最新耳鼻咽喉科急症处理课件课件PPT.ppt 86页

'耳鼻咽喉科急症处理课件 急诊医学的特点 随着医学科学的迅速发展，特别是某些学科如心血管、神经外科领域的多方面突破性发展，使急救医学这一年轻学科在近年来更为专业化，更引起了医学界的关注。经济的迅猛发展带来了社会节奏的提速，对急救医学的要求也越来越高。作为耳鼻咽喉科专业的急救也随着急救医学的进步而趋于完善。 前一阵Baxter血液透析仪在克罗地亚发生了八名病人在透析过程中透析后不明原因死亡，结果制造商将相关A型及AF型的血透仪向全世界宣布停用，我国有类似机器1.5万台，已有70000多人次使用无不良反应，但也被全部召回。 以上这些都是“先开枪后瞄准”的例子。在生活中，尤其是紧急情况中，瞄准与开枪是相辅相成的，临床医学，特别在病情危急时，更需要用“先开枪后瞄准”的方法来对“先瞄准后开枪”、“边瞄准边开枪”进行补充。 在平时我们的临床思维是：诊断上：追求准确定位、定性。时间治疗上：强调对因举措。在急救医学的思维上恰恰要抢的就是时间。 首先探询是否存在危及生命的紧急情况，运用最简单的、快捷的、可靠的方法作出大致的判断：1．什么是当前病人最致命、最痛苦的问题？严重度？2．干预的必要性和最佳的方法是什么？3．加重的因素——诱因是什么？ 例如：前庭功能检查：了解功能一位突发性电测听：了解功能耳聋伴有眩晕CT检查：排除脑占位呕吐的病人扩血管：可能的病因治疗抗眩、止吐：对症治疗 耳鼻咽喉科急症特点 耳鼻咽喉——头颈部是人体感觉器官最集中的部位，血管丰富，神经末梢敏感，十二对颅神经经颅底穿出，支配着人的视觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉与颅内、气管、食管、眼眶相邻，所以耳鼻喉科的疾病与这些器官的疾病的关系是密切却易混淆。 近十余年来国际国内将耳鼻喉与头颈外科逐步融成了耳鼻喉——头颈外科，已是一种必然趋势。耳鼻咽喉科急症是本学科范畴内一个很重要的方面，倘若一位耳鼻喉科医生在急症方面的处理能力很差，即使在其他方面成绩斐然，那么他至少不是一位优秀的耳鼻喉科医生，或者说是一位“畸形发展”的耳鼻喉科医生。 我院五十多年来除了在硬件上对急症处理有很大的投入，更重要的在急症工作的经验总结及规章制度的建立上投入更大，许多规章制度都是通过一个个实例用鲜血和生命换来，希望大家能够共同享用这些珍贵的财富。 耳鼻喉科急症的特点如下 1起病急骤，无先兆：大部分耳鼻喉急症起病突然，如气道异物、食道异物、鼻出血、小儿急性喉炎、耳源性眩晕等。可以没有任何的先兆症状下突发疾病，即使给予针对性处理，短则1-2天长则数星期方能奏效。 2体征隐蔽，易忽视：有不少耳鼻喉急症存在着相当大的潜在性危险性，但由于体征隐蔽，极易误诊、漏诊。 因口咽部没有明显的体征将急性会厌炎作一般处理而导致喉梗阻；因颈部没有明显的伤口而忽视喉腔内的出血肿胀而窒息；因鼻后部的出血咽入而误作为上消化道出血处理；并不起眼的鼻前庭感染而直接导致颅内感染。以上事例并不鲜见。 3累及邻近，症多变：耳鼻喉科疾病毗邻眼眶、胸腔、颅脑。反复发作的脑膜炎很可能为化脓性中耳炎所致；急性鼻窦炎会引起眼球突出、视力减退或失明；反复发生的肺部感染是否有气道异物；食道异物可致纵隔感染、大出血而致命。 4全身疾病，局部现：鼻出血除了鼻部本身原因外相当一部分是由于高血压、心脏病、糖尿病引起的血管病变所致； 突发性耳聋有大部分为内耳的微小血管阻塞或出血，故有的书中将其称为“耳卒中”（耳中风）； 反复的发热、咽喉肿痛溃疡不愈，可能为系统性结核病在局部的表现，也可能为血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的体现。 耳鼻喉科急症范围 耳鼻喉科外伤：鼻窦、颞骨、喉部骨折，锐器伤、钝性伤耳鼻喉科蜂窝织炎：鼻前庭，耳部，颜面部鼻出血：局部或全身的原因 急性鼻窦炎：上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦咽后壁脓肿：有“冷或热”脓肿之分急性扁桃体炎，扁桃体周围炎、周围脓肿，扁桃体术后出血急性喉阻塞：炎性、外伤性、占位性、异物性 急性中耳炎，乳突炎，急性外伤性鼓膜穿孔，急性耳源性颅内颅外并发症耳鼻咽喉、气管、食管异物耳源性眩晕，突发性耳聋 耳鼻咽喉科急症处理 炎症耳鼻咽喉科急性炎症涉及面很广 A.急性会厌炎（解剖特点）变化快、危险大、口咽部体征不明显（例举过敏、饮酒二例）致病菌较为特殊（嗜血杆菌、厌氧菌）激素的应用（注意副作用问题）诊断要点：症状与体征不符重视间接喉镜的检查 B.咽喉部的特殊性炎症：结核病、血液病、性病、艾滋病溃疡深、范围广、局部污秽局部病损重、全身情况轻或反之白血球过高或过低有毒瘾的表现 外伤 警惕致命的颅内出血及喉梗阻处理上以脑外伤为先，其次为本科疾病预测喉外伤（尤其是钝性伤——拐杖） 开放性喉外伤气管切开闭合性喉及气管成形术（保护喉支架、软组织） 异物 A：咽、食道异物尖刺状异物易停留在咽喉部间接喉镜骨、团、块状异物易嵌顿在食道内食道钡透病史的长短对处理意义较大，尤应注意并发症 咽、食道异物异物《注意》1病史细问2检查到位3解释要留有余地 B：喉、气管异物病史、听诊、透视——三步曲若有声音嘶哑、喘鸣，可行颈侧位摄片 喉、气管异物《注意》1诊断标准上宁紧勿松2处理上抓紧时间，每一秒钟都是珍贵的3气道异物不过夜（绿色通道的体现） 凡疑气道、食道异物的病人接诊时告知禁食，以备手术收住入院时告知病情及手术的危险性（病人知情权，医生告知权） 鼻出血 首先注意有否休克情况：血压？开放静脉通道？血、心电图检查：掌握原始情况，及时处理（尤其应及时发现血液系统疾病） 填塞掌握适应症（收敛、表麻、后鼻孔纱球固定线保护）填塞后并发症的防治（感染、CO2麻醉、饮食、低钾症）张口受限的后鼻孔填塞 颅、鼻外伤后的鼻出血（外伤性动脉瘤）精神安慰的重要性对出血原因的考虑思路广些，治疗全面些（心血管、糖尿病、血液病、药物） 颅内外并发症 耳鼻咽喉外伤、感染，均可产生颅内并发症由于抗生素的广泛使用，并发症的临床表现不典型，易忽视充分利用CT检查（往往医生未想到） 喉阻塞 炎症——尽可能通过药物，尤其是激素治疗，其次气管切开异物——尽早取出异物肿瘤——气管切开指征放宽，尽早手术（“定时炸弹”）外伤——尽早气管切开 眩晕突发性耳聋 首先排除心、脑血管疾病（心电图、眼底检查、肢体运动）应视为急症处理，因大部分原因是为耳微血管循环障碍，治疗方法虽无突破，但时机掌握十分重要应排除听神经肿瘤所引起的眩晕、耳聋 急诊工作注意事项 古言道“医为仁者”、“医乃生命所寄，责任非轻”。作为一名急诊工作人员必须理解病人的心情，家属的心情，工作再忙再紧张要化一点时间去做一些解释工作。 “磨刀不误砍柴功”，当病人与家属理解了你的一切做法后，矛盾就会大大减少。“人处疾则贵医”说得就是人在病中大多十分尊重医生的，“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。”在医患纠纷中无理取闹则为少数，而往往是“有理取闹”。 因此我们的行为举止对病人的病情影响很大，对医院的形象影响也很大，所以应克服以下不足： 对疾病认识不足：如对会厌炎，喉部钝性伤可能发生喉阻塞而估计不足。 对社会了解不足：医生是个社会工作者，工作中对社会的治安纠纷、交通事故、吸毒、凶杀、性病应了解、应警惕。（犯人吞食旅行剪刀、打火机、手表、筷子）（协查某些特殊伤的嫌疑人）不要被毒瘾发作的怪异表现所迷惑或不知所措。 医患沟通不足：医生的举止、言语使病人不信任，抵触、投述。如电脑上看武狭小说；听着耳机接待病人。 临床思维不足：先入为主、偏重局部、习惯思维（非个体化）忽视全身疾病可局部表现，局部疾病可影响全身，一种疾病在各个个体上可表现不同。 治疗不当：粗暴操作：如鼻腔填塞。主次不分：对一个病人而言：区分轻重缓急对一群病人而言：用药不当：针对性用药，不要被医药代表所左右，盲目使用新技术 病史书写不当：02年9月出台的医疗法规提出了举证倒置，病史的书写应尽可能完整。 急不等于乱，急不等于缺，急诊工作中应及时记录、完整记录（病程录、时间、用药、剂量……）既是医疗质量的需要也是自我保护的需要。 解释工作不当：急诊工作中有许多想不到的意外，在解释除了立足医学、医德的角度外，也要考虑病人接受的程度，这就是技巧和艺术。 例1“夜餐时——口腔科会诊”2“不要住院的，除非你去找熟人”3“现在不手术，等我们吃好饭”——（食道异物） 急诊工作是一个医院、一个城市、甚至是一个国家的窗口，在工作中要时刻重视“窗口意识，急诊意识”。 谢谢 BAC市场值薪酬岗位评价分数点试分析以下图表O 答案：1、A、B曲线中岗位评价与薪酬是线性关系，各个级别的薪酬差距相等C为曲线关系，在O点的职位以下，工资等级差别小，在O之上，差别大。2、A曲线反应的工资等级差距大，对员工激励性大；B曲线反应的工资等级差距小，对员工激励性小；C曲线低级职位的工资差距小，高级职位工资差距大，是比较好的适应现代企业需要的薪酬设计3、A曲线在O点以下的岗位薪酬低于市场水平，表明岗位供大求少，O点以上的高于市场水平，供少求多B曲线曲线在O点以下的岗位薪酬高于市场水平，O点以上的低于市场水平（供求关系与A相反）（如果要求回答企业处于什么时期：A成长期B稳定期 离职和绩效管理的互动关系某企业一般根据考评结果把员工分为上中下三类。员工总数20%的划入A，代表企业的优秀员工，员工总数70%的划入B，代表工作表现良好合格的员工，是员工的主体；员工总数10%的划入C，代表表现差或工作态度不端正的员工。现在根据绩效评估结果和离职比例图出现如下关系，请根据相关理论进行分析。 C类A类B类A类B类C类C类A类B类C类A类B类绩效评估结果比例图三类员工离职比例图一三类员工离职比例图三三类员工离职比例图二 分析离职比率图一：大部分离职员工被控制在C类，意味着企业对AB两类员工采取的奖励政策有效，同时保证不符和企业要求的C类员工能够及时离开企业，构成有效的优胜劣汰。企业可以充分利用绩效考核的方式和指标，从宏观上控制企业的整体离职率，配合企业发展战略和规划。离职比率图二：各类人员离职和ABC三类员工在企业中比例基本一致，也就是绩效考核结果与离职表现出无关联性，说明企业为有效采取对不同绩效员工区别对待的政策。企业对于C类员工采取了容忍的态度，企业中的离职认输受非绩效因素影响太多，绩效管理在控制离职上无所作为，属于无效的绩效管理。离职比率图三：该图显示了一种失败的绩效管理。原因在于企业未对绩效考评为AB的人员给予足够的嘉奖，而对于C的惩戒不足。AB较高的离职率会造成经济学上的“逆向选择”，即作企业发展的主力的A、B大量离开企业，而C却以比较高的比例保留在企业中，造成企业整体素质下降，并形成鼓励平庸的气氛，恶化企业环境。 就绩效考核而言，设定不同等级员工的待遇级差是控制离职率的手段。如果企业绩效考核本身设计不合理，比如作为企业发展骨干的人员无法遴选出来，对离职所做的比例分析同样不会有正确的结论，只有建立在合理的绩效考评基础上，利用离职分析才可以评估待遇级差是否恰当。 职类和离职率1-6月份职类离职率报表职类离职率市场销售26%软件研发16%生产管理8%客户服务6。40%----------——期望离职率 说明职类的离职分析考察企业中不同职类一定期间（一般大于季）内的离职率，并与企业设定的期望离职率和人才储备计划做比较。在企业中，市场销售和软件研发的离职率比较高，但二者显示的信息不同。其中软件人员的离职率与期望值相似，表明对此类人员的管理是有效的。而销售人员的离职率远远高于预期，则对该类员工的管理政策需要重新检讨和改善。而客户服务离职率未达到企业的期望水平，说明企业对此类员工的竞争淘汰机制未能有效建立。 1-6月份职等离职率职等离职率10%20%33。4%48。4%513。6%618% 分析职等是根据员工的工作能力不同而进行横向划分。企业把员工划分为不同的层级，针对较高层级采取较为优厚的关怀措施。一般而言企业中管理知识和技术经验主要掌握在较高职等的的员工手中，而高职等员工也积累了较多的培训成本。上图可以见企业把离职率有效地控制在了低层（4-6等），是一种良性的管理。说明该企业对高职等员工采取了定向关怀政策；而对低职等员工则采用宏观控制政策。这种职等别离职率分析给予企业高级管理者一个预警的功能，当发现企业中高职等的离职率有上升趋势时候，可及时检讨和校正管理中的不足。 离职率趋势分析 正式员工年度离职率月份正式员工离职率17.8%29.3%323.0%412.0%515.0%618.5%78.0%811.3%96.5%104.6%114.2%126.5% 分析从图中可见，该公司的离职率主要时期在3-6月份，离职水平处于高峰状况。由于该趋势是对于整个公司而言的，离职时间分布需要企业管理者重点考察该期间公司政策的合理性，如确实无法直接变革制度和管理方式，人力资源部门需要在时期之前制定人力资源招聘计划，以避免集中离职造成的人员短缺，造成企业生产率的下降。 今年，A公司对所有职能部门实施了绩效管理制度，强调了对员工绩效的量化考核，并根据绩效评估结果，对原有薪酬结构进行调整，将绩效考核结果与浮动工资直接挂钩。此外，在销售部门和研发部门还实行了末位淘汰制（即连续三个季度部门排名在最后三名的员工，将被辞退）。A公司每年都会进行员工满意度调查，以便为改进管理工作提供依据。本次的满意度调查问卷采用的是5分等级评分，调查的维度分别是：工作认可度、工作报酬、培训与发展、工作环境、工作关系、安全感和信息沟通等7个方面的内容，调查对象为公司全体员工。今年与去年的调查结果如下图示。（1）请根据图1、图2对该公司今年的员工满意度状况进行总体分析。（2）图2是该公司四个主要部门的满意度评分状况，您觉得哪些维度是值得重点分析的（请列出三个），并说明选择这些维度的理由是什么。在这些维度中，请重点分析销售部门和研发部门的评分情况产生的原因。综合评分结果，请为研发部门提出下一步的改进建议。 图1公司全体员工满意度调查结果图图2四部门员工满意度各维度比较图 培训效果的提升（案例）李先生是深圳一家高科技企业的人力资源总监，全面负责该公司的招聘、甄选、培训、考核等工作。该公司员工共有300多人，大部分都是专业技术人员。一直以来，他都因为内部培训工作方面的工作苦恼。公司处于高速发展成长期的IT公司，主要的优势在于对行业内业务需求的深刻了解，在软件推广方面卓有成效的管理体系和技术支持经验。经过一段时间的工作，李先生发现自己的工作得不到公司与员工的支持，双方都不满意。 对公司来说：1、培训时间必须在非工作时间安排。2、对培训的考核必须严格，并加上高额的经济奖惩。3、培训必须全面不间断进行。4、尽量使用公司内部资源进行培训。5、培训着眼于员工现有绩效的提高。对员工来说：1、站用休息时间培训且短期内不能见不到个人收入的提高；2、一旦提前离职必须承担高额的培训费用；3、培训范围过于狭窄，仅仅考虑到公司利益。 问：在这种情况下，李先生应该采取什么样的办法才能在公司与员工利益上有效均衡，并让培训能切实对公司和员工的发展有帮助？ 分析要点从案例分析中我们可以看到此是个性化差异与组织需求差异带来的培训后遗症。解决这个问题，我们必须首先明确几个理念：1、培训应以公司的需求为唯一目的。许多人认为培训应以员工的需求为主的说法是错的。培训是企业提升人力资源素质的一种手段，是为企业的经营发展服务的，而不仅仅是员工的技能训练基地。而员工的培训需求立足点往往是自己或部门的发展而不是从企业发展的角度去思考。而且员工个人培训需求五花八门，众口难调。2、培训是塑造人的过程。培训需要一个过程才能取得效果，尤其是素质方面更是如此，不能期望培训过后马上取得效果。 分析要点3、80%的资源用于20%的员工身上。企业的资源是有限的，把培训的大部分资源用在公司的重要岗位或重要人员身上是必须和可行的。4、有效的沟通是企业物美价廉的培训。培训不仅仅限于讲课、创收技能。企业的培训是一个广义的概念包括讲课、交流会、聊天、旅游都是可以的，当然万变不离其宗——企业的培训需求。这有利于提高组织的饿和谐和信任的关系。所以本案例中，企业的想法是可以理解的，也是非常适当的，培训也是经营行为。而大部分的专业技术人员不理解，原因在于培训管理的引导和措施不够。 分析要点结合案例员工提出的三点内容，可以采取如下措施：1、站用休息时间培训且短期内不能见不到个人收入的提高；是否站用休息时间要视工作安排，也可在工作时间内进行培训，安排培训时间要充分考虑员工的休息，劳逸结合。个人收入与培训不能直接挂钩，这一点要非常明确地告诉公司的饿每一位员工，这是公司的饿一个导向问题，收入只能与岗位工资、绩效考核结果挂钩，培训或许可以与职务升降挂钩。2、一旦提前离职必须承担高额的培训费用；培训费用是应该承担的，劳动法有明确规定。但费用的承担要采用合理的限度。不要通过与员工签定培训协议的手段来要挟员工，达到束缚的目的，应该更多和员工沟通，再实施，否则当方面实施只能获得反感。3、培训范围过于狭窄，仅仅考虑到公司利益这个观点可见是培训管理人员对培训理念引导不够。企业必须明确地树立自己的管理原则：企业培训肯定是为了企业的可持续发展的宗旨。另一个角度，员工接受培训也是有利于员工自身发展的。至于培训范围的狭窄，是企业根据自己的年度工作安排和未来发展要求而定的，需要从员工的思想上去引导大家，互相理解，互相支持。'