最新潘道梅《雨霖铃》寒蝉凄切)课件PPT课件.ppt 48页

'潘道梅《雨霖铃》寒蝉凄切)课件 举手长劳劳，()海内存知己，()黯然销魂者，()()西出阳关无故人。请君试问东流水，()洛阳亲友如相问，()长亭外，古道边，芳草碧连天，()()，不思量，自难忘。二情同依依。天涯若比邻。惟别而已矣。劝君更尽一杯酒，别意与之谁短长。一片冰心在玉壶。晚风拂柳笛声残，夕阳山外山。十年生死两茫茫 柳永，原名三变，字耆卿，福建崇安人。官屯田员外郎，世称柳屯田。为人放荡不羁，终身潦倒。其词多描绘城市风光和歌伎生活，尤其长于抒写羁旅行役之情，表现封建社会文人怀才失意的情绪。创作慢词，铺叙刻画，情景交融，语言通俗，音律谐婉，在当时流传很广，是婉约派的代表人物，对宋词的发展有一定的影响。有《乐章集》。 念去去、千里烟波，暮霭沉沉楚天阔。在凄凉的基础上，加上苍茫厚重之感。 今宵酒醒何处？杨柳岸晓风残月 酒：举杯消愁愁更愁——李白醉不成欢惨将别——白居易酒入愁肠，化作相思泪——范仲淹劝君更尽一杯酒，西出阳关无故人。——王维 杨柳：李白《忆秦娥》：年年柳色，霸桥伤别。王维：渭城朝雨浥轻尘，客舍青青柳色新。《诗经》：昔我往矣，杨柳依依。今我来思，雨雪霏霏。 晓风：李商隐：相见时难别亦难，东风无力百花残。曹植：愿为西南风,长逝入君怀。杜甫：风急天高猿啸哀。王实甫：碧云天，黄花地，西风紧，北雁南飞。 残月：温庭筠:江上柳如烟，雁飞残月天。苏轼:人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。白居易:别时茫茫江浸月 酒杨柳晓风残月情景交融 寒蝉、长亭、骤雨都门、兰舟烟波、暮霭、楚天杨柳、晓风、残月虚实结合实写虚写 一夜飘流后，词人仿佛来到异乡。东方即将吐色时，头顶依然有一弯残月，河两岸朦朦胧胧的杨柳树在瑟瑟秋风中摇曳着。词人望着残月，感受着秋风，现出一副愁眉不展，若有所思的样子。 窗外，梧桐树上的叶子，在冷风中大片大片的落，落，落，那笑傲枝头，只有孤零零的几片。叶子翻滚着前仆后继，层层叠叠。刷刷的呻吟声，我竟然听得清清楚楚。 谢谢大家 胆囊结石病人围手术期的护理苍南县第三人民医院黄春华 病例薛茂标，男，51岁，因上腹部疼痛20余天入院现病史：患者20余天前无明显诱因下出现右上腹部持续性钝痛，较剧，无放射他处疼痛，无伴恶心、呕吐、无发热。曾来我院拟“腹痛待查：胆石症伴感染”予利复星针、氨曲南针、抗感染及抑酸、解痉补液对症支持治疗，症状可缓解，但患者腹痛症状可反复发作。为求进一步治疗，拟“胆囊结石伴感染”收住我科。查体：神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，腹软，上腹部及右下腹部压痛，无反跳痛，Murphy’s征（—）；肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音（—）；肠鸣音正常。 病例既往史：否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 检查结果回报实验室检查：血常规(2012.02.13本院)：WBC：7.7×109/L，N：90.2%,血淀粉酶：69U/L。特殊检查：腹部B超(2012.02.15本院)：右肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊泥沙样结石，胆囊胆固醇结晶。胸片：两肺纹理增粗。心电图：大致正常。 1.胆囊结石的治疗胆囊结石主要是以手术治疗为主，它的治疗原则是切除胆囊、取净结石、解除梗阻，甚至要修补胆管的缺损，通畅胆道引流，避免胆道的损伤。手术治疗：目前大多数采用胆囊切除术，包括传统的开腹手术或者腹腔镜下胆囊切除。在某些情况下，如胆囊的炎症较重，病人的心肺功能差，还可采用胆囊造瘘术。非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁饮、使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石治疗或严密观察病情。 2.术前护理1.测定体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹部体征及有无寒战高热2．进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激性的食物，避免暴饮暴食3.配合术前准备：①禁食；②抗感染治疗，可用头孢2代或者3代、甲硝唑等药物；③补液，防治水电酸碱平衡失调；④解痉止痛，可用654-2、VitK1；⑤利胆，常用50%的硫酸镁；⑥密切观察患者病情，若有病情加重则随时做好手术的准备。 3.术前护理诊断/问题3.1焦虑/恐惧3.2疼痛3.3知识缺乏 3.1焦虑/恐惧焦虑/恐惧与环境陌生，担心疾病、手术愈后有关。预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗。护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。    2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。    3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。    4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。    5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识或请已经进行同类手术的病人现身说法。效果评价：2012-2-17焦虑减轻。 3.2疼痛疼痛与胆结石阻塞胆总管有关。预期目标：患者疼痛有所缓解。护理措施：1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，病人能够认识疼痛的原因。    2、禁饮食，取舒适体位，以减轻腹壁张力，腹痛缓解。    3、必要时肌注解痉镇痛药，减轻疼痛。该患者相关护理问题及措施：效果评价：2012-2-17患者对术前疼痛有所缓解。 3.3知识缺乏知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标：患者对疾病、手术有所了解。护理措施：1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食、禁饮、皮试、胃肠减压等)及术后注意事项。3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。效果评价：2012-2-17患者对术前准备及注意事项有所了解，具体病情不详。 4.术后护理1.向病人说明说会出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等2.去枕平卧6小时，血压平稳后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫，改善呼吸3.术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连4.术后第二天待肠蠕动恢复后可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、高蛋白、高维生素、易消化，少量多餐，避免暴饮暴食，保持大便通畅。5.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。 5.术后护理诊断/问题5.1低效性呼吸型态5.2舒适的改变5.3营养失调5.4排尿形态改变-留置导尿管5.5口腔粘膜的改变5.6潜在并发症  创口感染 5.1低效性呼吸形态低效性呼吸形态与术后创口疼痛、全麻有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施：1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。5、评估疼痛的程度,遵医嘱用药。效果评价：2012-2-17患者呼吸平稳，氧饱和度正常，改二级护理。 5.2舒适的改变舒适的改变与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。护理措施：1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，必要时按医嘱使用止吐药。3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价：2012-2-19患者诉无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。 5.3营养失调营养失调（低于机体需要量）与疾病消耗、禁食、胃肠减压、腹腔引流等有关。预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢护理措施：1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉置管护理，保证输液通畅。4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。效果评价：至2012-2-21患者出入液量平衡，血电解质正常。 5.4排尿形态改变-留置导尿管排尿形态改变-留置导尿管与手术、麻醉有关。预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。护理措施：1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2、每周更换抗返流引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。4、恢复进食后鼓励患者多饮水。5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。效果评价：2012-2-20留置导尿管拔除，小便自解，无不适。 5.5口腔粘膜的改变口腔粘膜的改变与禁食、胃肠减压有关预期目标：患者口腔粘膜完整，预防口腔感染。护理措施：禁食期间加强口腔护理，温水每日2次擦拭口腔。密切观察口腔粘膜，。效果评价：2012-2-19患者口腔粘膜完整，无发生感染。 5.6潜在并发症潜在并发症创口感染预期目标：患者无并发症发生。护理措施：1、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录。2、每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。4、注意观察切口敷料情况，定时更换。5、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。6、指导患者有效咳嗽排痰，协助翻身拍背，雾化吸入稀释痰液。效果评价：2012-2-21体温正常，各引流管均已拔除。 6.疾病探讨胆囊结石是怎么引起的？胆囊结石症状是什么？胆囊结石如何治疗?胆囊结石术后饮食术后饮食禁忌 6.1胆囊结石是怎么引起的？人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以及糖蛋白；防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时，就会形成胆囊结石。此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。 6.2胆囊结石症状是什么？约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。 6.2胆囊结石症状是什么？由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。 6.3胆囊结石如何治疗?（一）手术治疗近来研究报道是肝脏的成石性胆汁形成了胆囊结石(如胆固醇过饱和)，所以从2007年开始，国内开展了微创保胆取石手术，主要是应用胆道镜在术中彻底取出胆囊内的结石。 6.3胆囊结石如何治疗?（二）溶石治疗形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变，胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后，胆汁酸池便能扩大，肝脏分泌胆固醇减少，从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失。 6.3胆囊结石如何治疗?（三）体外震波碎石1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporealshockwave-lithotripsy，简称ESWL）。常用的震波碎石机为EDAPLT-01型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体，同步发出震波，形成宽4mm、长75mm的聚集区，声压为9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的冲击频率，100%的治疗功率，历时60～75分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用B型超声实时成象，对结石定位，并监控碎石的过程。为提高结石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧胆酸（UDCA）8mg/kg/d，以达到碎石和溶石的协同作用。结石消失后为巩固疗效，可继续服用半年。此法安全有效，仍有约11.2%结石复发率，治疗费用昂贵，治疗适应范围严格，均属不足之处。 6.3胆囊结石如何治疗?（四）非手术疗法(1)口服溶石疗法(2)灌注溶石法 6.3胆囊结石如何治疗?(1)经皮胆囊镜超声波碎石术(2)微创腹腔镜胆囊切除手术(3)新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术 6.4胆囊结石术后饮食宣教1、要留意饮食和饮水卫生，生吃瓜果要清洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，以防吃进蛔虫卵及残留农药。养成不吃生水喝开水的良好习惯。2.要多吃些维生素的食品，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。3.要用植物油炒菜，所吃的菜以炖、烩、蒸为主。4.要多吃些能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌、有利胆作用的食品，如山楂、乌梅、玉米须(泡茶慢慢饮)。5.要常吃些瘦肉、鸡、鱼、核桃、黑木耳、海带、紫菜等。6.按时就餐，不可让空腹的时间太长。 6.5术后饮食禁忌1、忌吃含胆固醇较高的食品，如动物心、脑、肝、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子及巧克力等。2、忌吃高脂肪食品，如肥肉、猪油、煎炸的食品，油多的糕点尽量少吃，由于过多的脂肪会引起胆囊收缩，导致疼痛。3、忌食辛辣刺激性的调味品，如辣椒、辣椒油、五香粉、胡椒粉、麻辣豆腐等。4、忌烟、酒、咖啡等，这些带有刺激性的食品能使胃酸过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛、胆汁排出困难而诱发胆绞痛。饮食应避免过油及刺激性的食品，留意适当休息。5、忌借节日呀亲友聚会时大吃大喝。由于暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。 总结在胆囊结石患者护理中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食，不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。 谢谢'