最新腹腔镜手术并发症课件PPT.ppt 55页

'腹腔镜手术并发症 一．手术性腹腔镜并发症概况二．腹腔镜手术特有的并发症三．常见并发症四．并发症的预防策略 一．妇科手术性腹腔镜并发症的概况和意义总的趋势—随腹腔镜手术在妇科普及应用、手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下降，而绝对数增加，并发症种类增加。有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中。 国内概况和特点缺少并发症发生率的确实数据缺少多中心大样本的研究结果缺少单项手术式的比较研究容易引起同行疑问和责问容易引起医疗纠纷和法律诉讼 上海市14所医院腹腔镜手术并发症结果手术性腹腔镜手术10263例并发症18种155例总发生率1.51%死亡率0 18种腹腔镜手术并发症腹壁血管损伤术后出血术中出血残端出血皮下淤血后腹膜血管损伤膀胱损伤肠管损伤输尿管损伤胃损伤穿刺口不愈合尿路感染手术部位感染盆腔感染持续HCG(+)恶性肿瘤破裂穿刺口疝皮下气肿 腹腔镜手术并发症逐年发生率 二．腹腔镜手术特有的并发症 （一）与腹壁穿刺有关的并发症损伤腹膜后大血管（0.005%~0.01%）损伤腹壁动脉损伤脏器腹璧腹膜穿刺口损伤过大原因：穿刺失误 32例大血管损伤，19例腹主动脉、11例右髂血管，3例死亡（美）。19例腹膜后血管损伤（法），13例在腹主动脉后右侧髂血管。 （二）使用手术能源不当，损伤空腔脏器腹腔镜手术可以使用各种能源但是没有绝对安全的能源电灼伤空腔脏器的危险性—组织坏死-穿孔-感染（功能障碍）-中毒休克-致死 原因：1）能源本身潜在的不安全因素。2）手术医师使用不熟悉的能源操作。3）误操作。诊断要点：注意术后持续加重的疼痛（腹痛、腰痛） （三）与CO2有关的并发症组织间CO2气肿高碳酸血症CO2栓塞 （四）电凝不全结扎不紧—出血并发症（五）电凝过度器官功能丧失（六）标本在腹腔内丢失 三．妇科手术性腹腔镜常见并发症出血、损伤、感染 腹腔镜手术并发症分类及发生率分类例数占并发症比例%发生率%出血性并发症7045.16*0.68皮下气肿4830.57*0.47感染性并发症1811.610.18脏器损伤性并发症127.740.12穿刺口疝42.580.03其他HCG(+)21.290.02恶性肿瘤破裂10.640.01合计1551001.51 （一）出血最常见！是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。致死性出血均与套管穿刺针穿刺有关。常见以术中出血为主。一般认为术中引起患者血液动力血改变、或术中需要输血（术前无贫血）的出血为手术中出血。 出血如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出血较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术。国外报道手术中出血发生率在0.3~1.4%之间。腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%。 （二）损伤特点：损伤性并发症随腹腔镜手术难度和范围增加而增多。电损伤明显多于经腹手术。泌尿系统损伤的几率大于其他学科。多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术， 女性输尿管损伤的发生率经腹手术：与时代和所开展的各类不同手术有关.1969年以前9.7%1969年以后1.4% 腹腔镜手术：与手术范围、手术困难程度及手术经验有关输尿管损伤有增加趋势？Mac-Cordick等（1999）报道19921996较大腹腔镜手术523例，输尿管损伤1例（0.19%）.Park等（2002）报道52例宫颈癌Ib1在腹腔镜下行根治性LAVH子宫切除及淋巴结清除术，输尿管损伤2例（3.8%）.发生率在0.01%--3.8%之间。 损伤肠管损伤是继泌尿系统损伤的第二个容易损伤的脏器。最严重的损伤是医生误操作及忽视了电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差。腹腔镜手术肠管损伤的发生率明显低于泌尿系统损伤。 12例脏器损伤性并发症分类及发生率例数占本组比例%占并发症总数比例%总发生率%膀胱损伤541.673.230.05肠管损伤433.332.580.04输尿管损伤216.671.290.02胃损伤18.30.650.01合计12100.007.740.12 感染手术创面、穿刺口尿路关键：腹腔镜手术器械的灭菌未规范化。 四．腹腔镜手术并发症的预防策略 （一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零。 （三）重视基础操作，完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力。 （四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。谨慎进行超出手术者经验的困难手术。（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！ （六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。（七）腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动力学改变、心博呼吸鄹停等致死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生。 妇科腹腔镜手术健康发展是指在低于传统经腹手术的并发症发生率、不增加患者费用基础上，这一微创技术在妇科临床上的普及应用。 第二章泻下剂概说代表方剂 泻下方概说一、定义凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，称为泻下剂。属于“八法”中的“下法”。 二、分类、适应证及代表方剂寒下-----里热实证-----大承气汤、大黄牡丹汤温下-----里寒实证-----大黄附子汤、温脾汤润下-----肠燥便秘-----麻子仁丸逐水-----水饮壅盛-----十枣汤攻补兼施-----里实正虚-----黄龙汤、增液汤 三、使用注意1、表证未解，里实已成，应视表里证的轻重，先表后里，或表里双解。2、年老体弱及病后正虚而有里实之证，需根据虚实缓急，先攻后补，或攻补兼施。3、泻下剂大都易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间应忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。4、峻下之剂，孕妇慎用或禁用。 大承气汤来源组成用法功用主治方解配伍要点证治要点注意事项现代研究 来源　《伤寒论》组成大　黄　12g芒　硝　6g厚　朴　24g枳　实　12g 用法上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 功用峻下热结。主治l.　阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日晡潮热，神昏谵语，手足澉然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。2.　热结旁流。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞭有块，口舌干燥，脉滑数。3.　里热实证之热厥、痉病或发狂。 方解大黄－－泻热通便，荡涤肠胃（君）芒硝－－泻热通便，软坚润燥（臣）厚朴－－行气消胀除满（佐）枳实 配伍要点大黄苦寒，长于泻下攻积，然软坚之力欠佳，而芒硝咸寒，泻热之力不及大黄，然长于软坚。两者相须为用，则峻下热结之力增强。积滞内阻，致使腑气不行，故用厚朴、枳实两药行气导滞，消痞除满，助大黄、芒硝推荡积滞，攻下热结。四药相合，泻下行气并重，共奏峻下热结之功。 证治要点本方为急下存阴之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者，均可用本方加减治之。 注意事项本方为急下存阴之剂。凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。在煎服方法上，先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。 现代研究实验研究：该方能显著增加肠道的蠕动、容积和推进功能，有促进肠套叠的还纳和肠扭转的复位作用。本方的上述作用是直接作用肠道实现的，如切断迷走神经，上述作用依然存在。同时，大承气汤能增加肠血流量，改善肠管血运状态，降低毛细血管的通透性，对炎症早期毛细血管通透性的升高有抑制作用。此外，本方能促进腹腔内陈旧性异种血吸收作用，能预防术后的腹腔内粘连，对消化酶的活性和胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶有明显抑制作用，能调节肝胆功能，对肾功能亦有保护作用 十枣汤来源组成用法功用主治方解配伍要点证治要点注意事项现代研究 来源　《伤寒论》组成　　芫花甘遂各等分大戟大枣 用法三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳药末。强人服一钱匕(2g)，羸人服半钱(1g)，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。 功用　攻逐水饮。主治1．悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞鞭，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。2．水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。 方解甘遂－－善行经络之水湿大戟－－善泻脏腑之水邪（君）芫花－－善消胸胁之痰饮大枣－－益气护胃，使下不伤正缓和诸药毒性（佐） 配伍要点方中甘遂苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿；大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水；芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖。三药峻烈，各有专功，合而用之，攻逐水饮之功显著。用大枣10枚煎汤送服，取其益气护胃，防止逐水伤及脾胃，并缓和诸药毒性，使邪去而正不伤。 证治要点1．本方为攻逐水饮之峻剂，临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为证治要点。2．渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属形气俱实者，均可应用。 注意事项1.因本方为攻逐水饮之峻剂，故孕妇忌服，体弱者慎用。2.原方用法，值得注意。一是三药为散，大枣煎汤送服。因方中甘遂的有效成分难溶于水，故以散剂吞服疗效较好。二是从小量开始，且于清晨空腹服用。以免量大下多伤正，如服后下少，明日加量。三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。 现代研究实验研究：芫花、甘遂、大戟均属刺激性泻下药，具有强烈的泻下作用。芫花能兴奋肠道，使蠕动增加，张力提高，引起强烈水泻和腹痛，并可增加肝胆汁流量。甘遂的泻下作用以生者为强，但毒性也较大。小鼠实验表明，甘遂能增强其肠内的推进及推净速度。'