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'癃闭课件PPT 定义病因病机诊断要点鉴别要点辨证要点预防调护小结、习题主要内容 定义癃闭是以小便量少，排尿困难，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主要症状的病证。其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。癃和闭虽然有区别，但都是指排尿困难，只有程度上的不同，因此多合称为癃闭。 病因饮食不节情志内伤外邪侵袭体虚久病瘀浊内停 病机人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失常，均可导致癃闭。其中，肾主水，与膀胱相表里，若肾与膀胱气化失常，则膀胱气化不利，小便排泄失常；若肾阳不足，命门火衰，或肾阴不足，气化不及州都，则膀胱气化无权，而发生癃闭。此外，肺位上焦，为水之上源，若肺热壅盛，气不布津，通调失职，或热伤肺津，肾失滋源；脾居中焦，为水液升降之枢纽，若湿热壅阻，下注膀胱，或中气不足，升降无力；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅，若肝气郁结，疏泄失常，气机不利；以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路，均可导致膀胱气化不利，而成癃闭。 病机1．基本病机：《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”膀胱气化不利或膀胱气化无权是形成癃闭的基本病机。2．病位：主要在肾和膀胱，但与三焦、肺、脾、肝密切相关。3．病理性质：有虚实之别，实则由膀胱湿热、肺热垂盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞等导致膀胱气化不利；虚则多由脾虚气陷、肾阳衰惫或肾阴亏虚导致的膀胱气化无权。4．预后：癃闭若获得及时和有效治疗，则可见尿量逐渐增多，为病情好转的标志，由“闭”转“癃”，可能获得痊愈。若失治误治，或病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证迭生。尿闭不通，水气内停，上凌心肺，可并发喘证、心悸、水肿、呕吐等。若临床见头晕、眼花、胸闷、喘促、恶心、呕吐、水肿，甚则烦躁、神昏、抽搐等，此为脾肾衰败，气化不利，水毒湿浊内壅，则可转为关格，其预后多差。 4.病机转化实喘因外邪所致者，失于表散，可由表及里；因痰浊，肝郁所致者，可化热化火；虚喘因肺虚所致者，反复发作，可累及脾肾二脏；因肾虚所致者，复感外邪，可转化为上盛下虚之证。若长期迁延，反复发作，可造成肺脾肾虚损严重，最后可累及心阳，导致心气，心阳衰惫，血行瘀滞，甚至出现面青、唇绀、指甲青紫，喘汗至脱，亡阴补亡阳危证。病机 病机5.预后由于患者体质的强弱，病程的长短，邪气的盛衰，治疗是否及时、用药是否合理等差异，因而其预后也不同。实喘者，由于肺气壅塞，如能及时祛邪利气，治疗较易，预后良好；虚喘者，为气衰不足以息，根本不固，补难速效，且体虚卫外不固，每易复感外邪而发作，较难治愈，预后较差；如反复发作，累及心阳，而致喘脱，则预后不良。喘证日久不愈，反复发作者，可致肺燥津伤或肺气虚冷而成肺疾；亦可因肺、脾、肾受损而成为肺胀。 诊断1．临床特征：小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满甚至胀痛。病情严重者，可伴头晕头痛、呕吐、腹胀、喘促、水肿、烦躁不宁等，甚至出现神昏。2．病史：渐起而逐渐加重者，多见于老年男性或水肿、淋症、消渴病日久不愈患者；新起突发者，多见于产后妇女及肛门、会阴部手术、腹部手术后患者。3．辅助检查：触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱之征，或查膀胱内无尿液。肛门指诊、膀胱镜、B超、腹部X线检查、肾功能检查等，有助于明确诊断。 鉴别诊断1．癃闭与淋证：癃闭与淋证均属膀胱气化不利，皆可出现排尿困难、点滴不畅。但淋证是以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征。其排尿困难与癃闭相似，但淋证尿频而疼痛，且每天排出小便的总量多为正常。而癃闭则无尿痛之感，每天排出的小便总量少于正常，甚则无尿排出。2．癃闭与关格：二者均有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，以小便不通与呕吐并见为特征。常伴有口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷危候。而癃闭不伴呕吐，部分有水蓄膀胱之征，但癃闭进一步恶化，可转为关格。 辨证论治辨证要点分证论治治疗原则 （一）辨证要点1．辨证候虚实：因膀胱湿热、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅膀胱气化不利所致者，多属实证；因脾气下陷、肾阳衰惫、膀胱气化无权所致者，多属虚证。实证多起病急骤，小腹胀满疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数；虚证多发病缓慢，面色少华或面白无华，小便排出无力，精神疲乏，气短，语声低微，舌质淡，脉沉细弱。2．辨病情轻重：癃闭的临床表现主要是小便点滴而下，或点滴全无。癃闭本身是一个严重的疾病，但小便点滴能出，病情相对较轻；点滴全无，病情严重。起病突然发作者较重，逐渐形成者较轻。癃闭而见头晕、“头痛、恶心、呕吐、胸闷、喘促、水肿，甚至神昏等症时，是病情十分严重的表现，应及时救治。 （二）治疗原则癃闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则，着重于通。但癃闭有虚实之别，实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化，气化得行则小便自通。同时，还要根据病变在肺、脾、肾的不同，进行辨证施治，不可滥用通利小便之品。对水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿法急通小便。 （三）分证论治－膀胱湿热证候：小便量少难出，点滴而下，短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。治法：清利湿热，通利小便。方药：八正散加减。方中木通、车前子、篇蓄、瞿麦通利小便；山桅清化三焦之湿热；滑石、甘草清利下焦之湿热；大黄泻火通便。若苔黄厚腻者，可加苍术、黄柏、薏苡仁，以加强其清化湿热的作用；心烦，口舌生疮，加黄连、竹叶清心降火；热盛伤阴，口干咽燥，手足心热，舌红少津，少腹胀满，欲尿不得，可改用滋肾通关丸加生地、麦冬、牛膝，以滋肾阴、清湿热而助气化。 （三）分证论治－肺热壅盛证候：小便涓滴不通，或点滴不爽，咽干，烦渴欲饮，呼吸短促，或有咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉数。治法：清泄肺热，通利水道。方药：清肺饮加减。方中黄芩、桑白皮、麦冬清泄肺热，滋养肺阴；车前子、木通、茯苓、山桅清热通利，使上清下利，则小便自通。若大便不通者，加大黄、杏仁以宣肺通便；有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺；肺阴不足者，加北沙参、天花粉、石解以养阴生津。 （三）分证论治－肝郁气滞证候：小便不通或通而不畅，胁腹胀满，情志抑郁，或多烦善怒，苔薄或薄黄，舌红，脉弦。治法：疏肝理气，通利小便。方药：沉香散加减。方中沉香、橘皮可疏达肝气；配合当归、王不留行以行下焦之气血；石苇、冬葵子、滑石能通利水道，原方中白芍、甘草可去。若少腹胀痛引阴器，加川楝子、小茴香以行气止痛；若气郁化火，加龙胆草、丹皮、山桅以清其火；若小便不通，小腹胀满难忍，可加麝香0.15～0.3g吞服，以通溺窍。 （三）分证论治－浊瘀阻塞证候：小便点滴而下，或尿细如线，或时时中断，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩。治法：行瘀散结，通利水道。方药：代抵当丸加减。方中当归尾、山甲片、桃仁、大黄、芒硝化瘀散结；辅以生地养血滋阴，使活血而不伤血；肉桂温通经脉，鼓舞气血以助生化，亦能温暖肾元，化气行水通利水道，唯肉桂用量应小，以免助热伤阴。尿中夹血，加少许三七粉、琥珀粉冲服；夹秽浊凝块，加萆解、土茯苓；若为结石阻塞，加金钱草、冬葵子、海金砂以排石利小便；若病久气血亏虚者，可加黄芪、党参之类益气养血；若小便时不通，小腹胀满难忍，可加康香0.1～0.2g冲服，以通溺窍。 （三）分证论治－脾气下陷证候：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，精神疲乏，食欲不振，气短声低，舌质淡，苔薄，脉细弱。治法：升清降浊，化气利水。方药：补中益气汤合春泽汤加减。补中益气汤补中气，升清气，脾气升运则浊阴自降；春泽汤（即五苓散加人参）益气通阳利水。两方中人参、黄芪、白术、甘草益气健脾；升麻、柴胡升提中气；桂枝通阳以助膀胱气化；茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿；当归养血和营；陈皮理气行滞。方中可加少许肉桂偕同桂枝温肾化气；可去当归和陈皮，加通草和车前子以加强淡渗利水之力。 （三）分证论治－肾阳衰惫证候：小便滴沥不畅，排尿无力，或尿闭，畏寒，腰膝冷而酸软无力，精神萎靡，面色淡白，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。．治法，温补肾阳，化气利水。方药：《济生》肾气丸加减。方中肉桂、附子温补肾阳，以鼓舞肾气；熟地黄、山茱萸、怀山药补肾养阴，以阴中求阳；茯苓、泽泻、牛膝、车前子淡渗利水。诸药合用，可温补肾阳，化气行水，使小便得以通行。阴津亏虚者，去附子、肉桂，加麦冬、白茅根补阴生津；若高龄或体弱，精气大衰，督阳不振，而见形神萎顿，腰脊酸痛，可加人参、鹿茸、淫羊覆以补益精血而壮阳；若肾阳衰微，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜《备急千金要方》温脾汤合吴茱萸汤以温补脾肾，和胃降浊。若肾阴亏耗，证见小便滴沥不畅，或时欲小便而不得，咽干心烦，手足心热，舌质干红，脉细数。改用六味地黄丸合猪苓汤加减。 预防与调护注意情志调节，避免七情内伤，饮食有节，少食酿生湿热的肥甘厚腻之品。去除诱发因素，老年人应尽量减少使用抗胆碱类药物，积极治疗原发病。癃闭严重时，可及时采取导尿法，以缓解病情。导尿时，应严格执行规范操作，避免外邪带人膀胱内。对暂时保留导尿管者，应保持会阴部卫生，多饮水，保证每日排尿量在2500ml以上，宜每4个小时开放1次，当患者能自行解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌长期持续留置导尿管。 小结癃闭是指尿量减少，排尿困难，点滴而出，甚至闭塞不通为主要症状的一种疾病。其病位在肾和膀胱，但和三焦、肺、脾、肝均有着密切的关系。引起癃闭的病因有饮食不节，情志内伤，瘀浊内停，外邪侵袭和体虚久病等。基本病理变化为膀胱气化功能失调，膀胱气化不利或膀胱气化无权是形成癃闭的基本病机。由于癃闭的病因不同，其病理性质有虚实之分，膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞，导致膀胱气化不利者为实证；脾气下陷，肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证。癃闭的辨证首先应分清虚实，抓住主症，辨证求因，分辨癃闭类别，然后再权衡轻重缓急。治疗原则以通利为大法。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通水道；虚证治宜补脾肾，助气化，气化得行则小便自通。对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。在小便点滴不通的情况下，内服药缓不济急，可采用导尿或针灸等各种外治法急通小便。 1．癃闭的定义是什么？2．引发癃闭的原因有哪些？3．癃闭的发病机理与治疗原则。4．癃闭分几型，治法，方药各是什么？习题： 谢谢 人工气道的建立与管理 人工气道的概念将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内,建立的气体通道 人工气道的种类1.咽部气道2.气管插管3.气管切开 人工气道的建立1气管插管(1)适应症:严重低氧或高碳酸血症.气道分泌物过多或出血需反复吸引者上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。诊断或治疗需要，短时间内反复插入支气管镜者手术麻醉 （2）.经口插管用物准备气管插管：男—8.5mm-9.5mm女—8.0mm-9.0mm喉镜、导管芯、开口器、牙垫、胶布、润滑剂、麻醉剂、无菌手套、10ml注射器。吸痰设备及用物、简易呼吸器、监护仪、吸氧设备、呼吸机及急救药物。 插管步骤：解释开放静脉检查气囊是否漏气润滑导管、插入导管芯取下义齿、清除口鼻分泌物体位—去枕平卧、头后仰简易呼吸器给氧 打开口腔，喉镜目视下插入导管—经过声门至气管内。拔出导管芯，气囊充气8—10ml。30秒内未完成，停止操作，给氧、随时吸痰。 判断插管是否在气管内：观察：*双肺胸部膨胀一致，插管内有冷凝湿化气。*听诊：肺-双侧呼吸音是否对称。*呼出气二氧化碳检测波形。放入牙垫、固定。拍胸片确定插管位置—隆突上1—2cm记录插管外露数值 （3）经鼻插管用物准备：*气管插管：男—7.5mm-8.5mm女—7.0mm-8.0mm*基本同经口插管用物，另备插管钳、麻黄素。 插管步骤前六步同经口插管检查、清洁鼻腔、滴麻黄素不带插管芯的插管—鼻，经后鼻甲达口腔时—喉镜目视下—插管钳—送导管到气管内充气囊、确认在气管内、固定拍胸片确认位置、调整插管深度记录插管外露数值 纤维支气管镜导引插管肥胖、颈短者—插管困难备好气管镜、冷光源—床旁插管—查气囊、润滑—套气管镜外患者—平卧、头后仰、给氧助手—将气管插管置于气管镜根部术者—经鼻或经口插入气管镜、咽部处—滴入利多卡因麻醉—插入气管内。 术者—一手固定气管镜不动，一手沿气管镜插管插入气管隆突上1—2cm拔出气管镜、充气囊、固定经口插入—开口器打开患者口腔，直到插管成功拔出气管镜，防患者咬伤气管镜。 经鼻与经口插管的对比经口经鼻优点容易、快—抢救管腔大，吸痰容易易长期耐受、易固定、进食易口腔护理缺点固定难—易脱出移位，不能进食不易长期耐受VAP，易导致口腔、牙齿损伤官腔小、排痰不便，插入难、费时，鼻损伤、中耳炎 插管并发症、预防与处理严重低氧血症：插管时间＜30秒，充分给氧误入食管：准确判断—拔出重插插管位置不当：过深—一侧支气管过浅—气体部分进入食管插管口正对隆突或气管拍片确认、调整位置上气道软组织或声带损伤：动作轻柔一过性心律时常 气管插管的更换方法原位更换法：用物：导引管、润滑剂、新插管方法：*患者准备：解释、充分吸引气管内、口、鼻、咽部分泌物，并彻底清除气囊上滞留物*记录原插管外露刻度*呼吸机或简易呼吸器给氧 导引管插入原气管插管内放气囊、固定导引管、拔出原插管插入新气管插管拔出导引管充气囊、固定导管 经口改经鼻用物：同原位换管，另加手术剪一把、插管钳一把方法：患者准备：同前导引管插入鼻腔至咽部，用插管钳经口将导引管从咽部拉到口腔外，导引管一端在口腔外，一端在鼻腔外。 口腔外一端的导引管插入原气管插管内，插入深度长于原插管放气囊、双人配合，一人固定导引管，另一人用手术剪纵向边剪开原插管，边拔出，使导引管留于气管内将导引管鼻腔外的一端拉出，导引管在口腔内的部分基本伸直沿导引管经鼻插入新气管插管充气囊、确认位置、固定 气管切开适应症长期机械通气者经插管仍不能顺利吸出分泌物者因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等不能进行气管插管者咽部放射性治疗 优点明显减小解剖无效腔—减少呼吸功的消耗便于吸除分泌物，便于插入气管镜可进食患者易耐受，长期保留或终身带管 手术配合1.用物与药物准备：消毒用物、气管切开包、垫肩用的小枕、气管套管、局麻药、凡士林油纱条、喉垫、无菌手套、注射器、吸引器、吸痰管、氧气、生理盐水、麻醉药、抢救用药等2.操作配合：备用物到床旁、灯光、接好吸引器患者解释、取得配合开放静脉患者体位 打开气管切开包，与术者配合密切监测患者生命体征，及时通告医生配合术者吸痰固定好气管套管 护理注意事项术中观察生命体征术后48小时内，床边备有气管切开包，如脱出不得擅自将导管送入术后观察伤口有无出血及皮下气肿伤口换药、预防感染金属内套管每日清洗、消毒，外套管2-4周更换消毒一次 气管切开常见的并发症创口感染切口部位出血皮下气肿气胸或纵隔气肿，多与手术本身有关心脏停搏 人工气道的管理环境管理1.病室：空气净化有条件者—单人房间清洁、每日地面消毒2次定时通风换气室温18-20度，湿度55%-65% 2.人员管理限制探视与陪住减少室内流动人员入室者—帽子、口罩上呼吸道感染者—禁止入内 套管位置的管理气管插管1.插管后拍片，确认导管在隆突上1-2cm2.记录外露长度，交班：测量方法：经鼻—外鼻孔经口—门齿经口插管过长—适当剪掉3固定方法：胶布、小线 2.气管切开套管位置固定固定套管的固定带的松紧度：可以容纳一小指定时检查、随时调整3.防止套管脱出防止患者自行拔管：神清—讲明插管意义，配合方法及注意事项神志不清、躁动—肢体约束、镇静剂 医护方面的防护：特护、床旁护理注意患者体位变化、头部、四肢活动调整好呼吸机管路，防拉出 套管脱出的处理气管插管：脱出8cm以内，吸除口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片固定位置脱出8cm以上，放气囊、拔出插管、给氧、观察、重插 气管切开术后48小时内，请耳鼻喉科医生处理，绝对不可擅自插回7—10天窦道形成后，吸痰、放气囊、插回套管 气囊的管理气囊的种类1高压力气囊2高容量低压力气囊3等压气囊 气囊充气量理想的气囊压力：小于25cmH2O（毛细血管渗透压）1.最小漏气技术：吸气时有少量气体漏出方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止从0.1ml开始，抽出气体，直到吸气时听到少量漏气为止 优点减少潜在的气道损伤缺点易发生误吸对潮气量有影响 最小闭合技术：吸气时刚好无气体漏出方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声再注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点：不易发生误吸不影响潮气量缺点：易发生气道损伤 清除气囊上滞留物的方法：两人配合操作充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末，挤压呼吸器—充分换气吸气时，用力挤压呼吸器—使肺充分膨胀。同时助手放气囊，并在患者呼气末时，迅速充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物反复操作2-3次，吸净气囊上的分泌物 气囊的管理充放气囊：目前不提倡进食：气囊闭合技术，半卧位气囊破裂：呼吸机低压报警、听到漏气声、无限抽出气体 人工气道内分泌物的吸引吸引方法：开放式、闭合式有效吸痰程序：前评估：血气、胸片、听诊雾化加湿，提高吸氧浓度，潮气量及压力支持参数。体位挤压振颤胸部吸引 吸痰的合并症及预防低氧血症肺不张气道损伤颅压升高咳嗽、支气管痉挛感染人工气道阻塞心率加快、心律不齐 气道湿化蒸汽加温加湿吸入气温度：32—34度呼吸机管路、接水瓶：位置除水湿化罐管理：水位，加水方法预防感染 气管内直接滴注加湿1湿化液：蒸馏水+药物2.方法：注意患者呼吸3.注入药液方法4注入量：痰液粘稠度 Ｉ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）：吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净Ⅲ度（重度粘痰）：外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净 人工气道常见的并发症气道黏膜损伤：气管食管漏堵管脱管气囊破裂、漏气、脱落感染：伤口、肺部营养失调：低于肌体需要量废用性综合征：辅助呼吸机精神心理 机械通气的相关护理对患者的观察1.神志、胸廓运动、R、HR、BP、T、尿量、SPO2、CVP、ETCO2、出入量摄入能量2.血气监测3.痰的观察 对呼吸机的观察对呼吸机运行状态的监测对通气参数的监测：潮气量、通气量、呼吸频率、气道压、肺顺应性报警原因分析与处理 常见报警原因与处理气道压力高压报警（峰压上10cmH2O）：提示气道阻力升高，多由于痰液、气管痉挛、患者躁动、插管扭曲移位低压报警（平均压10cmH2O）：提示管道漏气、脱开、气囊充气不足，漏气、破裂 容量：潮气量、通气量高容（设置的10%-15%）：提示自主呼吸增强、疼痛、低氧、焦虑、设置不当低容（设置的10%-15%）：提示管道漏气、脱开。'