无依附，阴竭阳脱。心阳虚脱，则心悸喘憋不得卧，大汗淋漓，四肢厥冷；心气涣散，肺气不敛，则呼吸气促，张口抬肩；阳气外脱，心液随之而泄，故见大汗淋漓，四肢厥冷。 治法：益气回阳固脱。方药：参附注射液，四逆加人参汤。常用人参益气，熟附子回阳救逆固脱，佐炙甘草、干姜鼓舞心阳。当先用参附注射液急救。阴竭加山茱萸、麦冬敛阴固脱；喘甚，加五味子、蛤蚧纳气平喘；冷汗淋漓，加龙骨、牡蛎潜阳敛汗；四肢厥冷，脉细微而迟，用麻黄附子细辛汤加人参、黄芪。并宜采用中西医结合救治。 知识拓展心力衰竭现代理念心力衰竭是一种症状性疾病，也是一种不断进展的疾病，与“心功能障碍”、“心功能不全”等不同，后两者只是病理生理学范围的定义或名称。AHA／ACC2009年成人心力衰竭诊疗指南把心衰分A、B、C、D四阶段。A阶段：仅有发生心衰的危险因素，无心脏病变。B阶段：器质性心脏病，但无心衰症状(心功能I级)。C阶段：器质性心脏病并出现心衰症状(心功能Ⅱ、Ⅲ或部分Ⅳ级)。D阶段：顽固性心衰(心功能Ⅳ级)。临床治疗新理念实现两个转变，即从重视治疗转变到重视预防，从改善血流动力学状态转变到应用神经内分泌抑制剂如肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)阻滞剂和交感神经系统阻断剂(13受体阻断剂。在预防上强调早期预防，早期干预。强调在阶段A和阶段B就应该积极采取措施。目前肯定了6种药物对心衰治疗有益，其中RAAS阻滞剂(ACEl、ARB)、醛固酮受体拮抗剂和l3受体阻断剂经临床试验充分证实可降低全因病死率、心血管病死率与发病率。另外两种药物利尿药和地高辛能改善心衰的症状，提高运动耐量和生活质量，且长期应用不会对病死率产生不良影响。近几年非药物治疗(ICD、CRT、CRTD等)对心衰患者临床治疗研究取得一定进展。(黄峻．心力衰竭治疗的现状和进展[J]．岭南心血管病杂志，2010，16(4)：85—88．) 【预防调护】心衰是一种进展性临床综合征，重点在于预防。预防的根本措施是积极治疗原发疾病，如心痛、心悸、心痹、心瘅等，消除导致心衰的各种诱发因素。一旦进入终晚期，临床预后差，药物治疗效果不理想。患者应合理休息，适当减少活动。对重度心衰应严格限制下床活动，体位以半卧位为宜。轻中度患者可进行适当的康复运动训练，鼓励并指导进行不加重心衰的日常体力活动，以提高心脏代偿能力，改善生活质量。心衰患者应避免七情过极，注意精神调摄，避免不良刺激。饮食要清淡，避免膏粱厚味，暴饮暴食。心衰若出现心悸，气喘，大汗淋漓，四肢厥冷，口唇发绀，脉微欲绝者，证属心阳欲脱之危重证候，宜中西医结合紧急救护。 【结语】心衰以心悸、气喘、水肿为临床特征，病位在心，五脏相关。可因外感或内伤损及心脏，也可能由于他脏之病变日久累及心所致。病机属本虚标实，气血阴阳亏虚为本，瘀血、痰浊、水饮和气滞为标。初期以气虚为主，多属心之阳气虚衰，或气阴两虚，多夹有瘀血。治疗当益气温阳，益气养阴，活血化瘀；若病J隋加重，气损及阳，心病及肾，则出现心肾阳虚，或阳虚水泛，或痰饮壅阻，治疗当温阳益气，活血利水，泻肺逐饮。活血化瘀法贯穿治疗全过程。急性心衰或心衰后期，大多阴阳两虚，甚者出现心阳欲脱之证，急当回阳救逆固脱，并用中西医结合救治。'