最新泌尿腔镜技术及其课件PPT.ppt 53页

'泌尿腔镜技术及其 自20世纪80年代以来，泌尿外科手术学迅猛发展，迈进了新的纪元。微创手术成为当今潮流，腔镜手术可取代大部分腹部、腹膜后开放性手术，随着器械化、技术改进、经验积累可达到创伤小、痛苦小、康复快、疗效好等目的。泌尿腔镜技术包括有输尿管镜、经皮肾镜、膀胱镜、腹腔镜技术等。 输尿管镜技术输尿管解剖：输尿管是一条细长的肌性管道，位于腹膜后间隙，左右各一，上起自肾盂，下止于膀胱，略呈S走行。输尿管镜下分段：上段自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处。下段自输尿管与髂血管交叉部到膀胱壁。壁内段输尿管斜穿过膀胱壁段 输尿管镜的临床应用输尿管镜检术输尿管镜碎石取石术输尿管镜治疗输尿管上皮性肿瘤输尿管镜治疗输尿管狭窄或闭锁输尿管镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄等 输尿管镜检的适应症：X线顺行或逆行造影示肾盂输尿管充盈或梗阻。原因不明的上尿路单侧肉眼血尿。上尿路单侧尿液细胞学检查阳性。上尿路移行细胞癌腔内治疗的随访。上尿路阴性结石。上尿路狭窄或梗阻。先天性输尿管瓣膜症。 用于治疗目的的输尿管镜适应症:上尿路结石的治疗，特别是输尿管中下段结石。输尿管插管（引流梗阻、上尿路漏尿）。输尿管狭窄切开。局部低分级、低分期肿瘤的腔内切除。上尿路异物的取出。 禁忌症：1、除严重出血性疾病或不能耐受手术和麻醉者，无绝对禁忌症。如：尿道狭窄可先做尿道扩张或内切开，急性尿路感染可先控制感染等。2、有盆腔手术、放疗等病史或输尿管病变下方有明显狭窄以及膀胱痉挛者，行输尿管镜检应慎重。 输尿管镜碎石取石术：一、输尿管镜直视下套石术适应症：结石较小（0.8cm以下），形状规则，表面光滑。结石与输尿管壁间段尚存间隙，套石篮能通过。结石周围无输尿管息肉包裹。 二、输尿管镜直视下碎石术适应症：结石大于0.8cm，形状不规则结石与输尿管壁间相嵌较紧密，导丝不能通过结石周围被输尿管息肉包裹体外冲击波后形成的长石街 输尿管手术并发症：术中并发症：输尿管粘膜下损伤形成假道输尿管穿孔输尿管撕裂或粘膜撕脱输尿管离断或全长脱出输尿管内支架放置错误肾脏破裂或肾周血肿 术后并发症：出血发热尿外渗输尿管狭窄和闭塞输尿管支架存留、内缩或断裂输尿管支架结石形成 经皮肾技术临床应用经皮肾造瘘术微创经皮肾取石术经皮肾激光碎石或气压弹道碎石术其他 经皮肾造瘘术的并发症:各种梗阻性或不明原因的肾积水上尿路梗阻或闭锁引起的感染、积脓为经皮肾手术创造通道上尿路疾病的诊断泌尿系疾病需上尿路尿流改道严重的上尿路真菌感染做引流、腔内注药 微创经皮肾取石术适应症:所有需开放性手术干预的肾结石输尿管上段第4腰椎以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击碎石无效或输尿管镜手术失败特殊病人的肾结石：如小儿及肥胖病人的肾结石，孤立肾合并结石梗阻等 禁忌症：未纠正的全身出血性疾病、重度糖尿病和高血压者、严重心脏功能和肺功能不全，无法承受手术者服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2---4周以上，复查凝血功能正常才可以手术结石合并同侧肾肿瘤盆腔肾易游走，穿刺困难，为相对禁忌症脊柱严重后凸畸形，亦为相对禁忌症，可以侧卧或仰卧斜位 并发症：术中、后出血肾集合系统穿孔和撕裂伤术中寒战、发抖邻近脏器的损伤丢失皮肾通道尿外渗输尿管肾盂连接部狭窄、闭锁肾实质损伤 经皮肾镜碎石术的适应症：结石特性：1、大小：>2cm2、形状：鹿角型结石3、位置：与肾盏夹角≤90º的低位肾盏结石有多个肾盏引流的低位肾盏结石肾盏漏斗直径＜4mm 4、成分：>3cm的一水化物草酸盐结石>3cm的二水化物磷酸盐结石>1—1.5cm的胱氨酸结石尿路解剖：肾盂输尿管连接部梗阻肾盏憩室输尿管狭窄复杂的肾盂解剖肾脏囊性疾病或异位肾或马蹄肾、移植肾（相对） 禁忌症:泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等严重并发症全身出血性疾病未能纠正者 并发症：出血肾盂穿孔稀释性低钠血症肾周积脓邻近脏器损伤 谢谢！ 中医内科学系列课件之黄疸 一、定义黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，舒泄失常，胆汁外溢所致，以目黄、身黄、小便黄为主要表现的肝胆疾病。其中以目睛黄染为确定诊断的重要依据。疸：“瘅，劳病也”《说文》“黄疸病”《辞海》疸通瘅、癉。 二、从西医角度谈黄疸急性传染性肝炎（甲型）乙型肝炎（急性、慢性活动型）肝细胞性黄疸丙、丁、戊等其它肝炎（活动）中毒性肝损害（酒精、化学药）钩端螺旋体病胆囊炎、胆结石阻塞性黄疸胆管肿瘤胰腺肿瘤（胰头部）肝癌溶血性黄疸输血反应蚕豆病新生儿黄疸 三、证候特征本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄，以目白睛发黄最为突出。发黄的程度、明亮度及病程长短不同而标志着邪正的盛衰。阳黄，黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等明显湿热之象；阴黄，黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿之象；急黄，其色如金，伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热挟毒、内陷心营之候。 四病因病机感受外邪外感湿热疫毒，从表入里，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不能外泻，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄。饮食所伤饥饱失常，或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄。脾胃虚寒素体脾胃阳虚，或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液被阻，溢于肌肤而发黄。积聚日久不消淤血阻滞胆道，胆汁外溢而产生黄疸。 总之，黄疸的发生往往内外相因为患。从脏腑来看，不外脾胃肝胆，而且是脾胃波及肝胆。黄疸病证的基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄。但从整个病理演变分析，发黄的关键是湿蒸热郁。从外因来看，外邪不得泄越是发黄的重要因素。从内因来看，湿邪蕴结中焦，阻滞气机，致使肝气郁而失于舒泄，胆汁输送不循常道，外溢浸淫。所以，无论外因、内因，二者都有瘀滞不解、内结不散的突出特点。黄疸病证的病理属性与脾胃阳气盛衰有关。中阳偏盛，湿从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。至于急黄是为湿浊疫毒所致，其属性也与中阳偏盛与偏衰密切相关。 五、诊断●目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主。因为目白睛是出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。●患病初期，目身黄往往不一定出现，而以恶寒发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒的症状表现为主，三五日以后，才逐渐出现目黄，随之溲黄与身黄。而急黄，黄疸急起，迅速加深，甚则内陷心包。因此，典型病史，可作为早期诊断的依据。●有饮食不节、肝炎接触或使用化学制品、药物等病史。●实验室检查：血清总胆红素，尿胆红素、尿胆原，直接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及B超、CT、胆囊造影等，有助于诊断与鉴别诊断。 六、鉴别诊断萎黄：萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病证的目黄、身黄、溲黄不同，临证易于区分。黄胖：黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引发面部肿胖色黄，身黄带白。黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神。虽病根都发于脾，然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食所致，必吐黄水，毛发皆直，或好食生迷茶叶土炭之类。 七、辨证论治⑴.辨证要点辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，口干发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数，一般预后良好；阴黄由寒湿所致，起病缓或沉迟，一般病情缠绵，不易速愈。阳黄宜辨湿热轻重阳黄属湿热为患，由于感受湿与热邪的程度不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰请轻孰重之分。热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数；而湿重于热者，身目俱黄，起色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。急黄为湿热夹毒，郁而化火所致。多伴有高热烦躁、神昏谵语等热毒内陷心营的症状。 ⑵.治疗原则黄疸早期主要是湿热、疫毒、寒湿为患，故当祛邪以消除病源，通过清热、解毒、利湿、温化，给邪以出路。由于湿邪郁滞于中、下二焦，故湿邪的去路在于通利小便。故祛湿利小便是治疗黄疸的重要方法。 ⑶.分证论治1、阳黄湿热兼表热重于湿湿重于热胆腑郁热疫毒发黄2、阴黄寒湿证脾虚证 八、转归预后本病的转归与黄疸性质、体质强弱、治疗护理等因素有关。一般阳黄起病急病程短，阴黄起病缓病程长。急黄为阳黄的重症，病情危重，应及时救治。阳黄、阴黄、急黄虽性质不同，轻重有别，但在一定条件下可互相转化。一般说来，阳黄预后良好，急黄邪入心营，耗血动血，预后多不良。至于阴黄若阳气渐复黄疸渐退，预后良好；若阴黄久治不愈，化热伤阴动血，黄疸加深，转为鼓胀重症，则预后不良。 九、预后与调摄①精神调摄。由于本病易于迁延，反复甚至恶化，因此，患病后一般思想顾虑较重，多虑善怒，致使病情加重。所以医患结合讲清道理，使患者从自身疾病的束缚中解脱出来，而不为某些症状而惶恐不安，忧虑不宁。②饮食有节。阳黄患者的饮食，适宜于软食或半流饮食，以起到补脾缓肝的作用。禁食辛辣，酒及油腻之品。阴黄患者也应进食富于营养而易消化的饮食，禁食生冷，油腻，辛辣之品。③起居有常。在急性期或慢性活动期应适当卧床休息，有利于整体功能的恢复。急性期后根据患者体力情况，适当参加体育锻炼，如练太极拳，气功之类，是十分必要的。 结语黄疸可出现多种疾病，临床首当辨明阴阳方予于施治。一般阳黄病程较短，阴黄病程较长，急黄为阳黄之重症，应及时救治。阳黄热盛于湿者易退，湿盛于热者应防其迁延转阴。黄疸消退后，有时并不意味病情痊愈，仍需注意健脾疏肝等善后调理，以防残湿余热不清，迁延不愈。 症状：黄疸初期，目白睛微黄或不明显，小便黄，脘腹满闷，不思饮食。伴有恶寒发热，头身重痛，乏力，舌苔薄腻，脉浮弦或弦数。治法：清热化湿，佐以解表。方药：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 症状：初期目白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴，心中懊恼，恶心，呕吐，纳呆，小便黄赤，短少，大便秘结，胁肋痛而拒按，舌红苔黄腻或黄糙，脉弦数或滑数。治法：清热利湿，佐以通腑。方药：茵陈蒿汤。 症状：身目发黄如橘，无发热或身热不扬，头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。治法：除湿化浊，泄热除黄。方药：茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹。 症状：身目发黄鲜明，右胁剧痛且放射至肩背，壮热或寒热往来。伴有口苦咽干，呕逆，尿黄，便秘，舌红苔黄而干，脉弦滑数。治法：泄热化湿，利胆退黄。方药：大柴胡汤。 症状：起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色。壮热烦渴，呕吐频作，尿少便结，脘腹满胀，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，或衄血尿血，皮下发斑，或有腹水，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄褐干燥，扪之干，脉弦数或洪大。本证又称急黄。治法：清热解毒，凉血开窍。方药：千金犀角散。 症状：身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏，痞满食少，神疲畏寒，腹胀便溏，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓或沉迟。治法：温中化湿，健脾和胃。方药：茵陈术附汤。 症状：多见于黄疸久郁者，症见身目发黄，黄色较淡而不鲜明，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，大便溏薄，舌淡苔薄，脉濡细。治法：补养气血，健脾退黄。方药：小建中汤。 谢谢观赏！'