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'李中莹老师苏州讲座课件. 素问·至真要大论篇第七十四(节选) [篇解]至：极也。真：纯正，即真理之意。要：切要、纲要。大论：深广之论。篇中所论十分丰富，运气之外，广涉病机、药性、制方和治法理论，皆具有普遍指导意义。以“至真要大论”名篇，是为了表明本篇内容极为精要。清·高世栻：“此篇论六气司天，六气在泉，有正化，有胜复，有标本寒热，有调治逆从，五味阴阳，制方奇偶，谨奉天道，合于人身。” 1.理解病机的含义。2.掌握病机十九条理论。3.熟悉病机十九条的临床意义。[学习要求] 帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变[1]也。经言盛者泻之，虚者补之。余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应[2]，犹拔刺雪污，工巧神圣[3]，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜[4]，此之谓也。[原文]2.桴鼓相应：桴，即鼓槌。喻用鼓槌打鼓而声应，形容疗效显著。4.无失气宜：无，勿；气宜，六气主时之所宜。无失气宜，即审察病机要从六气主时出发，治疗也不要违背这一原则。一、审查病机的重要性1.之化之变：之，其也，此指风寒暑湿燥火六气。3.工巧神圣：形容医生诊治技术高超。 病机是疾病发生、发展与变化的机理。张介宾说：“机者，要也，变也，病变所由出也。”病机综合了病因、病性、病位、病势诸要素，它以邪正斗争为基轴，概括了疾病从发生、发展到传变、结局的整个病程的原理和规律，是辨证的关键，也是治疗立法的基本依据。[理论阐释]审察病机的重要性总体而言，疾病可分虚实两类，“盛者泻之，虚者补之”是与之相应的治疗常规。但是，临证之时只依照此常规是不够的，达不到十全的效果，必须详审具体病机。明晰病机，治疗立法才更有针对性，才能取得十全之效。 帝曰：愿闻病机，何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘛，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。[原文]二、病机举要——病机十九条诸：众之意，代表不定多数，译为“多种”。皆：与“诸”上下相贯，译作“大都”、“大多”。属：隶属，相关。 诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。脏腑病机[理论阐释]（以病位言） 诸热瞀瘛，皆属于火。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸逆冲上，皆属于火。诸躁狂越，皆属于火。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。火邪病机六气病机（以病气言）热邪病机诸胀腹大，皆属于热。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。风寒湿病机诸暴强直，皆属于风。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸痉项强，皆属于湿。 脏腑病机含义：掉眩：掉，摇也，指肢体不自主地摇摆或震颤；眩，眩晕，指自觉头身动摇和视物动摇。多种肢体动摇不定和头目眩晕的风证，大都属于肝的病变。诸风掉眩，皆属于肝机理：肝藏血，在体合筋，开窍于目。若肝病而筋脉、两目失养，则见肢体摇摆、震颤、眩晕等风气偏胜之症。 脏腑病机诸寒收引，皆属于肾含义：收引：收，敛也；引，急也。收引谓筋脉敛缩牵引拘急。多种身体蜷缩，四肢牵引拘急，关节屈伸不利的寒性病证，大都属于肾的病变。机理：肾主藏精，为水火之宅。若寒邪侵袭，肾阳受伤，温煦无力，则筋骨失于温养，可致筋脉拘挛、关节屈伸不利。 诸气膹郁，皆属于肺含义：膹郁：膹，气逆喘急；郁，痞闷。膹郁，为胸闷喘息之证。多种呼吸喘促，胸部胀闷之类的气病，大都属于肺的病变。脏腑病机机理：肺主气司呼吸，性喜清肃，故气之为病，首责于肺。肺病宣降失常，气机壅滞，郁于胸中则见胸中窒闷，痞塞不通；肺气上逆，则见呼吸喘促。 脏腑病机诸湿肿满，皆属于脾含义：肿满：肿，浮肿；满，胀满。多种肢体、肌肤浮肿和脘腹胀满之类的水湿之病，大都属于脾的病变。机理：脾为土脏，主运化水湿。若脾失健运，水津不布，聚于胸腹或泛溢肌肤，则见胀满、浮肿诸症。 脏腑病机含义：疮：疮疡，包括痈、疽、疖、疔、丹毒等。多种疮疡并见皮肤痛痒的外证，大都属于心的病变。诸痛痒疮，皆属于心机理：心为阳脏，主一身之血脉。若心火偏亢，热毒炽盛，可令“营气不从，逆于肉里，发为痈肿”。热邪伤及气机，轻则为痒，重则为痛。 诸厥固泄，皆属于下含义：厥固泄：厥，此处指肢厥，即热厥与寒厥；固，二便不通；泄，二便泻利不禁。下：指人体下部脏腑，包括肾、肝、膀胱、大小肠等。多种寒厥、热厥证及二便不通或泻利失禁，大都属于下部脏腑的病变。脏腑病机机理：肾为水火之脏，阳虚则为寒厥，阴虚则致热厥；肝主疏泄，肝郁气滞可令“阴阳气不相顺接”而为四肢厥冷。肾为胃之关，开窍于二阴，肾气不化，阴窍不利，可致二便不通，肾虚不固，二窍失约，可致二便失禁；大肠燥化失常，传导失职，或为便秘，或为泄泻；小肠不能泌别清浊，水液不能下渗膀胱而偏走大肠，可致泄泻；肝气横逆，木旺乘脾，可见泄泻；肝气郁滞，疏泄无力，可致二便不通。 诸痿喘呕，皆属于上含义：上：指人体上部的脏腑，包括肺、心、胃上口等。多种痿病、喘促、呕吐诸证大都为上部的病变。脏腑病机病机：心、肺、胃上口均居人体上部。痿病之发，与肺热津伤关系最为密切，《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”即是明证。心主血脉，心气热而血脉受伤亦可致痿。胃为气血生化之源，胃虚气弱，四肢失养不用即是痿病。肺司呼吸，宣降失常则发为喘促。喘促亦是心气闭塞的表现，如《素问·痹论》即论及心痹可出现“暴上气而喘”。呕吐乃胃气上逆所致，呕吐物从胃上口而出，而胃上口气通于胸中、位连上焦。故云“诸痿喘呕，皆属于上”。 诸热瞀瘛，皆属于火火的病机含义：瞀瘛：瞀，昏闷不清；瘛，抽掣，手足时伸时缩。多种神识昏闷、肢体抽掣之类的热证，大都属于火的病变。机理：火为阳邪，其性灼热，故伤人则发热。火气通于心,心藏神，主身之血脉，若火邪扰心，血伤脉急神乱，则见神识闷乱不清，肢体抽掣，时伸时缩。 火的病机含义：禁鼓慄：禁，通“噤”，指牙关紧闭；鼓，鼓颔；慄，战慄，即身体战抖。如丧神守：谓噤、鼓、慄等证发作时自身不能控制，犹如失去了神明的主持一样。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火机理：火邪内蕴则心神受伤，阳失外达则筋脉失养，故出现犹如神明失守一般的口噤、鼓颔、战慄等证。此是阳盛格阴，火极似水之重证，可见急性热病的初期、极期及火毒内陷之际。 诸逆冲上，皆属于火含义：逆冲上：指气机急促上逆而致的众多病证，如呕吐、吐血、呃逆、嗳气、喘息等。呕吐、吐血、呃逆、嗳气、喘息等众多气逆上冲之证，大多属于火的病变。火的病机机理：火性急速、炎上，易致气机急促上逆，甚则伤及脉络。火邪扰胃，胃气上逆可致呕吐、呃逆、嗳气，灼伤胃络则致呕血、吐血；火邪伤肺，肺气上逆，则发为喘息。 诸躁狂越，皆属于火含义：躁狂越：躁，肢体躁动不宁；狂，神志狂乱而言行失常；越，超出常态。肢体躁动不安，神志狂乱，言行失常等超出常态的表现，大多属于火邪所致的病变。火的病机机理：火为阳邪，其性主动而与心相通。火邪伤人，内扰神明，可以出现心烦意乱，狂言骂詈，殴人毁物，逾垣上屋等狂越表现；外动四肢，可致手足躁动不安的表现。 诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火含义：胕肿：胕，通腐。腐肿，即疮疡肿溃。多种疮疡肿溃、疼痛酸楚及惊骇不宁的证候，大多属于火邪所致。火的病机机理：火为阳邪，易伤阴血，易扰心神。若火邪壅遏于局部，灼伤皮肉筋脉，导致血瘀肉腐，则患处红肿溃烂，疼痛酸楚；若火邪内迫脏腑，扰及心神则惊骇不宁。 诸胀腹大，皆属于热热的病机含义：胀腹大：指腹部胀满膨隆。机理：外感邪热传里，壅结胃肠，致气机升降失常，热结腑实，可见腹部胀满膨隆，疼痛拒按，大便难下。 热的病机诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热含义：病有声：指肠鸣之声。鼓之如鼓：指叩击腹部时产生如鼓之声音。机理：热邪壅阻胃肠，气机不利，清浊不分，水气相击,则肠中鸣响，腹部胀满而叩击时有如敲鼓之声。 诸转反戾，水液浑浊，皆属于热含义：转反戾：转，扭转；反，角弓反张；戾，身曲不直。转反戾，指筋脉扭转、角弓反张、腰身屈曲等各种病态。水液：主要指小便，亦可包括痰、涕、涎、唾、汗、白带等其他由人体排出的液体。热的病机机理：热性燔灼，易伤津血，津血受伤，筋脉失养，弛张失度则见筋脉扭转，角弓反张，身体屈曲不直等症。热盛煎熬津液，则见小便、痰、涕、白带等物黄赤浑浊。 含义：暴注下迫：暴注，突然剧烈地泄泻；下迫，指欲便不能，肛门窘迫疼痛，即里急后重。机理：热邪急迫，肝热犯胃，胃失和降，则见呕吐酸腐。热走肠间，传化失常，则或见暴泻如注，势如喷射，或见肛门灼热窘迫，欲便而不能。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热热的病机 诸暴强直，皆属于风风、寒、湿的病机含义：暴强直：暴，猝然；强直，四肢伸而不屈，身躯仰而不俯，角弓反张。暴强直，指突然发作的全身筋脉挛急，伸而不屈。机理：风气通于肝，性主动，善行而数变。风邪猝袭，筋膜遽伤而劲急不柔，可致颈项、躯干、四肢关节突然出现拘急、强直乃至角弓反张之症。 风、寒、湿的病机诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒含义：水液：指小便，也可包括其他分泌物、吐泻物。澄澈：清稀透明清冷：寒冷。机理：寒为阴邪，易伤阳气。寒邪入内，阴盛阳衰，气化无权，水津失于温化，故分泌物、吐泻物清稀透明而寒冷。诸如小便清长、大便稀薄、痰液清稀、鼻流清涕等多为寒邪偏胜所致。 诸痉项强，皆属于湿含义：痉：病名，症见牙关紧急、项背强急、角弓反张。项强：项部强硬不舒，动转困难。项强可为独立见证，也可为痉病的一个症状。风、寒、湿的病机机理：湿邪重浊，易伤阳气。若湿邪侵袭太阳，太阳经气不利，项背筋脉失养，可致项部强硬不舒，甚则可见牙关紧急、项背强急之发痉重证。湿热病中，湿热邪气侵入经络脉隧所致发痉重证更为常见。 诸痉项强，皆属于湿风、寒、湿的病机《五十二病方·婴儿索痉》：“索痉者，如产时居湿地久，其背直而口釦（唫），筋挛而难以信（伸）。”《温热经纬·薛生白湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。” 故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。三、病机十九条的临床运用原则2.有者求之，无者求之：求，探求。表现出的病证与病机相应的是为有者，须探求其病证与病机的关系；有其病机但未见到相应症状的是为无者，亦须探求在此病中无此症的原因。1.各司其属：各，分别；司，掌管；属，隶属。即分别确定每个病证的所属病机。3.盛者责之，虚者责之：《说文》：“责，求也。”也就是要对证候辨虚实，并探求其机理。4.五胜：五，五运五行之气。胜，更胜。即指天之五气，人之五脏之间五行更胜的变化规律。[原文] 病机十九条中，许多条文之间有着复杂的内在联系，启示我们在临床工作中，要善于同中求异，异中求同，也为某些疑似证的辨析，以及“同病异治”、“异病同治”，提供了理论依据。证似而因（机）异如同有筋脉抽掣证，但病因不同：诸热瞀瘛------皆属于火诸暴强直------皆属于风诸痉项强------皆属于湿三病症状相类但病因病机不同，当同病异治。 证异而因（机）同如证候不同，但病因、病机相同：诸胀腹大诸病有声，鼓之如鼓诸转反戾，水液浑浊诸呕吐酸，暴注下迫四病症状不同，但病因病机为一，可异病同治，即皆针对病机之热进行治疗。皆属于热 病机十九条所载各病通因六气异常所致，故可直接用于指导外感疾病的治疗。后世医家，特别是近代学者将其应用范围扩大，视风为内风，寒为内寒，湿为内湿，热为内热，火为内火，又作为内伤疾病的病机。这种认识可视为是对十九条的临证发挥。如：水不涵木，则肝风煽动；水不制火，则心阳独亢，以致晕眩。经云：“诸风掉眩，皆属于肝。”然病既称肝与心，则病本在肾。宜先平肝宁心，继当滋养真阴。羚羊角麦冬茯神远志柏子霜龟板滁菊生地 另外，篇中所举病机十九条，六气之中尚缺燥气病机。对五运六气学说有深入研究和体会的金代名医刘完素，在其所著《素问玄机原病式》中补出燥气一条：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”颇为后人称道。 【练习题】1.审查病机的重要性如何？2.熟记病机十九条并阐述其含义。3.据病机十九条，在临床中如何运用“同病异治”和“异病同治”的法则？ 灵枢·口问第二十八(节选) [篇解]本篇首段有“愿得口问”之语，故以“口问”名篇。本篇采用黄帝、岐伯问对的形式，概述发病的原因,提出外感六气、内伤情志和生活规律失常是病因的三个重要方面，分析了上部孔窍某些病变和其他病变的原因、机理、治疗等（所论疾病包括欠、哕、唏、振寒、噫、嚏、亸、泣涕、太息、涎下、耳鸣、啮舌等十二种），并论及上气、中气、下气不足的症状表现。 [学习要求]熟悉上气、中气、下气不足的表现 邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满[1]，耳为之苦[2]鸣，头为之苦[2]倾，目为之眩。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则乃为痿厥心悗[3]。[原文]1.脑为之不满：脑中有空虚感的症状。2.苦：程度副词，可作“甚、很”解。3.心悗：《太素》作“足悗”，是。可据改。正气不足所致三部病证 [医案举隅]于××，年过四旬，自觉呼吸不顺，胸中满闷，言语动作渐觉不利，头目昏沉，时作眩晕。有医投以开胸理气之品，则四肢遽然痿废。更医改用补剂而仍兼用开气之品，服后痿废加剧，言语竟不能发声。脉象沉微，右部尤不任循按，知其胸中大气及中焦脾胃之气皆虚陷也。投以拙拟升陷汤加白术、当归各三钱。服两剂，诸病似皆稍愈，而脉象仍如旧。因将、术、当归、知母各加倍，升麻改用钱半，又加党参、天冬各六钱，连服三剂，口可出声而仍不能言，肢体稍能运动而不能步履，脉象较前有起色似堪循按。因将黄芪加重至四两，又加天花粉八钱，连服三剂，勉强可作言语，然恒不成句，人扶之可以移步。遂改用干颓汤，惟黄芪仍用四两，服过十剂，脉搏又较前有力；步履虽仍需人，而起卧可自如矣；言语亦稍能达意，其说不真之句，间可执笔写出，头目之昏沉眩晕亦见轻。俾继服补脑振痿汤，嘱其若服之顺利，可多多服之，当有脱然全愈之一日也。（《医学衷中参西录》） [医案举隅]下血后，致发白浊，尿粪茎痛，脉细软而数。此系气屏络伤，传为交肠之候，当从理气和中。生黄芪炒归身肥知母川黄柏炒枳壳焦冬术白茯苓远志肉车前子甘草梢煨木香藕节（《清代名医何鸿舫医案》）'