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'《金匮要略》脉法研究--PPT课件 《金匮要略》脉法研究：历史上研究《金匮要略》脉学者颇多，其学术观点散见于其个人的著作中。单行本的脉学著作也很多，而专门著述《金匮要略》脉学者鲜见。2002年北京中医药大学，祝小惠研究生论文：《金匮要略》脉学的整理与研究。研究脉学源流者 《伤寒杂病论》脉诊起源一、实践起源：扁鹊是运用脉法诊断疾病的第一位代表人物。《史记》里“至今天下言脉者，由扁鹊也”这句话。扁鹊切脉诊病，还见于《淮南子·泰族训篇》“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其厭息脉血而知病之所生也”。 张仲景疑难疾病诊多出动脉《金匮要略·水气病篇》3条云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，------其颈脉动，时时咳。------。”此颈脉即足阳明胃经人迎穴处动脉，亦即人迎脉。19条云“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，------少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。”以寸口为主，兼诊他部。仲景诊脉，以诊寸口脉为主，在诊中焦病证时，多诊趺阳脉，诊下焦阴血病证时，也诊少阴脉，在诊断疑难疾病时，兼以他部，即多部位动脉合诊。 《难经·十八难》曰：“脉有三部九候，各何所主？然，三部者，寸关尺也，九候者，浮中沉也。”《伤寒杂病论》以取寸口脉为主要兼以他部 3、《内经》《难经》脉诊内容对《伤寒杂病论》的影响1）先知生理：再探病理：《素问·三部九候论》“察其腑脏，以知死生之期。必先知经脉，然后知病脉。”《内经》论脉之生理：《素问·平人气象论》曰：“人一呼，脉再动，一吸，脉再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人”。 《素问·平人气象论》曰：“平人之常气禀于胃；胃者，平人之常气也。------春胃微弦，曰平。夏胃微钩，曰平。长夏胃微软弱，曰平。秋胃微毛，曰平。冬胃微石，曰平。”《难经·十四难》曰：“脉来一呼再至，一吸再至，不大不小曰平”。《内经》把平脉定义为至数不快不慢，同时有胃气的脉象。皆曰平脉。 尺寸阴阳分三焦部位，以诊断疾病。《难经·二难》“曰：脉有尺寸，何谓也？然：尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸口内，阳之所治也。”《难经正义》解曰：关者，尺寸分界之地，脉诀，所谓高骨为关是也。关下为尺，主肝肾而沉，故属阴。关上为寸口，主心肺而浮故属阳。”提示尺寸分阴阳及与五脏对应，由此而诊断病在何处。 三部九候为诊脉基本方法《难经·五难》曰：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。轻重者，浮中沉三部，合伏至筋骨，取脉法也。” 《伤寒杂病论》继承《内经》《伤寒杂病论》在论述方法上，遵从“先知经脉，然后知病脉”来诊察疾病的方法。《平脉法》中论述了四时，五脏，营卫气血的生理脉象，及之间的关系。先知人体经脉之常态。 《平脉法》脉诊脏腑方法《平脉法》曰：“经说脉有三菽六菽重者，何谓也。师曰，脉者人以指按之，如三菽之重者，肺气也，如六菽之重者，心气也；如九菽之重者，脾气也；如十二菽之重者，肝气也，按之至骨者，肾气也。”《平脉法》曰：“东方肝脉，其形何似，师曰，肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也，肝病自得濡弱者愈也。假令得纯弦脉者死，何以知之，以其脉如弦直，是肝脏伤，故知死也。” 脉诊定病位《辩脉法》曰：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。”浮数为阳，主病位在阳；沉迟为阴，主病位在阴。 《伤寒杂病论》论脉象的生理⑴五脏之常脉，与自然相关如：“春弦秋浮，冬沉夏洪”；“肾沉心洪，肝弦肺浮”；⑵气血常脉，与表象一致：迟缓之脉为生理常脉“卫气和，名曰缓，营气和，名曰迟。”“寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商，毛发长。迟则阴气盛，骨髓生，血满，肌肉紧薄鲜硬。阴阳相抱，营卫俱行，刚柔相搏，名曰强也。”此为气血充盛，为五脏之平脉也。五脏脉相应四时，各有特征，然缓迟为其根本，为营卫气血和调通利之象。即为人之生理脉象。 《伤寒杂病论》论脉象的生理《平脉法》曰：“东方肝脉，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也。南方心脉，其脉洪大而长，是心脉。”《金匮要略·脏腑经络先后病》7条曰：“寸口脉动，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病”。提示五脏色脉与四时色脉一致者，为正常，非其时色脉为病。 肥瘦人脉象的生理常态肥人体丰脉当沉，瘦人肉薄脉当浮。为体质不同的平脉，异于平者为病，所以《平脉法》曰：“脉肥人责浮，瘦人责沉，肥人当沉，今反浮；瘦人当浮，今反沉，故责之”。后世有肥人多痰湿，瘦人多阴火。胖沉、瘦浮，为体质不同的平脉。异于平者为病。 《难经》诊病脉之原理。《难经·三难》：“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢有关有格，何谓也？《难经正义》解曰：“阴阳相乘，阴乘阳，则阴太过而犯阳，为阳不及；阳乘阴，则阳太过而犯阴，为阴不及。若相乘之甚者，则为覆溢之脉而成关格之证也。”覆溢皆为乘之太过而无制之脉，为死症。以脉象太过不及，阴阳相乘，覆溢，来解说所以产生疾病脉象的原因。 《伤寒杂病论》脉法完全继承之《平脉法》曰：“脉有相乘，有纵有横有逆有顺，何也。师曰：水行乘火，金行乘木名曰纵”。（属五行相克）“火行乘水，木行乘金，名曰横”（为反克）。“水行乘金，火行乘木，名曰逆”（为反生）。“金行乘水，木行乘火，名曰顺。”（为相生）。横与逆，皆与生理常态相反，病得此脉为逆阴阳，病则难已。纵与顺，虽与五行相应，但病脉相乘，则为病邪传变，亦为难已。因此，阴阳相乘，纵横逆顺，皆为病邪传变的各类途径。分辨预后疾病轻重变化。 《内经》关于病脉诊断《素问·平人气象论》曰：“人一呼，脉一动，一吸，脉一动，曰少气。人一呼，脉三动，一吸，脉三动，而燥，尺热，曰病温；尺不热，脉滑，曰病风；脉涩曰痹；人一呼，脉四动以上，曰死；脉绝不至，曰死；乍疏乍数，曰死。”《灵枢》曰：“诸急者多寒，缓者多热”。以脉动至数异常而确定病性寒热。 《素问·平人气象论》曰:“脉盛滑坚者，曰病在外。脉小实而坚者，病在内。脉小弱以涩，谓之久病。脉滑浮而疾者，谓之新病。”《难经·十五难》曰：“四时之脉，如有变奈何？然：春脉弦，反者为病。何谓反？然：其气来实强，是为太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。”四时皆同。《素问·玉机真脏论》曰：“春脉如弦，-----夏脉如钩，------秋脉如浮，------冬脉如营-------，反此者病。何如而反？其气来突而强，此谓太过，病在外，其气来不实而微，此谓不及，病在中。”以脉与四时常脉相反，确定病性虚实。 《伤寒杂病论》继承《内经》诊察病脉1、脉法四时，反者为病：《平脉法》举例：“二月得毛浮脉，何以处，言至秋当死，师曰：二月之时脉当濡弱。反得毛浮者故知至秋死。二月肝用事，肝脉属木，应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也，肺属金，金来克木，故知至秋死，他皆仿此。”二月得毛浮脉，即与四时不符，与二月春弦脉相反，说明肺金邪盛乘木。至秋，肺脏得气势，肝弱则死。此即曰纵，“金行乘木”。邪气盛实，为所欲为。即“亢则害”，太过之邪气，伤害不足之正气。 脉象分阴阳《辩脉法》第一条即云：“脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大，浮，数，动，滑，此名阳也；脉沉，涩，弱，弦，微，此名阴也”。 病理脉象：太过与不足《辩脉法》辨别有病脉象，如：“太过可怪，不及亦然，邪不空见，中必有奸。”从而辨别正气不足与邪气有余。⑴正气不足如：“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，则筋急也。其脉沉者营气微也。其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也”。 营卫虚少脉象病理分析《辩脉法》曰：“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，则筋急也。其脉沉者营气微也。其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也”。阳脉浮为寸脉浮，为病邪在表，阴脉弱者，为尺脉弱，为肾虚血虚，血虚感邪更伤经脉，故筋急也。脉沉者，为营虚不能充盈脉道，鼓脉上浮；脉浮为病在表，症状见汗出如流珠者，说明肌表不固，故言卫气衰也。 营卫各不足病理比较“寸口脉微而涩，微者，卫气衰，涩者营气不足，卫气衰，面色黄，营气不足，面色青，营为根，卫为叶，营卫俱微，则根叶枯槁，而寒傈咳逆，唾腥，吐涎沫也”。卫不足，病轻，象在外；营不足，病重，证在内。“寸口脉微，名曰阳不足，尺脉弱，名曰阴不足。” 营卫气血不及，脉、症《平脉法》“寸口脉微而涩，微则卫气不行，涩者，营气不逮，营卫不能相将，三焦无所仰。”（营卫俱不足）“身体痹不仁，营气不足，则烦疼，口难言；（营不足）；卫气虚，则恶寒，数欠。”（卫不足）“脉瞀瞀如羹上肥者，阳气微也。”（卫不足）脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。（营血少）脉绵绵如泻添之绝者，亡其血也。（脏腑虚） 阳气虚衰脉象“寸口脉微，尺脉紧，其人虚损，多汗。知阴常在，绝不见阳也。”“寸口诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒。诸乘寒者（阳虚邪乘），则为厥，郁冒不仁，以胃无谷气，脾涩不通，口急不能言，战而傈也。”阳虚邪乘，可以四肢厥逆；或虚寒在下，虚阳上冒；或中焦虚寒；或牙关紧闭，经脉拘挛，寒战； 脏腑虚衰脉症“脉浮而紧者，名曰弦也。弦者状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。”；伤于寒，则阳不足，则弦。“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚。虚寒相博此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”； 邪气侵犯人体的病理脉象《平脉法》曰：“问曰：何以知乘腑，何以知乘脏，师曰：诸阳浮数为乘腑，诸阴迟涩为乘脏也。”《辩脉法》曰：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。”浮数为阳，主病位在阳，邪侵犯阳部；沉迟涩为阴，主病位在阴，邪侵犯阴部；“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营”。 《难经》关于病脉诊疾病部位《难经》“九难曰：何以别知脏腑之病椰？然：数者，腑也，迟者，脏也。数则为热，迟则为寒。诸阳为热，诸阴为寒。故以别知脏腑之病也。”病在脏者深重，病在腑者轻浅。病在阴者深重，病在阳者轻浅。 邪气侵犯伤害人体正气的脉象病理邪气伤害，脉候“残贼”：“师曰：脉有弦紧浮滑沉涩，此六者名曰残贼，能为诸脉作病也。”弦主寒饮，使气机淤阻；紧为寒凝，使经脉紧急；浮主邪气在表；滑主郁热；沉主邪气在里；涩主血淤。故称弦紧浮滑沉涩脉，为残贼，能伤害人体正气。 恶寒发热症状脉象病理《辩脉法》“病有洒淅恶寒而复发热者何，答曰，阴脉不足，阳胜从之（热伤阴），阳脉不足，阴胜乘之（寒伤阳）”。曰：何谓阳不足，答曰，假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也（阳虚生外寒）。何谓阴不足，答曰，假令尺脉弱，名曰阴不足，阳气（邪热内陷）下陷入阴中，则发热也”。以脉象阴阳相乘，解说恶寒发热的病理。 寒热邪气侵犯的病理脉象“脉来缓，时一止复来者，名曰结，脉来数，时一止复来者，名曰促；脉阳盛则促（阳热盛实）；阴盛则结（虚寒经脉瘀阻）；此皆病脉”；总体阳盛则病实；阴盛则病虚；《辩脉法》“风则浮虚，寒则牢坚，沉潜水蓄，支饮急弦（痰饮阳虚瘀阻经脉），动（心血不足）则为痛，数则热烦”。 营卫俱病而病在外的治法依据“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也”。表实发汗；表虚调和营卫； 邪气导致气机郁结的脉证病理《辩脉法》“脉有阳结阴结者，何以别之。其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也”。阳结，阴结，俱为实证，但治法有别。阳脉而得不大便者，则病结在里，属于阳结（病理）。阴脉：脉沉而迟而得不大便，不能食者，则病结在里，属于阴结（病理）。治法：阳结攻下；阴结不能攻，健脾消导。 邪气导致脏、腑病理脉症治法“脉浮而大，心下反硬，有热，属脏者，攻之，不令发汗；属腑者不令溲数，溲数则大便硬，汗多则热愈（热盛则多汗，病在阳明经，养阴清热），汗少则便难（正虚热少便难，如脾约），脉迟者，尚未可攻”。见阳脉而得阴证，治疗则视病位在脏、在腑不同而用不同治法。 邪气盛实，营卫气结脉象“脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也；脉累累如寻长竿者，名曰阴结。”比较营卫不足脉象，硬、实脉象为气结。“脉瞀瞀如羹上肥者，阳气微也。”（卫不足）脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。（营血少） 脉象迟为病在脏《平脉法》曰：“寸口脉弱而迟，弱者卫气微，迟者营中寒。营为血，血寒则发热”。成无己《注解伤寒论》解曰：“营客寒，邪搏而发热也”。 气血大亏脉象迟的外感症状《辩脉法》“脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解；反发热者差迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒。”迟脉之意，为阳气虚甚，称为“无阳”，津液虚少，不能作汗，邪气郁而无力出表。综合以上涵义，迟脉既为阳气虚，不能温徇，也无力运行经脉，故曰“营中寒”，血虚外感而发热。 体虚脉症并治病理分析示例《辩脉法》“问曰，病有战而汗出，因得解者，何也，答曰，脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也，其人本虚，是以发战；以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也”。分析：辨证论治的方法，以明确病机变化为首要。脉浮而紧，当为外感风寒，治当发汗。若按之芤，则为里虚，里虚则须养血温阳而助汗（发战）所以用汗解方法，是因为病位在表。若按之不芤，则直接发汗，而不用助汗。 诊病方法内容《平脉法》曰：“审察表里，三焦别焉，知其所舍，消息诊看，料度腑脏，独见若神。” 诊病方法举例《平脉法》“师持脉，病人欠者，无病也。脉之呻者，病也。摇头言者，里痛也。行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，表强也。里实护腹，如怀卵物者，心痛也”。说明每一种临床症状，都具有各自的病理基础。此为辨证论治的基础。 诊病方法举例《平脉法》曰：“病家人请云，病人苦发热，身体痛，病人自卧。师到，诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。”表有病，“苦发热，身体痛”症状应见卧起不安，但“病人自卧”，且与沉迟脉相符合，因此判断表邪将去也。 脉证必然一致“人病恐怖者，其脉何状，脉形如循丝累累然，其面白脱色也。”人病恐怖，面白脱色，是因为肾虚，精不上济，心肺气血虚，故而其脉必见细弱如细丝但是不顺畅。“人不饮，其脉何类，脉自涩，唇口干燥也。”人不喝水，津液虚少，唇口干燥，其脉必然细涩。“人愧者，其脉何类，脉浮而面色乍白乍赤”人愧者，心血不足，心神不定，神气外浮而气血紊乱，其脉也应之而浮。 《伤寒杂病论》脉诊预后的方法《辩脉法》云：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”。以脉象浅深的变化，说明疾病的预后。阴病见阳脉，指病位虽在里，但脉象为阳脉，说明阳气有祛邪之力，病邪有趋向外的可能，身体则可恢复；阳病见阴脉，指病位虽在表，但体内阳气虚少，病邪趋向内而不外出，提示病症向里者，病重。 《素问·方盛衰论》“度事上下，脉事因格。是以形弱气虚，死。形气有余，脉气不足，死。脉气有余，形气不足，生。是以诊有大方，------按脉动静。”强调体内脏腑气血阴阳发生变化，脉象首先变化。要判断脉象变化的意义，还要结合全身症状诊察，以脉为主，脉证对举。但就脉象与症状而言，《内经》更重视脉象的反映与变化，以脉气有余与不足，来断定疾病的预后。脉与形证同举，“脉气有余者生，-----脉气不足者死”。把脉诊结果的可信度放在症状诊断之上。 脉诊预后的方法《辩脉法》“问曰：病脉欲知愈未愈者，何以别之？答曰，寸口关上尺中三处大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者此脉阴阳为和平，虽剧当愈”在脉证不符时，只要脉和，说明体内营卫气血调和，自有抗病能力，故断病向愈。 脉诊预后的方法《伤寒论·太阳病篇》4条曰：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也”。提示脉象能够反映体内的病理变化，病邪入里化热，脉象必然数急，症状必然出现烦躁。故“若燥烦，脉数急者，为传也”。 脉证预后的方法“问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾经发汗，若吐若下若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战，不汗出而解也。”脉自微，说明气血不足之人，愈病方法，调和阴阳；也提示弱人脉自微，无邪气，修养体力，自己阴阳调和而自愈。 脉症并治方法举例《辩脉法》“假令病人云腹内卒痛，病人自坐。师到脉之浮而大者，知其差也。何以知之，若里有病者，脉当沉而细（腹内卒痛病在里），今脉浮大，故知愈也。”见是证必有是脉，腹痛病，其脉必沉，今脉浮大，脉象不主里证，故曰腹痛则愈。提示以脉象与症状不符，决定疾病预后。 脉症并治方法举例《辩脉法》“假令下利，寸口关上尺中悉不见脉，然尺中时一小见（正邪胜负），脉再举头者，肾气也（正气恢复）；若见损脉（芤）来至，为难治。”虚寒下利，其脉必沉细微弱，脉若浮，为下利伤及肾气，浮脉提示肾阴虚，虚阳上浮；若脉损，即浮大而芤者，则难治。提示在虚寒疾病中，下利必然损伤正气，若损伤阴血者，难治。 《伤寒论》脉证结合预后的方法《伤寒论·阳明病篇》216条“若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死”。 《金匮要略》脉证结合预后的方法《金匮要略·脏腑经络先后病》11条曰：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈。”12条曰：“脉脱入脏即死，入腑即愈，------病在外者可治，入里者即死。”皆提示病症向里者，病重，病邪趋向外者病愈。 脉证和参定病位如“寸口脉微，名曰阳不足，------尺脉弱，名曰阴不足。”脉象微与弱，俱为阴脉，俱为不及之脉象，故微在阳位，则主阳不足，弱在阴位，则主阴不足。如“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦，------阳中于邪，必发热，头痛，项强；------浊邪中下，阴气为溧，足膝逆冷，便尿妄出。紧为寒邪，为实，在寸部，则为表实，在尺部则为阴寒内盛。阴阳脉俱见者，表里同病。 《金匮要略》脉证结合预后的方法《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》篇1条曰：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”《金匮要略·水气病》11条曰“脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死”。皆提示病症向里者，病重，病邪趋向外者病愈。 《金匮要略》脉证结合预后的方法《金匮要略·脏腑经络先后病》11条曰：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈。”12条曰：“脉脱入脏即死，入腑即愈，------病在外者可治，入里者即死。” 《金匮要略·五脏风寒积聚病》论死脉3条曰：“肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者死”。6条曰：“肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死”。11条曰：“心死脏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死”。脾死脏，浮之大坚------；肾死脏，浮之坚------；脏病为阴，脉浮之坚为死脏脉。以上虽为阳脉，但为无根之阳，故曰死脉。 《内经》脉证并举诊病举例《难经·十三难》曰：“经言见其色而不得其脉，反得相胜之脉者即死，得相生之脉者，病即自已。色之与脉，当相参相应，为之奈何？然：五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口尺内相应。假令色青，其脉当弦而急；色赤，其脉浮大而散；色黄，其脉中缓而大；色白，其脉浮涩而短，色黑，其脉沉濡而滑。此所谓五色之与脉，当参相应也。”提出色脉并举诊法。 张仲景脏腑经络病辨证论治规律1）脉证合参，明确病因：2）脉证合参，明确病机：3）脉证合参，明确病位：4）脉证合参，明确病证；5）脉证合参，明确疾病预后及转归6）脉证合参，明确治疗原则及禁忌7）脉证合参，明确病证及治法秦伯未《辨证论治7讲》 脉、症和参，确定病因的辨证方法1）脉症和参，提示邪气特性及途径，确定疾病发生原因。（1）脉象：数为阳，数主热邪，耗气伤津；症状：病咳逆，唾浊，胸痛。主病因热邪。结合“微则为风”提示热邪由外而内入肺。（2）脉象：紧为阴，紧主寒邪，凝经伤阳。症状脉紧，风寒头痛，腹中有宿食不化。主病因寒邪。（3）脉象：浮为阳，浮主风邪，开泄体表；症状：汗出恶风；微微发热。主病因风邪在表。 脉、症和参，确定病因的辨证方法2）脉症和参，提示正气不足为病因根本。（1）脉象微、虚、弱、小、细，症状疲乏，短气，虚热，表示阳、气、阴、血某方面的不足。（2）脉症和参，参以邪气性质与正气的相关性，确定正气某方面不足。脉象微、虚、弱、小、细，症状疲乏，短气，虚热，畏寒。易于感寒者为阳虚，易于感热者为阴虚。（3）脉症和参，通过病初正邪交争的部位，确定正气强弱，初发病在表，说明正气强；初发病在里，说明正气弱。（4）脉症和参，通过治疗结果，确定正气某方面不足 2、脉症和参，分析病机方法1）脉症和参，由病因结合病位，依照该部位的生理功能，及病因在该部位必然产生的病理结果，分析病机过程。 《伤寒论》脉证并举说明病机《伤寒论·辩太阳病》12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。” 《金匮要略》脉证并举提示病机《金匮要略·胸痹篇》：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。” 3、脉症和参，确定病位的方法1）脉象阴阳分部位，确定病位。（1）寸为阳，尺为阴。阳脉主病在表，阴主在里（2）浮为阳，沉为阴。浮脉主病在表，沉主在里（3）络为阳，（脉自微涩，在寸口、关上小紧）经为阴（阴阳俱微。寸口关上微，尺中小紧（4）腑为阳（趺阳脉数，数则为热，热则消谷）数脉主病位在腑；脏为阴（趺阳脉紧，紧则伤脾，食即为满）沉脉主病位在脏； 2）以脉症对应，分析邪气性质，确定侵犯病位。例如：脉浮，头项强痛而恶寒，主寒邪侵犯体表3）以脉症对应，分析正气虚损，确定发病病位。例如：脉紧，脉紧，风寒头痛，腹中有宿食不化，腹满。主病因寒邪侵犯胃脘，说明脾胃阳虚 《伤寒论》脉证并举确定疾病名称《伤寒论·辩太阳病》2条曰：“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”。3条曰“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。 《金匮要略》脉证并举提示治法依据证见：喘息，咳唾，短气，心气痹阻，经脉不通，胸背痛。具体治法，若寸口脉沉迟，关上小紧数者，可用振奋阳气，豁痰下气，温通经脉的治法，栝楼薤白白酒汤。寸口脉沉迟，关上小紧数者，意义在于寸口上焦阳虚水停，经脉淤阻，而关上中焦阳气相对充盛，故用薤白辛辣振奋，以助上焦驱痰通经。 《金匮要略》脉证并举提示治法依据《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》8，9条曰：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤”。 《金匮要略》脉证并举提示治法依据《金匮要略·血痹虚痨病》关于血痹的治疗：“血痹病------但以脉自微涩，在寸口关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”脉小紧，主气血不足，部位在寸口、关上时，主邪气浅，正气相对充盛，则可以针刺方法，使气行引血脉通行则愈。若“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧------黄芪桂枝五物汤主之。” 《金匮要略》脉证并举分析发展《金匮要略·水气病》6条曰：“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气”。指出水气病的病理常脉为伏脉，若不伏而紧，说明症状见疝瘕，腹中痛，是因为有寒邪外感，因此治疗上，不可用下法，下则为误治，故而必定产生疾病变化。7条曰：“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”指出水气病的病理常脉为伏脉，若不伏而数，与水气病常脉，伏脉相反，提示，为有热邪之热病，症状见消谷，小便数。而若症状变化，小便不利，说明疾病已然发生变化，水液内停而不出，成为水肿病。 总结脉法学习，以上是非常简单的，要进一步掌握还须理论联系实际，悉心体会。 1、汉代医学成就。1）史称『建安三神医』：董奉，张仲景，华佗。张仲景撰写《伤寒杂病论》。华佗则深入民间，足迹遍于中原大地和江淮平原，在内、外、妇、儿各科的临证诊治中，曾创造了许多医学奇迹，尤其以创麻沸散（临床麻醉药）、行剖腹术闻名于世。其学术思想在一些史书记载，如《三国志》、《后汉书》《华佗别传》等等。董奉（福州人）隐居庐山，历史载有杏林佳话。 2）《伤寒杂病论》总结了汉代以前的学术成就，系统奠定了中医辨证论治的思维模式。外感六经辨证论治法；内伤杂病脏腑经络辨证论治法；辨病结合辨证的辨证论治方法。 2、《金匮要略》在理论和临床实践中的实用价值和现实意义。：1）病因理论，三因学说。2）病机理论，阴阳失调是一切疾病的病理基础3）诊法理论，四诊和参，诊外而揣内。4）治则理论，先治表，后治里；表里同治。先治卒疾，后治痼疾；5）疾病认识理论（内科、外科、妇科病）6）205个方剂的配伍与应用。 4、掌握其中认识各类疾病的理、法、方、药意义和临床辩治杂病的方法。分门别类的掌握某一类杂病的辨证论治方法：如风湿类疾病；如呼吸类疾病；消化类疾病；虚劳类疾病；水肿类疾病；痰饮类疾病；等等。 3、本书对后世临床医学发展的重大贡献和深远影响。1、奠定了内伤杂病的诊疗模式。某某病脉证并治：诊断疾病；辨证分型；分型论治；治疗禁忌2、其中辨病的模式，为开创中西医结合的临床研究俱有深远影响。 举例杂病与现代医学疾病认识比较。《金匮·湿病》与西医风湿关节炎；《金匮·中风病》与西医中风病；《金匮·历节病》与西医类风湿关节炎；《金匮·胸痹病》与西医冠心病；《金匮·消渴病》与西医糖尿病；《金匮·咳嗽上气病》与西医哮喘病；《金匮·肺痈病》与西医肺脓疡疾病；《金匮·百合病》与西医更年期综合征等等。 五、研究方法1、以注释原文的方法最多。例如：宋代成无己；明代赵以德；清代李文《广注》、尤在泾《心典》、陈修圆《浅注》、徐彬《论注》、唐宗海《补正》、沈明宗《编注》、周杨峻《补注》、魏念挺《本义》、2、临床验证的方法（临床应用与实验）清代吴谦《吴注》、曹颖甫《发微》、陆源雷《今释》，日本丹波元简《辑文》，等。现代某某方剂对何疾病的实验研究。 颅内感染与颅内出血 病例分享老年女性，既往有高血压，扩心病病史，否认糖尿病，风湿性性疾病病史。因“发热4天”入院。院外体温最高达38.8℃，伴头痛，畏寒，无恶心，呕吐，咳嗽咳痰等。入院查体T：38.5℃，P：114次/分R：20次/分，BP：164/90mmHg,神志清楚，表情淡漠，反应稍迟钝，颈软，肺部查体无特殊，心率增快，心尖区可闻及杂音，腹部查体发现右上腹，右中腹压痛，神经系统检查未见明显异常。血常规白细胞及中性粒细胞计数增高，RBC,HGB，PLT未见明显异常，尿常规，胸片，上腹部B超，心脏B超未见明显异常 入院诊断：脓毒血症：（1）沙门氏菌感染？（2）腹腔深部感染？（3）颅内感染？ 入院后予三代头孢菌素抗感染，清除炎症介质减轻全身炎症反应治疗。经治疗后患者病情无明显好转，入院第二天患者体温最高达39.9℃，考虑抗感染药物疗效不佳，因考虑沙门氏菌感染可能，联合喹诺酮类抗菌药物抗感染治疗，调整抗生素后体温无明显下降，入院第三天最高体温达39.7℃，予糖皮质激素治疗后患者体温降至正常，但患者神志反而转为嗜睡，头痛程度较入院时加重，且查体发现轻度颈亢，考虑发热原因为颅内感染可能性大。 行腰椎穿刺术明确诊断，术中引出血性脑积液，颅内压>400mmH2o，急行头颅CT提示左侧基底节区-鞍区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血，考虑蛛网膜下腔出血，脑脊液生化示CL：126.50mmol/l,蛋白191.31mg/dl,GLU:1.58mmol/l,脑脊液常规提示细胞总数386000.0M/L，有核细胞数2340.0M/L，单核细胞：8%，多个核细胞：92%。考虑颅内感染可能。转入神经外科后行脑血管造影提示右侧颈内动脉C1段动脉瘤形成，予动脉瘤栓塞术及抗感染治疗后患者病情好转出院。 病情分析患者以发热入院，入院后血常规提示白细胞和中性粒细胞明显增高，考虑发热系细菌感染所致，完善相关检查后常见感染部位（呼吸道，消化道，泌尿系统）未发现感染病灶，心脏B超未见心内膜赘生物形成，排除感染性心内膜炎。考虑为隐匿部位感染，在体温降至正常后患者神志反而呈嗜睡状，头痛加重，查体脑膜刺激征阳性，临床考虑感染部位指向颅内。 行腰椎穿刺做脑脊液检查以明确诊断，术中见患者脑脊液为血性，测颅内压明显增高，脑脊液相关检查提示白细胞计数、中性粒细胞计数、蛋白含量增高，葡萄糖含量降低。在应激情况下白细胞及中性粒细胞也可升高，该患者脑脊液检查中除白细胞，中性粒细胞升高外，脑脊液中葡萄糖含量降低，葡萄糖含量降低结果说明葡萄糖利用增加，蛛网膜下腔出血患者脑脊液中葡萄糖也会降低，而氯化物及蛋白质在正常范围内，但该患者蛋白含量增高，故不能以应激与出血解释患者脑脊液检查的异常结果，结合患者有发热，外周血白细胞，中性粒细胞增高，可确定患者发热为细菌感染造成，综合上述实验室检查结果，颅内感染诊断成立，做脑脊液培养，培养出细菌即为诊断金指标。 患者头颅CT提示左侧基底节区-鞍区脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血（SAH），脑出血诊断毋庸置疑，全脑血管造影见颈动脉C1段动脉瘤形成，头颅CT平扫见动脉瘤部位周围积血，患者蛛网膜下腔出血原因系动脉瘤破裂所致。 患者同时出现脑出血与颅内感染，二者关系如何，两者谁为因，谁为果，还是因为颅内感染后患者出现脑水肿，在本身有高血压基础上血压升高导致血管破裂出血？由我们的临床诊断思路出发，应该用同一病因解释所出现的所有症状及病症，我们首先分析到底是颅内出血所致颅内感染，还是颅内感染后细菌波及血管造成血管破裂所致脑出血。 1.患者常见部位未发现感染病灶，因此不考虑原发于颅外感染的细菌造成脓毒血症，血液中细菌大量繁殖，在血管破裂后血液中繁殖的细菌由破裂血管处进入颅内造成的感染；在我们的体内，如呼吸道，肠道，肝胆系统内均有定植菌存在，这些细菌可进入我们的血液循环中，在机体免疫力正常时这些细菌不具备致病能力，只有在机体免疫力低下时可转变为致病菌。脑出血时血液进入颅内，血液中的细菌也随之进入颅内，该患者既往否认糖尿病，结缔组织疾病等造成免疫力减退的疾病，如果是因为脑出血后机体免疫力下降，也应该是首先造成定植部位感染，因此该种可能性极小 2.颅内感染发生时，细菌可以侵犯颅内血管，造成细菌性血管炎，此时可造成血管壁纤维素性坏死，患者自身有高血压，具有血管硬化基础，血管弹性降低，血管壁发生纤维素性坏死时，血管弹性进一步减退，由于血液流过时产生的压力及患者本身的血压增高，即可造成血管破裂，由此造成脑出血，该解释符合患者的发病过程，发病原因，病变部位及病理生理改变；3.老年人原发于颅内的感染较为少见，入院时体检及相关检查未发现上述部位感染依据，患者入院前是否有上呼吸道、牙龈、鼻窦、副鼻窦的感染不得而知，可能是上述部位感染后细菌进入颅内首先引发颅内感染，随着病情发展，脑水肿引起血压升高，在患者本身高血压基础上发生高血压脑出血，这种情况也符合临床的病因及病程的分析，也有这种可能。 通过以上分析得知患者同时出现的这两种颅内病变应该是颅内感染后造成的颅内出血，其病理过程可能是1.颅内感染后细菌波及颅内血管引起细菌性血管炎造成血管破裂2.颅内感染后脑水肿形成，在有高血压基础上诱发高血压脑出血。 该患者在同时有蛛网膜下腔出血与颅内感染情况下，起病时仅表现为发热，头痛，无颈亢，呕吐，其临床症状不典型的原因考虑1.老年人脑萎缩后大脑体积缩小，细胞数量减少，重量减轻，脑回缩小，以额叶，颞叶，顶叶最为显著，发病后虽然已经发生脑水肿，因上述原因脑实质与颅骨间腔隙增大，造成脑水肿症状、体征不典型；2.同时老年人皮质及神经核变薄或变小，脑沟加深，这些因素可造成患者患者反应迟钝，侧脑室扩大引起脑组织内容积增加，脑脊液增多，因此在该前提下患者出现颅内感染、蛛网膜下腔出血时，由于脑脊液量增多，细菌及血液对脑组织、血管等器官刺激性降低，也使得患者临床症状不典型 诊治体会综上所述，老年人多有高血压，糖尿病，心脏疾病等老年性疾病，这些疾病导致患者血管出现病变，如血管弹性减退，血管管腔狭窄，容易造成脑卒中发生，因此患者极有可能在本身有血管病变基础上，发生动脉硬化性动脉瘤发生脑卒中，也可在感染等诱因造成血管内皮受损，血管纤维素性坏死，进而发生脑出血，并由于老年人特殊的生理结构、生理功能减退以及糖尿病患者对疼痛不敏感等因素致患者发病不典型，对疾病诊断造成一定困难，病情诊断被延误。 随着社会人口老龄化，科技不断发展，人类寿命逐渐延长，我们面对的将是越来越多的老年高龄患者，正是由于老年人生理结构与生理功能减退的特殊性，造成老年人发病时临床症状不典型，病情多样性，发病隐匿，我们在对老年人的诊治过程中不能一味的根据机体完全正常的生理过程，病理生理改变，单纯的进行有的放矢的进行检查、分析，老年人常常在体检中可以发现一些并未出现症状的疾病，因此对于老年患者，尤其是临床症状不典型的患者，进行相对较全面的检查是非常有必要的。由此可见，对于老年患者的诊治我们应该考虑其特殊的生理结果与功能，拓宽思路，不能单纯依靠症状完善检查，避免延误病情。 老年医学将是以后我们医生必需重视的一个有别于成人内科学的具有独立性质的学科，老年医学应是在成人内科学基础上结合老年人特殊的生理功能进行全面的资料收集，分析，不放过病程中的任何蛛丝马迹，避免我们忽视患者身体给我们发出的信号，更好的完成我们与疾病作斗争的工作，不让疾病因为这些特殊因素有机可乘，危害我们的身体健康，因此我们应该重视老年医学，积极地应对社会人口老龄化给我们带来的这个改变。'