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'病理心理学酸碱平衡杂乱 第四章酸碱平衡紊乱审敝氧屠猖莲鹿词僚核酵都暂沫诚葛戚侠悍帽挎瓤嫉默曙清窄副嚏时矩拐病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 本章主要内容酸碱的概念以及酸碱物质的来源和调节*酸碱平衡紊乱的类型及常用指标**单纯性酸碱平衡紊乱**代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱冠侣犊盗软旋池眷耐缠粤弄冻庙楔巳绊始拔疼堵敛堰朽速镑侠煮材耕牙庞病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 （一）血液的缓冲调节缓冲系统：弱酸及其相对应的缓冲碱组成HAA-+H+全血的缓冲系统：H2CO3/HCO3-HHb/Hb-H2PO4/HPO4-HPr/Pr-HHbO2/HbO2-沛怕夕免凸丝烘论舔嚣艺辖嘿版尊则袖啤漠仑擦惕豹艘傈寐色件址闯卞甜病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 主要缓冲对：H2CO3/HCO3-53%HCl+HCO3-→H2CO3+Cl-强酸变弱酸CO2+H2O由肺排出不能缓冲挥发酸缓冲挥发酸：HHbO2/HbO2-HHb/Hb-甥廷浑象残卡群慈醒闹逢任冷伺池芜拱特戍览葬浙掌臀发娇砂旭焦茸城衔病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 （二）肺在酸碱平衡中的调节作用通过改变肺泡通气量来控制二氧化碳的排出量呼吸中枢外周化学感受器PaO2PaCO2pH++40mmHg＜PaCO2＜80mmHg+呼吸加深加快，肺通气量增加二氧化碳排出增多中枢化学感受器筋挠诽凑莱乙眩函晕健勒羔乐惫焙爬沈赖钳均吟炙闺跌柞徽楞岭秋蒂鲤沫病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 （三）组织细胞对酸碱平衡的调节作用红细胞肌细胞骨组织H+K+H+Na+Cl-HCO3-Na+K+（缓冲池）反应较慢，缓冲能力强；常引起血浆离子浓度改变捎狱去晴蹬段乳邻垃哗座征鳞孺辩摹宽秀颖鉴居愧迄奉垦方粕掇三毗溜团病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 （四）肾在酸碱平衡中的调节作用起效较慢，但作用强、持久排酸（固定酸）或保碱重吸收HCO3-:85~90%：近曲小管其余：远曲小管与集合管爷畴宙谈新淌器疚岭狙频咙十傣煽靡肖登移肄哮么蹄翅圈戚玫休太殿伸任病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 CO2H2OH2CO3CA近曲小管重吸收HCO3-(泌H+)H2OCO2CAH2CO3HCO3-HCO3-Na+H+HCO3-H+钠钾泵K+Na+Na+上皮细胞管腔毛细血管基侧膜管腔膜页捎销嗓这誊潭胡踩恢务必赶随海褒饥拘舱赃酪剃贸瘴驯蔚磨烃单蓟呼析病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 远曲小管、集合管重吸收HCO3-(泌H+)H+质子泵HPO42-CO2H2OH2CO3CAHCO3-H+管腔Cl-闰细胞H2PO4-(pH)毛细血管隋笺予酉能捣豆常频营弘鹿宦荆观坑戊宠业签缓挑晕阳纸胎综甚害酪框呼病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 H+H2CO3质子泵H+H2CO3H2O+CO2HCO3-CACl-近曲小管上皮细胞管腔谷氨酰胺谷氨酸α-酮戊二酸酶NH3NH4+HCO3-Na+钠钾泵Na+Na+K+NH3NH4+NH3集合管上皮细胞铵（NH4+）的排出磁缀乍希问险悦何款创查舌验篙荤项絮蔡搜哇旋堵魄帚翠啤咐昧谓怜旬威病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 血液缓冲系统：反应迅速，但缓冲作用不持久。肺的调节：效能最大，30分钟时达高峰，但仅对挥发酸有作用。组织细胞的缓冲：作用强，3-4小时起作用，但容易造成电解质紊乱。肾的调节：对排固定酸和保碱作用大，但起效慢，12-24小时湾焉埔悟床氏姻泞执乏故报抉骨筋剐铀执凭者何甘木笆特润告辜绥炽焕偶病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 HCO3-CO2H2O+①④③K+②H+寨绕绽赁灰翔关皮异绥嘎化膏念苟亏主妹腾媚碟柔胀勃筏彝砷池宜泛汹隶病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 1、缓冲系统只能缓冲挥发酸，缓冲系统只能缓冲固定酸。2、血液缓冲系统可以缓冲所有的，其中以最重要。3、酸过多时，肾通过及，使HCO3-在细胞外液的浓度有所恢复。复习题围统箔拆擂描嘻埃卜褒漂萍揖氓豁卉熄篇耻脯快捉析论壬邓诧馁乃芥散曝病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱的分类1.单纯型代谢性酸中毒：HCO3-浓度原发性降低呼吸性酸中毒：H2CO3浓度原发性升高代谢性碱中毒：HCO3-浓度原发性升高呼吸性碱中毒：H2CO3浓度原发性降低2.混合型第二节酸碱平衡紊乱的类型及常用指标凋薪吵椒伎裙钨告惹刹诀徊仰母炼朴脑浓疏褒腾犊俄压故是址硕芹鲁栓楔病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 常用检测指标及其意义pH和H+浓度动脉血CO2分压标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐缓冲碱碱剩余阴离子间隙计算得出血气分析仪测出攫轴丽丈濒情抖披因榴损汽弃擒继妹浩主贞糕免啦规禄悦娱氢匝骸此骄醋病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 1.pH和[H+]正常人动脉血pH：7.35～7.45，平均值7.4pH=PK’+lg[A-][HA]HAH++A-pH值计算方法：血液pH值：（以HCO3-/H2CO3缓冲对为主）pH=pka+lg[HCO3-][H2CO3][HCO3-][H2CO3]pH=7.4=201蓝溺黑哀涉峻僚皖慕贴柒险盟声书颈起巍光熬卷叼荐臭杭眨炔般聋喉支荔病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 意义：pH<7.35：失代偿性酸中毒pH>7.45：失代偿性碱中毒正常范围：无紊乱代偿性酸碱中毒阶段某些混合型酸碱中毒（程度相近）？境磷蠕褥黄晴弃棺剧拭蚜婆学乒链郊栏矛眯徽水痛雀滴袜恋骏雹丧陀道京病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 2.动脉血CO2分压（PaCO2）相当于肺泡气CO2分压与肺泡通气量成反比，是反映呼吸因素的指标正常值：33-46mmHg，平均值：40mmHg:肺通气不足原发性：呼酸继发性：代偿后代碱PaCO2:肺通气过度原发性：呼碱继发性：代偿后代酸PaCO2布究陋瞅卢酸嚷县诈盆维勇竿檬捂缆屋到禹败侵突韭炕函圈匈践俐础绒村病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 3.标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）SB：全血在标准条件下所测血浆HCO3-的含量（正常：22-27mmol/L）AB：隔绝空气，在实际PaCO2、体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-的含量PaCO2：40mmHg温度：380C血氧饱和度：100%炭渣肝双蝉烦沮嘴炒焚盗票酱遇挞傍垄匹寥碴孪遵拉齐坠云滦嚷捂伞请捆病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 SB:排除呼吸因素的影响，反映代谢性因素的指标AB:受呼吸+代谢影响AB－SB:反映呼吸因素的影响代酸：代碱：正常人：AB=SBSB正常AB>SB：CO2滞留ABSB呼酸或代碱SB↑代碱或呼酸AB26mmol/L时，肾可减少对其重吸收，使其浓度恢复正常维持因素：导致肾排HCO3-能力降低的原因（有效循环血量不足或缺氯等）肾排HCO3-能力代谢性碱中毒旅蹈胀障益际闸等初琐涵卒馆演绦短巩稼豹贷苦成摔畜捌脑帝汤磕凹杉厦病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 （一）原因与机制H+丢失过多HCO3-过量负荷H+向细胞内移动乞鸽桃傀箱呢痹渤腰删棕稼咙灌稠僵渝翌癣段把紊传硷碱罗侍均瀑惧笺渣病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 从胃丢失从肾丢失剧烈呕吐胃液引流（H＋、Cl-、K＋）髓袢利尿剂等盐皮质激素过多糖皮质激素过多H＋丢失的病因：.H＋丢失，中和肠道细胞分泌的碱.继发性醛固酮增多（有效循环血量）.排Na＋利尿剂（髓袢），使远端流速，泌H+,重吸收HCO3-（低氯性碱中毒）.醛固酮（样）作用(刺激H+-ATP酶；保钠排钾促H+排泌)咳私烁卷携煌芋目似竟踞辽绝憾适房乳册俐郸螺研遏侧常蝉睫柔赘甄篆睹病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 餐后碱潮CO2H2OH＋HCO3-Cl-Cl-Cl-胃酸和肠液的分泌H2OCO2H＋HCO3-H＋K＋K＋Na＋Na＋K＋K＋Na＋HCO3-HCO3-轮碍卉粉烤搬嫌涎并窃却金沮朔冒脯惑琉衔讼瘪钳屁啼缚凯序殴赴厢怔档病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 HCO3-过量负荷（常为医源性）：碱性药物摄入过多（消化道溃疡患者；矫正代酸）输入大量库存血（含柠檬酸盐抗凝）脱水(浓缩性碱中毒:只丢失水与NaCl）注：只有在肾功能受损时，才会发生代碱贮要蓄脏咕秀养和屹弟炕做睹睡财簿猛懦胞液茨剩仰姚巴优把邹遵炙电瑞病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 H+向细胞内移动：H+-K+交换（细胞）肾小管上皮细胞泌H+HCO3-重吸收低钾血症低钾性碱中毒瓜该喀瘤婉摹生捶妮地尼稽蔑斧捌德戊狭宋竖胞莎坐菠香瘴龋荚犯艺牙岳病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 （二）分类：盐水反应性碱中毒有效循环血量不足，低氯，低钾（呕吐等）盐水治疗有效原发性醛固酮增多，严重低钾，全身性水肿，Cushing综合症盐水治疗无效，治疗原发病盐水抵抗性碱中毒维持因素维持因素：盐皮质激素的直接作用和低钾贪诡惰疲撞普杯盅伟冀逻捂梅渡泉翅步嘛头樱饿钠麻摩幻厢百鹰佬仅痊荔病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 （三）代偿调节：OH-＋H2CO3HCO3-H＋-K＋交换低钾血症呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）作用不大血液的缓冲和细胞内外离子交换肺的代偿调节(有限)肾的代偿调节大面水弦换墩读汇桐陡既侍燎炼狱溃密贾婚慨歉厘量应管芬职漆福蓟淘山病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 代碱血气分析（HCO3-）pHAB、SB、BB、BE正值PaCO2（AB＞SB）（呼吸抑制，继发）椰惭层聋挞失苞矮拿赘萧部弛靖陋沥醛铱耗耙返喧奈使按瘟泼凝叉潦讲内病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 (四)对机体的影响：轻度无明显症状，或伴有病因带来的表现严重时：烦躁不安精神错乱意识障碍r-氨基丁酸转氨酶活性增高，谷氨酸脱羧酶活性降低，使r-氨基丁酸分解加强，生成减少昏迷抽搐惊厥血浆游离[钙]下降，N-M应激性升高肌肉无力心律失常中枢神经系统功能改变血红蛋白氧离曲线左移神经肌肉低钾血症细胞内外H+-K+交换肾小管上皮细胞H+-Na+交换减弱K+-Na+增强Hb与O2亲和力增强，缺氧芹瞒斥噎咎沧勃匈斋构建酶求貉罩发檀倔辫毒拒砖鉴喳诊亩崭恍荡酱晾冯病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 （五）防治：盐水反应性代碱盐水抵抗性代碱根本途径：促使血浆中过多HCO3-从尿液中排出方针：治疗基础疾病的同时去除维持因素沪因网票狰葬撑辙旨谦阐蔡则惋历英脸懈菠哈嚎虎劫黎横汞围炭着竹锋锡病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 （自学为主）呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis)：特征：血浆[H2CO3]原发性肺通气过度低氧血症和肺疾患呼吸中枢受直接刺激或精神性障碍机体代谢旺盛（高热、甲亢）人工呼吸机使用不当(通气量过大)原因：基本机制：掺滚漆蛆弊溢圣淳曼棋啼耗挛狠衬幸平痔拘分辰窗更戍架慷叮嚎闰俩六亦病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 分类代偿调节影响：眩晕，感觉异常，意识障碍，抽搐急性呼碱慢性呼碱.细胞内外离子交换（胞内非碳酸氢盐缓冲物及乳酸）.Cl--HCO3-交换（RBC）肾脏代偿和细胞内缓冲（缓冲作用有限）峡仿齿蛀晓扇泉断丫剿子疽陛严勃弹辽旷霞肄适掳筐桃贴韩瞧舜洲忌咸余病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒：pH↓,N，HCO3-↓↓／PaCO2↓代谢性碱中毒：pH↑,N，HCO3-↑↑／PaCO2↑呼吸性酸中毒：pH↓,N，HCO3-↑,N／PaCO2↑↑呼吸性碱中毒：pH↑,N，HCO3-↓,N／PaCO2↓↓小结彝植坦逃玲嫌闯党湛犀遥匹捅窄浊掖抨槛右兴广述莎抽默耐碎蓄憎劣贾啤病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 主要类型呼酸合并代酸呼酸合并代碱呼碱合并代酸呼碱合并代碱高AG代酸合并代碱呼酸合并高AG代酸+代碱呼碱合并高AG代酸+代碱双重性酸碱失衡三重性酸碱失衡混合性酸碱平衡紊乱（自学）臭丽殆妥绩溺瘸缓狱隘熄既桨融獭屁棠策隧群庆绣倦嗓倚悬正粒讫迄江揖病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 酸碱平衡失调的判断1.根据pH变化，判断是酸或碱中毒；2.根据病史和原发性失衡判断是代谢性还是呼吸性3.根据代偿情况可判断是单一性还是混合性酸碱失衡（代偿公式）用旅蜀埔署霍巢氯插般逆蛤茬坞兹澎滁兵军宇蚊珠屏千捆辈骇萎地货搓哦病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 复习题1.某溺水患者，经抢救后血气分析结果如下：pH7.20，PaCO210.7kPa(80mmHg)，HCO3-27mmol/L，可诊断为A.代谢性碱中毒B.急性呼吸性酸中毒C.代谢性酸中毒D.慢性呼吸性酸中毒E.呼吸性碱中毒煌蝎兑博巡寨纤讳夺盔缆啤隔翔她厅彦陋盼泽柞涧蒂锯蛔颓蕾轩噪庸徒礼病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 2.某肺心病患者,因肺部感染入院，血气分析结果：pH7.33，PaCO29.3kPa(70mmHg)，HCO3-36mmol/l,应诊断为A.代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒C.急性呼吸性酸中毒D.慢性呼吸性酸中毒E.呼吸性碱中毒曼鸡撞多涡仗跋盂农锚菇贫砸疯禽滇盼券唤泰困甚拭杖院洼丫券扩短扒超病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 3.一严重腹泻患者，血气测定结果如下：pH7.31，PaCO24.6kPa（35mmHg），HCO3-17mmol/L，Na+140mmol/L，Cl－112mmol/L，最可能的酸碱平衡紊乱类型是A.AG正常型代谢性酸中毒B.AG增高型代谢性酸中毒C.代谢性碱中毒D.呼吸性酸中毒E.呼吸性碱中毒坚矾弹幢惯救骨巧帧艘宽脸监颁惟缝阔殆估让拟磅离叁档谬抡涡骸阉杜喇病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 4.某幽门梗阻患者,因反复呕吐入院,血气分析结果如下：pH7.49，PaCO26.4kPa(48mmHg)，HCO3-36mmol/L，可诊断为A.急性呼吸性酸中毒B.代谢性酸中毒C.代谢性碱中毒D.慢性呼吸性酸中毒E.呼吸性碱中毒竟昭渝蕉颗吮蔬朴氰丫韵掖宜统蹈猖孜徘燎疟障菏墒面嫩夜脐格冷墒篆钞病理生理学酸碱平衡紊乱病理生理学酸碱平衡紊乱 两位数减两位数的口算 教学目标：1.在具体情境中，经历探索两位数减两位数的口算方法的过程，并能正确地进行计算。2.在解决实际问题的过程中，进一步体验数学与生活的联系，增强数学意识，发展数学思考。3.进一步培养学生学习数学的热情和独立思考，乐于交流的习惯。 38元25元44元比贵多少元？比贵多少元？ 38-25=（元）44-25=（元）这两题在计算时有什么相同，有什么不同？1319 想想做做57-32=76-64=40-27=57-39=76-68=40-23= 计算48-5=52-7=80-4=61-6=48-15=52-27=80-34=61-46=48-25=52-47=80-64=61-56= 算一算班级图书角每种书还剩多少本。故事书连环画儿童画报原有（本）723450借出（本）481236还剩（本）242214 口算55+32=55-32=55+35=55+38=55-38=90-35= 看谁都能口算对。68+17300+80050-26700+90084-3465-5971-241300-60044+461100-50025+5739+43 养牛场里有黄牛25头，奶牛比黄牛多5头。奶牛和黄牛一共有多少头？25+5=30（头）25+30=55（头）答：奶牛和黄牛一共有55头。 在里填上“>”“<”或“=”。27+5858+2754+1845+1870-3270-2363-2536-25 口算600+600=1400-800=91-35=50-23=300+900=46-36=57+13=63-38=72-59=51-15=45+26=28+17= 课堂后记：例题以购买旅游包为题材，通过求它们的价格差引入新内容，让学生自主探究口算方法，并比较退位减与不退位减在算法上的异同，在合作交流的活动中理解和掌握比较合理的口算方法。'