阳明病辨证并治课件PPT.ppt 39页

'阳明病辨证并治 概说 一、阳明：1.阳明的含义：“两阳合明，谓之阳明”。是阳气极盛之意，又称盛阳。2.阳明的功能：包括手阳明大肠与足阳明胃。胃为水谷之海，司纳主降，腐熟水谷。大肠主传导糟粕。人体摄入水谷，通过胃肠的消化功能活动，吸收营养，排除糟粕，化生营卫，故阳明为五脏六腑之海，十二经脉之长。 5.预后：阳明病正盛邪实，多为里热实证，治疗及时，或清或下，可立转危局，愈于阳明。若失治误治，津液内竭，则死于竭阴。若攻下过早或过猛，损伤中阳，又会导致下利滑泻之变，转为太阴病。 第一节阳明病纲要【原文】阳明之为病，胃家实是也。(180)胃家：指胃、大肠、小肠实邪气盛燥热亢极，充斥全身（热证）燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）阳明病所处阶段属实（外感病极期）病根在胃肠“但实不虚” 二、阳明病传变【原文】问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因转属阳明。不更衣[1]内实，大便难者，此名阳明也。(181)【词解】［1］不更衣：古人登厕，托言更衣。不更衣，即不大便。 原发病：太阳病治疗经过若发汗——过汗，津液外泄若下——误下，津液下夺若利小便——误利，津液下泄机转：此亡津液，胃中干燥，因转属阳明证见不更衣——不得大便（脾约）内实——内结成实（胃家实）大便难——排便困难（润导法证）诊断：此名阳明也——阳明病 太阳病汗出不彻及伤寒邪热亢盛均可转属阳明【原文】本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然[1]者，是转属阳明也。(185)【词解】［1］汗出就濈濈(音辑辑)然：汗出连绵不绝貌。 释义：汗出濈濈然：由于内热亢盛熏蒸肌肤而致的汗出连绵不断。本条可分为二段讨论：第一段：“本太阳病……因转属阳明也”。指出：汗出不彻，余邪入里化热化燥，损伤津液，形成阳明病。第二段：“伤寒发热……是转属阳明也”。指出：若内热盛之人，感受外邪，虽未因误治，外邪与内热相合，从阳明燥证亦可转属阳明。这二段阐述了太阳病转属阳明的二种原因。在写作手法上，前一段从病因上论述疾病的转化；因汗出不彻转属阳明。后一段从证状上来推断疾病的转化：汗出濈濈然者，这是转属阳明的标志。 伤寒转系阳明的主要证候【原文】伤寒转系[1]阳明者，其人濈然微汗出也。(188)病人伤寒转系阳明者——邪从燥化，大便硬结戢然微汗出——结聚胃肠之燥热，蒸腾已伤津液 阳明病外证【原文】问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。(182)【释义】指阳明病表现于外的证候。三、阳明病脉证 身热——里热外蒸（热势高亢，伴汗出，热不为汗衰）汗自出——里热逼津外泄（汗出连绵不断，必伴身热）不恶寒——外无表证，里热独盛反恶寒——热由内发，内外俱热 阳明初感外邪的见证及辨证要点【原文】问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者何也?答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。(183)阳明初感外邪，卫阳被郁不伸，亦会出现恶寒。但其恶寒的程度轻微，时间短暂，且无头项强痛等太阳表证，与病在太阳者不同。阳明初感恶寒的另一特点是，外邪很快入里化热，里热炽盛，恶寒消失，即见汗出恶热之本证。故曰：“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。” 【原文】问曰：恶寒何故自罢?答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。(184)【释义】阳明在五行居中主土，为水谷之海，气化主燥。若胃阳素盛，燥化太过，邪初袭阳明，虽恶寒，但易从燥化热，速入胃肠，致成胃家实。故曰：“阳明居中主土也，万物所归，无所复传。”“无所复传”是说邪入阳明，从燥化热，因燥成实，邪即留中不去，必待下之而后愈。胃家燥热既盛，恶寒必自消失，这是阳明病特点之一。承上条说明恶寒自罢的原因 阳明病主脉（186）脉大生理：水谷之海，多气多血，阳气最旺病理：正盛邪实，阳热亢盛，鼓动于外特点：热发于外——洪大滑数热结于内——沉实而大 脑积水乌兰察布市中心医院神经外科邢玉宝 概念脑积水(Hydrocephalus)不是一种病，它是由多种病因引起的一种病理结果。脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或(和)蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。 脑脊液cerebralspinalfluid(CSF)是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透明液体，属于无功能细胞外液，内含无机离子、葡萄糖和少量蛋白，细胞很少，主要为单核细胞和淋巴细胞，其功能相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、营养、运输代谢产物以及维持正常颅内压的作用。脑脊液总量在成人约150ml，产生的速0.3ml/min,日分泌量为在400~500ml。它处于不断地产生、循行和回流的平衡状态。 分类依据病理分类⑴梗阻性脑积水：梗阻性脑积水又称非交通性脑积水或称脑室内型梗阻性脑积水，是指病变位于脑室系统内或附近，阻塞脑室系统脑脊液循环而形成。即第四室出口以上部位发生阻塞造成的脑积水，是脑积水中最为常见的一种。常见于蛛网膜囊肿，导水管闭锁或狭窄，正中孔或室间孔发育不良。Chiari畸形，颅咽管瘤等。 分类⑵交通性脑积水：交通性脑积水是由于脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水，也有产生过多的脑脊液而致脑积水(乳头状瘤)。 分类依据病因分类⑴创伤性脑积水;⑵耳源性脑积水;⑶感染性脑积水;⑷占位性脑积水;⑸出血性脑积水。依据发病速度⑴急性脑积水;⑵慢性脑积水;⑶正常颅内压脑积水;⑷静止性脑积水。依据年龄分类：婴幼儿脑积水：婴幼儿期脑脊液循环通路受阻，吸收障碍或分泌过多使脑脊液积聚脑室系统和蛛网膜下腔，致脑室或蛛网膜下腔扩大。形成头颅扩大、颅内压增高、脑功能障碍。其发生率为3‰至5‰。年长儿童及成人脑积水。 发病原因脑积水可由多种原因引起，常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成。 发病机制脑脊液循环通道受阻⑴先天畸形：可能与父母接触了某些化学放射物质，孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄等。 ⑵感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。⑶出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发生脑积水。⑷肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。 脑脊液分泌过多先天性脑积水的病因学说较多，公认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱，从而发生脑积水。 脑脊液吸收障碍如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。 病理及病理生理脑积水形成之后，脑脊液循环通路受阻而引起脑室系统由于脑脊液的积聚而扩张，脑室进一步扩大，可使脑脊液进入室周组织而引起白质水肿，这时即使行脑脊液分流术，使脑室恢复到正常大小，白质水肿已不能恢复，若脑积水进一步发展，大脑皮层受压变薄，则可继发脑萎缩。第三脑室的扩张可使下丘脑受压而萎缩，中脑受压则使眼球垂直运动发生障碍，出现临床所见的“落日征”。脑积水引起的颅内压增高可使双侧横窦受压，使注入两侧颈内静脉的血流受阻，因而可出现代偿性颈外静脉系统的血液回流增加，继发头皮静脉怒张。 临床表现典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头肿偶伴复视，眩晕及癫痫发作。 婴幼儿脑积水临床特征⑴头围增大婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩大和膨隆。头颅与躯干的生长比例失调，如头颅过大过重而垂落在胸前，头颅与脸面不相称，头大面小，前额突出，下颌尖细，颅骨菲薄，同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。⑵前囟扩大、张力增高竖抱患儿且安静时，囟门仍呈膨隆状而不凹陷，也看不到正常搏动时则表示颅内压增高。 ⑶破罐音对脑积水患儿进行头部叩诊时(额颞顶叶交界处)，其声如同叩破罐或熟透的西瓜样。⑷“落日目”现象脑积水的进一步发展，压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位，使婴儿的眼球不能上视，出现所谓的“落日目”征。⑸头颅透照性重度脑积水若脑组织(皮质、白质)厚度不足1cm时，用强光手电筒直接接触头皮，如透照有亮度则为阳性，如正常脑组织则为阴性(无亮度)。 年长儿童及成人脑积水的临床特征临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。 诊断临床特征成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力;婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张饱满，颅缝开裂，头皮静脉怒张，落日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运动功能障碍，抽搐，智力低下。 影像学特征CT征象是脑室扩大，中度与重度脑积水通过一次扫描即可确诊，轻度者需多次观察确有脑室进行性扩大才能诊断。梗阻性脑积水在CT上有3个征象：①额角上外侧部圆形扩大;②颞角扩大;③脑室周围低密度。 治疗手术治疗：解除梗阻手术(病因治疗)：病因治疗应成为治疗脑积水的首选方法。对阻塞性脑积水来说，解除梗阻是最理想的方法。如室间孔穿通术、导水管重建术、第四脑室囊肿造瘘术、脑室内肿瘤切除术、第三脑室底造瘘术、枕大孔减压术等。 脑脊液分流术：①脑室与脑池分流，如：侧脑室与枕大池分流术；②脑室体腔分流，如：脑室（或脑池）腹腔分流术；③脑室与输尿管分流术；④脑脊液引入心血管系统，如：脑室心房分流术 谢谢'