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'治疗方法 教学目的及重点和难点：掌握治疗的处理原则。重点:复位手法、夹板固定、功能锻练(动静结合)、药物治疗(三期辨证施治)。 《中医伤科学》总论第四章第一节内治法广州中医药大学骨伤科教研室 损伤初期对有瘀者，宜采用攻利法。但血与气二者是互相联系的，有着不可分割的关系所以在治疗对必须治血与理气兼顾。常用的有攻下逐瘀法、行气活血法、清热凉血法。 攻下逐瘀法跌打损伤，必使血脉受伤，恶血留滞，壅塞于经道，瘀血不去则新血不生。《素问·至真要大论》说:“留者攻之”，《素问·缪刺论》说:人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。故受伤后有瘀血停积者宜采用攻下逐瘀法。 攻下逐瘀法本法适用于早期蓄瘀，便秘，腹胀，苔黄，脉数的体实患者。常用的方剂有桃核承气汤、鸡鸣散、大成汤、黎洞丸等。攻下逐瘀法属下法，常用苦寒泻下以攻逐瘀血，药效相当竣猛，临床不可滥用。对年老体弱、气血虚衰、失血过多、慢性劳损、妇女妊娠、产后及月经期间应当禁用或慎用。 行气活血法又称行气消瘀法。《素问·至真要大论》说:“结者散之“。气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，气结则血瘀。同时，血不活则瘀不能去，瘀血不去则新血不生。故损伤后有气滞血瘀者，宜采用行气活血法。 行气活血法本法话用于气滞血瘀，局部肿痛，无里实热证，或宿伤而有瘀血内结及有某种禁忌而不能猛攻急下者。常用的方剂有以活血化瘀为主的复元活血汤、活血止痛汤;行气为主的柴胡疏肝散、复元通气散;行气与活血并重的膈下逐瘀汤、顺气活血汤等。 清热凉血法本法包括清热解毒与凉血止血法。《素问·至真要大论》说:“治热以寒”，“热者寒之，温者清之”。故损伤引起的错经妄行，创伤感染，火毒内攻热邪蕴结或壅聚成毒等证宜采用清热凉血法。常用的清热解毒方剂有加味犀角地黄汤．清心药、五味消毒饮;凉血止血方剂有十灰散、四生丸．小蓟饮子等。 清热凉血法清热凉血法的方剂以寒凉药物为主，故治疗时应注意防止寒凉太过，引起瘀血内停。喜温而恶寒，寒则气血凝滞而不行，所以在治疗出血不多的疾病时常与活血化瘀药同用。血过多时，须辅以补气摄血之法，以防气随血脱，必要时还当结合输血、补液等疗法。 损伤中期局部肿胀基本消退，疼痛逐渐消失，瘀未尽去筋骨未连接，故宜采用和法，以和营生新、接骨续筋。常用的有和营止痛法．接骨续损法、舒筋活络法。 和营止痛法适用于损伤中期，仍有瘀凝，气滞肿痛尚未尽除，而续用攻下之法又恐伤正气者。方剂有和营止痛汤、定痛和血汤、正骨紫金丹．七厘散等。 接骨续筋法损伤中期，骨位已正，筋已理顺，筋骨已有连接但未坚实，尚有瘀血未去，瘀血不去则新血不生新血不生则骨不能合，筋不能续，故宜采用接骨续筋法。 接骨续筋法本法主要使用接骨续筋药，佐以活血怯瘀药，适用于损伤中期筋骨已有连接，但尚未坚实者。常用方剂有续骨活血汤．新伤续断汤、接骨丹．接骨紫金丹等。 舒筋活络法本法主要是使用活血药与祛风通络药，并加理气药，以宣通气血，消除凝滞，舒筋通络。适用于骨折、脱位、伤筋的中期而有疲血凝滞，筋膜粘连，或兼风湿，筋络发生挛缩、强直，关节屈伸不利者。常用方剂有舒筋活血汤、活血舒筋汤、舒筋汤、蠲痹汤等。 损伤后期由于气血耗损，往往出现虚象，故应采用补法。《素问·三部九侯论》说:虚则补之，《素问·至真要大论》说:损者温之。常用的有补气养血法、补益肝肾法。若损伤日久，复感风寒湿邪，宜采用温经通络法。 补气养血法本法是使用补气养血药物，使气血旺盛而濡养筋骨的治疗方法。无论是外伤筋骨，内伤气血以及长期卧床不能经常活动，日久必使体质虚弱而出现各种气血亏损，故宜采用补气养血法。 补气养血法补气、补血虽各有正点，但亦不能截然划分，气虚可致血虚，血虚可致气损，故在治疗上常补气养血并用。通用于平素气血虚弱或气血耗损较重，筋骨萎软或迟级愈合者。常用方剂有四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤等。 补养脾胃法脾主四肢、肌肉。《灵枢·本神》说:“脾气需则四肢不用”。损伤日久，耗伤正气，气血脏腑亏损加之伤后缺少活动，可导致脾胃虚弱，运化失职，饮食不消营养之源日锄，故出现四肢疲乏无力，形体虚嬴，肌肉萎缩，筋骨损伤修复缓慢，脉象虚弱无力等。 补养脾胃法治疗宜采用补养脾胃以促进气血生化，使筋骨肌内加速恢复。常用方剂有参苓白术散、健脾养胃汤、归脾汤。 补益肝肾法本法又称强壮筋骨法。肝主筋，肾主骨，主腰脚。《素问·上古天真论》说:肝气衰筋不能动。《素问·脉要精微论》:腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。故损伤后期年老体弱骨折迟缓愈合，骨质琉松而肝肾虚弱者常采用补益肝肾法。 补益肝肾法补肾又虚区分肾阴．肾阳但肾阴肾田又是相互为用的。《景岳全书》说:“善补阳者，必于阴中求阳;善补阴者，必于阳中求阴”，即既要看到它们之间的区别，又要看到它们之间的联系。肝为肾之子，《难经》说:“虚则补其母，故肝虚者应注意补‘肾，滋水生肝。常用方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤、左归丸、右归丸等。 温经通络法血气喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则流行畅利。《素问.至真要大论》说:“寒者热之”，“劳者温之”。 温经通络法本法使用温性、热性的祛风、散寒、除湿药物，并佐以调和营卫或补益肝肾之药，以求达到驱除留注于骨节经络之风寒湿邪，使血活筋舒、关节滑利、经络通畅。适用于损伤后气血运行不畅，或因阳气不足，腠理空虚，风寒湿邪乘虚侵袭经络;或筋骨损伤日久失治，气血凝滞，风寒湿邪滞留者。常用方剂有麻桂温经汤、乌头场、大红丸、大活络丹、小活络丹等。 灵活运用：以上治法，在临证应用时都有一定的原则。例如治疗骨折，在施行手法、夹缚固定等外治法的同时，内服药物初期以活血化瘀为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气养血、健壮筋骨为主。若骨折后肿胀不严重者，往往可直接用接骨续筋之法，稍佐活血化瘀之药。 灵活运用扭挫伤筋的治疗，初期也以活血化痰为主，中期则用舒筋活络法，后期使用温经通络，并适当结合强壮筋骨的方洗开放性损伤，在止血以后，也应根据证候而运用上述各法。如失血过多者，开始即须用补气摄血法急固真气，防止虚脱，血止以后，仍须补而行之。临证时变化多端，错综复杂，必须灵活变通，审慎辨证，正确施治，不可拘泥和机械地分期。 外治法《中医伤科学》总论第四章第二节广州中医药大学骨伤科教研室 外治法损伤外治法是指对损伤局部进行治疗的方法。包括外用药物、手法、夹缚固定、牵引、手术疗法和练功疗法等。 外用药物伤科外用药物是指应用于伤患局部的药物。早在《神农本草经》、《五十二病方》等著作中就有记载。 外用药物伤科在临床工作中一向比较重视对外用药物的应用。清·吴师机著《理瀹骄文》说:"外治之理即内治之理;外治之药即内治之药，所异者法耳。“临床外用药物大致可分为敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药与热爽药。 敷贴药是将药物制剂直接敷贴在损伤局部，使药力发挥作用。常用约有药膏，膏药、药散三种。 药膏药膏又称敷药或软膏。将药粉碾成细末，然后选加馅糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或凡士林等，调匀如厚糊状，摊在棉垫或桑皮纸上。为减少药物对皮肤的刺激和换药时容易取下，可在药上加一张极薄的棉绒。配制药膏时多用馅糖，除药物作用外，还取其硬结后有固定和保护伤处的作用。 药膏凡用馅糖调敷的药膏，逢暑天或气温高时容易发酵，霉雨季容易发霉，故一般不宜一次调制太多。寒冬气温低时可酌加开水稀释，以便于调制拌匀。若用于有创面的药膏，多数用油类配制，取其有柔软、滋润的作用。 药膏换药时间可根据病情的变化、肿胀的消退程度、天气的冷热来决定，一般是2~4天换药1次，后期患者亦可酌情延长。凡用水、酒、鲜药计调敷药时，需随调随用，因其易蒸发，所以应勤换药。生肌拔毒类药物应根据创面情况每隔1~2天换药一况以免脓水浸淫皮肤。少数患者对外敷药膏后过敏而产生接触性皮炎，皮肤奇痒及有丘疹水泡出现时，应注意及早停药 药膏消瘀退肿止痛类:消瘀止痛药膏、定痛膏、双柏膏、消肿散等。舒筋活血类:三色敷药、舒筋活络药膏、活血散等。接骨续筋类:接骨续筋药膏、外敷接骨散、驳骨散等。温经通络、袜风除湿类:温经通络膏。清热解毒类:金黄膏、四黄膏等。生肌拔毒长肉类:橡皮膏、生肌玉红膏、红油膏等。 膏药膏药古称为薄贴，是将药物碾成细末配合香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成是中医外用药物中的一种特有剂型。外伤科临床应用更为普遍。膏药遇温则烊化而具有粘性，能粘贴在患处，应用方便，药效持久，便于收藏携带，经济节约。对含有丹类药物的膏药，由于x线不能穿透所以x线检查时宜取下。 膏药膏药的配制，是将药物浸于植物油中主要用香油(芝麻油)。通过加热熬炼后，再加入铅用又称黄丹或东丹，其主要成分为四氧化三铅，也有用主要成分为一氧化铅的密陀僧制膏的。经过“下丹收膏”制成膏药，以老嫩合度、富有粘性、烊化后能固定于患处，贴之即粘、揭之易落者为佳。摊膏药时，将己熬成的膏药置于小锅中用文火加热烊化然后摊在膏药皮纸或布上备用。 膏药膏药的药料掺合方法应按药料的性质而定，一般药料可在熬膏药前浸在油中，使有效成分溶解。对具有挥发性、不耐高温的药物(如乳香、投药、樟脑、冰片、丁香、肉桂等)应先研成细末待膏药在小锅中样化后加入，搅拌均匀，再摊膏药。贵重的芳香开窍药物，或特殊需要增加的药物临贴时可放膏药上。 膏药治损伤与寒湿类:坚骨壮筋膏适用于风湿者，有狗皮膏、伤湿宝珍膏等;适用于损伤兼风湿者，有万灵膏、万应膏、损伤风湿膏;适用于陈伤气血凝滞、筋膜粘连者，有化坚膏等。提腐拔毒类:适用于创面溃疡者，有太乙膏、陀僧膏。一般常在创面另加药粉。 药散药散又称掺药，是将药物碾成极细的粉末。使用时可直接掺于伤口上或加在敷药上。 药散止血收口类:桃花散、花蕊石散、.金枪铁扇散等。祛腐拔毒类:适用于创面腐肉未去或肉芽过长的患者。常用的有九一丹、七三丹等， 药散生肌长肉类:用于脓水稀少，新肉难长的创面。常用的有生肌八宝丹等。温经散寒类:用于局部寒湿停聚，气血凝滞疼痛，损伤后期患者。常用的有丁桂散。活血止痛类:用于损伤后局部瘀血结聚肿痛者。常用的有四生散。 搽擦药搽擦药可直接涂搽于伤处或在施行理筋手法时配合外用。酒剂指外用药酒或外用伤药水，是用药与白酒、醋浸制而成，一般酒醋之比为8:2，.也有单用酒或乙醇溶液泡浸。常用的有活血酒、舒筋药水、舒筋止痛水等，具有活血止痛、舒筋活络、追风怯寒作用。 搽擦药油膏与油剂用香油把药物熬煎去渣后制成油剂，也可加黄蜡收膏而成油膏。具有温经通络、消散疲血的作用，适用于关节筋络寒湿冷痛等证， 熏洗湿敷药热敷熏洗早在《仙授理伤续断秘方》中就有记述，古称淋拓、淋涤、淋洗与淋浴。是将药物置于锅或盆中加水煮沸后，先用热气熏蒸患处，候水温稍减后用药水浸洗患处的一种方法。冬季可在患肢上加盖棉垫，使热能持久，每日2次，每次巧~30分钟。 熏洗湿敷药具有舒松关节筋络、琉导胰理、流通气血、活血止痛的作用。新伤痰血积聚者，用散瘸和伤汤、海桐皮汤、舒筋活血洗方。陈伤风湿冷痛及瘀血已初步消散者，用八仙逍遥汤、上肢损伤洗方、下肢损伤洗方等。 湿敷洗涤古称溻渍、洗伤等。在《外科精义》中有。其在四肢者，溻渍之，其在腰背者淋射之，其在下部浴渍之“的记载，多用于创伤是以净帛或新绵蘸药水渍其患处。现临床上把药物制成水溶液，“供创口或感染伤口湿敷洗涤用。常用的有野菊花煎水，黄柏溶液，以及蒲公英鲜药煎汁。 热烫药热熨法是一种热疗的方法。早在《普济方·折伤门》中就有“凡伤折者，有轻重浅深入新之异，治法亦有服食淋熨贴烙之殊”的记载。是选用温经祛寒、行气活血止痛的药物，加热后用布包裹，热熨患处，借助其热力作用于局部，适用于不易外洗的腰脊躯体之新伤、冻伤。 热烫药坎离砂又称风寒砂。用铁砂加热后与醋水煎成的药汁搅拌后制成，临用时加醋少许拌匀置布袋中数分钟内会自然发热，热烫患处，适用于冻伤兼有风湿证。熨药俗称腾药。将药置于布袋中，扎好袋口放在锅中蒸气加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛证。常用约有正骨烫药。其他如用粗盐、黄砂、米糠、敖皮、吴茱萸等炒热后装入布袋中热敷患处，简便有效，适用于各种风寒湿型筋骨痹痛、"腹胀痛、尿出潴等证。 复位和固定《中医伤科学》总论第四章第三节广州中医药大学骨伤科教研室 ㈠．复位 1．手法复位⑴．原则：“子求母”，即以远端对近端。⑵．基本手法：拔伸，旋转，折顶，回旋，端提，捺正，分骨，屈伸，挤压。⑶．复位前准备：麻醉，摸诊，外用药物，固定器材。 ⑷．复位标准Ⅰ.解剖复位Ⅱ.功能复位对线：旋转—彻底矫正成角—成人＜10°，儿童＜15°对位：长骨干＞1／3，干骺端＞3／4长度：成人≤1cm，儿童≥2cm2．手术复位 ㈡．固定 1．夹板固定⑴．力学原理Ⅰ.夹板本身的支持力。Ⅱ.绑带对夹板的约束力。Ⅲ.固定垫的效应力。Ⅳ.肌肉收缩的内在动力。 ⑵．材料夹板，衬垫，固定垫，绑带等。 ⑶．夹板固定的适应症Ⅰ.四肢闭和性骨折。Ⅱ.四肢开放性骨折创面小或创面已闭和者。Ⅲ.陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。 ⑷．固定范围局部固定，超关节固定。 ⑸．固定方法Ⅰ.助手维持复位后状态。Ⅱ.上外用药。Ⅲ.上固定垫及软垫。Ⅳ.放置夹板，绑扎带、绷带。 ⑹．注意事项Ⅰ.抬高患肢以利消肿。Ⅱ.密切观察患肢血液循环情况。脉搏，温度，颜色，感觉，运动，肿胀。 Ⅲ.疼痛的观察。Ⅳ.注意调节扎带的松紧度。Ⅴ.定期摄片检查。Ⅵ.指导功能锻炼。 2．石膏固定⑴．原理熟石膏（Ca2SO4·H2O）吸水后变为坚硬的生石膏（Ca2SO4·2H2O）晶体。 ⑵．材料石膏绷带，衬垫，绷带等。 ⑶．适应症⑷．固定范围骨折部上下两关节均需固定。 ⑸．固定方法Ⅰ.决定单托，双托或管形固定。Ⅱ.测量固定范围长度。Ⅲ.摊铺石膏绷带，浸水。Ⅳ.挤出多余水分，摊平石膏绷带。Ⅴ.放置衬垫后，将石膏绷带置于肢体上，用绷带或石膏绷带包扎。 ⑹．注意事项Ⅰ.肢体应固定于功能位。Ⅱ.操作时助手应以手掌及大小鱼际托扶石膏，石膏完全干燥前，不可按压及活动肢体。Ⅲ.缠绕石膏绷带时，不可反折。Ⅳ.石膏完全干燥前，行必要塑形修整。 3．牵引固定⑴．皮肤牵引⑵．骨骼牵引 ⑵．骨骼牵引Ⅰ.常用部位颅骨，尺骨鹰嘴，胫骨结节，股骨髁上，跟骨。Ⅱ.要点无菌操作，避开重要神经、血管，配合夹板使用。 ⑶．布托牵引4．内固定 Ⅴ.抬高患肢以利消肿。Ⅵ.露出肢端，密切观察患肢血液循环情况。脉搏，温度，颜色，感觉，运动，肿胀。Ⅶ.疼痛的观察。Ⅷ指导功能锻炼。 练功《中医伤科学》总论第四章第四节广州中医药大学骨伤科教研室 一、练功疗法分类(一)按照锻炼的部位分类1．局部锻炼2．全身锻炼(二)按有无辅助器械分类1．有器械锻炼2．无器械锻炼 二、练功疗法作用(—·)活血化癌、消肿定痛(二)懦养患肢关节筋络(三)促进骨折迅速愈合(四)防治筋肉萎缩(五)避免关节粘连和骨质疏松(六)扶正祛邪 三、练功注意事项(一)内容和运动强度应因人而异，因病而异。对骨折患者更应分期、分部位对待。 (二)动作要领1．上肢：上肢练功的主要目的是恢复手的功能。2．下肢：下肢练功的主要目的是恢复负重和行走功能，保持各关节的稳定性。 (三)循序渐进(四)随访(五)其他注意事项（六)部分功法介绍 小结内治法外治法复位固定练功 (v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYqYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI 聚焦2005年ECC及CPR治疗推荐国际会议首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科李春盛首都医科大学附属儿童医院樊寻梅 由美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)和国际复苏联合委员会(InternationalLiaisonCommitteeofResuscitation，ILCOR)联合举办2005年心肺复苏(CPR)和心血管急诊(ECC)科学治疗推荐国际会议于2005年1月23—29日在美国南部城市达拉斯举行。 会议就CPR和ECC256个专题展开讨论。来自全世界各地358位从事心脑血管急诊和心肺复苏基础临床研究的学者参加了会议。会议规格之高、代表之广泛为第一次。受卫生部派遣，由中华急诊医学会副主任委员樊寻梅教授带队一行4人参加了此次盛会。本文就会议相关内容简介如下： 一、关于复苏会议的历史回顾及国际复苏联合委员会1、有关复苏的学术会议：1966年召开第一次会议；1973年第二次；1979年第三次主要讨论了训练考试等；1983年召开了第一次儿童基本生命支持(PIS)；1985年第四次召开了全美国CPR和ECC，主要是训练，早期除颤，推荐了BLS和ALS；1992年第五次会议邀请了欧洲复苏学会参加，形成ILCOR；2000年由AHA、ILCOR共同主持制定了CPR和ECC国际指南；2005年ILCOR和AHA共同主持就近5年来CPR和ECC问题256个专题讨论，提出科学治疗推荐方案。 2、国际复苏联合会(ILCOR)在1992年AHA就CPR和ECC标准和指南专家组会议听了令人信服的证据之后，设想在全世界收集关于复苏的科学的证据，并制定共同的指南，以能够从心脏猝死和卒中中挽救更多的生命。 来自于美国心脏协会(AHA)、澳大利亚和新西兰复苏理事会(ANZCOR)、欧洲复苏理事会(ERC)、加拿大心脏和卒中基金会(HSFC)、美国心脏基金(1AHF)和南非复苏理事会(RCSA)在1992年11月22日共同在布莱顿(Bfishton)开会形成了国际复苏联合会，RichardCummins和DouSla9Chambedmn被选为ILCOR首届主席。 ILCOR的任务“为识别、发展和复习涉及到急救医学的国际科学知识提供一种机制，这种一致性机制将用来就急救的基本生命支持(BLS)、儿童生命支持(PLS)和高级生命支持(ALS)提供一致的国际指南，而主要的聚焦点将是应用指南。”ILCOR也强调训练教学的效果和涉及到急救医学组织实施，ILCOR也鼓励各个国家复苏委员会就指南发展会议日期的协调。这些国际指南的目的是为了推荐BLS、PLS和ALS提供共同的科学基础。 ILCOR的目标ILCOR的目标是由共同的科学支持下发展国际复苏指南。 ILCOR目的是：*为世界范围内心肺脑复苏的各个方面的协作提供讨论平台。*就复苏的各个领域凡存在不足资料和争议问题加快科学研究*就复苏的教学和培训的信息加强宣传*就复苏的国际科学资料的收集、综述和分享提供机制*反映国际一致意见，就复苏相关的特殊问题发布声明。 二、关于本次会议情况本次会议的目的是学习回顾评价自2000年CPR和ECC指南以来在世界范围内有关CPR和ECC的学术进展。利用循证程序就CPR和ECC任何能够广泛地实施治疗推荐方案达成一致性意见。这次会议就每一专题充分考虑相关的科学证据和个人意见，通过充分讨论、论证达成一致意见，体现了公正、公开、科学。 为了体现2005CPR、ECC科学治疗推荐达到国际统一认识。公正客观地反映广大专家的意见、建议，避免受到来自各方面的干扰如商业性各种关系的利益冲突，成立了2个委员会。 一是利益冲突委员会，目的是为了在ILCOR证据评估过程中保持完整性和公众可信度，利于ILCOR遵循严格的利益冲突方针，以开放、有效的方式处理任何现实的、潜在的利益冲突。ILCOR证据评价过程的价值则依靠有资格的科学家严格审查。ILCOR利益冲突方针适用于所有参与制定本方案的人员。 第二即争议讨论指导委员会。主要就有重要争议的问题进行充分讨论，让与会专家充分发表自己的见解和看法。会议就基本生命支持(BLS)、高级生命支持(ALS)、儿童生命支持(PLS)、卒中(Stroke)、急性冠脉综合症／心肌梗死(ACS／MI)分别在全体会议、分组专题会议壁报张贴三种形式进行充分讨论，发表意见。通过讨论达到意见统一，形成科学治疗的推荐方案。 会议历时6天，就256个专题进行讨论商榷。使用方法为循证医学。每个专题介绍的方式如下。就讨论的主要问题分10个方面进行： 1、揭示利益冲突(ConflictofInterestDisclosure)；2、现有指南(ExistingGuideline)；3、提出假设(ProposedHypothesis)；4、查寻文献策略及关键词(SearchStratergyandKeywords)；5、剔除文章(ExclusionArticlefound)；6、证据概要(EvidenceSummary)包括支持证据表(SupportingEvidenceTable)中性／相反证据表(NeutraI／OpposingEvidenceTable)；7、摘要结果(SummaryOutcomes)；8、科学表述的一致性(ConsensusOnScienceStatements)；9、提出治疗推荐意见(DraftTreatmentRecommendation)；10、知识的缺憾(KnowledgeGaps). 三、关于复苏方面问题讨论结果 1、胸外按压与通气胸部按压中断可影响复苏效果。因此认为胸部不间断地按压可增加生存率，这在动物实验和人类CPR回顾性研究中均得到证明可增加生存率。在CPR最初几分钟仅胸外按压有效。胸外按压中断常与因通气(吹气)有关。实验证明，目前15：2即胸部按压15次吹气2次可造成过度通气，而过度通气会造成神经系统损伤，胸部也没有完全松弛，对复苏不利。为了减少过度通气，也不致于中断胸外按压，通过讨论一致同意在CPR时将胸外按压与通气比由过去15：2改为15：1或者30：2，而在婴幼儿则可以15:2。 2、如何评价病人的无反应性除根据脉搏、无循环体征、身体活动、呼吸判断外，新的改进为如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者(bystander)关于倒地病人生命体征表现，特别注意识别临终呼吸作为心脏停止的标志。 3、除颤有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间使除颤机会丧失，造成CPR成功率减少。在没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR1.5～3分钟。在院外表现为室颤(VF)或无脉室速(VT)，在急救人员到达实施除颤以前做CPR可能有益。在院前急救AED流程中，一分钟内使用第一次成功率可达94％。推荐在院内使用AED，特别是有除颤心律的特征时。使用双向波除颤是安全有效的。研究表明双向波比单向波更有效，所用的能量低<200J。对除颤可选用单向波、双向波、手工或AED均可以。何者为优，目前尚无定论。 4、在基本生命支持中关于除颤最大的改变是强调只除颤一次，立即行CPR。原因是除颤浪费时间，中断了胸外有效按压。 5、关于通气装置使用问题目前还没有用简易呼吸器（BVM）与气管插管在心脏停搏时通气的对照研究。院前急救医师认为BVM与气管插管在心脏停搏通气一样安全有效。在院内无资料进行比较，也没有可靠的资料予以支持。 6、不同CPR与标准CPR的比较①开胸CPR与闭式CPR比较：从1995年开始无新的文献报道。②机械性活塞CPR(MechanicalPiston—CPR)与标准CPR(S—CPR)相对照研究，前者未显示出比后者在血流动力学重建生存的益处。（后续） ③间隙性腹部按压心肺复苏(interposedabdominal　compression　CPR，lAC—CPR)与标准CPR比较、高频率胸外按压CPR与标准CPR比较、复苏背心(Vest—CPR)与标准CPR比较、腹联合加压～减压CPR与标准CPR均未显示能提高心肺复苏成功率。（后续） ④主动加压～减压心肺复苏(ACD—CPR)与标准CPR相比：在含有10个试验总计4164名心脏停搏病人的Meta分析表明ACD—CPR未能提高院内生存率和出院存活率。⑤ACD+ITV(吸气阻力阀)一－CPR与标准CPR对照研究中前者可显著改善自主循环以及24小时生存率，并能改善血流动力学。 7、胸前捶击胸前捶击治疗室速安全有效可靠。在19项研究中有14项证明胸前捶击使室速转为窦性占49％，5项无效占41％，引起室速恶化者10％。对室速如除颤仪快速到位者可选择除颤。如无除颤仪可选择胸前捶击。因此胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速当电除颤未到位时容易施行的治疗措施。 8、血气分析在复苏时作用心脏停搏复苏过程中，单独做动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态。呼气末CO2，（ETC02)和动脉血C02(PaC02)无相关性。动脉血气并不能表明全身酸碱状态。因此常规测定动脉血气和混合静脉血气并不能指导心脏骤停复苏的救治。 9、起搏经皮起搏对心动过缓者有效，对无收缩状态的心脏无效，因此在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。 10、心肺复苏时的药物应用①肾上腺素lmg静脉入每3分钟1次仍是首选。②血管加压素：血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤比肾上腺素效果好。2个剂量的血管加压素+lmg肾上腺素优于lmg肾上腺素。2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，肾上腺素、血管加压素均未证明有效。 ③碱性药物：在CPR时，没有足够的证据支持使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时使用碳酸氢钠或Tribonate是安全的。对高钾血症所致心脏停搏或威胁生命的高血钾时应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常)使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。④镁与CPR：在心脏停搏时给镁治疗在自主循环重建或出院存活率方面未显示出有益作用。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。 ⑤阿托品：对恢复自主循环方面没有表明有益。在将要停搏心脏缓慢心率时每隔3—5分钟静注1ml可能有效。⑥氨茶碱：使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有作用，也没有证明能提高出院存活率。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的，可以考虑在心率非常慢的心脏停搏时用氨茶碱，但效果不可靠。 11、心脏骤停原因与CPR除心脏原因如心肌梗死、急性冠脉综合症、严重心律失常致心脏骤停外，严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用、肺动脉栓塞也可以致心脏骤停。哮喘致心脏骤停除颤易失败，原因是肺过度充气电阻增大，需要使用高能量。氮氧混合气体吸入通气有益，应及早插管通气。但大潮气量快频率的通气方式应避免。在高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时，有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中继续心肺复苏。溶栓治疗有助于复苏成功。在初次复苏时可用溶栓，高龄肺动脉栓塞患者也可以用溶栓治疗。 12、心肺复苏与高血糖关系在心脏骤停复苏后血糖升高，可能与肾上腺素应激有关。没有证据表明严格控制血糖对心脏停搏复苏后有益。没有随机对照研究表明心脏骤停复苏后监测血糖有益。但有文献报道危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。亚低温治疗可能导致高血糖应严密观察。在心脏停搏复苏后应注意血糖监测。小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体，应将血糖维持在正常上限，以避免急性低血糖发生。 13、亚低温疗法在复苏后的作用心脏骤停复苏后使用亚低温治疗。温度控制在32-34‘C(直肠)，12-24小时对患者是有益的，但易导致心律失常发生。方法：静点30度C生理盐水，外用降温毯。 14、心脏骤停复苏后并发症的处理①癫痫发作：癫痫发作可造成心脏再次停搏或呼吸停止。因此要积极控制癫痫发作，但不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。②复苏后48小时常有高热。体温升高使神经损伤危险性增加，增加并发症和死亡率，因此降温对复苏病人有益，可行物理或药物降温。③复苏后，48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或12-24小时后停用。 15、院前急救人员及时识别心脏停搏原因对救治是十分有益。心脏停搏原因：窒息、药物中毒如可卡因导致室速／室颤、药物导致无效电活动、低温、溺水、外伤、电解质紊乱、过敏、哮喘、急性肺动脉栓塞等，识别这些病人对救治非常有益。 16、复苏后心律失常处理复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常，胺碘酮仍是首选。 17、复苏后心功能不全者与血管活性药物的应用复苏后心功能不全者可用血管活性药物以改善心功能状态并进一步循环支持，否则持续心排血量减少会导致MODS。 18、CPR的培训流行病学资料CPR的培训流行病学资料表明60％-70％猝死发生在家中，在寻呼119，急救车到来时病人已死亡，因此在公众中普及CPR知识对猝死复苏有益。人们普遍愿学习CPR技术。但怕传染传染病、怕惹事。实践证明经常反复的在社区进行CPR自我训练，可以减少病人对胸痛的反应时间。自我培训利用的教具：自学、VCD。但缺乏真实的资料证明自学有效。 19、修订CPR流程图无反应↓开放气道，检查生命体征↓CPR30：2，直到除颤／监测↓有电击心律，给一次电击除颤↓CPR30：2，5个周期2005年达拉斯Gpa流程图(除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先做5个周期CPR。) 流程图说明：①无反应包括无脉搏、不动、无呼吸及临终呼吸。②CPR30：2即胸外按压30次给2次吹气，一直做到心电除颤仪和监护仪到达。在监护时发现为室颤或室速时可给予一次电击除颤，仅给一次，继续做胸外按压。此流程图突出连续胸外按压在CPR时的重要性、减少吹气和电除颤主要是减少拖延的时间，坚持连续的心脏按压。儿童患者及溺水、过敏者心脏停搏主要是气道阻塞，因此通气是主要的，所以这三种情况在流程图中除外。 再见'