最新腰腿痛和 颈肩痛课件PPT.ppt 105页

'腰腿痛和颈肩痛 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状 腰腿痛 椎间盘构成及特点椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。目前多数研究证实，仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复 体位与职业和腰段脊柱退变或损伤的关系通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿痛 马尾神经走行及神经根管及椎间孔狭窄脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征 病因和分类损伤炎症退变发育及姿势异常肿瘤及类肿瘤 疼痛性质局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现 压痛点病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高 病因椎间盘退行性变是基本因素损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因遗传因素妊娠 分型及病理从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法可做如下分型：膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型 临床表现常见于20-50岁患者，男/女：4-6/1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中 症状腰痛是大多数本症患者最先出现的症状坐骨神经痛引起坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血马尾神经受压出现大小便障碍，鞍区感觉异常 体征腰椎侧突腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高试验及加强试验神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常 特殊检查X线平片X线造影B型超声检查CT和MRI其他，如电生理检查等 诊断病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位工作史症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统表现X线、CT、MRI 与腰痛疾病鉴别腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤第3腰椎横突综合症椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症腰椎结核或肿瘤 与腰痛伴坐骨神经痛鉴别神经根及马尾肿瘤椎管狭窄症 与坐骨神经痛鉴别梨状肌综合症盆腔疾病 治疗 非手术治疗目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫适应症：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄方法：①绝对卧床休息；②持续牵引；③理疗和推拿、按摩；④皮质类固醇硬膜外注射；⑤髓核化学溶解法 手术治疗已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧 预防主要是减少积累伤长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力 颈肩痛 解剖生理概要 脊柱颈段构成脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。第2-6颈椎的横突有孔，称为横突孔，其间为椎动脉通过。当颈段脊柱不稳定，或椎体侧方骨质增生时，可刺激椎动脉使其痉挛，继发颅内出血。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘之侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节），能防止椎间盘向侧后方突出，但当其退行性变而增生时，反可刺激侧后方的椎动脉，或压迫后方的颈神经根 颈椎之间的连接特点颈椎之间的连接有以下特点：①椎体间有五个关节相连，及椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；②后纵韧带在颈段较宽，经常退变钙化，是导致椎管前后径狭窄，脊髓受压的一个重要原因；③颈部之棘上韧带特别坚强，形成项韧带，其退变钙化也是颈痛原因之一 颈脊柱的活动颈部屈伸主要发生在下颈段。任何一节段因病活动受限后，相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的压力均明显增加，从而产生关节、椎间盘、韧带的变性 臂丛组成及其主要分布区颈5-胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。脊神经的支配虽然有一定重叠，但有其主要分布区：上肢外侧为颈5支配区；拇指为颈6支配区；示、中指为颈7支配区；前臂内侧、环、小指为颈8支配区；上臂内侧为胸1支配区 病因及分类大致与腰腿痛相似 颈椎病CervicalSpondylosis指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征 病因颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因损伤急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状颈椎先天性椎管狭窄胚胎或发育过程中椎弓根过短，椎管矢状径小于正常（14-16mm） 临床表现神经根型颈椎病脊髓型颈椎病交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视物模糊、视力下降；心跳加速、不齐，心前区痛；头颈及上肢出汗异常；耳鸣、听力下降等交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等椎动脉型颈椎病①眩晕②头痛③视觉障碍④猝倒⑤其他 神经根型临床表现发病率最高颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节皮肤可有麻木、过敏等感觉异常上肢肌力下降、手指动作不灵活突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛 神经根型临床表现患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧病程长者上肢肌可有萎缩在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛患肢上举、外展和后伸有不同程度受限上肢牵拉试验和压头试验阳性神经系统检查有较明确的定位体征 神经根型临床表现X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况 脊髓型临床表现脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等脊髓受压易发生在下颈段脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、椎体束损害表现突出以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状随病情加重发生自上而下的上运动神经原性瘫痪X线、CT、MRI与神经根型类似 诊断病史+体检+辅助检查（X线、脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI） 神经根型鉴别诊断肩周炎和腕管综合症胸廓出口综合症肌萎缩型侧索硬化症①对称性发病②感觉正常，感觉神经传导速度亦正常③无神经根性疼痛颈神经根肿瘤 脊髓型鉴别诊断与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症鉴别后纵韧带骨化症当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状 椎动脉、交感神经型鉴别诊断能引起眩晕的疾病眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能症等冠状动脉供血不足锁骨下动脉缺血综合症 非手术治疗颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病颈托和围领：限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响推拿按摩理疗自我保健疗法药物治疗：目前尚无颈椎病特效药物 手术治疗经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗前路及前外侧手术后路手术 谢谢！ 第三章合伙企业法2006年8月27日修订通过2007年6月1日起施行 第一节概述一、合伙企业的概念二、合伙企业的主体 一、合伙企业的概念合伙企业，是指自然人、法人和其他组织依照本法在中国境内设立的普通合伙企业和有限合伙企业。普通合伙企业有限合伙企业特殊的普通合伙企业 普通合伙企业普通合伙企业指由普通合伙人组成，合伙人对合伙企业债务承担无限连带责任的企业。普通合伙人承担无限责任 有限合伙企业有限合伙企业指由普通合伙人和有限合伙人组成，普通合伙人对合伙企业债务承担无限连带责任，有限合伙人以其认缴的出资额为限对合伙企业债务承担责任的企业。有限合伙人承担有限责任 二、合伙企业的主体积极条件：合伙企业的合伙人可以是国内外一切依法可以从事投资的自然人、法人与其他组织消极条件：国有独资公司、国有企业、上市公司以及公益性的事业单位、社会团体不得成为普通合伙人。 第二节普通合伙企业一、合伙企业设立二、合伙企业财产三、合伙事务执行四、合伙企业与第三人关系五、入伙、退伙六、特殊的普通合伙企业 一、合伙企业的设立有二个以上合伙人有书面合伙协议合伙协议由合伙人认缴或者实际缴付的出资有合伙企业的名称和生产经营场所法律、行政法规规定的其他条件 合伙人二个以上，完全民事行为能力的自然人法律、行政法规禁止从事营利性活动的人，不得成为合伙企业的合伙人。例如，法官、检察官、人民警察、国家公务员 合伙协议合伙协议应当载明以下事项：（1）合伙企业的名称和主要经营场所的地点；（2）合伙目的和合伙企业的经营范围；（3）全体合伙人的姓名及其住所；（4）合伙人出资的方式、数额和缴付出资的期限（5）利润分配和亏损分担办法；（6）合伙企业的事务执行；（7）入伙与退伙；（8）争议解决办法（9）合伙企业的解散与清算；（10）违约责任。 合伙人的出资可以是货币、实物、土地使用权、知识产权或者其他财产权利。经全体合伙人一致同意，合伙人也可以用劳务出资。合伙人应当按照合伙协议约定的出资方式、数额和缴付出资的期限，履行出资义务。 案例2007年4月，我与王某、李某等3个朋友计划共同出资合伙经营一家酒吧，合伙协议决定使用王某的个体工商营业执照。并决定：我与王某各出资5000元，李某1万元。利润分配为1：1：2。王某向朋友借款4000元，购买酒吧办公用品。后王某提出，这4000元债务应该按照1：1：2的利润分配比例承担。我与李某都不同意。发生争议。 思考1、合伙企业设立条件是什么？2、本案之酒吧设立，符合法律规定么？3、4000元借款如何处理？ 二、合伙企业的财产1、合伙企业的财产的构成和性质合伙企业的财产由合伙人出资和以合伙企业的名义取得的收益和依法取得的其他财产构成。合伙企业的财产由合伙人共同共有。 二、合伙企业的财产2、普通合伙企业财产份额转让（1）合伙人之间转让——“通知”其他合伙人（2）向外人转让财产份额——一致“同意”。在同等条件下，其他合伙人有优先受让权。（3）合伙人以其在合伙企业中的财产份额“出质”的，——一致“同意”。 质押质押，是指债务人或者第三人将其动产移交债权人占有，将该动产作为债权的担保。债务人不履行债务时，债权人有权依照本法规定以该动产折价或者以拍卖、变卖该动产的价款优先受偿。前款规定的债务人或者第三人为出质人，债权人为质权人，移交的动产为质物。 三、合伙事务执行1、合伙企业事务的执行形式（1）全体合伙人共同执行合伙事务。（2）由合伙协议约定或者全体合伙人决定，委托一名或者数名合伙人执行合伙企业事务。（3）聘任第三人经营管理 三、合伙事务执行2、合伙企业的决议方式合伙人对合伙企业有关事项作出决议，按照合伙协议约定的表决办法办理合伙协议未约定或者约定不明确的，实行合伙人一人一票并经全体合伙人过半数通过的表决办法。 除合伙协议另有约定外，下列事项需要全体合伙人一致同意：（1）改变合伙企业的名称（2）改变合伙企业的经营范围、主要经营场所的地点（3）处分合伙企业的不动产（4）转让或处分合伙企业的知识产权和其他财产权利（5）以合伙企业的名义为他人提供担保（6）聘任合伙人以外的人担任合伙企业的经营管理人员 三、合伙事务执行3、利润分配及亏损分担的原则（1）按照合伙协议的“约定”。（2）未约定的，由各合伙人“协商”。（3）协商不成，按照实缴出资比例分配、分担（4）无法确定出资比例的，由合伙人平均分配、分担。（5）合伙协议不得约定将全部利润分配给部分合伙人或者由部分合伙人承担全部责任。 四、合伙企业与第三人的关系正常情况下，合伙人或者事务执行人对外实施的法律行为，就对合伙企业具有约束力。合伙组织可以通过内部协议对合伙人对外执行事务和代表合伙组织的行为加以限制。但这种内部限制不能对抗善意第三人。 四、合伙企业与第三人的关系合伙企业的债务清偿与合伙人的关系1、首先以“合伙企业”的全部财产进行清偿2、不足以清偿时，由各合伙人承担无限连带责任。3、合伙人之间的分担比例对债权人没有约束力。 四、合伙企业与第三人的关系合伙人个人的债务清偿1、合伙企业中某一合伙人的债权人，不得以该债权“抵销”对合伙企业的债务2、合伙人个人负有债务，其债权人不得“代位行使”该合伙人在合伙企业中的权利3、合伙人个人财产不足清偿其个人所负债务的，该合伙人只能以其从合伙企业中分取的收益用于清偿；债权人也可依法请求人民法院“强制执行”该合伙人在合伙企业中的财产份额用于清偿。 五、入伙、退伙1、入伙入伙，指合伙存续期间，合伙人以外的第三人加入合伙，从而取得合伙人资格。新合伙人入伙，全体合伙人一致同意新合伙人入伙，应当订立书面入伙协议；新合伙人入伙时，原合伙人应当履行告知义务和如实陈述义务。 五、入伙、退伙2、入伙人的法律责任（1）入伙的新合伙人对入伙前合伙企业的债务承担连带责任；（2）新合伙人与原合伙人享有同等的权利，承担同等的责任。 五、入伙、退伙3、退伙声明退伙:合伙人基于自愿的意思而表示退伙法定退伙:合伙人依法因某种客观情况的出现而退伙强制退伙（除名）:经其他合伙人一致同意,将某一合伙人从合伙企业中除名而使其退伙的法律行为 声明退伙（1）合伙协议约定的退伙事由出现；（2）经全体合伙人同意退伙；（3）发生合伙人难于继续参加合伙企业的事由；（4）其他合伙人严重违反合伙协议约定的义务。 法定退伙（1）死亡或者被依法宣告死亡；（2）个人丧失偿债能力；（3）作为合伙人的法人或其他组织依法被吊销营业执照、责令关闭、撤销或被宣告破产（4）法律规定或者合伙协议约定合伙人必须具有相关资格而丧失该资格的。（5）被人民法院强制执行在合伙企业中的全部财产份额 法定退伙被依法宣告为无民事行为能力人或者限制行为能力人的，经其他合伙人一致同意，可以依法转为有限合伙人，普通合伙企业依法转为有限合伙企业其他合伙人未能一致同意的，该无民事行为能力人或者限制民事行为能力的合伙人退伙。 强制退伙（1）未履行出资义务；（2）因故意或者重大过失给合伙企业造成损失；（3）执行合伙企业事务时有不正当行为；（4）合伙协议约定的其他事由。 五、入伙、退伙4、退伙人的权利和法律责任权利：结算，退还。责任：（1）不解除对于合伙企业既往债务的连带责任。（2）退伙人对外承担了连带责任后，在合伙企业内部不再承担按份责任。 六、特殊的普通合伙企业1、概念一个合伙人或者数个合伙人在执业活动中因故意或者重大过失造成合伙企业债务的，应当承担无限责任或者无限连带责任，其他合伙人以其在合伙企业中的财产份额为限承担责任的普通合伙企业。 六、特殊的普通合伙企业2、适用类型以专业知识和专门技能为客户提供有偿服务的专业服务机构，可以设立为特殊的普通合伙企业。名称中应表明“普通合伙企业”字样 六、特殊的普通合伙企业3、合伙人责任承担类型第一类是指一个以上的合伙人在执业活动中有主观故意或重大过失，造成合伙企业债务的，应当承担无限责任或者无限连带责任，其他合伙人以其在合伙企业中的财产份额为限承担责任。第二类是指合伙人对合伙企业债务的产生没有执业中的故意或重大过失，由全体合伙人承担无限连带责任。第三类是指合伙企业的其他债务，即合伙企业债务并非发生在执业中，也应由全体合伙人承担无限连带责任 第三节有限合伙企业一、有限合伙企业的设立二、有限合伙企业的财产关系三、有限合伙企业的事务执行四、有限合伙企业的外部关系五、有限合伙人的权利六、入伙退伙 一、有限合伙企业的设立合伙人合伙协议合伙出资合伙名称营业场所及必要条件 合伙人合伙人为二个以上五十个以下。有限合伙企业至少应当有一个普通合伙人。有限合伙企业仅剩有限合伙人的，应当解散；有限合伙企业仅剩普通合伙人的，转为普通合伙企业。 合伙协议合伙协议除符合普通合伙的规定外，还应当载明下列事项：（1）普通合伙人和有限合伙人的姓名或者名称、住所；（2）执行事务合伙人应具备的条件和选择程序；（3）执行事务合伙人权限与违约处理办法；（4）执行事务合伙人的除名条件和更换程序；（5）有限合伙人入伙、退伙的条件、程序以及相关责任；（6）有限合伙人和普通合伙人相互转变程序。 合伙出资有限合伙人可以用货币、实物、知识产权、土地使用权或者其他财产权利作价出资。有限合伙人不得以劳务出资。有限合伙人应当按照合伙协议的约定按期足额缴纳出资；未按期足额缴纳的，应当承担补缴义务，并对其他合伙人承担违约责任。 合伙名称有限合伙企业名称中应表明“有限合伙”字样。 二、有限合伙企业的财产关系有限合伙人财产转让：可以按照合伙协议的约定向合伙人以外的人转让其在有限合伙企业中的财产份额，但应当三十日内通知其他合伙人 三、有限合伙企业的事务执行有限合伙企业由普通合伙人执行合伙事务。有限合伙人不执行合伙事务，不得对外代表有限合伙企业。 四、有限合伙企业的外部关系第三人有理由相信有限合伙人为普通合伙人并与其交易的，该有限合伙人对该笔交易承担与普通合伙人同样的责任。有限合伙人未经授权以有限合伙企业名义与他人进行交易，给有限合伙企业或者其他合伙人造成损失的，该有限合伙人应当承担赔偿责任。 五、有限合伙人的权利1、如果合伙协议有约定，有限合伙企业可以将全部利润分配给部分合伙人；2、除合伙协议另有约定外，有限合伙人可以同本有限合伙企业进行交易；3、除合伙协议另有约定外，有限合伙人可以自营或者同他人合作经营与本有限合伙企业相竞争的义务；4、除合伙协议另有约定外，有限合伙人可以将在有限合伙企业中的财产份额转让或者出质，而不必经全体合伙人一致同意； 六、入伙退伙新入伙的有限合伙人对入伙前有限合伙企业的债务，以其认缴的出资额为限承担责任。有限合伙人退伙后，对基于其退伙前的原因发生的有限合伙企业债务，以其退伙时从有限合伙企业中取回的财产承担责任。 六、入伙退伙有限合伙人当然退伙的情形：（1）死亡或者被依法宣告死亡；（2）作为合伙人的法人或其他组织依法被吊销营业执照、责令关闭、撤销或被宣告破产（3）法律规定或者合伙协议约定合伙人必须具有相关资格而丧失该资格的。（4）被人民法院强制执行在合伙企业中的全部财产份额 六、入伙退伙作为有限合伙人的自然人在有限合伙企业存续期间丧失民事行为能力的，其他合伙人不得因此要求其退伙。作为有限合伙人的自然人死亡、被依法宣告死亡或者作为有限合伙人的法人及其他组织终止时，其继承人或者权利承受人可以依法取得该有限合伙人在有限合伙企业中的资格。 第四节合伙企业的解散和清算合伙企业有下列情形之一的，应当解散：1、合伙期限届满，合伙人决定不再经营；2、合伙协议约定的解散事由出现；3、全体合伙人决定解散；4、合伙人已不具备法定人数满三十天；5、合伙协议约定的合伙目的已经实现或者无法实现；6、依法被吊销营业执照、责令关闭或者被撤销；7、法律、行政法规规定的其他原因。 第四节合伙企业的解散和清算2、清算程序通知和公告选任清算人执行清算事务财产清偿顺序清算结束 清算人清算人由全体合伙人担任；经全体合伙人过半数同意，可以自合伙企业解散事由出现后十五日内指定一个或者数个合伙人，或者委托第三人，担任清算人。自合伙企业解散事由出现之日起十五日内未确定清算人的，合伙人或者其他利害关系人可以申请人民法院指定清算人。 财产清偿顺序（1）支付清算费用（2）职工工资、社会保险费用（3）法定补偿金以及缴纳所欠税款（4）债务 合伙企业注销后，原普通合伙人对合伙企业存续期间的债务仍应承担无限连带责任。 '