最新边缘性脑炎a 课件PPT课件.ppt 41页

'边缘性脑炎a课件 病例1：李X，女，38岁，会计。因患者自2008年5月初起情绪低落，表情淡漠，不太主动与同事交谈，不答理旁人，但工作尚能继续，约半月后左上下肢无力、麻木，行走不稳而住当地医院，在该院头颅MRI检查，考虑“颅内结核瘤”给予抗结核治疗，但左上下肢无力加重，并发现患者语言明显减少，不认识家人及同事，6月中旬转我科诊治，检查发现意识模糊，反应迟钝，几无主动语言，吐词亦不清，左上下肢几乎全瘫，病理征（+）。CSF：压力、常规，生化正常。复查头颅MRI（图2）发现T2WI，FLAIR可见两侧海马、右基底节附近、左侧额、枕多发高信号灶。临床诊断为边缘性脑炎。经皮质激素、FNS、多巴胺激动剂等治疗后病情逐渐好转，自发语言渐增多，关心家人，认识单位同事，可用手机发短信，左偏瘫渐恢复，可步行。2008年9月复查头颅MRI可见病灶明显缩小。 LE是一种副肿瘤性综合征，以迅速发展的意识模糊、痫性发作、近事记忆丧失，一侧或两侧颞叶内侧T2WI及FLAIR高信号为特点，多伴发于肺或睾丸癌，有抗细胞内神经元抗原抗体。神经病理显示突出的T细胞实质内浸润，系T细胞免疫反应所介导。 LE可视为亚急性起病—常经数日或数周（最多可数月），有多种基础病因的综合征，临床表现有：●认知特别是记忆受损，由于边缘系统受损所致。●常伴但并非一定是痫性活动，起于一或两侧颞叶。●常见但并非一定边缘结构，特别为海马MRI信号改变。单纯疱疹（HS）不仅是最常见病毒性脑炎，而且是病毒性LE的最常见病因。 （亚）急性脑病有多种病因，如：●代谢性疾患，如尿毒血症及肝衰竭。●药物包括化药治疗剂●毒物包括酒精●营养缺乏包括Wernicke-korsakoff综合征●炎症性疾患包括ADEM●原发性或继发性CNS恶性病变，如淋巴瘤。●神经变性疾患包括CJD 非副肿瘤性边缘性脑炎◆一种自身免疫、非副肿瘤性VGKC抗体-介导疾病独特地影响CNS，突出在边缘区（Buckley等2001，Vincent等2004，Thieben等2004）急性或亚急性意识、精神模糊数d到数周→痫性发作（颞叶或部分复杂性发作）认知受损，实质性逆行性及顺行性记忆丧失MRI：海马左WI及FLAIR高信号VGKC抗体伴LE：常无肿瘤治疗反应好免疫治疗-记忆及其他CNS功能恢复（数周而不是数日）REM睡眠行为障碍—Morvan’s综合征（Kv1.2）无周围神经过度兴奋—神经肌强直（Kv1.1） ◆NMDAR抗体—相关脑炎的临床表现及诊断试验Sansing，L.H.等（2007，natureclinicalpracticeNeurology）●精神症状（常见表现）人格及行为障碍，易怒、焦虑、冲动行为、错觉思想、偏执狂、木僵●短程记忆丧失（罕见表现）与经典边缘性脑炎相似●痫性发作部分复杂或全身性痫性发作●自主神经不稳定高热（有时低温）通气不足血压波动心动过速，心动过缓便秘肠梗阻 ●异常运动（常无痫性活动的EEG证据）：口面运动障碍、肢体肌张力不全性姿势、手足徐动样运动、动眼危象、肌阵挛、角弓反张●CSF白细胞增多，蛋白浓度上升，正常糖，克隆带及IgG指数高●脑电图常见：在运动障碍或异常的运动发作时局灶或弥漫性慢活动有时：痫性活动●MRI常见：大脑皮质中、小区域T2WI，FLAIR异常有时累及小脑脑干覆盖的脑膜一过程增强有时：正常或颞叶内侧及额基底FLAIR或T2异常，伴或不伴其他区受累。 [临床发现]平均年龄25.8（17~33）岁临床病程呈进行性经五期：前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期及逐渐恢复1．前驱期：约有非-特异性受凉-或病毒感染-样症状（发热、疲乏或头痛），平均5d后发展为精神行为症状 2．精神症状期：均有情绪障碍（如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤独、恐惧）；认知下降（如难应用手机或通过自动检票口），及突出的精神分裂样症状，包括结构破坏的思想、强迫观念、错觉、幻觉及自知力丧失起病时遗忘不突出怪异行为被家人发现：如凝视镜前自映象，伴怪笑。精神症状约2周（平均6.8d），而后转为无反应（因而转神经科）有的病例转院前有痫性发作。以致最初诊断为精神疾患 3．无反应期患者缄默、无动，对语言指令无反应，虽睁眼，似木僵矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼怪诞及不恰当微笑手指手足徐动样姿势，模仿现象（拟似检查者的动作）及木僵样症状脑干反射正常，无自发眼球运动或视恫吓时闭眼EEG为弥慢性慢波，与心因性反应或诈病不一致矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼 4．运动过多期：所有患者逐渐发生口-舌异常运动，如舐唇或咀嚼，手指手足徐动样肌张力不全姿势、同时，发生异常运动，这些异常运动速度、分布及运动型式可变，犹如心因性运动顽固性怪异口面-肢异态运动、用力咬牙，下颌张开肌张力不全佯笑间歇性眼偏斜或协同障碍手足徐动样肌张力不全臂舞蹈样运动 5．并发症、治疗与逐渐恢复期：初以静注acyclovir（1500mg/d，2周），抗痫药物及麻醉剂中枢性通气不足（与麻醉剂无关）见于运动过多期的早期，需支持通气10周到9个月总住院期2~14月（平均7个月）出院后，所有患者自发性进行性改善，直到恢复（少数>3年）无1例症状复发（随访4~7年） [MRI发现]颞叶内侧轻度高信号（FLAIR），无钆增强，恢复期额颞叶萎缩[SPFCT及FDG-PET发现]急性期SPECT无明显局灶改变，个别早期显示额叶、颞叶高灌注，恢复期前额叶低灌注，FDG-PET显示对称性主运动、运动前区及补充运动区示踪剂积聚，但在基底节则否，但该时病人有严重的口面异常运动恢复期无异常FDG摄取[电生理发现]在无反应及运动过多期EEG呈弥漫性慢活动，无阵发性发放。口面-肢异常运动时并无痫性相关的EEG改变 [抗神经元细胞-表面抗原抗体边缘性脑炎]1．抗电压-门控钾通道抗体（VGKC）有两种主要CNS综合征：LE及不太局限的脑炎，伴精神症状、幻觉、周围神经过度兴奋，多汗及自主神经功能障碍的其他症状（Moroan’s综合征）。REM睡眠行为障碍及低钠血症常见于两者。某些病人发生体温低、唾液过多、疼痛及食欲障碍。LE的症状可可以是与抗Kv1.1亚型钾通道抗体有关，而神经肌强直及Moroan综合征与抗Kv1.2亚型抗体有关。免疫沉淀试验不能鉴别这些亚单位。约30%抗VGKC抗体患者有肿瘤，但仅20%有单独肿瘤（小细胞肺癌及胸腺瘤）。神经学预后在有肺癌者较无肺癌的LE差。 2．抗NMDA受体抗体抗NMDA受体抗体为另一种抗细胞-表面抗原抗体，如谷氨酸脱羟酶（GAD）抗体及其相关疾患（如LE、肌肉强直及痉挛），对免疫治疗反应不同，这种新抗体有一种或若干抗原尚不明，其可伴肿瘤，包括胸腺瘤、小细胞肺癌及Hodgkin淋巴瘤，相似抗体可发生于非-副肿瘤性边缘性脑炎。抗NMDAR抗体与多种非-副肿瘤性性综合征有关：包括Rasmussen脑炎、慢性癫痫、LE及卒中等。 疮痈肠痈浸淫疮脉证并治第十八 目的要求【掌握】肠痈的辨证论治。【熟悉】痈肿的辨证。【了解】痈肿、肠痈、金疮、浸淫病的概念。【背诵】条文：3、4。 重点肠痈脓未成与脓已成辨证论治薏苡附子败酱散与大黄牡丹汤证治鉴别和临床应用难点 概说 一、概念（一）疮：古作创，一指疮痈，二指皮肉外伤，三指皮肤病；痈，创面浅而大者。（二）肠痈：肠长痈。（三）浸淫疮：初起形如粟米，瘙痒不止，搔破流黄水，蔓延迅速，浸淫成水。 二、合篇意义三病均属于外科范围，故合为一篇讨论。 原文讲解 一、痈肿（一）痈肿初起时的脉证和病机[原文1]诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其①痈。①其：作语助词，无意义。 脉浮—主表　　发热（较重）外感数—主热　　　恶寒（较轻）反洒淅恶寒—卫气被遏不能温煦，恶寒重，脉证不尽符。若有痛处，当发其痛—热毒壅塞，营卫阻滞。 （二）辨别痈肿有脓无脓的方法[原文2]师曰：诸痈肿，欲知其有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。 二、肠痈（一）脓未成证治[原文4]肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉沉紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。①肿痞：指肠痈之形肿于外而满痞于内。 少腹肿痞，按之即痛如淋——热毒内聚，营血瘀结在肠，经脉不通。小便自调——病在肠中，未及膀胱。发热，自汗出，复恶寒——热聚于里，营血郁滞，卫气不畅行，正邪相争。脉沉紧，脓未成——热伏血瘀，脓未成。治法：可下之——破瘀逐血泻下。当有血——泻下恶血脉洪数，脓已成，不可下——热聚肉腐，慎用破瘀逐血泻下法大黄、芒硝——荡涤实热，宣痛壅滞桃仁、丹皮、大黄——凉血逐瘀冬瓜仁——排脓消痈 （二）脓已成的证治[原文3]肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 身甲错——营血郁滞，腐化成脓，肌肤失养。腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚——痈脓内结，气血郁滞。身无热——热聚脓成，营卫不郁。脉数——阳气不足，正不胜邪。治法——排脓消肿，振奋阳气。 肠痈脓未成：脉迟紧，寒热触诊痞硬脓已成：脉数，无热濡软薏苡仁——开壅泄浊除湿附子——振奋阳气，辛热散结败酱——破瘀排脓 三、金疮 四、浸淫疮（一）预后[原文7]浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治。浸淫疮：从口流向四肢，可治—病邪由内向外，易治从四肢流来入口，不可治治—病邪向内攻，难治（二）治疗[原文8]浸淫疮，黄连粉主之。成因：湿热火毒。黄连——泻心火，清热燥湿解毒。 思考题（1）疮痈初起的脉证是什么？有脓和无脓的区别怎样？（2）薏苡附子败酱散与大黄牡丹汤证治异同？'