最新隐球菌的诊治课件PPT.ppt 65页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅隐球菌的诊治 背景隐球菌病（cryptococcosis）是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺，但亦可侵犯骨髓、皮肤、粘膜和其他内脏。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为5％～10％，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30％；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右。 流行病学鸽粪及被污染的土壤接触史隐球菌侵入人体不一定致病—细胞免疫免疫功能低下的各种疾病易继发隐球菌性脑膜炎 肺隐球菌感染患者胸部X线及CT表现多样，通常分为单发或多发结节块状影、片状浸润影和弥漫混合病变等三种类型 肺隐球菌感染的诊断1．病原学检查：对拟诊的病例应尽可能的多次、多途径采集标本进行涂片和培养。2.痰培养和涂片检查的阳性率一般低于25％，且由于新生隐球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至气管冲洗液培养出新生隐球菌，应根据临床具体情况进行判断。3.对怀疑肺隐球菌感染的病例，应尽力开展有创检查来采集组织标本进行病原学检测。如经皮肺穿刺活检或细针抽吸，或经纤维支气管镜防污染毛刷标本，镜检和(或)培养出新生隐球菌则具有诊断价值。 隐球菌性脑膜炎误诊率高：国内文献报道，CNM初诊误诊率可高达55.6－81%病死率高急性隐球菌性脑膜炎治疗3个月的死亡率约20%HIV感染人群中，没有抗真菌治疗的隐球菌性脑膜炎，则入住医疗机构治疗2周内的死亡率达100% 隐球菌性脑膜炎误诊情况误诊疾病误诊疾病结核性脑膜炎（30.35%）脑寄生虫病病毒性脑炎（20.54%）疟疾感冒（15.18%）嗜酸性粒细胞增多症肺部感染葡萄球菌脓肿化脓性脑膜炎播散性脑脊髓炎血管神经性头痛原发性淋巴瘤颈椎病肾性脑病神经症癫痫脊髓肿瘤偏头痛SLE急性淋巴细胞白血病脑血栓小脑肿瘤脑动脉硬化肺癌高血压病待查 隐球菌性脑膜炎的诊断宿主因素临床特征脑脊液涂片、培养和隐球菌乳胶凝集试验实验室检查：脑脊液常规、生化及影像学+++ 临床特征多起病缓慢，呈慢性或亚急性主要表现为颅内高压和脑膜刺激征可伴有脑实质及脑损害表现非特异性 实验室检查外周血白细胞正常或轻度增高脑脊液压力可明显升高，细胞数轻中度升高，蛋白含量也往往呈轻至中度增高，糖含量降低非特异性 病原学检查脑脊液墨汁染色镜检找到新型隐球菌显微镜下找隐球菌离心取沉渣滴至玻片脑脊液3～5ml滴20％优质墨汁隐球菌量少工作人员经验不足背景欠佳需多次、反复涂片 隐球菌 新型隐球菌 病原学检查脑脊液培养阳性培养准确率可达81%但敏感性不高所需时间较长 血清学检查乳胶凝集试验抗原－隐球菌夹膜多糖抗体－高效价抗隐球菌多糖抗体早期、快速敏感性和特异性高达90％以上 抗真菌治疗非脑隐球菌病：首选治疗方案：氟康唑脑隐球菌病：首选治疗方案：两性霉素B加5-Fc“渐进原则”：1mg，2mg，5mg，10mg，……两性霉素B总量为3～4g 2010年IDSA隐球菌病治疗指南非HIV感染、非移植患者HIV感染者器官移植者 非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议患者分组治疗方案疗程证据合并轻到中度肺隐球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者氟康唑(每日400mg)6-12个月B-III合并重度肺隐球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正常患者同CNS疾病12个月B-III非脑膜、非肺部隐球菌病患者隐球菌血症患者同CNS疾病12个月B-IIICNS疾病被排除、无真菌血症、仅有1个部位感染、无免疫抑制危险因素的患者氟康唑每日400mg6-12个月B-III 非HIV感染、非器官移植患者CNM抗真菌治疗治疗方案疗程证据诱导治疗AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)≥4周a,bB-IIAmBd(每日0.7~1.0mg/kg)c≥6周a,bB-II脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d≥4周a,bB-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)e2周B-II巩固治疗：氟康唑(每日400-800mg)f8周B-III维持治疗：氟康唑(每日200mg)b6-12个月B-III HIV感染者CNM抗真菌治疗治疗方案疗程证据诱导治疗AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a2周A-I脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，监测肾功能)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a2周B-IIAmBd(每日0.7-1.0mg/kg)或脂质体AmB(每日3~4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，不能耐受氟胞嘧啶的患者)4-6周B-II可选择的诱导治疗AmBd+氟康唑……B-I氟康唑+氟胞嘧啶……B-II氟康唑……B-II伊曲康唑……C-II巩固治疗：氟康唑(每日400mg)8周A-I维持治疗：氟康唑(每日200mg)a≥1年cA-I可选择的维持治疗：伊曲康唑(每日400mg)d≥1年cC-IAmBd(每周1mg/kg)d≥1年cC-I 器官移植CNM抗真菌治疗治疗方案疗程证据诱导治疗诱导治疗a：脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)2周B-III可选择的诱导治疗脂质体AmB(每日6mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)4-6周B-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)b4-6周B-III巩固治疗：氟康唑(每日400-800mg)8周B-III维持治疗：氟康唑(每日200-400mg)6个月-1年B-IIIABLC，两性霉素B脂质体复合物；AmB，两性霉素B；AmBd，两性霉素B脱氧胆酸盐。a需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量b许多器官移植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要，而且有效剂量不明确 1资源有限的医疗环境中的隐球菌病AmBd无法获得或负担不起，无住院条件且不能静脉给药，或不能快速、可靠地监测肾功能和血钾以确保安全使用AmBd，氟康唑通常是唯一的选择使用氟康唑治疗，增加给药剂量将增加临床疗效氟康唑与其它抗病毒或抗结核药物同时使用时，需要增加剂量真菌清除时间(天) 诱导和巩固治疗临床研究分析联合治疗具有更好的真菌清除率一项208例合并隐球菌性脑膜炎队列研究：AAmBd(0.7mg/kg/日)BAmBd(0.7mg/kg/日)+氟胞嘧啶（100mg/kg/日）CAmBd(0.7mg/kg/日)＋氟康唑（400mg/日）DAmBd(0.7mg/kg/日)+氟胞嘧啶（100mg/kg/日)＋氟康唑（400mg/日）其中AmBd联合氟胞嘧啶治疗14天的成功率高于其他任何方案，治疗失败率26％，而其他治疗失败率为56％AmBd联合氟胞嘧啶，之后序贯氟康唑是首选治疗方案 初始诱导/巩固治疗方案应进行个体化调整LFAmB可以替换AmBd，尤其是考虑到肾毒性问题患者不能耐受或因药物毒性而不能使用氟康唑巩固治疗的情况下，可选择伊曲康唑(但效果不如氟康唑)使用氟胞嘧啶治疗时，应通过频繁的全血细胞计数密切监测其严重毒性，如血细胞减少 维持治疗临床研究分析隐球菌病症状复发率(%)P<0.001隐球菌病症状复发率(%)氟康唑维持治疗的复发率显著低于两性霉素B氟康唑维持治疗的复发率低于伊曲康唑氟康唑是最有效的维持治疗药物 2010隐球菌感染诊治专家共识-----肺隐球菌病的治疗无症状，免疫功能正常，严密观察或氟康唑200-400mg／d，3一6个月轻至中度症状、无其他系统累及患者氟康唑200-400mg／d，6一12个月.重症患者或合并中枢感染的患者应按照隐球菌性脑膜炎来进行治疗。 2010隐球菌感染诊治专家共识-----HIV阴性脑隐球菌病的治疗诱导治疗两性霉素0.5-1mg／(kg·d)联合氟胞嘧啶100mg／(kg·d)，至少8周巩固治疗氟康唑200-400mg／d，至少12周或伊曲康唑(？)200-400mg／d，至少12周 2010隐球菌感染诊治专家共识-----HIV阳性脑隐球菌病的治疗抗真菌治疗的方案主要有以下3种：①两性霉素B(0．7—1mg／(kg·d))联合氟胞嘧啶(100mg／(kg·d))诱导治疗2周，继用氟康唑(400mg／d)治疗至少10周，然后氟康唑200mg／d，终生维持。②两性霉素B(0．7—1mg／(kg·d))联合氟胞嘧啶(100mg／(kg·d))6一10周，氟康唑200mg／d，终生维持。③伏立康唑(首个24h给予负荷剂量，每12h给药1次，每次6mg／ks静脉滴注；之后每12h给药1次，每次4mg／kg静脉滴注，2周后停用伏立康唑，继续使用两性霉素B+氟胞嘧啶进行治疗)与两性霉素B(O．5～0．7mg／(kg·d))加氟胞嘧啶(100～150mg／(kg·d))联合应用2周后，停用伏立康唑，联合应用两性霉素B和氟胞嘧啶12周，后改用氟康唑200mg／d，终生维持。 2010隐球菌感染诊治专家共识两种方案均建议采取分期治疗的方式进行，在初期的诱导治疗中，联合应用两性霉素B(0．5—1ms／(kg·d))和氟胞嘧啶(100ms／(kg·d))作为诱导治疗得到全球专家的广泛认可;氟康唑作为后续治疗也得到了普遍赞同;在诱导治疗时间上，本方案推荐至少8周，而与IDSA的初步方案以及更新方案均有不同;两种方案在诱导治疗的时间和维持治疗的剂量上存在一定差异(可能与我国两性霉素B的使用方法以及剂量有关，即从小剂量开始逐渐增加至有效维持剂量需要一段时间，一般维持剂量也较低)。 诊治体会早期诊断：需反复多次腰穿、常规检测脑脊液墨汁染色涂片及培养，以免漏诊、误诊两性霉素没有起效时需不需要加用氟康唑？两性霉素联合氟胞嘧啶的疗程是否可适当延长，再转为巩固和维持治疗？药物剂量调整和药物副作用能否耐受的矛盾？伏立康唑等药物在治疗隐球菌脑膜炎的地位？ 静脉滴注AmB开始剂量为每天1、3、5、10、15、20、25、3O、35、4Omg依次递增，然后第11天开始采用AmB0．7～1．0mg／kg静脉滴注，在AmB逐渐加量未达到40mg有效剂量期间，加用氟康唑(FCZ)0．2～0．4g静脉滴注，每日1次。 药敏结果显示:伏立康唑对新生隐球菌具有强大的抗菌作用，对氟康唑耐药的新生隐球菌也有效1伏立康唑治疗隐球菌性脑膜炎具有很好的疗效2,3,4可作为两性霉素B治疗失败的替代治疗仍需更大规模的对照试验来验证1、ChandenierJ,etal.InvitroactivityofamphotericinB,fluconazoleandvoriconazoleagainst162CryptococcusneoformansisolatesfromAfricaandCambodia.Epub20042、MavrogiorgosN,etal.EfficacyofvoriconazoleinexperimentalCryptococcusneoformansinfection.Mycopathologia.20063、ShenYZ,etal.Voriconazoleinaninfantwithcryptococcalmeningitis.ChinMedJ2008.4、ElterT,etal.Voriconazolebraintissuelevelsinrhinocerebralaspergillosisinasuccessfullytreatedyoungwoman.IntJAntimicrobAgents.2006. 总结隐球菌病是一种全球性的侵袭性真菌病，具有很高的发病率及死亡率针对HIV感染患者、器官移植患者及非HIV感染、非移植患者隐球菌性脑膜脑炎及其它部位隐球菌感染应根据患者特点及疾病特点给予适当抗真菌治疗氟康唑可有效治疗隐球菌感染 谢谢 小儿结核病的护理一、　　概述结核病（tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。小儿时期以原发性肺结核最为常见，其次是粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。我国儿童结核感染率为4.60%～14.40%，患病率为1.73%～2.30%。病因与发病机制3个相关环节 (一)病原体结核杆菌特点：①结核杆菌分枝杆菌属，抗酸染色（+），②人、牛、鸟、鼠四型，人型、牛型对人体致病；③生长缓慢，固体培养基1月，不利于快速诊断；④抵抗力强，潮湿环境存活半年，传染性强、危害大；⑤易变性强，抗痨药使用不当，易产生耐药性(二)传播途径小儿结核病主要传播途径：①呼吸道：通过空气、飞沫、尘埃经呼吸道传播至肺部；②消化道：通过饮用污染的牛奶、玩具、手指经口进入；③其它：如经胎盘、破损皮肤或粘膜传播者，均极少见，但经胎盘传播引起先天性结核引起先天性结核病者应予重视。 (三)机体反应结核杆菌初次进入机体后与T淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体而致敏(4～8周后)当机体再次与结核杆菌（Ag）接触时，致敏的T淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生多种淋巴因子，包括巨噬细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞活化因子，使巨噬细胞吞噬能力增强，吞噬病原体，局限病灶。机体感染结核菌后，在产生细胞免疫的同时也产生迟发型变态反应，4~8周再次接触抗原可在局部产生红肿、坏死。机体感染结核杆菌后是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关，当细菌的量少、毒力弱，而机体的免疫力强时，机体不发病或病情轻；当机体的免疫力弱，细菌的毒力强、数量大时，病情重或细菌播散。 ［辅助检查］(一)结核菌素试验为判断结核感染的早期特异性诊断方法。小儿受结核感染4－8周后，作结核菌素试验即可呈阳性反应。故可用于判断是否受结核杆菌感染。1.试验方法：所用制剂：旧结核菌素（OT）、结核菌纯蛋白衍化物（PPD）：不产生非排异性反应，试验结果更准确。注射方法：一般用PPD制剂0.1ml（含5个结素单位）注射于左前臂掌侧中下1/3处皮内，使之形成直径6－10mm的皮丘。 观察时间：48－72小时观察。2.结果判定：红肿硬结直径（mm）　　　　　结果判断<5（－）5~9（+）10~19（++）＞20(+++)强阳性局部坏死或水疱（++++）强阳性 3.临床意义：1）阳性反应：①人工免疫所致；②表示受过结核感染；③3岁以下（尤其<1岁）阳性——体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大；④呈强阳性——体内有活动性结核病；⑤在两年内由阴性转为阳性，或硬结较原来增大6mm，表示新近有结核感染。接种卡介苗后的阳性反应与自然感染者的主要区别：2）阴性反应：①未受过结核感染；②结核变态反应前期；③假阴性：机体免疫反应受抑制；④技术误差或结素效价不足。 (二)实验室检查⑴结核菌检查　标本：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液。⑵血沉⑶免疫学及分子生物学检测⑷周围淋巴结穿刺液涂片检查⑸纤维支气管镜检查(三)X线检查能确定病变部位、范围、性质及发展情况，观察疗效。 ［预防］基本原则：网、治、管、查、种五字。（一）控制传染源（二）普及卡介苗接种（三）预防性化疗用量：适应症： ［治疗原则］（一）一般治疗（二）抗结核药物应用　使用原则：早期；联合；适量；规律；全程。（三）化疗方案1、标准疗法：用于原发性肺结核。每天应用INH、RFP和（或）EMB，疗程12~18个月。2、两阶段疗法：用于严重小儿结核病。1）强化治疗阶段：用3~4种杀菌药物2）巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物。 （3）短程疗法：为结核病现代治疗的重大进展。6个月化疗方案：①2个月INH、RFP、PZA/4个月INH、RFP;②2个月INH、RFP、SM、PZA/4个月INH、RFP;③2个月INH、RFP、EMB、PZA/4个月INH、RFP;④2个月INH、RFP、PZA/4个月INH3、RFP3。如无PZA，则疗程延长到9个月。(四)肾上腺皮质激素的应用 二、　　原发性肺结核原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。包括原发综合症和支气管淋巴结结核（肺门淋巴结结核）。［病理生理］结核杆菌第一次经呼吸道侵入小儿体内，常在右肺上叶的底部或下叶的上部形成原发病灶。基本病变为渗出、增生和坏死。原发病灶的形成过程中，细菌经淋巴管到达肺门或纵膈淋巴结，可引起淋巴管炎或淋巴结炎，三者统称原发综合征。 支气管淋巴结结核，是指原发综合征之肺内原发病灶极小或已经吸收后，遗留局部肿大的肺门淋巴结或纵膈淋巴结，故两者实际上是同一疾病发展过程的两种表现。原发性肺结核治疗及时预后大多良好。原发型肺结核的病理转归如下：1.吸收好转2.进展3.恶化 ［临床表现］1、结核中毒症状。2、压迫症状：支气管淋巴结明显肿大如压迫气管分叉处可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽，压迫支气管使其部分阻塞是可引起喘鸣。3、可有局部淋巴结肿大。 辅助检查1.胸部X线检查原发综合征：原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎，呈典型“哑铃状双极影”。见图：支气管淋巴结结核胸片上分两种类型：①浸润型②肿瘤(结节)型3.结核菌素检查治疗原则 原发综合征：哑铃状双极影 ［常见护理诊断］1.营养失调2.活动无耐力3.有感染扩散的危险4.知识缺乏 【护理措施】1.营养失调：低于机体需要量2.建立合理生活制度3.用药护理4.预防感染传播5.健康教育 三、　结核性脑膜炎简称结脑，由结核杆菌侵犯脑膜引起的炎症。［病理］［临床表现］分三期：典型表现为（一）早期（前驱期）　主要症状为小儿性格改变（二）中期（脑膜刺激期）　主要为脑膜炎症状体征：1、颅内压增高症状2、脑膜刺激征3、脑神经障碍表现（三）晚期（昏迷期）　出现昏迷、极度衰竭， 【辅助检查】1.脑脊液检查：压力增高，外观清或毛玻璃样，细胞数（50~500）×106/L，淋巴细胞占70%~80%，糖和氯化物含量降低，蛋白质增多，多在1~3g/L。2.抗结核抗体测定3.胸部X线检查4.结核菌素检查5.眼底检查 ［治疗原则］（一）一般疗法（二）抗结核药的应用1、强化治疗阶段：SM+INH+RFP+PZA3~4个月。INH每日15~25mg/kg，开始治疗的1－2周内，将其全日量的一半加入10%GS静滴，余量口服。2、巩固治疗阶段：INH+RFP，总疗程INH18~24个月，RFP（EMB）9~12个月。3、短程化疗SM+INH+RFP+PZA3个月后改用INH+RFP+PZA巩固治疗3个月，INH+RFP6个月。总疗程不少于12个月。 （三）控制颅内压1.脱水剂2.利尿剂3.其他（四）肾上腺皮质激素 护理评估1.病史2.身体状况3.辅助检查 【常见护理诊断】1.营养失调：低于机体需要量2.有皮肤完整性受损的危险3.有传播感染的危险4.潜在并发症5.焦虑预期目标1.病儿能够摄入足够的热量及营养需要2.病儿皮肤完整性，无压疮。3.病儿不将疾病传给他人未发生其他感染4.患儿无脑疝，生命征维持在正常范围5.家长对疾病有了一定的认识，焦虑心情减轻。 【护理措施】1.维持营养和水、电解质平衡2.维护皮肤和粘膜的完整性3.密切观察病情变化：维持正常生命体征，保持呼吸道通畅4.控制传染源：隔离消毒5.医护人员给予心理护理6.健康教育护理评估 ［临床表现］起病急，突发高热，伴盗汗、食欲不振、咳嗽面色苍白及发绀。［诊断检查］X线：两肺均匀对称的粟粒状阴影 护理诊断1.疲乏2.营养失调3.有传播感染的可能4.焦虑护理措施1.建立合理的生活制度2.饮食护理3.做好消毒隔离4.心理护理 三、急性粟粒性肺结核也称急性血行播散性肺结核，是原发性肺结核进展恶化的结果。［病理］结核病灶破溃　　　　大量结核杆菌进入血管由肺动脉播散　　　急性粟粒性肺结核细菌进入肺静脉　　　体循环全身性粟粒性结核血行播散 自然感染与人工感染（卡介苗接种）后OT试验反应的鉴别自然感染卡介苗接种后反应红硬直径多为≥15多为5～9mm红晕硬结较长，7～10天消退，3～4天消退，难出现持续时间遗留色素沉着色素沉着红晕硬结较硬，深红色，可有双圈较软，淡红色，边缘特征红晕边缘清楚，可起泡、脱屑不清楚，无水光或脱屑阳性反应短期内无减弱倾向，甚至逐渐减弱3～4年转阴持续时间永久阳性返回'