最新A大调鳟鱼钢琴五重奏课件PPT.ppt 26页

'A大调鳟鱼钢琴五重奏 鳟鱼的故事作者先以愉快的心情，生动描绘了清澈小溪中快活游动的鳟鱼的可爱形象；而后，鳟鱼被猎人捕获，作者深为不满。作者用分节歌的叙事方式表达了他对鳟鱼的命运无限同情与惋惜的心情，揭示了歌词深刻的寓意：善良与单纯往往要被虚伪与邪恶所害。 歌曲的结构：变奏曲式采用同一主题旋律，根据乐曲的发展而加以变奏重复的曲式结构，称“变奏曲式”。常见的变奏手法：改变演奏、演唱方式；加入各种装饰音；改变音色、速度、力度、节奏、调号等。鳟鱼五重奏结构图示为：A+A1+A2+A3+A4+A5+A 变奏二(A2)中提琴的演奏最为清晰，大提琴使人感到安详、惬意，表现鳟鱼在水中游动的另一番情景。 变奏三(A3)主题由大提琴和低音提琴奏出，音乐变得激烈沉重，钢琴快速，激烈的音响都预示着危险即将出现，给人一种不祥之感。庞大的主题音乐与快速的伴奏衬托出鳟鱼的单纯无辜。 变奏四(A4)聆听和思考：1.是否有听到较完整的主题旋律?2.对比主题A,变奏段落突出表现了哪些音乐要素?(旋律、节奏、音色、力度、速度）3.对比主题A,变奏段落的音乐情绪和意境有了什么变化？（抒情优美、生动活泼、自由轻快、强烈悲愤、恐惧伤感） 变奏五(A5)由大提琴奏出悲痛凄凉的主题，旋律在大小调之间游动着，音乐充满了惋惜和叹息，表现了对小鳟鱼悲惨遭遇的同情和忧伤。 再现主题(A)音乐又回到了开始那种明快、清澈、透明的音乐形象，预示着苦难终将过去，欢乐必将到来！ 拓展——乐曲创作练习请同学们用变奏的手法创编音乐主题旋律：4/46123I216-I3–21I6–––II 再见！ 甲状腺功能亢进症诊疗常规合肥市第二人民医院内分泌科 病史采集症状的发生时间、诱因、发展过程、程度（如多长时间内体重下降多少公斤）、有鉴别意义的有关症状（包括阴性症状）、治疗经过及其转归。 1．高代谢征候群：怕热、多汗、皮肤湿热、体重减轻；2．甲状腺：肿大、对称；3．眼部表现：突眼；4．精神神经系统：精神紧张、情绪激动、烦躁易怒；5．心血管系统：心悸、落空感；6．消化系统：食欲亢进或减退、大便次数增多、转氨酶升高；7．肌肉骨骼系统：肌无力或肌痛；8．皮肤、毛发：面颈部皮肤红斑样改变、斑秃、下肢胫前水肿。 体格检查1．皮肤：潮湿、斑秃；2．眼：突眼、甲亢眼征；3．甲状腺：肿大程度、质地、结节、杂音；4．心脏：心界、心率；5．下肢：胫前粘液水肿、腱反射。 实验室检查1．甲状腺激素：TT3，TT4，FT3，FT4，rT3。2．sTSH测定。3．TRH兴奋试验（必要时）：静注TRH200ug后TSH不增高者，支持原发性甲亢诊断。过度增高反应支持垂体性甲亢。4．甲状腺激素受体抗体（TRAb)测定：甲亢病人TRAb阳性率高达80％~90％,有预测复发的价值。 诊断标准1．高代谢征候群、突眼、甲状腺肿大。2．TT3，TT4，FT3，FT4增高。3．sTSH下降。 鉴别诊断1．单纯性甲状腺肿。2．神经官能症。3．更年期综合征。4．单侧突眼需与炎性假瘤，眶内肿瘤鉴别。 治疗原则1．休息与饮食2．抗甲状腺药物治疗3．辅助药物治疗4．放射性131I治疗5．手术治疗 休息与饮食初期适当休息。低碘、高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食。 抗甲状腺药物治疗（1）他巴唑（MM）：初始期5～10mg每日三次，渐减量至5～10mg/日维持，共服1.5～2年。（2）丙基硫氧密啶（PTU）：初始期50~100mg每日三次，渐减量至50~100mg/日维持，共服1.5~2年。（3）主要副作用：1）粒细胞减少或缺乏（MM较PTU多见），如中性粒细胞低于1.5×109/L,则应考虑停药。2）药疹，较常见，多可用抗组织胺药控制，皮疹严重时应停药。3）肝功能损害，多见转氨酶增高，少数可见胆汁淤积。4）血管炎。 辅助药物治疗（1）β－受体阻滞剂：普奈洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（倍它洛克）。用于甲亢初治期，心率正常后停药。哮喘病人禁用。（2）复方碘溶液：仅用于甲亢术前准备及甲亢危象，属暂时短期给药。（3）维生素B族：复合维生素。（4）辅助能量代谢：三磷酸腺苷(ATP)，肌苷。（5）粒细胞减少者，利血生,鲨肝醇，肌苷，VitB4。粒细胞缺乏者，须即停抗甲亢药，使用白细胞集落刺激因子，改其它方法治疗。（6）服抗甲状腺药过敏者，服抗过敏药，直至过敏症状消失。严重过敏者，需停抗甲状腺药，改其它方法治疗。 放射性131I治疗（1）适应证：1）成人Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上；2）抗甲状腺药物长期治疗无效或治疗后复发，及药物过敏者；3）心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、严重药物过敏者；4）某些结节性高功能性甲亢患者；5）甲亢合并白细胞减少和（或）血小板减少或全血细胞减少；（2）相对适应证：1）青少年和儿童甲亢，ATD药物治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；2）甲亢合并肝、肾功能损害；3）浸润性突眼。（3）禁忌证：妊娠、哺乳期妇女。病情严重者，先服抗甲状腺药3个月，症状减轻后，停药3~5天，服放射碘治疗。 手术治疗适应证：甲状腺巨大，有压迫症状；（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，不愿长期服药者；（2）胸骨后甲状腺肿伴甲亢；（3）结节性甲状腺肿伴甲亢；（4）自主性高功能性甲状腺瘤；（5）甲状腺内冷结节疑及甲状腺癌变者。'