最新腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断与分型课件PPT.ppt 180页

'腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断与分型 腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点腰椎间盘突出症的病因、病理腰椎间盘突出症的分类及临床表现腰椎间盘突出症的诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断 腰椎间盘突出症的相关解剖椎体间结构整体观 腰椎间盘突出症的相关解剖椎间盘与神经根的关系 腰椎间盘突出症的相关解剖 腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰4/5和腰5/骶1层面的椎间盘突出发病率最高，且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根，使两条神经根同时受压。 腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点一般情况下，腰3/4椎间盘突出压迫腰4神经根，腰4/5椎间盘突出压迫腰5神经根，腰5/骶1椎间盘突出压迫骶1神经根。但如腰椎间盘突出部位在后侧中央，或椎间盘纤维环完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。 腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 腰椎间盘突出症的病因一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的症状与体征。 腰椎间盘突出症的病理变化突出前期：髓核因退变和损伤变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。椎间盘突出：外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时，髓核从纤维环薄弱或破裂处突出。髓核突出的病理形态，可有三种类型：隆起型；破裂型；游离型突出晚期：病程较长者，椎间盘本身和邻近结构发生各种继发性病理变化：椎间盘突出物纤维化或钙化；椎间盘整体退变；神经根和马尾神经损害；黄韧带肥厚；椎间关节退变与增生；继发性椎管狭窄。 腰椎间盘突出症的病理变化破裂型 腰椎间盘突出症的分类分类方法：1.根据突出的方向和部位分类2.根据临床症状和体征分类3.根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类 腰椎间盘突出症的分类根据突出的方向和部位分类1.旁侧型突出：1）根肩型：髓核突出位于神经根的外前方。临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯，向患侧突。2）根腋型：髓核突出位于神经根的内前方。临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯，向健侧突。3）根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。4）极外侧型：髓核突出位于椎间孔部及其外侧。临床表现为腿痛大于腰痛，与腹压关系不大，多有明显间歇性跛行，无马尾神经损害表现，上一节段的神经根或脊神经所支配的运动和感觉发生障碍。 腰椎间盘突出症的分类A根腋型B根肩型 腰椎间盘突出症的分类极外侧型 腰椎间盘突出症的分类2.中央型突出：1）偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻而另一侧较重。2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间隙，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功能障碍。 腰椎间盘突出症的分类中央型 腰椎间盘突出症的分类根据临床症状和体征分类典型者一般发病时间短，处于急性期，症状体征较严重。非典型者一般病程较长，或经非手术疗法治疗或休息后，症状有所缓解。 腰椎间盘突出症的分类根据椎间盘突出的可还纳与不可还纳分类如隆起型突出，突出物有时可自行还纳或经非手术疗法而还纳，症状可缓解，属可逆性椎间盘突出。破裂型、游离型、突出物纤维化或钙化或与周围组织粘连等，突出物不能还纳，属不可逆性椎间盘突出，非手术疗法一般无效。 腰椎间盘突出症的临床表现腰痛和放射性下肢痛：1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛2）疼痛与腹压有关3）疼痛与活动、体位有明显关系跛行腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限棘突间旁侧压痛与放射痛神经功能损害1）运动2）感觉3）反射4）括约肌及性功能障碍 腰椎间盘突出症的诊断大多数腰椎间盘突出症病例，根据病史特点、症状体征及影像学检查所见可作出正确的临床诊断，但应该注意明确以下几个问题：1）确定腰腿痛确系腰椎间盘突出症引起，注意鉴别诊断。2）确定腰椎间盘突出的层面，明确定位。3）确定腰椎间盘突出的类型。4）注意有无合并疾病的存在。 腰椎间盘突出症的诊断-体格检查直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性，阳性率约87%。腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出症时可出现直腿抬高试验阳性，腰1/2、腰2/3椎间盘突出时部出现直腿抬高试验阳性。但直腿抬高试验阴性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更为加剧，即为阳性。健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。 腰椎间盘突出症的诊断-体格检查仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛。股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。 腰椎间盘突出症的诊断-体格检查神经功能损害的症状与体征：1）运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数有完全瘫痪。腰4/5椎间盘突出者，压迫腰5神经根，常有伸踇及伸第二趾肌力减退，严重者偶有足下垂。腰5/骶1椎间盘突出者，压迫骶1神经根，可有伸第3、4、5趾肌力减退或足跖屈无力。腰3/4椎间盘突出，压迫腰4神经根，可出现股四头肌萎缩，伸膝无力。 腰椎间盘突出症的诊断-体格检查神经功能损害的症状与体征：2）感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。腰4/5椎间盘突出者常有小腿前外侧及足背感觉减退。腰5/骶1椎间盘突出者常有小腿后外、足跟部及足外侧感觉减退。腰3/4椎间盘突出者，小腿前内侧感觉减退。 腰椎间盘突出症的诊断-体格检查神经功能损害的症状与体征：3）反射：腰5/骶1椎间盘突出者常有跟腱反射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常有胫后肌腱反射改变。 腰椎间盘突出症的诊断-体格检查神经功能损害的症状与体征：4）括约肌及性功能障碍：中央型腰椎间盘突出，或纤维环完全破裂大块髓核碎片脱入椎管进入后纵韧带下或硬膜外间隙者，或髓核破入硬膜囊者，可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。跟腱反射也常减弱或消失，二便功能障碍。男性患者可发生阳痿等性功能障碍。 腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查X线检查：一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎弓峡部不连者还需加拍左右斜位片。部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特异性变化。1）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。2）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致，上下椎体后缘有时可见微小移位。3）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。 腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查X片 腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查造影检查：有脊髓造影、椎间盘造影、硬膜外造影、椎静脉造影和腰骶神经根造影。因各种造影方法存在一定缺点，且目前局部CT及MR检查的较广泛应用，造影检查已不作为常规检查。 腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查电子计算机X线体层扫描（CT）：对椎间盘突出诊断准确率为80%~92%。在CT图像上椎间盘突出表现为向椎管内呈丘状突起，或为软组织肿块影（如突出物钙化，则可显示异常钙化影），以及神经根鞘和硬膜囊受突出物挤压移位等。 腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查CT 腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查磁共振摄影术（MRI）：对椎间盘突出诊断准确率为77%~97%，不同类型的椎间盘突出的诊断准确率也不同。MRI对软组织分辨率较高，在诊断脊柱及脊髓病变方面有很大优越性，突出的椎间盘数目、部位、程度、形态，神经根和硬膜囊受压、移位情况及其周围的硬膜外脂肪等能被细致的显示出来。且对人体无害。 腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查MRI 腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查MRI 腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查肌电图：对于腰椎间盘突出症的诊断和定位诊断有帮助。棘旁肌的纤颤电位说明是神经后支分出以前的损害，当与前支支配的下肢肌肉同时出现失神经电位时，更能说明有神经根受累。 腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断根性痛、干性痛、丛性痛的鉴别1.根性痛：椎管内及神经根管内病变引起，常见有腰椎间盘突出症、椎管内占位和蛛网膜粘连等疾患。2.干性痛：因受累的神经干不同而有不同的临床表现。查体时有神经干出口部压痛的及沿神经干走行路线上的压痛，下肢的活动常使疼痛加剧，受累范围较根性疼痛广泛。3.丛性痛：因盆腔炎、盆腔内占位病变等因素刺激或压迫了盆腔内的骶丛，使由骶丛发出的神经干手刺激或受压而出现的一系列神经症状。表现为多干同时受累，症状复杂，受累范围广泛，腰骶部叩压时感觉“舒适”，女性患者较多见，需排除妇产科疾病。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接，又称峡部不连。在椎弓崩裂的基础上椎体产生向前滑移，又称真性滑脱。若椎弓完整椎体产生滑脱，则称为假性滑脱。当椎弓峡部断裂时，椎弓断端活动，形成假关节。由于反复的活动摩擦使断端产生大量的纤维软骨样骨痂，这些增生的纤维软骨组织，可引起神经根粘连产生腰腿痛，并可造成神经根性受压产生根性痛。与腰椎间盘突出症的鉴别要点：①椎弓崩裂及崩裂性滑脱一般病程较长，无明显加重或缓解期。②对神经根影响不如椎间盘突出明显。③X线检查可明确诊断，并可确定滑移的程度，可加摄腰椎动力位X片以明确椎体结构稳定性，必要时可结合CT、MRI检查做出判断。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 腰椎间盘突出症的鉴别诊断六、腰椎管狭窄症①中央型椎管狭窄主要原因是由于椎间盘退变，纤维环弥漫性向后膨出，使椎间隙变小，椎板向后重叠，黄韧带产生皱褶，再加上关节突退变性增生，内聚侵向中线，使椎管的中矢径缩小，椎管内马尾神经遭受卡压。临床表现多有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛，症状逐渐加重，站立和伸腰时症状加重，后逐渐出现间歇性跛行。疼痛范围逐渐扩大，并出现感觉异常，足趾背伸力弱，跟腱反射减弱或消失，甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断六、腰椎管狭窄症②神经根型椎管狭窄（侧隐窝狭窄）腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出后斜向外下直至椎间孔外口，此段神经根通过的路程称神经根管，内含神经根袖和神经根及神经的动静脉。神经根在管内活动余地小，因此在下腰椎三叶形椎管极易产生神经根受压，出现下腰痛及坐骨神经痛症状，与腰椎间盘突出症极为相似。但根性痛症状一般没有腰椎间盘突出症发作突然和剧烈，而且病史较长，发病年龄较大，腰后伸可诱发症状加重，直腿抬高受限较轻。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断六、腰椎管狭窄症③混合型椎管狭窄中央管和神经根管均狭窄。临床表现既有间歇性跛行，又有神经根痛症状，此型多见年龄较大的患者，有长期慢性腰腿痛病史。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断混合型狭窄 腰椎间盘突出症的鉴别诊断七、臀上皮神经炎指臀上皮神经在途经骨纤维管道出口处或筋膜出口处遭受卡压，而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神经来自胸11至腰1神经后支的外侧支，当神经穿出胸腰筋膜或通过髂嵴处骨纤维管道入臀时易造成损伤，或因管道狭窄压迫神经，出现腰臀部腿痛并牵掣至大腿后侧直至腘窝部。下腰椎手术也可引起臀上皮神经痛，出现的时间为术后第3~5天，类似腰椎间盘突出症症状，一般经封闭、针刀治疗症状可消失。分析原因：①术中剥离过大，损伤附在横突上的肌肉及腱膜，造成脊神经后支的外侧支损伤。②术中出血，炎性反应可刺激压迫神经。③神经本身的水肿缺血。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断八、梨状肌综合症梨状肌起自骨盆内面2~4骶骨孔两侧，贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下缘穿出，另一部为胫神经或腓总神经，经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状，与腰椎间盘突出症相似。鉴别要点：①干性痛与根性痛的区别。②疼痛范围不同。③压痛点不同。④结合CT、MRI检查。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断九、腰椎结核和骶髂关节结核部分患者可出现类似于腰椎神经根性受压症状，为推拿禁忌症。可结合病史特点、体征、及辅助检查相鉴别（血沉、X片、CT、MRI）。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 腰椎间盘突出症的鉴别诊断十、腰椎管内占位发病较慢，病史较长，症状呈进行性加重，脊柱一般无侧凸畸形，无腰部活动受限，多表现为马尾神经受压症状，易漏诊，需经MRI检查可明确诊断。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断 腰椎间盘突出症的鉴别诊断十一、腰骶椎肿瘤一般表现为严重腰痛，卧床休息不能健全，若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表现类似腰椎间盘突出症，为推拿禁忌症。可通过病史特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断十二、脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎是因浆液性炎症，致脊髓蛛网膜发生增厚、粘连和囊肿形成，导致对神经组织的压迫和血运障碍为特征的疾患。可表现为胸腹部束带样疼痛，下肢有无放射性疼痛。两下肢无力、大小便功能障碍。一般可由感染、外伤、化学药物刺激、脊髓神经本身病变引起。可通过病史特点、神经内科专科查体、腰椎穿刺脑脊液检查、MRI检查等以鉴别诊断。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断十三、脊髓炎脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应，或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。临床上以横断性脊髓炎最为常见，其病变以胸段为主，其次为颈段，腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断十三、脊髓炎临床体征可有①运动障碍：主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者，早期可为一过性弛缓性瘫痪，称为脊髓休克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进，肌张力增高及病理反射等典型体征。②感觉障碍：病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累，但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累，则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失，同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。③植物神经症状：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁，部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同，可出现其他植物神经功能障碍。 腰椎间盘突出症的鉴别诊断十四、带状孢疹带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”。其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，常伴有明显神经痛。偶可见累及坐骨神经痛，表现为坐骨神经支配区域的臀腿部疼痛，诊察时充分暴露疼痛区域即可做出鉴别诊断，但发病早期及疱疹表现不典型时也容易漏诊。 病例患者女，23岁。因“再发腰痛伴右臀腿部牵痛不适3月，加重10天”入院，查体：胸腰部脊柱生理曲度变直，腰部活动度明显较小，L3-L5棘间及两侧有压痛、叩击痛，未引出下肢放射痛，腰5/骶1棘间及右侧有压痛、叩击痛，伴有右臀部后方放射痛，直腿抬高试验：左侧达70度，加强试验阴性，右侧达20度，加强试验阳性。双侧膝跟腱反射引出不明显，下肢肌力：髂腰肌:左4级+，右4级+；股四头肌:左侧4级+，右4级+；踝背伸肌力:左4级+，右4级+；踇背伸肌:左4级+，右4级；足跖屈肌:左4级+，右3级+；双下肢皮肤感觉正常。挺腹加压试验阳性，屈颈试验阳性，腰后伸试验阳性，股神经牵拉试验阴性，双巴彬斯基征阴性，腰功能活动度受限。腰椎间盘CT片:腰椎退变，腰5/骶1椎间盘突出。入院检查：全胸片：胸片未见明显异常；骨盆平片：骶管关节退变，余无明显异常；腰椎X片：腰椎未见明显异常；骨盆CT：双侧骶髂关节改变，考虑致密性髂骨炎。腰椎MR示：腰5/骶1椎间盘突出。入院诊断为：腰椎间盘突出症，强直性脊柱炎。 病例 病例患者男，34岁。因“腰痛伴右下肢牵涉麻痛6天”入院，查体：腰部脊柱生理曲度变浅，L5/S1棘间及右侧压痛、叩击痛，伴有右臀部及右大腿后方放射痛，双下肢直腿抬高试验：左侧70度，加强试验阴性，右侧15度，加强试验阳性。下肢肌力：髂腰肌:左4级+，右4级；股四头肌:左4级+，右4级；踝背伸肌力:左4级+，右4级+；踇背伸肌:左4级+，右4级；足跖屈肌:左4级+，右3级。双下肢皮肤感觉无明显异常。挺腹加压试验阳性，屈颈试验阳性，腰后伸试验阳性，股神经牵拉试验阴性，双巴彬斯基征阴性。腰椎X片：未见明显异常。腰椎间盘CT:腰4/5及腰5/骶1椎间盘突出。入院查：腰椎MR：腰5/骶1椎间盘右后突出，右侧侧隐窝狭窄，腰4/5椎间盘轻度突出；腰椎间盘CT：腰5／骶1椎间盘突出（右后型）。 病例 病例 病例患者女，56岁。因“腰痛伴左下肢牵痛20余年，再发四个月”入院。查体：腰椎稍有后凸畸形，L1-S1棘间及两侧压痛、叩击痛，未引出放射痛，双侧骶髂关节后方无压痛、叩击痛。左侧“4”字试验引起左髋部疼痛，左侧腹股沟中点压痛明显，右侧“4”字试验阴性，左侧屈膝屈髋试验引起左髋部疼痛，双下肢直腿抬高试验：右侧70度，加强试验阴性，左侧70°，引起左髋部疼痛。双侧膝、跟腱反射减弱。下肢肌力检查因疼痛不能很好配合完成，下肢肌力：髂腰肌:左3级+，右4级+；股四头肌:左4级，右4级+；踝背伸肌力:左4级，右4级+；踇背伸肌:左4级，右4级+；足跖屈肌:左4级，右4级+。左下肢纵轴叩击痛明显。挺腹加压试验阴性，屈颈试验阴性，腰后伸试验阴性，股神经牵拉试验阴性，双巴彬斯基征阴性，腰功能活动度受限。腰椎X片：腰椎退变，腰1、4椎体压缩改变。骨盆平片：左股骨颈内侧皮质稍有不连续，余未见明显异常。行左髋关节CT检查：左髋未见明显错位性骨折；腰椎MR：L1及L4椎体病理性骨折，转移瘤可能。 病例 病例 病例患者女，36岁。因“再发腰痛伴左下肢牵痛1天”入院，查体：腰部脊柱生理曲度变浅，L4-L5棘间及左侧压痛、叩击痛，不伴放射痛，L5/S1棘间及左侧压痛、叩击痛，伴有左臀部及左大腿后方、小腿后方放射痛，双下肢直腿抬高试验：右侧70度，加强试验阴性，左侧20°，加强试验阳性。双侧膝腱反射对称存在，左侧跟腱反射较对侧减弱。下肢肌力：髂腰肌:左4级+，右4级+；股四头肌:左4级+，右4级+；踝背伸肌力:左4级，右4级+；踇背伸肌:左3级，右4级+；足跖屈肌:左3级，右4级+。左大腿后外侧、小腿前外侧及后侧、足背及足底皮肤触觉存在，痛觉减退。挺腹加压试验阳性，屈颈试验阳性，腰后伸试验阴性，股神经牵拉试验阴性，双巴彬斯基征阴性。骨盆平片：未见明显异常；腰椎X片：腰椎退变（轻度）；腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5及腰5/骶1椎间盘突出，腰5/骶1椎间盘左后突出最为明显，并部分突入椎间孔，即极外侧突出；腰椎MR：腰5/骶1椎间盘突出，腰椎退变。 病例 病例 病例 谢谢！ 第四章清热剂 清热剂的应用原则一般用于表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实。若表邪未解，热已入里，应表里双解。 清热剂的使用注意：1、辨别里热之部位2、辨别热证之真假3、辨别热证之虚实4、权衡热势之轻重5、热邪炽盛而拒药者，可用反佐药物或服法。 第一节清气分热热在气分阳热亢盛热邪伤津高热，汗出，脉洪大口渴辛寒清热生津止渴石膏竹叶银翘知母麦冬 第一节清气分热适用病证：热在气分证白虎汤Ⅰ类《伤寒论》 白虎汤大热大汗大渴脉洪大伤寒阳明经热温病气分实热清热生津石膏知母粳米甘草清热透热生津除烦清热滋阴益胃生津护胃调药 运用：辨证要点：大热，大汗，大烦渴，脉洪大。随证加减：若气血两燔，引动肝风，加羚羊角、水牛角。兼阳明腑实，加大黄、芒硝。烦渴引饮甚者，加天花粉、芦根、麦门冬。 使用注意：以下情况不可误用。表证未解之无汗发热，口不渴者；脉见浮细或沉；血虚发热。脉洪不胜重按者；真寒假热之阴盛格阳证。 附方：1、白虎加人参汤组成：白虎汤加人参三两功用：清热，益气，生津。主治：气分热盛，气阴两伤证。汗、吐、下后，里热炽盛，而见四大症者。或白虎汤证见背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，以及暑热病见有身大热属气津两伤者。 2、白虎加苍术汤组成：白虎汤加苍术三两功用：清热祛湿。主治：湿温病。身热胸痞，汗多，舌红苔白腻以及风湿热痹，身大热，关节肿痛者。 竹叶石膏汤Ⅰ类（《伤寒论》） 主治证侯分析：气分热盛后期余热未清----身热多汗，心胸烦闷气津两伤----短气神疲，口干喜饮胃气不和----气逆欲呕舌红少苔，脉虚数 功用：清热生津，益气和胃.方解：甘草粳米半夏麦冬人参生石膏竹叶君臣佐佐使 配伍特点:清热与益气养阴并用，扶正祛邪兼顾；清而不寒，补而不滞。“以大寒之剂，易为清补之方”《医宗金鉴》 运用：辨证要点：身热多汗，气短神疲，烦渴喜饮，气逆欲呕，舌红少津，脉虚数。随证加减：胃阴不足，胃火上炎，口舌糜烂，舌红而干，加石斛、天花粉。胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者，加黄连、知母、天花粉。使用注意：内有痰湿，或阳虚发热，忌用。 第二节清营凉血适用病证：邪热传营，或热入血分证。 清营汤Ⅰ类《温病条辨》 清营汤－－病机与证候分析身热夜甚，口不渴神烦少寐，时有谵语斑疹隐隐口渴舌绛而干，脉细数目常喜开或喜闭热邪初入营分透热养阴清营解毒热初入营热扰心神轻伤血络气热未尽营热阴伤阴阳失和 功用：清营解毒，透热养阴方解：丹参黄连竹叶连翘银花玄参麦冬生地水牛角配伍特点：清营解毒为主，配以养阴生津，透热转气。君臣佐 运用：辨证要点：身热夜甚，神烦少寐,斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数。随证加减：舌干较甚，去黄连。热陷心包，配用安宫牛黄丸。营热动风，配用紫雪，或配加羚羊角，钩藤，地龙。气分热盛，重用银、翘、竹叶、黄连、或更加石膏、知母、及大青叶、板兰根、贯众。 使用注意：原书云：“苔白滑者，不可与也。” 犀角地黄汤Ⅱ类（《备急干金要方》） 证侯特点：1、神志症状2、瘀血3、出血 主证分析：血分热盛热扰心神：身热谵语。热伤经络：吐、衄、便、尿各部出血，斑色紫黑。蓄血瘀热：喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。 功用：清热解毒，凉血散瘀。方解：君臣佐赤芍丹皮生地水牛角 本方配伍特点：凉血与化瘀并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。 本方与清营汤在主治证候、功用、配伍特点方面的比较。 热入血分之各种出血证：吐血黄芩、石膏、白及、三七衄血黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根便血地榆、槐花尿血白茅根，小蓟皮下出血（紫癜）紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草、大枣 运用辨证要点：各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛。使用注意：阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。 第三节清热解毒适用病证：各类热毒证候。热毒证的涵义： 热毒证热盛阴伤壅遏气血腐蚀血肉清热清热解毒药疏散药利水药泻下药养阴生津药行气活血药直接清热间接清热 黄连解毒汤方见《肘后备急方》，名见《外台秘要》引崔氏方 证候分析：三焦实热火毒证：气分热毒：大热烦燥，口干咽燥，错语不眠。血分热毒：吐血、衄血、发斑。热毒疮疡：痈疡疔毒。热毒（湿热）下利（痢）：湿热痢、疫毒痢。小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。 功用：泻火解毒。方解：桅子黄柏黄芩黄连君臣佐 运用：辨证要点：大热烦燥，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。随证加减：便秘加大黄；吐、衄、发斑加生地、玄参、丹皮；黄疸加茵陈、大黄；疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。使用注意：本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃，非火盛者不宜使用。 凉　膈　散《和剂局方》 凉膈散主证分析：邪郁中上二焦，生热化火。烦燥口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，咽痛吐衄；胃肠热结：大便秘结或不爽。 功用：泻火通便，清上泻下。方解：白蜜甘草竹叶薄荷芒硝大黄栀子黄芩连翘君臣佐使 凉膈散配伍目的：清上泻下并行，以泻代清。 运用：辨证要点：胸膈烦热，面赤唇焦，烦燥口渴，舌红苔黄，脉数。随证加减：上焦热毒壅盛，证见壮热、口渴、烦燥、咽喉红肿，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。 普济消毒饮Ⅱ类《东垣试效方》 特　征－－头面红肿焮痛伴见症－－恶寒发热目不能开咽喉不利舌燥口渴舌红、苔白兼黄、脉浮数有力大头瘟发于头面壅于上焦风热疫毒主证分析： 功用：疏风散邪，清热解毒。方解：黄芩、黄连牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕板蓝根、马勃、玄参、桔梗陈皮升麻、柴胡君臣佐佐使甘草 普济消毒饮配伍特点：清疏并用，升降同施辨证运用要点：头面红肿焮痛、恶寒发热、舌红、苔白兼黄、脉浮数。 普济消毒饮随证加减腮腺炎并发睾丸炎：加川楝子、龙胆草肿痛明显：加青黛、丹皮、赤芍，并用青黛外敷兼便秘：加大黄（热甚，无便秘亦可用） 仙方活命饮《校注妇人良方大全》 仙方活命饮痈疡肿毒初起局部红肿焮痛身热凛寒舌苔白或黄，脉数有力。热毒　搏结气血（成脓）外邪化热聚而成毒“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝”——邪正交争 仙方活命饮银花白芷、防风归尾、赤芍、乳香、没药贝母、天花粉穿山甲、皂刺陈皮生甘草活血止痛消肿溃坚清热解毒君臣佐使水酒同煎 仙方活命饮－－运用1、辨证要点：局部红肿红肿焮痛，或伴身热凛寒，脉数有力。2、加减：头：　川芎　　颈：　桔梗胸：　瓜蒌　　胁：　柴胡上肢：姜黄　　下肢：牛膝根据部位加引经药热毒重，加清热解毒药：五味消毒饮根据脓成、未成加减便秘加大黄，血热盛加丹皮 仙方活命饮－－临床应用3、扩大应用（1）化脓性扁桃炎（2）乳痈（3）宫颈炎减　乳、没、皂刺、山甲加　马勃、玄参、桔梗减　皂刺、防风加　青皮、柴胡、蒲公英紫花地丁、漏芦减　白芷、防风加　黄柏、红藤、蒲公英（内服、坐药） 第四节清脏腑热适用病证：邪热偏盛于某一脏腑所产生的炎热证。组方用药特点：1、脏腑用药：心经热盛：黄连、桅子、木通、莲心；肝胆实火：龙胆草、夏枯草、青黛；肺热炽盛：黄芩、桑皮、石膏、知母；热在脾胃：石膏、黄连；热在大肠：白头翁、黄连、黄柏。 2、兼证用药：热邪伤阴：生地、阿胶、麦冬、石斛；兼气虚证：人参、黄芪、山药；兼挟湿热：泽泻、车前子、木通；气滞血瘀：当归、木香、槟榔；火热内郁：藿香、羌活、防风；寒凉伤阳：吴茱萸、肉桂； 导赤散I类《小儿药证直决》主治：1、心经有热：心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮舌红，脉数。2、心热移于小肠：小便赤涩刺痛。 生地木通竹叶生甘草梢功用：清心利水养阴。方解：君臣佐使证候特点：“水虚火不实”。（《医宗金鑑》）配伍特点：滋阴不恋邪，利水不伤阴，泻火不伐胃。 导赤散－－运用1、辨证要点：心胸烦热，口渴，口舌生疮，或小便赤涩，舌经脉数。2、随证加减：心热：加黄连；阴虚甚：加麦冬；小便淋沥作痛：加萹蓄、瞿麦、滑石；血淋：加白茅根、小蓟、旱莲草；小便不利：加车前子、赤茯苓。 龙胆泻肝汤－－证候分析I类胁痛头痛目赤，口苦、耳聋阴肿、痒、汗，筋痿，带下黄臭而稠小便淋浊舌红、苔黄或黄腻，脉弦数肝郁气滞肝火上炎湿热下注前阴湿热下注膀胱肝火或湿热肝胆湿热下注肝胆实火上扰 龙胆泻肝汤－－功用与方义分析胆草黄芩、栀子泽泻、木通、车前生地、当归柴胡甘草泻肝火，利湿热泻肝火清热利湿滋阴养血行气疏肝引药入肝经，防凉遏伤肝。护胃调药清利湿热清泻肝火君臣佐使 龙胆泻肝汤炮制特点：胆草、栀子、当归、生地四药酒炒，黄芩炒。配伍特点：泻中有补清利并用 龙胆泻肝汤－－运用1、辨证指征：胁痛、口苦、尿赤，舌红苔黄，脉弦数有力。为清肝经实火的代表方、常用方。 龙胆泻肝汤－－运用2、加减变化头痛头晕：加钩藤、菊花、夏枯草（清肝）；出血：黄芩、生地重用，加针对性止血药　　　　　（血证宜从肝治）；目赤肿痛：加菊花、蝉蜕、木贼；湿盛热轻，去黄芩、生地，加滑石、苡仁；玉茎生疮，阴囊肿痛，便毒悬痈，去柴胡，加连翘、黄连、大黄。 左金丸《丹溪心法》 左金丸－－主治与病机分析肝郁化火，肝火犯胃胁痛，口苦，舌红，苔黄，脉弦数嘈杂吞酸，呕吐 左金丸－－治法与方义分析治法：清泻肝火，降逆止呕。吴茱萸清肝火清胃热疏肝降逆引经黄　连用量：黄连:吴茱萸=6:1 左金丸－－与龙胆泻肝汤比较龙胆泻肝汤左金丸同肝火异病因挟湿不挟湿病位肝经肝　胃功效特点清肝强，兼利湿的代表方，常用方清肝不强，兼和胃。吞酸吐苦的基础方 运用：辨证要点：呕吐吞酸，胁痛口苦，舌红苔黄，脉弦数。随证加减：若酸重，加乌贼骨、煅瓦楞；胁痛甚，合四逆散。 苇茎汤《外台秘要》录《古今录验方》 主治证候分析：风热疫毒－－蕴结于肺－－宣降失常热蒸肉腐血因热结－－血滞成瘀痰瘀互结咳吐脓痰脓血胸痛津液不布湿聚为痰痰热互结舌红苔黄腻、脉滑数成脓为痈 功用：清肺化痰，逐瘀排脓。方解：桃仁苡仁冬瓜仁苇茎君臣佐 运用辨证要点：胸痛，咳嗽，吐腥臭黄痰或脓血，舌红苔黄腻，脉数。随证加减：脓未成，加金银花、鱼腥草；脓已成，加桔梗、甘草、贝母；痰多气急，加葶苈子；咳甚，加枇杷叶、瓜蒌。 泻白散《小儿药证直诀》 泻白散主证分析：肺中伏火，肺热喘咳证。肺中伏热渐伤阴分伏热郁结肺失清肃气喘咳嗽肺热外蒸皮毛皮肤蒸热，日晡尤甚肺热伤阴舌红苔黄，脉细数。 功用：清泻肺热，止咳平喘。方解：君臣佐使炙甘草粳米地骨皮桑白皮 配伍特点：清中有润，泻中有补。既不是清透肺中实热以治标，也不是滋阴润肺以治本，而是以泻肺中伏火以消郁热，对小儿稚阴之体有标本兼顾之功，与肺为娇脏，不耐寒热之生理特点亦甚吻合。 运用辨证要点：咳喘气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数。随证加减：肺经热重，加黄芩、知母；燥热咳嗽，加瓜蒌皮、川贝母；阴虚潮热，加银柴胡、鳖甲；津伤口渴，加天花粉、芦根。 使用注意：适用于正气未伤，伏火不甚者。风寒咳嗽、肺虚喘咳不宜使用。 泻白散泻白散麻杏石甘汤同肺热咳喘异病因伏火、内生之热外邪入里化热，可兼表邪病势热咳不甚热邪较甚用药特点清润清宣 清胃散《脾胃论》主证分析：胃炎牙痛。 胃热基本症状胃火循经上炎波及血分口臭、口舌干燥牙痛牵引头痛，面颊发热牙齿喜冷恶热热伤血络－牙宣出血壅滞气血－颊腮肿痛，牙龈溃烂化火上攻胃中积热舌红苔黄，脉滑数。 清胃散——功用及方解黄连升麻清热凉血、养阴生津清热凉血、活血养血、活血止痛清胃　凉血清胃泻火、燥湿清热解毒、疏散郁热、引经生地丹皮当归君臣佐 清胃中积热之基本结构：黄连　降上炎之火升麻　散内郁之热相辅相成黄连得升麻　泻火不凉遏升麻得黄连　散火不升焰相反相成 清胃散－－运用1、辨证要点：牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红、苔黄、脉滑数。胃热甚：加石膏、大黄口臭：加芳化药（藿香、佩兰、砂仁）牙痛冷热皆加重：加细辛、白芷牙龈溃烂：加芳化、淡渗药（藿香、砂仁、车前、木通、滑石）2、随证加减： 3、使用注意：风寒及肾虚牙痛不宜使用。 玉女煎《景岳全书》主证分析：胃热阴虚证。水亏火盛，相因为病。阳明有余——头痛，牙痛，牙衄。（胃热）少阴不足——齿松，烦热干渴。（阴虚）舌红苔黄且干。亦治消渴，消谷善饥。 功用：清胃热，滋肾阴。方解：牛膝麦冬知母熟地石膏君臣佐佐使 配伍特点：清热与滋阴并进，虚实兼治，以治实为主。清胃散与玉女煎比较。 运用辨证要点：牙痛齿松，烦热干渴，舌红苔黄而干。随证加减：火盛，加栀子，地骨皮。齿衄甚，去熟地，加生地、玄参。使用注意：脾虚便溏者，不宜使用。 葛根芩连汤I类《伤寒论》 葛根芩连汤主治：热陷阳明，表邪未尽身热下利，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数。热泻热痢 功用：解表清里。方解：甘草黄连黄芩葛根君臣佐使 运用：辨证要点：身热下利，苔黄脉数。本方对热泻热痢，无论有无表证，皆可应用。 随证加减：腹痛，加芍药；痢疾里急后重，加木香槟榔；呕吐，加半夏；夹食滞，加山楂。使用注意：虚寒下痢者，忌用。 芍药汤《素问病机气宜保命集》 主证分析：湿热痢湿热蓄积，气机阻滞－腹痛、里急后重，脉弦数气血瘀滞，血肉腐败－下痢脓血，赤白相兼湿热佐证－肛门灼热，小便短赤，苔黄腻气血失调湿热壅滞 功用：清热燥湿，调和气血。方解：炙甘草肉桂大黄槟榔木香当归芍药黄连黄芩君臣佐使 芍药汤配伍特点：气血并治，兼以“通因通用”。寒热共投，重在“热者寒之”。 运用辨证要点：便脓血，痢下赤白，腹痛，里急后重，便脓血，赤白相兼，苔腻微黄，脉弦数。 随证加减：白多赤少：　加厚朴、砂仁、车前、泽泻赤多白少：　去肉桂、当归，加丹皮、地榆、白头翁热盛津伤，去肉桂，加乌梅；兼食积，苔腻脉滑，热重者，加白头痛、银花。使用注意：痢疾初起有表证者，忌用。 白头翁汤《伤寒论》 白头翁汤1、组成：白头翁　黄连　黄柏　秦皮2、功效：清热解毒，凉血止痢3、主治：热毒蕴结，深陷血分。热毒痢－－赤多白少，渴欲饮水。凉血君臣佐 运用辨证要点：下痢赤多白少，腹痛里急后重，舌红苔黄，脉弦数。随证加减：兼有表邪，加葛根、连翘、银花；里急后重甚者，加木香、槟榔、枳壳；脓血多者，加赤芍、丹皮、地榆；夹食滞者，加焦山楂、枳实；阿米巴痢，合桂园内包鸦旦子同服。 第五节清虚热虚热温病后期,邪热不甚,阴液已伤肝肾阴虚,虚热内生养+阴药或清热药清虚热药 青蒿鳖甲汤主治：温病后期，邪伏阴分，阴液已伤症见：夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。 功用：养阴透热。方解：丹皮知母生地青蒿鳖甲君臣佐 配伍特点：滋清兼备，标本兼顾，清中有透，养阴不恋邪，祛邪不伤正。运用：辨证要点：夜热早凉，热退无法，舌红少苔，脉细数。随证加减：暮热早凉，汗解渴饮，去生地，加天花粉；兼肺阴虚，加沙参、麦冬；小儿夏季热，加白薇、荷梗。使用注意：阴虚欲作动风者，不宜使用。 当归六黄汤寐：卫阳内归→腠理疏松实热→伤阴→阴虚→火旺→虚火迫津外泄盗汗汗出过多（日久）气随汗泄卫气不足滋阴↓生地、当归益气实卫→黄芪→三黄降火'