隐球菌的诊治课件PPT.ppt 66页

'隐球菌的诊治 背景隐球菌病（cryptococcosis）是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺，但亦可侵犯骨髓、皮肤、粘膜和其他内脏。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为5％～10％，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30％；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右。 流行病学鸽粪及被污染的土壤接触史隐球菌侵入人体不一定致病—细胞免疫免疫功能低下的各种疾病易继发隐球菌性脑膜炎 肺隐球菌感染患者胸部X线及CT表现多样，通常分为单发或多发结节块状影、片状浸润影和弥漫混合病变等三种类型 肺隐球菌感染的诊断1．病原学检查：对拟诊的病例应尽可能的多次、多途径采集标本进行涂片和培养。2.痰培养和涂片检查的阳性率一般低于25％，且由于新生隐球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至气管冲洗液培养出新生隐球菌，应根据临床具体情况进行判断。3.对怀疑肺隐球菌感染的病例，应尽力开展有创检查来采集组织标本进行病原学检测。如经皮肺穿刺活检或细针抽吸，或经纤维支气管镜防污染毛刷标本，镜检和(或)培养出新生隐球菌则具有诊断价值。 隐球菌性脑膜炎误诊率高：国内文献报道，CNM初诊误诊率可高达55.6－81%病死率高急性隐球菌性脑膜炎治疗3个月的死亡率约20%HIV感染人群中，没有抗真菌治疗的隐球菌性脑膜炎，则入住医疗机构治疗2周内的死亡率达100% 隐球菌性脑膜炎误诊情况误诊疾病误诊疾病结核性脑膜炎（30.35%）脑寄生虫病病毒性脑炎（20.54%）疟疾感冒（15.18%）嗜酸性粒细胞增多症肺部感染葡萄球菌脓肿化脓性脑膜炎播散性脑脊髓炎血管神经性头痛原发性淋巴瘤颈椎病肾性脑病神经症癫痫脊髓肿瘤偏头痛SLE急性淋巴细胞白血病脑血栓小脑肿瘤脑动脉硬化肺癌高血压病待查 隐球菌性脑膜炎的诊断宿主因素临床特征脑脊液涂片、培养和隐球菌乳胶凝集试验实验室检查：脑脊液常规、生化及影像学+++ 临床特征多起病缓慢，呈慢性或亚急性主要表现为颅内高压和脑膜刺激征可伴有脑实质及脑损害表现非特异性 实验室检查外周血白细胞正常或轻度增高脑脊液压力可明显升高，细胞数轻中度升高，蛋白含量也往往呈轻至中度增高，糖含量降低非特异性 病原学检查脑脊液墨汁染色镜检找到新型隐球菌显微镜下找隐球菌离心取沉渣滴至玻片脑脊液3～5ml滴20％优质墨汁隐球菌量少工作人员经验不足背景欠佳需多次、反复涂片 隐球菌 新型隐球菌 病原学检查脑脊液培养阳性培养准确率可达81%但敏感性不高所需时间较长 血清学检查乳胶凝集试验抗原－隐球菌夹膜多糖抗体－高效价抗隐球菌多糖抗体早期、快速敏感性和特异性高达90％以上 抗真菌治疗非脑隐球菌病：首选治疗方案：氟康唑脑隐球菌病：首选治疗方案：两性霉素B加5-Fc“渐进原则”：1mg，2mg，5mg，10mg，……两性霉素B总量为3～4g 2010年IDSA隐球菌病治疗指南非HIV感染、非移植患者HIV感染者器官移植者 非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议患者分组治疗方案疗程证据合并轻到中度肺隐球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者氟康唑(每日400mg)6-12个月B-III合并重度肺隐球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正常患者同CNS疾病12个月B-III非脑膜、非肺部隐球菌病患者隐球菌血症患者同CNS疾病12个月B-IIICNS疾病被排除、无真菌血症、仅有1个部位感染、无免疫抑制危险因素的患者氟康唑每日400mg6-12个月B-III 非HIV感染、非器官移植患者CNM抗真菌治疗治疗方案疗程证据诱导治疗AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)≥4周a,bB-IIAmBd(每日0.7~1.0mg/kg)c≥6周a,bB-II脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d≥4周a,bB-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)e2周B-II巩固治疗：氟康唑(每日400-800mg)f8周B-III维持治疗：氟康唑(每日200mg)b6-12个月B-III HIV感染者CNM抗真菌治疗治疗方案疗程证据诱导治疗AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a2周A-I脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，监测肾功能)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a2周B-IIAmBd(每日0.7-1.0mg/kg)或脂质体AmB(每日3~4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，不能耐受氟胞嘧啶的患者)4-6周B-II可选择的诱导治疗AmBd+氟康唑……B-I氟康唑+氟胞嘧啶……B-II氟康唑……B-II伊曲康唑……C-II巩固治疗：氟康唑(每日400mg)8周A-I维持治疗：氟康唑(每日200mg)a≥1年cA-I可选择的维持治疗：伊曲康唑(每日400mg)d≥1年cC-IAmBd(每周1mg/kg)d≥1年cC-I 器官移植CNM抗真菌治疗治疗方案疗程证据诱导治疗诱导治疗a：脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)2周B-III可选择的诱导治疗脂质体AmB(每日6mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)4-6周B-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)b4-6周B-III巩固治疗：氟康唑(每日400-800mg)8周B-III维持治疗：氟康唑(每日200-400mg)6个月-1年B-IIIABLC，两性霉素B脂质体复合物；AmB，两性霉素B；AmBd，两性霉素B脱氧胆酸盐。a需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量b许多器官移植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要，而且有效剂量不明确 1资源有限的医疗环境中的隐球菌病AmBd无法获得或负担不起，无住院条件且不能静脉给药，或不能快速、可靠地监测肾功能和血钾以确保安全使用AmBd，氟康唑通常是唯一的选择使用氟康唑治疗，增加给药剂量将增加临床疗效氟康唑与其它抗病毒或抗结核药物同时使用时，需要增加剂量真菌清除时间(天) 诱导和巩固治疗临床研究分析联合治疗具有更好的真菌清除率一项208例合并隐球菌性脑膜炎队列研究：AAmBd(0.7mg/kg/日)BAmBd(0.7mg/kg/日)+氟胞嘧啶（100mg/kg/日）CAmBd(0.7mg/kg/日)＋氟康唑（400mg/日）DAmBd(0.7mg/kg/日)+氟胞嘧啶（100mg/kg/日)＋氟康唑（400mg/日）其中AmBd联合氟胞嘧啶治疗14天的成功率高于其他任何方案，治疗失败率26％，而其他治疗失败率为56％AmBd联合氟胞嘧啶，之后序贯氟康唑是首选治疗方案 初始诱导/巩固治疗方案应进行个体化调整LFAmB可以替换AmBd，尤其是考虑到肾毒性问题患者不能耐受或因药物毒性而不能使用氟康唑巩固治疗的情况下，可选择伊曲康唑(但效果不如氟康唑)使用氟胞嘧啶治疗时，应通过频繁的全血细胞计数密切监测其严重毒性，如血细胞减少 维持治疗临床研究分析隐球菌病症状复发率(%)P<0.001隐球菌病症状复发率(%)氟康唑维持治疗的复发率显著低于两性霉素B氟康唑维持治疗的复发率低于伊曲康唑氟康唑是最有效的维持治疗药物 2010隐球菌感染诊治专家共识-----肺隐球菌病的治疗无症状，免疫功能正常，严密观察或氟康唑200-400mg／d，3一6个月轻至中度症状、无其他系统累及患者氟康唑200-400mg／d，6一12个月.重症患者或合并中枢感染的患者应按照隐球菌性脑膜炎来进行治疗。 2010隐球菌感染诊治专家共识-----HIV阴性脑隐球菌病的治疗诱导治疗两性霉素0.5-1mg／(kg·d)联合氟胞嘧啶100mg／(kg·d)，至少8周巩固治疗氟康唑200-400mg／d，至少12周或伊曲康唑(？)200-400mg／d，至少12周 2010隐球菌感染诊治专家共识-----HIV阳性脑隐球菌病的治疗抗真菌治疗的方案主要有以下3种：①两性霉素B(0．7—1mg／(kg·d))联合氟胞嘧啶(100mg／(kg·d))诱导治疗2周，继用氟康唑(400mg／d)治疗至少10周，然后氟康唑200mg／d，终生维持。②两性霉素B(0．7—1mg／(kg·d))联合氟胞嘧啶(100mg／(kg·d))6一10周，氟康唑200mg／d，终生维持。③伏立康唑(首个24h给予负荷剂量，每12h给药1次，每次6mg／ks静脉滴注；之后每12h给药1次，每次4mg／kg静脉滴注，2周后停用伏立康唑，继续使用两性霉素B+氟胞嘧啶进行治疗)与两性霉素B(O．5～0．7mg／(kg·d))加氟胞嘧啶(100～150mg／(kg·d))联合应用2周后，停用伏立康唑，联合应用两性霉素B和氟胞嘧啶12周，后改用氟康唑200mg／d，终生维持。 2010隐球菌感染诊治专家共识两种方案均建议采取分期治疗的方式进行，在初期的诱导治疗中，联合应用两性霉素B(0．5—1ms／(kg·d))和氟胞嘧啶(100ms／(kg·d))作为诱导治疗得到全球专家的广泛认可;氟康唑作为后续治疗也得到了普遍赞同;在诱导治疗时间上，本方案推荐至少8周，而与IDSA的初步方案以及更新方案均有不同;两种方案在诱导治疗的时间和维持治疗的剂量上存在一定差异(可能与我国两性霉素B的使用方法以及剂量有关，即从小剂量开始逐渐增加至有效维持剂量需要一段时间，一般维持剂量也较低)。 诊治体会早期诊断：需反复多次腰穿、常规检测脑脊液墨汁染色涂片及培养，以免漏诊、误诊两性霉素没有起效时需不需要加用氟康唑？两性霉素联合氟胞嘧啶的疗程是否可适当延长，再转为巩固和维持治疗？药物剂量调整和药物副作用能否耐受的矛盾？伏立康唑等药物在治疗隐球菌脑膜炎的地位？ 静脉滴注AmB开始剂量为每天1、3、5、10、15、20、25、3O、35、4Omg依次递增，然后第11天开始采用AmB0．7～1．0mg／kg静脉滴注，在AmB逐渐加量未达到40mg有效剂量期间，加用氟康唑(FCZ)0．2～0．4g静脉滴注，每日1次。 药敏结果显示:伏立康唑对新生隐球菌具有强大的抗菌作用，对氟康唑耐药的新生隐球菌也有效1伏立康唑治疗隐球菌性脑膜炎具有很好的疗效2,3,4可作为两性霉素B治疗失败的替代治疗仍需更大规模的对照试验来验证1、ChandenierJ,etal.InvitroactivityofamphotericinB,fluconazoleandvoriconazoleagainst162CryptococcusneoformansisolatesfromAfricaandCambodia.Epub20042、MavrogiorgosN,etal.EfficacyofvoriconazoleinexperimentalCryptococcusneoformansinfection.Mycopathologia.20063、ShenYZ,etal.Voriconazoleinaninfantwithcryptococcalmeningitis.ChinMedJ2008.4、ElterT,etal.Voriconazolebraintissuelevelsinrhinocerebralaspergillosisinasuccessfullytreatedyoungwoman.IntJAntimicrobAgents.2006. 总结隐球菌病是一种全球性的侵袭性真菌病，具有很高的发病率及死亡率针对HIV感染患者、器官移植患者及非HIV感染、非移植患者隐球菌性脑膜脑炎及其它部位隐球菌感染应根据患者特点及疾病特点给予适当抗真菌治疗氟康唑可有效治疗隐球菌感染 谢谢 <<财经应用文写作>>教案财经文体-----合同 一、合同的基本知识二、合同的写作三、课后思考问题合同 一、合同的基本知识（一）对合同的一般认识（二）合同的概念（三）合同的特征（四）合同的作用（五）合同的分类 （一）对合同的一般认识1、生活中合同很明显的如劳动合同，购房合同，租赁合同，保险合同等等。容易被我们忽视的合同：车、船、飞机票等、存取款或邮寄签单等等，还包括很多口头合同。2、合同的滥用和合同纠纷常见的例子：(1)一字之差——定金与订金(2)霸王条款 （二）合同的概念合同（Constract)“合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议”。 合法性自愿性规范性平等性（三）合同的特征 （四）合同的作用（1）宏观方面：一是实现国家经济稳定重要保证二是社会大协作的手段和经济发展的纽带（2）微观方面：一是有利于企业管理和监督二是维护当事人的合法权益的有力保障 （五）合同的分类买卖合同建设工程合同承揽合同运输合同供用电、水、气热力合同融资合同仓储合同保管合同租赁合同借款合同行政合同居间合同技术合同赠与合同委托合同 合同的种类较多，从不同的角度，用不同的标准，可以分为若干类别。（一）按形式分，可分为表格式合同、条款式合同以及表格、条款相结合式合同。（二）按期限分，可分为长期合同、中期合同、短期合同。（三）按内容分，可分为买卖合同、赠与合同、租赁合同、承揽合同、借款合同、建设工程合同、运输合同、技术合同、保管合同、仓储合同、委托合同等。 （四）按性质分，可分为转移财产的合同、完成工作的合同、提供劳务的合同。（五）按合同是否立即交付标的分，可分为诺成合同和实践合同。（六）按合同相互间的主从关系，可分主合同与从合同。 二、合同的写作（一）合同的基本要素（二）合同的结构（三）合同的范例（四）合同写作应注意的事项 （一）合同的基本要素每份合同的条款多少不等，但大致可以分为两大类：一类是法定条款，即《合同法》规定的条款，这是合同的主要内容；一类是约定条款，即合同当事人各方经协商一致的条款，如货物运输的包装要求，保险费、报关费等由何方支付，货物超欠幅度，自然损耗率等方面的规定。 法定条款（一）当事人的名称或者姓名和住所当事人的名称是指法人的名称，即签订合同单位的法定名称；当事人的姓名是指自然人的姓名。住所是指法人或自然人真实的住址。（二）标的标的就是合同当事人各方权利和义务所共同指向的对象。标的名称要使用公认的名称，并且要具体明确。如买卖合同的标的是工农业产品，建设工程合同的标的是工程项目，借款合同的标的是货币。 （三）数量数量是标的多少、轻重、大小的表示。数量一是要采用国家法定的度量衡单位来计算；二是要详细具体，如以包、箱、袋作单位计算数量时要说明其里面装了多少斤或多少件等。对尾差、自然损耗率等的许可范围也要加以说明。（四）质量质量是指标的的物理、化学、生物、机械性能素质和外观状态标准。国家有规定的，要说明按国家哪一年颁布的标准执行，国家没有规定的，合同当事人各方要协商确定标准。 （五）价款或酬金价款或酬金是指合同一方当事人向交付标的的另一方当事人以货币形式支付的代价。标的是货物的，代价称为价款；标的是提供劳务的，代价称为酬金。产品价款和劳务酬金要按照等价交换的原则执行，并严格遵守国家的价格政策。（六）履行期限、地点和方式合同履行期限是指交付标的和支付价款或酬金的时间界限。可规定为即时履行或一定期限内履行。履行期限要明确规定年、月、日，不能用“明年”、“秋季”、“以后”、“尽可能”等模糊词语表述。 履行地点是指交货、服务、付款等地点。履行地点要具体明确，如货物运到北京，要明确北京的具体地点；若遇地点重名，要在地点前冠以省、市、县名称，以免引起合同纠纷。履行方式是指合同当事人以什么方式履行合同义务。要根据标的的不同情况加以规定，例如货物验收采用什么方法，对隐蔽性问题是否允许使用后提出；货物是自行提取，还是代办托运；货物采用什么运输工具；何方支付运输费用；价款或酬金是支付现金，还是用支票；是一次付款，还是分期付款，保险等都要具体明确。 （七）违约责任和解决争议的办法违约责任是指经济合同依法成立后，由于合同当事人一方或双方地过错而导致合同不能履行或不能适当履行，有过错的一方应当承担的责任。对违约责任的追究，可以用支付违约金、支付赔偿金、继续履行合同等方式解决。如因违约产生争议，可根据《合同法》第128条的规定解决。“当事人可以通过协商或者调解解决合同争议。当事人不愿意和解、调解或者调解不成的，可以根据仲裁协议向仲裁机构申请仲裁……当事人没有订立仲裁协议或者仲裁协议无效的，可以向人民法院起诉，当事人应当履行发生法律效力的判决、仲裁裁决、调解书；拒不履行的，对方可以请求人民法院执行。” （二）合同的结构合同一定要按照特定的格式来写作。合同的格式，主要有条款式和表格式两种。条款式是把双方达成的协议列成几条，写入合同。表格式合同是按印制好的表格，把协商同意的内容逐项填入表中，一般用于一方同意另一方的条件而达成的协定。无论是条款式，还是表格式，一般均包括首部、主部、尾部三部分。 1．首部(1)标题合同性质＋文种如：《借款合同》、《仓储合同》合同标的＋合同性质＋文种如：《松下电视机买卖合同》、《汽车租赁合同》标题写在合同文本首页上方居中的位置 (2)合同当事人名称或者姓名定立合同的双方写明单位名称、代表人姓名和住所（《合同法》将此项内容划入主要条款之列）。为了行文方便，规定某方为“甲方”或者“需方”，另一方为“乙方”或者“供方”。如有第三方，可简称为“丙方”。在贸易合同中，有的称一方是“卖方”、另一方是“买方”。“发包方”、“承包方”或“出租方”、“承租方”等 2．主部它用条款或者表格写出双方的合同内容。条款式合同必须写明双方所议定的事项，写明甲乙双方的合同内容，如甲乙双方所承担的义务、权利、程度、时间等等。表格式合同要按照表中所列项目协商填写。(1)首先写出签订合同的依据或者目的，表明签订合同的态度。在一般情况下，合同都可以采用这种开头方式。 如：“根据我国《合同法》的有关规定，转让方与受让方根据技术转让合同的要求，本着互利原则，经双方协商一致，签订本合同。”如“经双方协商签订本合同，共同遵守下列条款”。采用与此类似的写法，“为了……目的，根据……的规定，经双方充分协商，特订立本合同，以便共同遵守。” (2)然后另起一行分条写合同的法定条款（标的，数量，质量，价款或酬金，履行期限、地点和方式，违约责任和解决争议的方法）和约定条款。(3)一般最后的一两条写订立合同的有关事项说明。 3．尾部合同的结尾和落款部分。主要包括：(1)合同的有效期限和文本保存。有效期限是指合同执行生效、终止的时间，是合同当事人要求必须具备的条款。文本保存是注明合同文本的保管方式，即合同一式几份，当事人保管的份数。(2)落款。这部分是合同特定的内容和格式。即在合同的有效期限和保管条款下方，依次写上当事人的名称、签章、法定通讯地址、法人代表、银行账号、签约日期及地点等。 有些合同有特殊要求，或有附件，也要在尾部注出。通常是在合同正文“其他条款”之后注明：“合同附件、附表均为本合同的组成部分，且有同等的法律效力”。如工程承包合同要在“附件”中列出：工程项目表、工程进度表、工程图纸等。这些附件、附表均标写在合同落款的最下方，即“年、月、日”以后的部位。 四年内即将拆迁的方法买卖合同是否有效家住焦作市解放区的A有一座房屋，但这座房屋在市政府公告的四年拆迁范围之内。公告发布三个月之后，A为了购置新房，急于以低价将现有房屋转让，同时在焦作市的一些媒体发布了广告。最后，房屋转让给家住开封市的B.双方还并办理了房屋买卖手续。B沉浸在喜悦之中没多久便知道该房屋将在四年之内拆迁，心中很是气愤，于是向A主张退房。A不允，B遂将A诉至焦作解放区人民法院，请求判决房屋买卖合同无效。 三、注意事项1．合法。订立合同，必须依法办事。2．合理。合同必须贯彻平等互利、协商一致、等价有偿的原则。任何一方都不得把自己的意愿强加给对方。3．合格。即合乎合同的一般写作格式和必备的主要条款。4．完善、明确。不仅格式和主要条款要完善，每一条款的内容也要尽量周密严谨，避免发生漏洞。 5．做好调查研究。一份合同能否成立、有效，能否全面履行，必须满足基本的有效条件。首先要调查对方属于何种身份。其次要调查对方履行合同的能力。可以通过检阅证明文件、当面洽谈、现场考察、从旁调查等多种途径了解。再次要核查本单位履约的能力。签订合同还必须从己方实际出发，才能保证全面履行合同，否则就会招致违约而负违约责任。此外，签订合同前还要对社会、市场进行调查，多掌握一些情况，尽可能使合同订得切合实际，以确保质量。 根据下述内容，写一份经济合同，有些内容请自行补足上海电机学院膳食科（甲方）代表梁晓林与上海闵行区碧江路菜场（乙方）代表周琴签订一份蔬菜购销合同。双方在协议中提到：乙方每天向甲方提供蔬菜200公斤，其中家常蔬菜100公斤，花色蔬菜（每天品种不少于五种）100公斤，蔬菜要求新鲜，采摘期不超过二天。牌价按当天菜场供应市价的90%计算，运输由甲方自行解决。货款每星期结算一次，于每星期日通过银行托付，合同期限为一年。双方还提到：如任何一方终止合同，则应付违约金3000元。甲方如不能按时付款，则处于每逾期一天按总价5%罚款；乙方如不能提供足够数量和品种的蔬菜，则按不足部分的50%处于罚款。本合同一式五份，双方及上级各一份，公证处一份。'