最新短期魚油攝食對淚液特性與乾眼症狀改善之效應分析课件PPT.ppt 64页

'短期魚油攝食對淚液特性與乾眼症狀改善之效應分析 論文概要研究動機研究目的乾眼症與魚油介紹實驗對象與方法討論結論與建議 研究動機本研究的重要意義不僅在於改善之前文獻中魚油配方之不足，更重要的意義在於探討短期內魚油補充對乾眼症狀的緩解程度，作為後續修改魚油配方之依據，而最重要的創新在於嘗試建立乾眼症的淚液生化值判定指標，而且這是過去有關乾眼症的研究文獻中，尚未被探討的項目，因此，預期如果能夠建立淚液生化值判定指標，對於日後臨床上乾眼症的診斷，將可以提供相當大的幫助。 乾眼症與魚油介紹:乾眼症(病源性區分)乾眼症分為水份不足型(aqueous-deficient)和蒸發型(evaporative)兩大類，水份不足類乾眼又可分為薛格連氏症候群相關的乾眼(Sjogren‘ssyndromedryeye)和非薛格連氏症候群相關的乾眼(non-Sjogren‘ssyndromedryeye)。(MichaelA.Lempetal.,Thedefinitionandclassificationofdryeyedisease.TheOcularSurface5(2):75-92,2007. 乾眼症與魚油介紹:乾眼症(臨床區分)根據機制(mechanism)對臨床上乾眼症作區分，可以分為淚液滲透壓過高(tearhyperosmolarity)和淚液膜不穩定(tearfilminstability)兩大類型，並附帶其餘相關次類型。(MichaelA.Lempetal.,Thedefinitionandclassificationofdryeyedisease.TheOcularSurface5(2):75-92,2007. 乾眼症與魚油介紹:魚油與其他油類比較表由表格得知:各種食用油中，以魚油的EPA和DHA含量最高。 乾眼症與魚油介紹:魚油成分(賀寶芙)熱量5大卡蛋白質0.21公克脂肪0.41公克碳水化合物0公克鈉0公克魚油500毫克Omega-3脂肪酸(EPA+DHA)213毫克維生素E8毫克 乾眼症與魚油介紹:魚油對乾眼的功效魚油富含omega-3，大部分研究皆顯示omega-3具有抗發炎性與抗血小板凝結特性，而有許多針對攝食魚油以保護視網膜的相關研究結果顯示，omega-3必需脂肪酸在低度攝食omega-6必需脂肪酸之狀況下，才會有保護視網膜退化的作用。 乾眼症與魚油介紹:魚油的來源與配方本研究的魚油全部來自於小魚天保健股份有限公司，產品編號ONC濃縮魚油2050TG，是高純度魚油膠囊(20%EPA50%DHA)，原料商由加拿大OceanNutritionCanadaLtd.供應。每顆720毫克配方成份包含有:濃縮魚油504毫克(20%EPA、50%DHA)其餘246毫克(30%)為明膠、甘油、純水、和維生素E(22IU)。 實驗設計給予24位自願受試者每日早晚各一顆魚油配方，成份包含有濃縮魚油504毫克(20%EPA、50%DHA)。受試者於受試前和連續食用魚油配方三週後，檢測其乾眼症狀，包含淚液試紙測試、淚液膜破裂時間、結膜紅腫程度、和淚液滲透壓。同時測試淚液中的鈉離子、鉀離子、氯離子、澱粉酵素、三酸甘油脂等淚液生化值，並分析不同性別受試者是否有不同的乾眼症狀改善效果。 實驗方法：（一）淚液試紙分析1.使用濕性SchirmerTest（生理性淚液分泌量評估），使用試紙為TerFloTM，廠商HUBPharmaceuticals製造（如圖）。2.淚液試紙分析判讀：潤濕濾紙的長度正常值應該大於5mm。 實驗方法：（二）淚液膜破裂時間分析（TBUT）1.點上螢光劑。2.病人自然眨眼睛後請病人暫時停止眨眼動作。3.利用cobaltblue藍濾鏡觀察並記錄最後一次眨眼至螢光劑消失的時間。 實驗方法：（三）球結膜充血程度評估･使用NikonCOOLPIXP5100數位相機拍攝結膜充血狀況，以NathanEfron於2010年所著ContactLensPractice,2ndediton一書所刊載的EfronGradingScalesforContactLensComplications為標準做分級（如圖）。 實驗方法：（四）相對淚液滲透壓變化值計算 實驗方法：（五）淚液生化值檢測･鈉離子、鉀離子、氯離子、澱粉酵素（amylase）、三酸甘油脂（triglyceride；TG）等淚液生化值的檢測是以使用OlympusAU1000全自動生化儀取得。 實驗結果:受試者基本資料受試者的納入條件為:無糖尿病等全身性與眼睛相關病史。無接受過眼睛屈光或是與淚器相關之手術。過去3個月內無角膜或結膜感染病史。受試者的排除條件為:有糖尿病等全身性與眼睛相關病史。有接受過眼睛屈光或是與淚器相關之手術。過去3個月內有角膜或結膜感染病史。有其它身心狀況或工作需求，無法完成試驗者。性別年齡範圍平均年齡SE數量男性25-4838.16676.465113女性24-4838.84626.162311總人數24-4837.36367.018224 實驗結果:雙眼的乾眼測試和相對淚液滲透壓平均值食用魚油前/後人數(n)平均值(Ave)標準差(SD)差異P值(pairedt-test)淚液試紙測試SchirmerPre(前)-Post(後)-222213.1115.647.3747.9990.087淚液膜破裂時間TBUTPre(前)-Post(後)-22226.806.702.4042.1650.903結膜紅腫程度BRPre(前)-Post(後)-23232.292.110.8880.8180.101相對淚液滲透壓變化值OsmoPre(前)-Post(後)-24241.0201.1460.0280.077<0.001由表格得知:相對淚液滲透壓變化值在攝食魚油後不減反增，而且以pairedt-test計算，差異p值小於0.001，是令人意外的發現。結膜紅腫程度和淚液膜破裂時間並沒有統計上的顯著差異。淚液試紙測試的差異p值為0.087，如果以0.05界定顯著差異，則結果已經接近顯著。 實驗結果:乾眼測試和相對淚液滲透壓雙眼差異平均值食用魚油前/後人數(n)平均值(Ave)標準差(SD)差異P值(pairedt-test)淚液試紙測試SchirmerPre(前)-Post(後)-222213.1115.647.3747.9990.087淚液膜破裂時間TBUTPre(前)-Post(後)-22226.806.702.4042.1650.903結膜紅腫程度BRPre(前)-Post(後)-23232.292.110.8880.8180.101相對淚液滲透壓變化值OsmoPre(前)-Post(後)-24241.0201.1460.0280.077<0.001由表格得知:左右兩眼相對淚液滲透壓雙眼差異的平均值由原來的0.015上升為0.073，且其差異p值是0.001，具有顯著意義。結膜紅腫程度、淚液膜破裂時間、淚液試紙測試雙眼差異的平均值以pairedt-test計算，差異p值不具有顯著意義但這結果顯示攝食魚油後會擴大雙眼淚液滲透壓的差異值，和上表的結果，攝食魚油後會眼淚液滲透壓平均值具有顯著上升現象是互相呼應的。 實驗結果:乾眼測試和相對淚液滲透壓(單眼)食用魚油前/後眼睛數(n)平均值(Ave)標準差(SD)差異P值(pairedt-test)淚液試紙測試SchirmerPre(前)-Post(後)-444413.1115.647.8458.7020.028淚液膜破裂時間TBUTPre(前)-Post(後)-44446.806.703.1373.9860.885結膜紅腫程度BRPre(前)-Post(後)-46462.292.110.9220.8690.033相對淚液滲透壓變化值OsmoPre(前)-Post(後)-48481.021.150.0310.090<0.001由表格得知:結果發現相對淚液滲透壓於攝食魚油之後仍然具有顯著差異(p<0.001)。而且結膜紅腫程度(p=0.033)和淚液試紙測試(p=0.028)的平均值在攝食魚油之後，也具有顯著差異。淚液膜破裂時間上，以單隻眼睛為單位分析攝食魚油前後的變化則不具有顯著意義。 實驗結果:攝食魚油後淚液生化值與乾眼症狀檢測值的相關性P值(p-value)鈉離子(Na)鉀離子(K)氯離子(CI)澱粉酵素(Amy)三酸甘油脂(TG)相對淚液滲透壓變化值Osmo0.0040.0950.0150.2390.015結膜紅腫程度BR0.4760.3960.4830.5980.413淚液膜破裂時間TBUT0.5360.1280.7330.7240.703淚液試紙測試Schirmer0.9010.0780.7780.0620.580由表格得知:結果顯示相對淚液滲透壓最主要的決定因子為鈉離子、鉀離子、氯離子、與三酸甘油脂，假設將p值設定為小於0.1有顯著意義的話，上列均為淚液滲透壓的決定因子。在淚液試紙測試上，將p值設定為小於0.1有顯著意義的話，則鉀離子以及澱粉酵素可稱為淚液試紙測試的決定因子。對於液膜破裂時間TBUT項目上和結膜紅腫程度測試上，對淚液生化值的影響似乎都不大。 討論(一)淚液滲透壓的上下調控是動態的，隨著攝食本實驗所設計的魚油配方在整個實驗時程的進行上，可能是先降後升，之後再下降，因為本實驗僅進行到第三週為實驗終點，比較長期的魚油攝食效應沒有反應到目前所獲得的結果，因此未必能直接推論到長期的效應。淚液滲透壓的決定除了鈉離子、鉀離子、氯離子、與三酸甘油脂等重要離子之外，還有蛋白質的考量，或許攝食富含omega-3必需脂肪酸的配方的確會讓淚液滲透壓上升，但是其同時也會刺激淚液中抗發炎蛋白質與保濕蛋白質的分泌，最後取得一個適當的平衡，而最後的結果可能反而有益於眼球表面的健康，畢竟有許多抗菌的酵素或是免疫蛋白都是需要在適當離子鹽類環境下才能發揮作用，而富含omega-3必需脂肪酸的配方在短期內剛好足以提供這種可能。查閱過去文獻資料可以知道攝食富含omega-3必需脂肪酸對乾眼症狀緩解並不明顯，本實驗所得到的數據正好可以說明過去文獻的不確定性。 討論(二)無論是依據平均值或是差值計算，無論是男性或是女性，無論是以雙眼平均為計算單元或是以單一眼睛為獨立計算單元，淚液滲透壓在食用魚油後上升都比其餘Schirmertest、TBUT、結膜紅腫程度的症狀緩解等數據更有一貫性和更有顯著意義，因此本實驗的結果支持以淚液滲透壓當作較好的乾眼症狀診斷方法。由實驗可知，在吃魚油後相對淚液滲透壓上升最多的族群中，有87.5%(7/8)吃魚油前Osmo小於平均值，這個結果似乎暗示在攝食富含omega-3必需脂肪酸後針對眼睛的作用系統中，有種未知的平衡系統，淚液滲透壓上升固然是對眼睛是負面效應，相反的淚液滲透壓下降可能對眼球表面的傷害更大，而這類型的傷害可能存在於眼睛淚器系統針對刺激的反射反應中，反射反應中固然可以迅速補充淚液的不足，在淚液的量上可以得到緩解，但是在淚液的質上，我們要思考是否能夠維持一個正常且平衡的淚液膜。本論文的數據也支持淚液生理的確是男女有別，特別是在淚液膜破裂時間上。 結論由實驗可知，短期內攝食富含omega-3必需脂肪酸魚油，可能對乾眼症提供某種程度症狀之緩解，包含Schirmertest、TBUT、結膜紅腫程度的症狀緩解。隨著攝食魚油配方，淚液滲透壓到第三週上升，因此未必能直接推論到長期的效應。因此應進行長期實驗以獲得更多的數據以供研究驗證。淚液滲透壓在淚液中包含鈉離子、鉀離子、氯離子、與三酸甘油脂。本實驗的結果支持以淚液滲透壓當作較好的乾眼症狀診斷方法。推論在攝食富含omega-3必需脂肪酸後，眼睛有種未知的平衡系統，用以維持淚液滲透壓的恆定性。淚液生理的確是男女有別，特別是在淚液膜破裂時間上。 晕厥神经内科 目录晕厥的定义晕厥的分类晕厥的流行病学晕厥的预后晕厥的诊断晕厥的检查晕厥的处理 根据ESC2009晕厥诊断及处理指南对晕厥患者进行评估的两个目的，即明确病因和危险分层突出了多学科和广泛性 晕厥的定义晕厥是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失（T-LOC：transientlossofconsciousness），特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复 分类反射性晕厥（神经介导的晕厥）直立性低血压和直立性不耐受综合征心源性晕厥脑血管疾病（原来） 反射性晕厥（神经介导的晕厥）此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少依据诱发因素不同又可分为以下几种类型1、血管迷走性晕厥2、情境性晕厥3、颈动脉窦晕厥4、不典型晕厥 血管迷走性晕厥最常见的晕厥类型由情绪异常（恐惧、疼痛、医疗器械、晕血）或直立位诱发，常伴自主神经激活的前驱症状（大汗、面色苍白或恶心、呕吐），血压下降，心率增快或减慢心脏抑制型：以心率减慢为特征，SBP无明显下降血管抑制型：以SBP下降，HR加快混合型：BP，HR均下降 情境性晕厥与一些特殊情境相关如运动后排便排尿后进食后咳嗽其它（吹奏铜管乐器、举重）等 颈动脉窦晕厥常由非机械性刺激因素（肿瘤、衣领过紧）诱发，可通过颈动脉窦按摩来确诊 不典型晕厥多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病）症状不典型 直立性低血压晕厥原发自主神经异常性晕厥（单纯性自主神经调节紊乱、脑萎缩、帕金森病、痴呆症等）继发自主神经异常性晕厥（糖尿病、淀粉样变、尿毒症、脊髓损伤等）药物诱导的低血压（酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药、吩噻嗪类药物等）低血容量（大汗、出血、腹泻、呕吐） 直立性低血压和直立性不耐受综合征分型典型的直立性低血压（OH：orthostatichypotension）初始OH延迟（进展性）OH体位性直立性心动过速综合征 典型的直立性低血压站立3分钟内，SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg，见于单纯性自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他形式的ANF 延迟（进展性）OH其在老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩压进行性缓慢下降为特点，但不伴心动过缓 体位性直立性心动过速综合征部分患者（主要为年轻女性），表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显加快（增加＞30bpm或达到120bpm以上）和血压不稳定，病理生理机制尚不明确 心源性晕厥心律失常性晕厥:最常见病因器质性心、肺疾病 心律失常性晕厥心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及脑血流量严重减少心律失常类型包括缓慢性：病窦综合征（窦房结功能受损，产生窦性停搏及窦房阻滞，以及慢-快综合征）和严重的获得性房室阻滞（莫氏Ⅱ型、高度及完全性房室阻滞），也可见于药物引起的缓慢性快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速，室性心动过速 器质性心脏病主要见于左室流出道梗阻性疾病严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全左房粘液瘤 流行病学晕厥在普通人群中常见，首发年龄多为10-30岁，约47%的女性和31%的男性在15岁左右发生晕厥反射性晕厥最常见，65岁以上人群的发病率最高某项调查表明，晕厥事件发生率为18.1-39.7例/1000人/年，但至急诊室就诊者仅为0.7例/1000人/年，表明极少数晕厥患者寻求医疗诊治。 预后两个因素与患者预后（如危险分层）密切相关，分别为死亡和危及生命事件的风险，以及复发晕厥和外伤的风险器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为晕厥患者发生猝死(SuddenCardiacDeath)SCD和全因死亡的主要危险因素年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病，考虑为反射性晕厥，则预后较好 预后预后差与基础疾病相关，而非晕厥本身不同学者的研究表明，存在以下因素即为高危患者：异常心电图、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄>65岁约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥发生次数是预测复发的最强因素例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发率分别为36%和42%。 初始评估当对表现为（T-LOC）的患者进行初始评估时，应包括详细的病史询问、体格检查、直立位血压测量和心电图检查，从而明确以下3个问题：①是否为晕厥事件②病因是否已经明确③是否存在心血管事件或死亡的高危因素 晕厥诊断是否为真正的晕厥病因诊断 是否为真正的晕厥详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥，但有时非常困难，应包含以下问题（1）是否为完全性意识丧失（LOC）（2）LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续（3）患者晕厥是否为自发性、完全恢复且不留后遗症（4）患者是否丧失肌张力若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若≥1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC 病因诊断23%-50%的患者经过初始评估能明确病因应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前的情况（体位或活动等）、发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、腹部不适、大汗等）、目击者看到的情况、发作结束时的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况等）多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因 晕厥发作的次数与频繁程度诱发因素发作后意识和定向力恢复情况年龄、性别、晕厥发作后意识期持续的时间也应注意 体检有无脱水、贫血心脏、血管体征体位性低血压：从卧位站立时，在3分钟内SBP下降＞20mmHg，或DBP＞10mmHg直立性心动过速：从卧位站立时，在5分钟内，HR增加＞20bpm 辅助检查直立位激发试验颈动脉窦按摩ECG，HOLTER心脏超声ATP试验 直立位激发试验包括主动站立（患者由卧位站起）及直立倾斜试验两种方法直立倾斜试验（TTT）:BP,HR下降，出汗、面色苍白、肌无力等为阳性；若阴性，经常采用异丙肾上腺素来诱发，异丙肾上腺素的禁忌证包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻以及主动脉瓣狭窄 颈动脉窦按摩按摩5-10S，必须心电监测一个患者必须做两次按压，包括直立位和卧位室性停搏＞3s和（或）收缩压降低＞50mmHg称为颈动脉窦超敏反应既往有短暂性脑缺血发作史、过去3个月内罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除狭窄）均属禁忌证最好住院期间进行 三磷酸腺苷（ATP）试验在ECG的监护下，快速（＜2s）注射20mgATP或腺苷，诱发出房室阻滞且室性停搏＞6s，或诱发的房室阻滞＞10s，则有临床意义，但目前对该方法仍存在争议 处理总方针是预防再次发作以及由此引发的摔伤，提高生活质量 反射性晕厥血管迷走性晕厥一般治疗：健康教育，自身调节和倾斜训练药物：①α受体兴奋剂：米多君②β-B：美托洛尔，有人认为疗效不肯定③ACEI④糖皮质激素⑤抗胆碱能药物等 颈动脉窦晕厥：要根据按压结果而定。可安装起搏器，选双腔的；药物效果差情景性晕厥：保持血容量，缓慢变换体位 体位性低血压健康教育：避免患者影响血压波动的因素，如突然站立，长时间站立不动，白天长时间卧床休息，用力排尿排便，过度通气，高温环境，过度用力，服用具有扩血管的药物、酒精起搏器有争议 药物①糖皮质激素：9-α-氟氢可的松②血管加压素类似物③α受体兴奋剂：米多君 心源性晕厥心律失常性晕厥：预防反复发作，改善生活质量，降低死亡率缓慢心律失常：起搏器，以双腔为佳快速心律失常：射频消融器质性心脏病：相对应治疗 谢谢'