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- 2022-04-29 14:38:56 发布
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'黄疸(改)(1)
一、了解学情,分析教材备课要有针对性
二、教学目标明确,使学生听课有动力,有方向。
黄疸晋中卫校内科教研组梁振华
1.黄疸的定义3.黄疸的伴随症状2.黄疸的分类、病因、发生机制及临床表现教学内容6.课后练习题5.黄疸的模拟问诊4.黄疸的问诊要点★
巩膜黄疸皮肤黄疸
皮肤、巩膜黄疸
全身黄疸
新生儿黄疸
一、黄疸的定义黄疸(jaundice):是由于血清中胆红素浓度增高,致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。黄疸正常隐性黄疸血清胆红素浓度34.217.11.7(μmol/L)
胆红素的正常代谢UCBCB脂溶性肾无法排出水溶性肾可排出
二、黄疸分类(病因)溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸
2.发生机制:3.临床表现:溶血性黄疸1.病因:红细胞破坏过多4.实验室检查:
正常红细胞及红细胞破损(溶血)
溶血性黄疸发生机制UCBCB增多不变
溶血性黄疸临床表现急性溶血血红蛋白尿粪便颜色深黄色皮肤颜色浅柠檬黄色
血红蛋白尿
溶血性黄疸实验室检查以非结合胆红素增高为主;尿胆原增加无胆红素;急性溶血时,尿中有血红蛋白排出;血液检查有贫血和网织红细胞增加。
1.病因:肝细胞损伤2.发生机制:3.临床表现:肝细胞性黄疸4.实验室检查:
正常肝脏及发生病变后的肝脏
肝细胞性黄疸发生机制()胆红素增高()胆红素增高()阳性非结合结合尿胆红素
肝细胞性黄疸的临床表现尿液颜色深黄粪便颜色变浅或正常皮肤颜色金黄色
肝细胞性黄疸的实验室检查●血中结合胆红素↑非结合胆红素↑●尿中结合胆红素定性试验阳性,尿胆原可因肝功能障碍而增高;●不同程度的肝功能损害。
1.病因:胆道梗阻2.发生机制:3.临床表现:胆汁淤积性黄疸4.实验室检查:
胆管和胆囊病变正常胆囊胆结石
胆汁淤积性黄疸发生机制结合胆红素明显增高尿胆红素强阳性
胆汁淤积性黄疸的临床表现尿液颜色深黄粪便颜色白陶土色皮肤颜色深黄或黄绿
胆汁淤积性黄疸的实验室检查▲血中结合胆红素↑;▲尿胆红素试验阳性,尿胆原减少或缺如;
1、黄疸按病因学可分为(1)(2)(3)(4)课后习题答案:1、溶血性黄疸2、肝细胞性黄疸3、胆汁淤积性黄疸4、先天性非溶血性黄疸
2、下列哪项结果不符合肝细胞性黄疸表现A.尿结合胆红素阳性B.血结合胆红素量增加C.血非结合胆红素量减少D.尿胆原可减少E.肝功能检查可不正常答案:C
各种黄疸的比较:检查项目溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清中游离胆红素浓度血清中结合胆红素浓度血清胆红素定性试验尿胆红素定性试验尿液颜色粪便颜色皮肤颜色
ThankYou!
三、伴随症状1.黄疸伴有发热:见于急性胆管炎、肝脓肿疟疾、败血症及各种原因的急性溶血等。2.黄疸伴有右上腹痛:提示胆道结石或胆道蛔虫等。3.黄疸伴腹水:肝功能不好,提示:肝硬化。
4.黄疸伴有肝肿大:见于肝癌;如质硬、表面不光滑提示肝癌;5.黄疸伴胆囊肿大:胰头癌、胆总管癌等。6.黄疸伴脾大:肝炎、肝硬化、疟疾等。
四、诊断要点1.确定是否为真性黄疸:通过看皮肤、粘膜与巩膜有无黄染、程度和分布范围。注意与假性黄疸鉴别。2.黄疸的程度:粪、尿颜色、皮肤色泽及深浅、是否伴有痛痒及其程度:3.病因与诱因:
五、模拟问诊每两位同学一组模拟问诊以下题目:1、患者,男性,65岁,皮肤发黄7天。2、患儿,男性,12岁,酱油色尿1天。3、患者,女性,45岁,陶土样便伴皮肤发黄1天。
六、黄疸的研究新进展霍普金斯大学的solomonS.snyder博士及其同事利用体外试验阻断产生胆红素的酶,并将该组织细胞暴露于自由基环境下,结果发现没有胆红素的细胞受到损害而死亡,而能产生胆红素的细胞仍能存活并传代,胆红素在体内可循环产生,可很好的对抗自由基,对新生儿是一种保护作用。
二、选择题:A型题:1、男,68岁,上腹不适伴进行性黄疽一月余,B超检查发现胰胆管扩张,应选择下列哪项检查明确诊断A.口服胆囊造影B.十二指肠镜C.ERCPD.放射性核素扫描E.上消化道气钡双重造影
3、检查血清结合胆红素增加,尿胆红素阳性,尿胆原减少,下列哪种疾病可能性最大A.病毒胜肝炎B.遗传胜球形红细胞增多症C.胆总管狭窄D.Gilbert综合征E.Dubin-Johnson综合征
4、下列哪项疾病不属于先天性黄疸A.Dubin-Johnson.综合征B.Rotor综合征C.蚕豆病D.Crigler-Najjar综合征E.Gilbert综合征
5、体格检查时,鉴别是否为黄疸,下列判断哪项正确A.皮肤巩膜有黄染肯定是黄疸B.巩膜有黄染肯定为黄疸C.巩膜黄染出现仅在角膜缘周围,离角膜缘愈远,黄染愈浅,系食物或药物所致的黄染D.舌有黄苔为药物所致E.出现黄汗为黄疸另一重要表现
6、关于溶血性黄疸患者的胆红素代谢检查,下列哪项是错误的A.总胆红素增加B.非结合胆红素明显减少C.结合胆红素轻度增加D.尿胆原明显增高E.尿胆红素阴性
ThankYou!
儿童自主神经介导性晕厥浙江大学医学院附属儿童医院心内科
一、一般概念与分类晕厥:大脑血液供应不足,一过性脑缺氧所致的短暂性、自限性意识障碍,同时伴有维持机体姿势的自主肌张力丧失。基础病因:自主神经介导性晕厥占70-80%,心源性晕厥占2-3%,脑血管疾病引起及原因不明的约占20%。
一、一般概念与分类自主神经介导性晕厥:自主神经介导的反射调节异常或自主神经功能障碍导致的晕厥,多为功能性。五要素:1、意识丧失2、丧失自主肌张力3、发作相对迅速4、恢复是自发和完全的,通常非常迅速5、发病的潜在机制是大脑皮层短时血流低灌注先兆晕厥:头晕、黑矇、恶心、呕吐、站立不稳等,广义上的晕厥
一、一般概念与分类分类:血管迷走性晕厥(心脏抑制型、血管抑制型、混合型)体位性心动过速综合征直立性低血压(少见)直立性高血压境遇性晕厥(咳嗽性、排尿或排便性、梳头性晕厥)颈动脉窦敏感综合征(少见)诱因:持久站立、环境闷热、精神紧张、情绪刺激、恐惧、疼痛、饥饿、疲劳、睡眠不足、发热性疾病期间、剧烈运动后、快速站立、咳嗽、排尿、排便等先兆:头晕、头痛、眼前发黑、面色苍白、大汗、燥热、乏力、腹部不适、腹痛等
一、一般概念与分类发病年龄:大多数在5岁以上,青少年多发,高峰年龄15-19岁,女孩多发。时间节律:早晨和夜间(22:30-10:30),每周的工作日血管迷走性晕厥发病机制:Bezold-Jarisch反射
一、一般概念与分类Bezold-Jarisch反射正常持久站立后静脉血回流减少,心室充盈下降,脑干迷走神经背核相联系的心室后下壁的心脏机械受体(C纤维)的激活减少,反射性的增加交感冲动,心率增快,血压升高,维持脑部血供患儿交感冲动引起心室过度收缩,引起C纤维的激活强,至脑干迷走神经中枢,迷走活动加强,抑制了交感,使外周血管扩张,血压下降,脑部血供不足
二、实验室辅助检查1、血液生化检查:空腹血糖、血钾、血钠、血钙、心肌酶等;2、胸片、超声心动图、心电图、24小时动态血压及动态心电图、脑电图、直立倾斜试验等
三、直立倾斜试验作用:通过体位变化或药物作用诱发Bezold-Jarisch反射,模拟或再现晕厥发作现场,为自主神经介导性晕厥提供直接的诊断依据与准“金标准”,并可协助观察疗效。阳性结果重复符合率:74.4%阴性结果重复符合率:84.2%
三、直立倾斜试验适应症:1、反复晕厥或接近晕厥患者2、虽然基本病因已明确但不能尚不能排除自主神经介导性晕厥时,需进一步确认以制订治疗方案3、6岁以上禁忌症:1、主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥2、重度二尖瓣狭窄伴晕厥3、已知有冠状动脉近端严重狭窄4、严重脑血管疾病所致晕厥
三、直立倾斜试验试验前准备工作:1、场地:环境安静,光线稍暗,室温20-24℃2、仪器设备及抢救药品:硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、吸氧设备、心电监护仪、除颤仪3、技术人员:监测医师及护士4、患者准备:禁食禁水4小时,停用心血管活性药5个半衰期以上,停用影响自主神经功能的饮食如咖啡等
三、直立倾斜试验1、基础直立倾斜试验:(1)排空膀胱,平卧休息10min,监测平卧位心电图、血压、心率(2)倾斜60度头高足低位,记录心率、血压、心电图(3)出现阳性反应或达到45min时停止试验2、舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验:(1)基础试验阴性后,保持60度位置,舌下含硝酸甘油片4-6mg/kg(最大量300mg),观察心率、血压(2)出现阳性反应或达到20min时停止试验
三、直立倾斜试验3、直立试验(1)操作简单,危险性较小,可用于初筛,无明确禁忌证(2)平卧休息10min,测量基础心率、血压、心电图(3)自然直立,站立10min,每分钟监测患儿的心率、血压、心电图(4)出现阳性反应后停止试验
三、直立倾斜试验3、阳性反应后的处理:(1)立即将倾斜床放平,让受试者平卧(2)保持呼吸道通畅,必要时给氧(3)保护性姿势:抬高下肢、交叉双腿、收缩上臂、握拳(4)其他药物:阿托品、升压药、静脉补液、胸外按压
三、直立倾斜试验4、阴性反应的意义:(1)基础试验的阳性率:55.5%-67%,敏感性64.4%-76%,特异性83%-95%,排除比诊断更有价值(2)药物试验的阳性率:74.5%-80%(3)影响因素:受试者情绪、配合程度、仪器设备灵敏度、技术人员熟练度(4)临床表现典型,试验阴性,仍然按自主神经介导性晕厥的治疗方案进行干预,并随访复查
三、直立倾斜试验5、阳性反应类型的判断(1)血管迷走性晕厥:血压下降(收缩压≤80mmHg或舒张压≤50mmHg或平均血压下降≥25%)心率下降(心动过缓:4~6岁<75次/min,7~8岁<65次/min,8岁以上<60次/min)出现窦性停搏代之交界性逸搏心率一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏
三、直立倾斜试验分三型血管抑制型:血压明显下降、心率无明显下降心脏抑制型:以心率骤降为主、血压无明显下降混合型:心率与血压均有明显下降
三、直立倾斜试验(2)体位性心动过速综合征平卧位时心率在正常范围直立试验或直立倾斜试验的10min内心率增加≥40次/min和(或)心率最大值达到以下标准(6~12岁≥130次/min,13~18岁≥125次/min)收缩压下降<20mmHg,舒张压下降<10mmHg
三、直立倾斜试验(3)直立性高血压:平卧位血压正常直立试验或直立倾斜试验的3min内血压升高,收缩压增加≥20mmHg和(或)舒张压增加幅度达到以下标准(6~12岁≥25mmHg;13~18岁≥20mmHg);或血压最大值达到以下标准(6~12岁≥130/90mmHg,13~18岁≥140/90mmHg)心率无明显变化
三、直立倾斜试验(4)直立性低血压:平卧位血压正常直立试验或直立倾斜试验的3min内血压较平卧位持续下降,收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压持续下降≥10mmHg心率无明显变化
三、直立倾斜试验6、阳性反应类型的变化——受试者耐受性的影响耐受性差,可能为混合型,判断为血管抑制型或心脏抑制型耐受性强,可能出现血管抑制型或心脏抑制型转变为混合型
四、治疗非药物治疗药物治疗
四、治疗——非药物治疗1、健康教育:最重要。(1)正确认识自主神经介导性晕厥是一种自限性的良性病症,减轻心理负担(2)正确认识常见的先兆症状和触发因素,避免诱因,早起干预
四、治疗——非药物治疗2、自身调整:(1)先兆发生时适当改变体位:仰卧、抬高下肢;坐位,头低至两膝之间;蹲位(2)佩戴腹带、穿紧身裤、弹力袜(3)体育锻炼:加强有氧运动,如游泳、慢跑、骑自行车等;避免无氧运动,如赛跑、举重、投掷、跳高、跳远、拔河等。每次运动时间15分钟左右,根据耐受情况逐步增加时间(4)充足的睡眠,包括午休
四、治疗——非药物治疗3、直立训练:长期进行性地直立训练(1)靠近墙壁站立,双脚踝距离墙15cm左右(2)每次3min开始,逐渐增加时间,(3)有不适及时停止,目标30min每次,1天1次,持续至少4周
四、治疗——非药物治疗4、抗阻力运动:(1)交叉双腿用力收缩腿部、腹部、臀部肌肉,提踝,均匀深呼吸(2)双手挤压橡皮球,用力收缩手臂肌肉或反扣双手用力拉开(3)每天训练1次,每次至少5min,坚持6个月以上5、四肢肌肉按摩法:干毛巾反复擦拭前臂内侧及双下肢内侧皮肤,按摩肌肉,每日2次,每次每个部位5分钟,持续3个月
四、治疗——非药物治疗6、增加盐及液体摄入(1)避免低盐饮食(2)多饮水,每天1.5-2L(3)口服补液盐III,1包冲250ml,口服补液盐I,1包冲500-750ml,1天1次,分次口服,疗程2个月(4)保证足够尿量,上午下午各尿2次,尿色清亮
四、治疗——药物治疗1、β受体阻滞剂:美托洛尔作用:抑制交感神经活性,减少对心脏压力感受器的刺激,阻滞循环中高水平儿茶酚胺剂量:初始剂量0.5mg/kg/d,分2次口服副作用:中枢神经系统(疲乏、眩晕、失眠、多梦、头痛、抑郁);心血管系统(心动过缓、低血压);消化系统(腹泻、便秘、恶心、上腹部不适);呼吸系统(哮喘);其他(皮肤瘙痒、血糖异常等)
四、治疗——药物治疗2、α受体激动剂:盐酸米多君作用:选择性外周血管α受体激动,外周血管张力增加,减少静脉淤血,升高血压剂量:初始剂量2.5mg/次,1天1次,早晨或中午服用,避免夜间服用副作用:心血管系统(高血压);排尿异常(尿频、尿急、排尿困难);消化道(恶心、腹痛、腹胀);神经系统(感觉异常、失眠);其他(皮肤瘙痒、皮疹等)
四、治疗——药物治疗3、其他药物:B族维生素:有利于维护儿童神经功能的完整性,有利于自主神经功能调节维生素D:有利于维持心血管在内的多种组织器官的最佳功能
五、预后1、功能性疾病,预后良好2、偶发一次,无需处理,随访观察3、反复发作,治疗后1-3个月复查一次,后期好转可延长复查时间4、大多数不需要特殊治疗,一般不需要药物治疗5、年龄越小,预后越好
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