最新C--危重患者护理理论及抢救技术培训课件PPT.ppt 40页

'C--危重患者护理理论及抢救技术培训 危重患者护理理论由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理,注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。 为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。要注意大小便情况，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要时可进行导尿。大便秘结的病人可给灌肠,必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全，防止摔伤,一般都用床档保护,必要时设专人护理。 脑功能衰竭各种休克呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭 有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟） 急危重症的处理技巧最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水） 广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征 狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级） 心肺复苏一、基本生命支持（BLS）。1、开放气道：仰面抬颌法，仰面抬颈法，抬举下颌法，。2、人工呼吸：口对口人工呼吸，口对鼻人工呼吸，口对口鼻人工呼吸，气管插管。3、胸外心脏按压：部位，手法，深度，频率二、进一步生命支持（ALS）。应用辅助设备建立和维持有效呼吸和循环。三、持续生命支持（PLS）。脑复苏，防治脑水肿 BLS有效指征病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润散大的瞳孔缩小吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎有尿心电图检查，波形有改变 危重症的抢救护理一、抢救室工作的组织管理及抢救室的设备（一）抢救室工作的组织管理1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组。2、即刻制定抢救方案，医生、护士共同参与制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救。3、制定抢救护理计划。4、做好抢救记录和查对工作。 5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论，了解危重病人的抢救过程，配合治疗和护理。6、抢救小组明确分工，互相配合，一切抢救用品合理放置，保证应急时用。护士应熟悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。7、严格执行交接班制度。 常用抢救技术（一）氧气吸入术氧气吸入术（oxygenadminstration）是常用的急救技术之一，通过给氧，可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正各种原因所造成的缺氧。 给氧的标准与适应证1）给氧的标准（2）氧气吸入的适应证①肺活量减少②心肺功能不全③各种中毒引起的呼吸困难④昏迷病人如脑血管意外、颅脑损伤等。 氧气吸入方法鼻导管法面罩法氧气枕法头罩式氧疗的副作用及其预防:氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、眼晶状体后纤维组织增生呼吸抑制 吸痰术（1）电动吸引器吸痰法注意事项①严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物应更换1~2次/d，吸痰导管每次更换，做好口腔护理。②定时吸痰，当发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸。 气管切开吸痰法注意事项①若缺氧病人吸痰前以预先供氧，如病情需要，可按照步骤重复吸引，但最多不超过4次，重复吸痰中间应充分给氧后再吸痰。②操作时必须严格执行无菌操作，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必须每次更换，避免因操作不当而引起交叉感染。 ③操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜。④吸引器各管道连接要准确、无漏气，吸引瓶及时倾倒，液面不能超过瓶体的2/3，每天要消毒。⑤使用人工呼吸机病人，吸痰后与呼吸机连接，调节好参数，气管切开处的敷料及时更换，每次吸痰后检查敷带松紧度。 洗胃术1）口服催吐法2）漏斗胃管洗胃法3）电动吸引器洗胃法4）自动洗胃机洗胃法5）注洗器洗胃法 人工呼吸器的使用①接通电源，调节呼吸机预置参数，开机。②使呼吸机与病人气道紧密联接。③观察病情及呼吸机运行情况。若病人两侧胸壁运动对称,呼吸音一致,且机器与病人的呼吸同步,则提示呼吸机已进入正常工作.④根据病情调节呼吸机各参数 监护操作步骤各种监测仪器设备组成不同，操作步骤及程序亦不尽相同，但大体包括如下：①打开电源检测导线，接心电监护电极②仪器和清理好皮肤后的患者连接③选择各种监测参数④调节监测参数和各种监测条件⑤开启报警功能、选择报警参数⑥持续荧光屏滚动监测和（或）走纸记录心电图分析⑦及时记录监测结果 高血压、低血钾的诊断和鉴别诊断 高血压、低血钾的诊断与鉴别诊断明确高血压和低钾血症的诊断对高血压和钾缺乏程度及其临床危险性进行判断，有无合并因素加重高血压和低血钾危险病因诊断一种疾病：同一种疾病两方面的表现两种疾病或情况：两种独立的疾病或情况的临床表现 高血压、低血钾的病因鉴别诊断病因鉴别诊断常较复杂，有赖于详细的病史采集、体检和必要的实验室检查。要详细了解药物应用史、饮食情况、大小便情况、有无引起高血压和或低血钾的相关疾病还应注意完成下列步骤：1.是否存在转移性低钾血症；2.是否存在摄入不足和肾外丢失过多；3.是否存在肾脏失钾（尿钾测定）；4.血浆肾素、ALD（血K+3mmol/L以上）、酸碱平衡状态、阴离子间隙测定 高血压的鉴别诊断（一）原发性高血压继发性高血压肾原性高血压肾脏疾病：1.急性和慢性肾炎；2.慢性肾盂肾炎；3.放射性肾炎；4.先天性多囊肾；5.肾结核；6.巨大肾积水；7.肾肿瘤；8.肾结石；9.肾淀粉样变性肾动脉疾病：先天性或后天性，也可分为血管内或血管外病变。血管内病变包括：动脉内膜纤维组织增生、动脉粥样硬化、肾动脉炎、肾动脉血栓形成或栓塞、肾动脉瘤、先天性肾动脉畸形（缺如、狭窄、囊性动脉瘤）、肾动静脉瘘、以及肾动脉外伤。肾动脉周围粘连、肾蒂扭转，也可引起肾动脉狭窄。 高血压的鉴别诊断（二）全身性疾病累及肾脏：1.结节性多动脉炎：发热、WBC增多或兼有嗜酸性粒细胞增多、中度贫血、进行性消瘦、肾功能损害。高血压是由肾小球肾炎、或栓塞性肾炎、或多发性肾梗塞所致；2.SLE：9-12%，多在疾病后期，常伴有氮质血症；3.硬皮病：在有肾损害时，可有高血压；4.多发性大动脉炎：常引起大动脉任何部位或其分支的狭窄及闭塞，如侵犯肾动脉，可发生肾血管性高血压，腹部或肾区可闻及血管杂音，但通常本病以无脉征为主要临床表现；4.糖尿病：毛细血管间肾小球硬化、肾小动脉硬化；5.痛风；6.过敏性紫癜；7.急性肾衰；8.慢性铅中毒 高血压的鉴别诊断（三）内分泌疾病肢端肥大症、巨人症：（40%、2%）、PRL增加、AVP增加、垂体卒中甲亢、甲减、甲旁亢（MEN-2a）Cushingsyn嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生症原发性醛固酮增多症先天性肾上腺皮质增生：先天性酶缺乏所致的肾上腺皮质增生，临床上共有六型，其中11羟化酶缺乏症（皮质醇与醛固酮合成障碍，致ACTH分泌增多，血浆11-去氧皮质酮与雄激素水平增高，导致多毛症、高血压、低血 高血压的鉴别诊断（四）钾等症状，并有幼年女性病人假两性畸形、幼年男性病人假性性早熟的表现，PRA和ALD的水平低下）、17羟化酶缺乏症（此酶参与皮质醇和性激素的合成，缺乏时血浆皮质醇及雌激素与雄激素均减少，通过负反馈促进ACTH分泌增多，刺激肾上腺皮质增生，合成大量11-去氧皮质酮与皮质酮而致水钠潴留、血容量增多、高血压、低血钾、低钾碱血症等表现，性激素缺乏则导致性器官发育障碍、第二性征缺如）肾小球旁细胞瘤：罕见，分泌大量肾素。临床表现有严重高血压、高血浆肾素、高ALD血症与低血钾，女性较多 高血压的鉴别诊断（五）糖尿病绝经期高血压：神经不稳定，阵发性潮热、出汗，心动过速、月经失调，血压增高。绝经前后1-3年出现，波动大，因紧张、体力劳动而波动，停经后多数恢复正常其他MEN男性更年期SynLiddlesyn异源性ACTHsyn早老症Flabrysyn：-半乳糖苷酶活性缺乏、脑胺三己糖苷Achard-Thierssyn：HBP、肥胖、多毛、轻度男性化、肾上腺增生、或DM 高血压的鉴别诊断（六）心血管疾病主动脉粥样硬化：中年以上，SBP升高，DBP正常或稍下降，主动脉弓突出，A2亢进主动脉瓣关闭不全：SBP升高，DBP降低，脉压差增大，周围血管征阳性动脉导管未闭：SBP升高，DBP降低，脉压差增大主动脉缩窄：75%在降主动脉，狭窄近心段血压升高，而远心段血压降低。围产期心肌病：产前1个月和产后5个月，以心肌损害为主的充血性心衰，心脏扩大，奔马律与水肿，80%有HBP 高血压的鉴别诊断（七）高山病：65%HBP，53.3%心衰完全性AVB：HR缓慢，代偿性心输出量增加，使SBP增加，同时舒张时间延长，故DBP下降，脉压增大脚气病性心脏病：长期vitB1缺乏，心输出量增加，SBP增加，周围小动脉扩张，DBP降低及脉压增大畸形性骨炎：受累骨骼产生很多细小的动静脉瘘，引起周围循环阻力降低，导致心输出量增加，从而发生HBP（主要是SBP升高） 高血压的鉴别诊断（八）神经系统疾病颅内压增高综合征间脑综合征其他原因妊娠中毒症血卟啉病真性红细胞增多症：血容量增多和血液粘稠度增加而引起高血压（50%），一般以SBP升高为主药物副作用：长期用GC；少数避孕药物、雄激素增多、EPO、三环类抗抑郁药、环孢霉素、拟肾上腺素类药物、非甾体类解热镇痛药、单胺氧化酶抑制剂 低血钾的鉴别诊断（一）胃肠道膳食摄入不足胃肠道的丢失（呕吐、胃肠液引流、肠胆胰瘘、创口引流、严重腹泻、输尿管乙状结肠吻合术等）肾脏排钾利尿剂（袢利尿剂、噻嗪类、碳酸酐酶抑制剂等）渗透性利尿剂 低血钾的鉴别诊断（二）盐皮质激素（样）作用过度原发性ALD增多症继发性ALD增多症：恶性高血压、肾性高血压、肾素瘤、Barttersyn食用甘草糖皮质激素过多（Cushingsyn、异位ACTHsyn、外源性GC使用）先天性肾上腺增生症：可分泌非ALD的盐皮质激素肾上腺酶缺陷：11-羟类固醇脱氢酶缺陷，皮质醇向脱氢皮质酮的转化障碍，前者与ALD受体结合而发挥ALD的作用（假性）肾小管疾病肾小管酸中毒LiddlesynFanconisyn 低血钾的鉴别诊断（三）远端肾小管液中不被重吸收的阴离子增多：使管腔侧负电位下降，K+分泌增加。如：代碱、远端型肾小管酸中毒、DKA时酮体升高、应用大剂量的青霉素远端肾小管液流量增加或Na浓度升高：前者由于肾小管液K+浓度降低，K+重吸收减少；后者Na+重吸收增多，使肾小管管腔负电位升高，促进K+分泌。如用利尿剂、渗透利尿剂、失盐性肾病、急性肾衰的多尿期、肾梗阻解除的早期低钾血症由于钾离子向细胞内转移（体钾不少）低钾性周期性麻痹胰岛素的作用低镁血症 高血压、低血钾的常见原因（一）原发性醛固酮增多症原发性高血压病人因其他原因如服用排钾利尿剂、慢性腹泻等致低钾血症肾缺血而引起高血压，如急进性原发性高血压、肾动脉狭窄性高血压，患这些疾病的患者可因继发性ALD增多症而合并低钾血症，但此类患者的BP一般较原发性HBP患者更高，进展更快，可伴有明显的视网膜损害。此外，此类HBP患者往往有急进性肾衰的临床表现，伴氮质血症、酸中毒。部分肾动脉狭窄患者可听到肾区血管杂音，肾图、静脉肾盂造影、单侧肾功能检查可显示一侧肾功能减退。这类病人血浆肾素活性增高，有利于鉴别诊断 高血压、低血钾的常见原因（二）失盐性肾病（失钾性肾病）：通常由于慢性肾盂肾炎所致，往往有高血压、低血钾。患者肾功能损害较明显，尿钠排出量较高，常伴有脱水。血钠不高反而降低，无碱血症，往往呈酸血症，低钠试验显示肾不保钠等肾素瘤：分泌大量肾素致高血压、低血钾。病人较年轻，而高血压严重，血浆肾素活性高，血管造影可显示肿瘤Cushingsyn：尤以腺癌和异位ACTHsyn所致者可伴明显低血钾，临床症群可资鉴别'