最新臀肌挛缩综合症 课件课件PPT.ppt 78页

'臀肌挛缩综合症课件 典型病例门诊病历：患者，男，28岁，主诉：右臀部疼痛伴右髋活动受限4个月。查体：双侧腰肌紧张并压痛、右侧臀部压痛，条索状改变。诊断：右臀肌膜挛缩症治疗：1.推拿+手指点穴Qd×72.针灸+电针+红外线Qd×73.生理盐水250ml林可霉素针1.2g地塞米松针10mgivgttqd×3 临床表现臀肌挛缩综合症：患者髋关节内旋内收活动受限。站立时下肢外旋位，不能完全靠拢。行走常有外八、摇摆步态，快步呈跳跃状态。尖臀征：患者站立时相对显现患侧臀部尖削的外形。本病例：右髋关节内收内旋活动受限，无摇摆步态。 体征Ober征阳性患者侧卧，健肢在下并屈髋屈膝，以减少腰椎前凸。检查者站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握患肢踝部，屈膝到90°，然后将髋关节外展后伸，再放松握踝之手，让患肢自然下落。正常时应落在健肢后侧，若落在健肢前方或保持上举外展姿势，即为阳性。本病例：Ober征阳性 体征交腿试验阳性患者坐位，患侧大腿不能置于健侧大腿之上。（不能跷二郎腿）本病例交腿试验阳性 体征划圈试验阳性：屈髋接近90度时受限，只有双膝向外摆动，似划一圈后，双腿才能再次并完成下蹲动作。下肢并腿被动屈髋屈膝和伸髋伸膝时，髋部产生弹响或弹跳。双下肢腱反射正常，感觉、肌力正常。本病例：划圈试验阴性右髋关节弹响阳性右侧大腿前外侧皮肤感觉减退右膝腱反射减弱L3-5右侧椎旁骶棘肌有一5cm×８cm大小肿块，质硬，边界清楚，推之不移，压痛明显，并放射至右大腿前侧，未及小腿、足部 臀肌挛缩综合症辅助检查X线表现多报道为正常。有研究报道CE角增大，颈干角增大，股骨头指数下降。CT断层扫描显示早期炎症病变可见密度减低区，晚期随着病情的发展累计多组肌束，肌纤维为结缔组织替代，表现为肌肉体积缩小、密度增高，肌筋膜间隙增宽，最后形成瘢痕时呈索条影。扫描可明确病变的部位、范围及严重程度提供有价值的临床资料。 治疗以手术治疗为主，可以避免长期挛缩引起的迟发性并发症，如滑囊炎、膝外翻、骨关节炎等的出现。对于肌内注射2周以内发病的患者，为急性臀肌挛缩综合症者，可采用手法按摩、热毛巾外敷，局部涂敷骨友灵等。还可用红外线照射，每日3次，并下肢功能锻炼，一般3周可愈。本病例：腰椎推拿+手指点穴针灸+电针+红外线静滴林可霉素、地塞米松经治疗患者症状加重，腰部及右臀部肿胀明显抗生素应用 手术方式①臀肌挛缩带切除术：该手术创伤大，出血多，易损伤坐骨神经，术后残留空腔，松解不彻底，尤其重型病例，臀大肌挛缩带范围大，在切除内侧挛缩带时因担心损伤坐骨神经而切除不彻底，影响疗效。故现已少用。②臀肌挛缩带切断术：手术简单，创伤小。对重型病例因大粗隆臀大肌腱板紧张部分未松解，疗效常不满意。③臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术： 臀肌挛缩综合征定义臀肌挛缩综合征是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群。本病常为双侧性，单侧少见，亦有报道男多于女。 病因1.注射因素多数学者认同该病与反复多次的臀部注射有关，肌注后局部形成硬块即为肌纤维炎表现。Lloycl-Roberts和Thomas提出在肌肉注射的患儿病理组织检查中发现注射部位有水肿和出血，这些地方可能发生纤维化，以后疤痕收缩导致挛缩。1968年Williama报道动物实验注射抗生素部位产生炎症反应，以含2%苯甲醇稀释的青霉素注入肌肉的反应最大，为变性坏死，而致纤维化。 病因2.免疫因素连接切片法显示挛缩臀肌小血管壁内有免疫复合物的沉积。免疫复合物可造成血管壁损伤，引起血管内凝血导致组织的缺氧状态，进而肌细胞损伤、成纤维细胞活化最终引起臀肌纤维化。 病因3.先天性髋关节脱位术后并发症。国内曾报道数例双侧先天性髋关节脱位行开放复位、Salter截骨术后3～4月发现臀肌挛缩。4.臀肌筋膜间室综合征后遗症5.臀部感染6.疤痕体质7.遗传因素8.特发性 病理变化肉眼观察外观可见患儿臀部有凹陷、肿块或束状带，术中可见红色的肌肉纤维被灰白色的纤维组织所替代，股骨大粗隆上更为明显，增厚之筋膜挛缩，深入臀大肌、臀中肌部分肌纤维，成灰黄色，可夹杂于正常肌纤维中，严重者较少有正常肌纤维。臀大肌外上部分可见有纤维挛缩带，宽度不一致，一般为2～7厘米，累及臀大肌全层，色泽苍白，无弹性，为腱样组织。 病理变化镜检大部分挛缩臀肌可见肌细胞萎缩，多为局灶性或肌束外围性，越接近纤维化部位萎缩越明显。肌细胞横纹消失，核皱缩溶解，部分形成均质无结构物质。肌细胞间及肌束间纤维间隔增大，形成纤维束，其内可见许多成纤维细胞。肌间血管数目减少，管壁增厚，管腔小而不规则，有的闭塞，管周可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润。 分类1.根据临床外观不同分为：①肿块型：臀部可及节结状硬块；②膜型：臀肌筋膜成片状挛缩；③束带型：臀肌筋膜成束状挛缩。2.根据涉及的肌肉可分为：①单纯臀大肌挛缩型；②单纯臀中肌挛缩型；③臀大肌、臀中肌复合挛缩型(包括臀小肌挛缩)。 分度臀肌挛缩临床评分内容既往史：有多次反复的臀肌注射史1分症状：步态异常(八字、摇摆步态1分不能翘二郎腿1分双膝并拢、下蹲受限1分体征：屈髋受限或屈髋90°双膝分开1分Ober征阳性1分双膝划圈征或髋部弹响1分骨盆畸形或肢体假性不等长1分X线片：髋臼指数减少1分股骨颈干角增大1分根据评分进行臀肌挛缩分度：轻度：3～4分；中度：5～7分；重度：8～10分。 本病例辅助检查腰臀部彩超示：右侧腰部肌肉组织内距体表18mm深度可见一类椭圆形实性占位性病变，大小为72*34mm，内回声不均匀，以中等稍低回声为主，以边界可见，后方回声稍增强，彩色多普勒检查:病灶内未见明显彩色血流信号。双侧臀部肌肉组织可见椭圆形中等稍低占位性病变，其中较大一个位于右侧距体表9mm深度为囊实性占位性病变，大小为90*37mm，内回声不均匀，可见钙化灶及可流动性的点状强回声，边界可见，清晰，后方回声稍增强，多普勒：病灶内未见明显彩色血流信号。提示：右侧腰臀部多发占位性病变，性质待定，不排除脓肿可能，建议进一步检查。腰椎MRI：腰部深部脓肿。 谢谢！ 第四节清脏腑热一．方剂配伍特点：二．功用特点：清某经某脏某腑之热三．主治证：脏腑热证 **导赤散[方源]《小儿药证直诀》 [组成]生地黄木通甘草梢各6竹叶3 [功用]清心利水养阴。 [主治]：心经火热证症状分析：心经热盛：心胸烦热，口渴面赤，饮冷，口舌生疮；心热移于小肠：小溲赤涩刺痛，舌红，脉数。 方解君：木通：清心降火，利水通淋臣：生地：清心养阴*木通配生地，利水不伤阴，养阴不恋邪，共用以清心泄热。佐使：竹叶：清心除烦，引热下行；生甘草梢：（1）直达茎中清热而止淋痛，（2）调和诸药，使泻火不伐胃 本方证属“水虚火不实”，故不用黄连直泻心火。小儿稚阴稚阳之体，易寒易热，易虚易实，本方治疗小儿心热之偏于实或偏于虚者，皆收其功。若心经实热，须加黄连，甚者更加大黄，釜底抽薪之法。P82 配伍特点1.清利并进，清心利尿通淋。2.利补兼施，利水通淋而不伤阴，养阴生津而不恋邪。小儿稚阴稚阳之体，故治实当防其虚，治虚应防其实，本方的配伍特点最宜于小儿。 用方指征心胸烦热，口渴，口舌生疮，或小便赤涩，舌红，脉数。 加减运用心火较盛，加黄连以清心泻火；心热下移小肠，小便不通，加车前子、赤茯苓以增清热利水之功。 **龙胆泻肝汤《医方集解》 组成龙胆草6、黄芩9、栀子9、车前子9、木通6、泽泻9、生地6、当归3、柴胡6、生甘草6（10味药） 功用清肝胆实火，泻下焦湿热。 主治1.肝胆实火上炎证症状：头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿等2.肝胆湿热下注证症状：阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红，苔黄腻，脉弦数有力。 方解君：龙胆草：清肝胆实火，泻肝胆湿热，凉肝猛将臣：黄芩、栀子：泻火解毒，清热燥湿佐：车前子、木通、泽泻：清利湿热下行生地、当归：养阴补血柔肝，防苦燥渗利伤阴；佐使：柴胡：疏肝胆理气，使气疏而热郁解，合黄芩解肝胆之热，加强清上之力引诸药归于肝胆之经生甘草：清热缓肝，和中调药。 配伍特点1.泻中有补，使祛邪不伤正，泻火不伐胃。2.降中有升，条达肝气，疏畅气机。3.清泻与渗利并用，以清泻为主。 运用用方指征：口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力属肝胆实火上炎，肝经湿热下注者。加减运用：1.肝胆实火偏盛而湿不明显者，可重用清肝热药，少用利湿药；2.肝胆湿盛而热轻者，可加强利湿药，减轻泻火药及养阴用量； 运用3.肝火上炎之头痛眩晕，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑叶清肝明目；4.小便淋浊涩痛，加瞿麦、海金砂清热利水通淋；5.玉茎生疮，或阴囊肿痛，加连翘，黄连，大黄泻火解毒。使用注意：本方药多苦寒，非肝胆实火之证，不宜用之。 歌诀龙胆泻肝通泽柴,车前生地草归偕;栀芩泻热清肝胆,湿热实邪力能排. 左金丸功效:清泻肝火,降逆止呕.主治:肝火犯胃证.症见呕吐吞酸,胁痛口苦,舌红苔黄,脉弦数.黄连:重用,苦寒,清泻肝火,又清胃火;吴茱萸:反佐,辛热,开郁,降逆止呕.黄连与吴茱萸用量为(6:1).配伍特点:辛开苦降,肝胃同治. **泻白散[方源]《小儿药证直诀》 [组成]地骨皮桑白皮各15粳米10甘草3 [功用]清泻肺热，平喘止咳。· [主治]肺热喘咳证病因病机：肺有伏火郁热，肺气壅阻。症状：气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。此时正气未伤，伏火不甚。 方解君：桑白皮15：清泻肺热，止咳平喘。臣：地骨皮15：清热养阴，助君药泻肺中伏火。佐使：粳米养胃和中，培土生金炙甘草3甘缓和药，使君臣清上之性缓留于上，泻肺之力缓行于下。 用方指征喘咳气急，皮肤蒸热，舌红苔黄，脉细数 加减运用肺经热重，可加黄芩、知母等增强清泄肺热之效燥热咳嗽者，可加瓜蒌皮、川贝、麦冬、沙参以润肺止咳喘甚，加苏子、杏仁、葶苈子降气平喘。附方：葶苈大枣泻肺汤，即两味组成。泻肺行水，下气平喘。主治：痰涎壅盛，咳喘胸满。 苇茎汤组成：苇茎60薏苡仁30冬瓜仁24桃仁9功效：清肺化痰，逐瘀排脓主治：肺痈。咳嗽痰多，咳则胸痛，吐腥臭痰或吐脓血，舌红苔黄腻，脉数。病因病机：热毒壅肺，痰瘀互结。 方解君：苇茎：善清肺熱，为肺痈必用之品。臣：冬瓜仁：清热化痰，利湿排脓；薏苡仁：上清肺热排脓，下利肠胃渗湿；佐：桃仁：活血逐瘀，润燥滑肠；与冬瓜仁配合，泄湿熱痰瘀从大便而解。 运用1，用药指征：肺痈，胸痛，咳嗽，吐腥臭痰或吐脓血，舌红苔黄腻，脉数。2，加减运用：1）若肺痈未成脓，加金银花，鱼腥草以加强清热解毒之功效。2）脓以成者，可加桔梗，甘草，贝母以加强化痰排脓之效。 比较同：均具有清肺止咳之功，用治肺热咳嗽。不同：泻白散：以桑白皮配地骨皮为主，即能清热泻肺，又能养阴退热，其化痰力不及苇茎汤，为清肺止咳之剂。用于肺热喘咳证。苇茎汤：以苇茎配冬瓜仁为主，功专清热化痰以止咳，又能逐瘀排脓以消痈，其止咳退热之力不及泻白散，为清肺消痈之方。用于热毒壅肺，痰瘀互结之肺痈。 **清胃散【组成】生地黄当归身各9牡丹皮9黄连6升麻9【功用】清胃凉血。 清胃散【主治】胃火牙痛。牙痛牵引头痛，面颊发热，其齿喜凉而恶熱；或牙宣出血；或牙龈红肿溃烂；或颊腮肿痛；口气熱臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。病因病机：胃有积熱，熱循足阳明经脉上攻所致阳明胃经循面颊，分布于耳前，颊车等处，并绕口唇，入齿龈。 方解：君：黄连：直泻胃府之火。臣：升麻：清胃解毒，“火郁发之”。黄连得升麻，则泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。佐：生地黄，牡丹皮：清热养阴，凉血止血。当归：养血和血。使：升麻：引经。 清胃散配伍特点：（1）苦降与升散相伍，黄连苦寒泻胃火，得升麻之升散则泻火而无凉遏之弊；升麻清胃解毒，升散郁遏之伏火，得黄连苦寒沉降相制，则散火而无升焰之虞。（2）气血两清。黄连，升麻清胃火，配生地，丹皮凉解血热。 清胃散运用：用方指征：胃火牙痛，牙痛牵引头痛，口气熱臭，舌红苔黄，脉滑数。加减运用：1）若兼肠燥便秘者，加大黄以导热下行。2）口渴饮冷者，加石膏以清热生津。3）胃火炽盛之牙宣，可加牛膝导热下行。应用宜忌：牙痛属风寒及肾虚火炎者不宜。 附方泻黄散(小儿药证直诀):藿香5山栀子3石膏5甘草9防风12泻脾胃伏火。用治脾胃伏火。口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及脾热弄舌等。泻黄散清泻与升发并用，兼顾脾胃；与清胃散以清胃凉血，兼以升散解毒不同。 清胃散玉女煎君:黄连6石膏15-20臣:升麻9,生地6,丹皮9熟地9-30佐:当归6知母5麦冬6牛膝使:升麻牛膝5同：清胃热——胃热证，牙痛及牙宣清胃火力强，养阴生津力强兼凉血散瘀胃火炽盛胃热阴虚清胃散与玉女煎比较表 清胃散：泻火药与凉血药并用，泻火力强，为气血两清之剂。纯治胃热实证。玉女煎：泻火药与滋肾药并用，虚实并治，为清补并用，泻火滋水之剂。用治火盛阴亏证。玉女清胃石膏知,熟地麦冬牛膝施;气血两燔牛膝去,更加生地玄参宜. **芍药汤《素问病机气宜保命集》 [组成]芍药15-30当归9黄连5-9槟榔木香甘草大黄各6黄芩9官桂2-5（9味药） 功用清热燥湿，调气和血。 主治湿热痢疾。病因病机：湿热壅滞肠道。湿热与气血积滞相搏：便脓血,赤白相兼；气机阻滞：腹痛，里急后重；湿热下迫：肛门灼热,小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。 方解君：白芍15-30：柔肝理脾，调和气血,缓急止痛。臣：黄连、黄芩：清热燥湿，解毒，厚肠止痢。佐：大黄：泻下湿热积滞。“通因通用”木香、槟榔6：行气导滞。“调气则后重自除”当归：柔肝和血。“行血则便脓自愈”合大黄行瘀通滞；合白芍行血和血；肉桂：辛散助当归行血；制芩、连寒凉冰伏邪气之弊。佐使：甘草：益胃和中，合芍药缓急止痛；调和诸药。 配伍特点：1）清热燥湿为本，兼以气血同治。2）通因通用；大黄，槟榔，以通治痢。3）寒热并用。反佐肉桂。本方为通因通用法的代表方，通因通用法指治疗因湿热积滞而致泄泻时，顺从其泄泻下利的表面现象，采用泻下除积治其本的药物治疗，使积滞去而泄泻止的一种治法。 运用用方指征：痢下赤白，腹痛里急，苔腻微黄属湿热为患者。芍药汤对一般下利则少用.可区别于葛根黄芩黄连汤. 附方1.黄芩汤(<伤寒论>)黄芩12白芍9甘草6大枣3枚清热止泄痢,和中止痛.主治湿热泄泻,痢疾而见发热,口苦,腹痛,舌红,脉弦数者。2.香连丸（局方）:黄连(吴茱萸炒),木香。清热燥湿，行气导滞。用于湿热痢疾。歌诀:黄芩大枣芍药甘,泄泻下痢腹痛侵；此方遂为治痢祖,加入香连法可参。 芍药汤由黄芩汤加减而来：黄芩汤去大枣，合香连丸，黄芩白芍甘草黄连木香再加大黄，槟榔，当归，肉桂。 **白头翁汤《伤寒论》 组成白头翁15、黄连6、黄柏12、秦皮12 功用清热解毒，凉血止痢。 [主治]热毒痢疾病因病机：热毒与气血相搏，下迫大肠热毒与气血相搏：下痢脓血，赤多白少，气机阻滞：腹痛，里急后重；热毒下迫：肛门灼热；热邪伤津：渴欲饮水；舌红苔黄，脉弦数。 方解君：白头翁15：能入血分，清热解毒，凉血止痢。臣：黄连6、黄柏12：清热解毒,燥湿止痢。佐使：秦皮12：清热燥湿，收敛止痢。 运用用方指征下痢赤多白少，腹痛，里急后重，舌红苔黄，脉弦数属热毒痢者。 附方白头翁加甘草阿胶汤（金贵要略）：主治产后血虚热痢．止痢与扶正兼顾．白头翁汤治热痢，连柏秦皮四味医；再加阿胶与甘草，血虚热痢用之宜． 比较同：清热解毒，治痢之功，用治湿热痢疾。异：白头翁汤---以白头翁配黄连为主，能入血分，功用侧重于解毒凉血，使血分热毒清而痢止。用于热毒壅滞于肠，深入血分而致的血热毒痢。芍药汤---以白芍配黄连为主，功专清热燥湿，兼能调和气血，泻下积滞，是“通因通用”的代表方。用于湿热壅滞，气血淤滞而成的湿热下痢。'