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'机械通气在心功能不全治疗中的应用_PPT课件 机械通气是心脏病患者常用的治疗手段美国6个州共6,469,674名住院患者180,326(2.8%)接受机械通气AMI1.7%心脏功能不全18.4%CompanyLogo全球20个国家361个ICU中15,757名患者5,183(33%)接受机械通气急性呼衰68.8%原因术后20.8%肺炎13.9%充血性心衰10.4%全身性感染8.8%创伤7.9%WunschH,Linde-ZwirbleWT,AngusDC,etal.TheepidemiologyofmechanicalventilationintheUnitedStates.CritCareMed2010;38:1947-1953EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.A28-dayinternationalstudy.JAMA2002;287:345-355 机械通气与心功能不全的矛盾与统一传统观念认为机械通气可减少回心血量，抑制心功能，常在严重低氧血症时“被动”应用，但这时多已出现严重的循环障碍和多脏器损伤，即使一过性氧合状态好转也不能改善预后。近年来，随着呼吸与循环基础、临床研究的不断深入，机械通气已成为治疗心功能不全的重要手段。 心源性肺水肿（CPE）的病理生理胸腔负压与左心功能：前负荷基本不变腔静脉的回流：取决于胸腔外静脉（推进动力压）和PRA（背景压）之间的压力梯度胸腔负压增加→中心静脉压下降，胸腔负压和腹腔正压→静脉“限流”→前负荷基本不变 正压通气治疗AHF的机制——改善氧合、通气改善换气：改善氧合提高吸氧浓度PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张——V/Q改善改善通气：降低PaCO2肺顺应性改善呼吸肌氧供改善减少呼吸做功：降低氧耗 正压通气治疗AHF的机制——降低前负荷 机械通气治疗的机制CompanyLogo机械通气吸气时胸腔内正压回心血量减少前负荷降低左心室受压迫后负荷降低 胸内压↑回心血量↓心脏摆动↓左室充盈压↓舒张末内径↓左室收缩力↑心搏量增加↑氧合改善呼吸功↓呼吸肌供血↓重要脏器灌注增加如：肾脏、冠脉正压通气机械通气治疗的机制 CompanyLogo以病人为中心的有选择性个体化呼吸策略Disease-OrientedVentilationStrategies医生或呼吸治疗师应根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要！盲目应用所谓“自动模式”也许会适得其反! 机械通气的概念有创通气及无创通气均为正压通气？ 重要呼吸参数压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力:气体均匀扩散后峰值压力(PIP)潜在危害：气压伤、心肺对抗呼气末压力(PEEP)吸气流速呼气末流速呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量吸入潮气量 无创正压通气无创负压通气无创通气的种类 ThereviewofCochrane2013saysthatthemaineffectofNIMVistopreventalveolarcollapse,redistributingintra-alveolarfluid,thusimprovingpulmonarycomplianceandreducingthepressuredeflectiontoimproveventilationwork.Therefore,topreventalveolarcollapsebyusingpositiveend-expiratorypressure,alsoreducespreloadandafterload,therebyimprovingventricularfunction.CompanyLogoOpenRespirMedJ.2015;9:97–103. 无创通气的疗效优点改善缺氧和心功能避免有创通气有创通气的序贯治疗手段缺点疗效不确切气道安全不保证分泌物引流不畅依从性差不能用吗啡 无创通气的疗效及时评估疗效的无创通气，可能减少气管插管和有创机械通气的机会（2-4小时）。急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩进行CPAP和NIPPV的治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降低。但就CPAP和NIPPV比较而言插管率和死亡率无显著差异，NIPPV的依从性较好，应用较广，但容易漏气，有研究显示NIPPV心肌梗塞发生率较高。但二者总体疗效无差异。GrayA,GoodacreS,NewbyDE,etal.Noninvasiveventilationinacutecardiogenicpulmonaryedema.NEnglJMed.2008;359:142–151. 无创通气与心源性肺水肿的研究JAMA.2005;294:3124-3130 检索559篇文献，入选15篇随机对照研究（RCT）CPAP与常规治疗比较BiPAP与常规治疗比较CPAP与BiPAP比较CPAP常用10cmH2OIPAP常用15cmH2OEPAP常用5cmH2O压力水平无创通气与心源性肺水肿的研究 CompanyLogo 结果（2）NIPPV组与对照组插管率比较CompanyLogo CompanyLogo 2008;359:142-51.无创通气与心源性肺水肿的研究 CompanyLogo CompanyLogoAllAJRCCMIssuesVol.168,No.12|Dec15,2003. 共1069例患者入选标准氧气治疗组367例CPAP组346例BiPAP组356例无创通气与心源性肺水肿的研究 3组间7天病死率及气管插管率无差别无创通气（CPAP,BiPAP）与单纯氧疗比可以更快地改善呼吸困难、心动过速、酸中毒、CO2升高等生理指标未见与无创通气治疗相关的并发症无创通气与心源性肺水肿的研究 有创通气的治疗 总体而言，高达5%的急性心衰患者和近40%的重症心源性肺水肿需要气管插管（ETI）。最重要的是，当出现呼吸衰竭，包括呼吸困难、呼吸急促、出汗症状，肌肉疲劳和嗜睡等表明需要对病人ETICompanyLogoPangD,KeenanSP,CookDJ,SibbaldWJ.Theeffectofpositivepressureairwaysupportonmortalityandtheneedforintubationincardiogenicpulmonaryedema:asystematicreview.Chest.1998;114:1185–1192 进行有创机械通气的临床指征欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳所致的高碳酸血症、意识模糊和(或)呼吸频率减慢的状态。监测指标：SpO2<80%)or氧和指数<200，PaCO2>55mmHg)andpH<7.25在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气。纠正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭 Respiratoryvariationsinarterialpressureandstrokevolume控制通气吸气段Ppl↑→静脉回心梯度↓→RV充盈和CO↓BP↑肺充气→肺静脉排空→LV充盈增加→LVCO↑Ppl↑→LV后负荷↓控制通气呼气段BP↓SV↓ 有创通气模式和参数选择的依据目标：SpO295％--98％；PO260mmHg以上；PCO250mmHg以下或略高；相应监测显示冠状动脉血流量没有减少。模式：尽可能自主呼吸模式为主（如SIMV+PSV），延长呼气时间。潮气量：小潮气量（6ml/kg左右）吸氧浓度：尽可能在50%以下PEEP:5cmH2O左右 有创通气的疗效优点改善缺氧和心功能，疗效确切保证气道安全通过镇静来提高依从性可以用吗啡缺点费用高呼吸机相关性肺炎及其他肺损害呼吸机依赖 机械通气过程中的营养支持问题问题：限水（一般2000ml以上）热量不足（一般40kcal以上）后果：脱机困难建议：以肠内营养为主选择高热量、呼吸商低的营养来源密切监测中心静脉压、肺动脉楔压等 潮气量的设定LowtidalvolumeventilationamelioratedLVsystolicanddiastolicdysfunctionwhilepreventingdeathfollowingLPS-inducedlunginjuryinmechanicallyventilatedrats.Ourdataadvocatestheuseoflowtidalvolumes,notonlytoavoidVILI,buttoavertventilator-inducedmyocardialdysfunctionaswell.CompanyLogoBMCAnesthesiol.2015;15:140 保护性肺通气策略小潮气量和可容许性高碳酸血症的概念小潮气量通气的优点1.防止呼吸机相关性肺损伤2.防止因肺部过度膨胀影响心脏的舒张功能小潮气量通气的缺点易导致肺泡委陷，需联合PEEP应用通常的建议:5-8ml/kgCompanyLogo LowtidalvolumeventilationamelioratedLVsystolicanddiastolicdysfunctionwhilepreventingdeathfollowingLPS-inducedlunginjuryinmechanicallyventilatedrats.Ourdataadvocatestheuseoflowtidalvolumes,notonlytoavoidVILI,buttoavertventilator-inducedmyocardialdysfunctionaswell.CompanyLogoBMCAnesthesiol.2015;15:140 PEEP对RV的影响PEEP常常用来提高氧合，但会对RV有不良影响高PEEP对血流动力学影响的程度与以下心肺因素有关：通气量（Volumestatus）心室功能（Ventriculardysfunction）肺血管阻力（PVR）肺顺应性（Lungcompliance）在ARDS时，肺顺应性降低，即使PEEP高达25cmH2O,右室射血也可能表现为正常。但是高PEEP时常见CO和SV下降 机理所在静脉回流减少是最重要机制可以通过扩容以升高RV前负荷来克服，扩容也有助于克服PVR增高RV后负荷升高高Paw引起的PVR增高LV顺应性下降左右心室相互左右所致心室收缩力减退可能并存冠脉缺血PEEP也可能导致LV收缩力下降 PEEP在心功能不全时，对心室的影响有所不同Insystole（收缩期）,PEEP减少静脉回流降低左右心室前负荷改善负荷过重时的心室机械性能InDiastole（舒张期）,PEEP增加心包压力可能损害舒张功能降低跨壁压力降低后负荷SoPEEP对改善收缩功能受损有益处降低前后负荷对舒张功能受损可产生负面影响限制静脉回流降低LVEDV使心室灌注更差，CO进一步下降. 专家谨慎的建议：CompanyLogoHeart.2013Dec;99(24):1812–1817. 关注腹腔内压（IAP）许多研究表明IAP在大部分危重病人中会增加。如果IAP低于12mmHg，胸壁弹性可能在正常的限度内。如果IAP大于12mmHg，30%到70%气道压可能会透过胸壁丧失，所以说当IAP高于12mmHg时能显著影响胸壁的弹性。因此，当患者IAP高于12mmHg时，应用PEEP可能会对血流动力学产生有害的影响，即腹腔高压综合征（IAH），当IAP>12mmHg,即间隔室综合征（ACS）。CompanyLogo CompanyLogo机械通气致腹压增高的独立因素AnnIntensiveCare.2012;2(Suppl1):S22. 机械通气致腹压增高的独立因素AnnIntensiveCare.2012;2(Suppl1):S22. CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo NPPV禁忌证/相对禁忌证心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷老年/一般情况差误吸危险性高及气道保护能力差气道分泌物多且排除障碍严重器官功能障碍面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术上呼吸道梗阻 撤机时机的选择(1)有明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处于可逆性和稳定性的阶段；(2)足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽可能高于150～200mmHg，此时PEEP为5-8cmH20；(3)动脉血气分析pH值高于7．25；(4)心血管状况稳定，没有活动性的心肌缺血或需要血管活性药物维持的低血压；(5)足够的自主呼吸能力和排痰能力 撤机标准血气分析（ABG）结果：FiO2≤0.3,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2>150mmHg,　PaCO2≤45mmHg(不存在COPD),PH>7.35(不存在代　谢性酸碱平衡紊乱）。通气指标：MV＜10L/min,RR＜25次/分，VT＞5ml/kg体重或浅快呼吸指数（f/VT)＜85次/分/升。 撤机步骤一旦患者准备进入脱机程序，指南推荐应用自主呼吸试验(SBT)。SBT的方法：采用T管进行CPAP或者带着T管进行低水平的压力支持(5～8cmH2O)通气30min。试验过程中，需要密切监测患者是否出现以下临床状况：如出现心动过速，呼吸急促>35次/min，血压降低，血压升高，出汗，窘迫的征象，低氧血症(血氧饱和度<90％)和浅快呼吸指数(潮气量和呼吸频率的比值低于105L／min)就认为患者SBT失败。此时，机械通气支持的目的是防止呼吸疲劳，需要每天进行SBT的再评估。 TheRSBIandmaximalinspiratorypressure(MIP)havehistoricallybeenrecommendedbytheAmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyandareamongthemostwidelyusedpredictorsofweaningoutcomeinclinicalpractice.CompanyLogoLeonardoC,at,al.Therapidshallowbreathingindexasapredictorofsuccessfulmechanicalventilationweaning:clinicalutilitywhencalculatedfromventilatordata.JBrasPneumol.2015Nov-Dec;41(6):530–535BolesJM,at,al.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29(5):1033–1056. 撤机时涉及的几个问题（1）（1）患者若在一段时间内（一般为2小时）能维持自主呼吸而无明显恶化即可考虑撤机；（2）自主呼吸试验失败后一般需经过24小时再进行第二次自主呼吸试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验前的水平；（3）撤机时间宜选择早晨或上午，在患者经过良好睡眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间则需保持较为稳定的机械通气支持； 撤机时涉及的几个问题（2）（4）撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减小腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动；（5）撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机作出评价。 拔的时机与方法1、拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸空胃内容物；2、对长期气管内导管压迫喉和气管内壁的患者，可考虑在　拔管前1－2小时肌注氟美松5－10mg以预防拔管后喉和气管粘膜水肿；3、拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物；4、拔管后需注意给患者吸氧，吸氧浓度可酌情较原机械通　气时的浓度调高10%；5、至少2小时内不能进食，防止在会厌反射未完全恢复的情况下将食物吸入气管。 拔管的预后评估有报道显示2％一25％的SBT成功的患者有机会再插管。但是，再插管率会因基础疾病的不同而不同。再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会增加。关注脱机相关性心力衰竭。 主动脉气囊反搏、呼吸机和正性肌力药谁先撤?讨论： 患者能够愿意作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者安全脱离呼吸机。患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸道管理方面的问题，此时主动脉气囊反搏的存在就有可能会妨碍这些步骤。此时有可能需要在脱离呼吸机之前先撤离主动脉气囊反搏，继续应用持续的正性肌力药物治疗，帮助严重左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸支持。需要对患者生命支持起作用的程度及撤离顺序对生命支持措施可能的影响进行仔细评估，确定保障生命安全的撤离顺序，这3种治疗措施的撤离顺序不是固定不变的。讨论结果没有结果 小结CompanyLogo 谢谢！ 8/3/2021积极的销售心态8/3/2021 积极心态的目录1、心态的理解和认识2、感恩的心3、建立自信心4、阳光思维8/3/2021 心态的分类心态可以分为“理性心态”和“感性心态”二种理性思维：对自己的目标和规划非常清晰，自我管控能力可以达到颠峰，这类人终究会成功的，但是所占比例极少。感性思维：需要利用内心和外界的环境来鼓励自己设定目标，并不断激励自己完成所设定的目标直到成功。8/3/2021 知识技能态度是什么？怎么干？愿意干!态度与能力知识、技巧、态度是影响工作进行的三个重要因素，其中态度尤其扮演着带动的角色。态度+知识+技巧=能力8/3/2021 激励概述激励：就是持续地激发人们的行为动机，使其心理过程始终保持在激奋的状态之中，维持一种高昂的情绪。在管理中，激励通常是指调动人的积极性。激励的作用：员工的激励与组织的绩效密切相关：绩效=F（成员能力•激励程度•环境条件）8/3/2021 激励分类激励从结果形式来看可分成二类正激励：给自己设定一个结果目标、例如我必须在今年赚10万元、我必须要在5年内买车子和房子等负激励：如果我完不成即定的结果，我自我惩罚（俯卧撑、经济惩罚等）8/3/2021 激励模式期望值激奋心情行为遭受挫折达到目的积极态度消极态度撤退取代补偿抑制退化攻击绝望未满足需要效价激励满足产生新的需求8/3/2021 胸怀感恩心感恩伤害我的人，因为他磨练了我的心志；感恩绊倒我的人，因为他强化了我的双腿；感恩欺骗我的人，因为他增进了我的智慧；感恩蔑视我的人，因为他醒觉了我的自尊；感恩遗弃我的人，因为他培养了我的自立；…………我永远心存感恩，感恩一切使我成长的人！8/3/2021 胸怀感恩心对人生、对大自然的一切东西心存感激人生就会美好许多8/3/2021 建立自信心我是最棒的我是最优秀的我一定可以成功8/3/2021 阳光思维太棒了！这样的事情竟然发生在我的身上又给了我一次成长的机会凡事的发生必有其因果必有助于我！8/3/2021 阳光思维寻找每个人身上最好的东西你眼睛盯住什么你肯定就能看到什么寻找别人身上最好的东西能促使他们努力做到最好并且创造出一个积极的、卓有成效的环境8/3/2021 阳光思维解决难题和完成目标当成一种乐趣；要解决问题，不要成为问题的一部分；不好的环境是一种磨练，能使自己将来独当一面时更成熟更有经验。积极的人不会把行为归咎于环境或他人不会选择受制于“环境”8/3/2021 请记住奥格·曼狄诺在《世界上最伟大的推销员》一书中的名言——“只要决心成功，失败永远不会把我击垮！”谢谢~！8/3/2021'