最新【医学课件】急危重症诊断与诊断课件PPT.ppt 181页

'【医学课件】急危重症诊断与诊断 浙江中医药大学附属第一医院浙江省中医院急诊科黄小民2 毛主席语录没有正确的政治思想就等于没有灵魂政治路线确定之后，干部就是决定的因素3 急诊专业是具有挑战性的专业急诊的工作环境：脏、乱、差对象：从领导到群众工作性质：高风险、高强度7 急诊医学的几个第一第一时间接诊病人第一现场处理病人第一个将医院的窗口形象展示给病人工作特点比其他专业更快、更急、更全面并有着更高、更难的要求风险指数高于各个专科8 但是，急诊从业人员的心理需求与其他人员没有本质区别在生存需要、安全需要、社会交往需要、荣誉尊严需要满足后会追求自我价值实现的需要，最后一种需要是一种健康快乐的精神追求境界健康心态的崇高境界-鼓励自我价值的实现9 保持高度的自信心10 急诊病人的特点病情急病人、家属心情急医护人员思考时间短病人、家属、领导要求高（0投诉）希望诊疗过程安全、有效、低价11 突发性——时间有限，诊断的挑战不可或缺预测性——尚未显示疾病的全全貌轻重混杂——急危重症占10%--20%12 不适合急诊的思维方式内科：全面外科：局部我们无法预测下一个急诊病人患的是什么病、病情有多重但大致能预测下一个收到呼吸科病房的病人大致是什么病、病情的轻重13 急危重症识别与诊断的基本原则树立全局观、整体观女，62岁，腹痛、呕吐二天，血AMS：2162/L，诊断“急性胰腺炎6小时后病情加重。PE：浅昏迷，球结膜水肿，HR150次/分，呼吸促，双肺大量湿罗音，腹胀，胃内容液OB（+）Cr406umol/L,ph7.19，PCO27.6Kpa,PO27.6Kpa，HCO3-15mmol/L；胸片:双肺广泛渗出性病变，膈肌显著上抬14 胰腺炎诊断明确重症胰腺炎合并:急性呼衰急性左心衰急性病肾衰消化道出血脑水肿15 充分评估全身各器官继发性全身炎症反应（SIRS）：炎症因子的损伤作用累及全身各器官并发急性肺损伤、急性肾衰胰腺体积增大、胰周积液、后腹膜及周围组织水肿、胃肠道的麻痹扩张、腹腔积液、SIRS引起的多个脏器水肿均可导致腹内压增高胃肠道、心血管、肾、呼吸和中枢神经系统功能障碍16 透过现象看本质男，36岁，工人，恶心呕吐伴四肢麻木乏力伴气促二天就诊。拟诊“颅内感染”收入院。腰穿过程中心脏骤停，抢救无效死亡。辅助检查：K+1.8mmol/L低钾血症所导致的一系列胃肠道症状、神经肌肉症状直至呼吸肌麻痹死亡值班医师缺乏经验，将周期性麻痹误诊为“颅内感染”临床上此类“低级”错误不在少数17 降阶梯思维-“举轻若重”急诊有效有思维方式不是为了推卸责任不是为了吓唬病人不是为了使病人和家属认可医生的价值而是真实考虑到病人可以出现的危险、首要危险是什么？什么危险可发展成危及生命的情况？什么问题是病人最难以忍受的病痛。18 如何正确处理可使病情转危为安？一个年轻的女病人出现心悸、低血压，接诊医生认为是出汗、虚脱事实：重症心肌炎—不治身亡男病人，头晕、站立不稳，诊断：眩晕结果：脑干梗塞19 识别:以临床症状为中心T、P、R、Bp、N红-A：危重病人将病人分为黄-B：重病人绿-C：普通、潜在危险20 稳定A类：先救命后治病，手段和措施简单有效室颤：电除颤、胺碘酮喉头水肿：激素、环甲膜穿剌、气切B类：诊断与治疗相结合C类：寻找危及生命的潜在因素21 急诊症状鉴别诊断胸痛危及生命的疾病：AMI、夹层、肺动脉栓塞、食管破裂重症：心包炎、肺炎一般：肋间神经痛、肌肉痛22 腹痛：诊断可模糊急性腹痛：内脏破裂？血管破裂？穿孔？主动脉夹层？SAP？肠系膜血管栓塞？AMI？女性：右下腹痛诊断：局限性腹膜炎不诊断：兰尾炎、结石、妇科疾患（宫外孕）男性：考虑器官缺如阴囊肿痛：睾丸扭转副睾炎、睾丸炎23 遵循一元化、考虑常见病及环境因素40岁男性，发热畏寒7天，伴抽搐昏迷体温40。C、黄疸、双侧巴氏征阳性肝肾功能不全、Hb下降非洲归来24 疑难病、简单病先易后难特效药物应用25 发热待查感染自身免疫性疾病血液病癌症26 呼吸困难的急诊评估评估呼吸困难的严重程度评估的同时开始治疗保持气道的畅通，再评估呼吸困难的严重程度评估和治疗期间都要吸氧氧合评估包括：脉搏血氧仪和动脉血气分析27 临床症状和急救方式心脏骤停：呼叫无反应应立即给予辅助通气。室颤患者会在5-10秒内丧失意识，但在丧失意识前可能会有临终喘息，认识到临终喘息为室为颤性心脏骤停后，治疗则需紧急除颤严重上气道梗阻：常出现喉鸣样呼吸，查体可风颈部肿胀或肿物，喉镜检查可风至喉或气管内的异物或其它梗阻原因。对于有过意识丧失而恢复正常的患者，应在急诊科进行检查和评估28 临床症状和急救方式明显呼吸困难者出现浅表呼吸伴神志改变：患者的咽反射消失、或动脉血气结果提示严重高碳酸血症，需在急诊科进行气管插管，插管前应给予必要的通气支持张力性气胸：发生于创伤后或正压通气期间，首先给予100%氧气，尽早行胸膜腔造口置管，严重呼吸困难且不能造口置管者，应在锁骨中线插入大号针头，如有气体冲出则证明胸腔减压成功29 临床症状和急救方式大量误吸：呕吐后容易出现严重的呼吸困难，应及时吸出误吸物，并尽快纠正缺氧重症哮喘、COPD：治疗时首先要吸氧，成从患者，尝试支气管扩张剂雾化治疗，若无效可试用硫酸镁30 急诊抗感染治疗的原则对抗微生物的理想境界：不对抗/平衡取胜/接近目标临床：微生物/药物/机体/钱治疗：胜算概率起始正确、把握时机分层原则：病情、病原体临床医生作出临床决策：最短时间内作出最正确的决策（最高要求）31 背景和职责感染病人构成最丰富、最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统跨科，伴有MODS），无论CAI／HAI，常滞留急诊科树立专业形象和学术尊严32 背景和职责预防用药：指征，方法面对大量社区获得性感染CAI：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性33 合理使用抗菌药物？复杂性（升阶梯或降阶梯？联合或单药？致病菌复杂）相对性（致病菌不明确，需要相对广谱的抗生素）变化性（抗生素的发展、耐药变化）局域特征（致病菌耐药特点和用药习惯）方案和过程（“大万能”、短疗程、口服或静脉转换？）34 面对SIRS，仅仅是处方抗生素吗？是否感染感染部位感染原因：来源、病原体抗生素选择：抗生素方案、整体治疗方案低级要求：规范、不出格中级要求：科学、正确使用、副作用高级要求：艺术、系统工程35 急诊医师的任务及时准确识别感染（诊断问题）正确留送各种微生物标本制定初始经验性治疗方案正确开始经验性治疗避免延迟治疗尽早转为目标治疗36 开始就正确--是何境界？急诊医生的使命起始不正确：100-1≠99100-1=00救命原则：先救命、后辨病(急则治其标)层次清晰：救助生命、缓解痛苦、维护脏器、确立诊断、正确处置、合理分流37 昏迷症侯群-中毒抑制性药物中毒：血压低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差兴奋性药物中毒：血压高、呼吸快、瞳孔小、心率快、四肢肌力增高38 昏迷症侯群-农药中毒新型农药的迟发性损害：肺损伤、肝损伤、神经损害39 去除先入为主-定向思维对其它医院或医生的诊断要认真考虑对仪器或化验结果要认真分析仪器或化验结果对疾病诊断的强度要正确评价金标准：蛛血CT不敏感应作腰穿40 对治疗的反应诊断后进行相应的治疗好转：诊断正确无效：为什么？41 相互交织重叠COPD发作II型呼衰呼衰控制后不易脱机肥胖、颈短粗、下颌小高血压、冠心病、肺心病、心衰阻塞性呼吸睡眠综合征（OSAS）42 辅助检查原则：针对性强、简单、快速40岁以上男性腹痛要作心电图生育期妇女的腹痛要作妊娠试验头痛呕吐，第一次CT检查无异常，如出现意识障碍，要复查CT外伤病人要反复评估43 救治策略急诊工作流程及时有效救命第一保护器官第二恢复功能第三反复评估初次评估A、B、C、D目的：判断病人是否死亡评估不正常即给予相应救治再次评估A、B、C、D目的：脏器功能支持44 主要矛盾一切次要矛盾迎刃而解主要矛盾不突出时，应尽量趋利避害获取最大利益将风险降至最低45 3R原则Rightpatient：年龄、性别、既往史、慢性病、发病原因等Righttime：及时诊断、及时用药CAP：早期应用于抗生素休克：早期扩容AMI：早期溶栓、早期PCIRightdrugs：抗感染药抗菌谱药代动力学耐药性药敏46 威胁生命集中优势，打歼灭战重度感染：降阶梯治疗外伤休克：开放路径、晶体液、胶体液输入47 时间是最好的老师回头看反复评估防止突变伴随症状的发现与处理不断累积经验48 优先！Who?AMIAcutestrokeTraumaSeveresepsis早期充分治疗早一点“看”到那幅临床画面器官功能衰竭／损伤前“抢先治疗”降低器官功能不全的个数和程度49 危重优先危重病人的界定已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性50 严重感染优先SeveresepsisSepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症51 特别考虑，不可替代注重生命支持，把握黄金时段全面、动态、有预见性地看待感染病人，保护重要脏器的功能为后方科室连续治疗提供最佳条件及时正确留送各种标本和领域流调52 社区获得性肺炎（CAP）在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。48小时。53 CAP临床诊断依据1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2发热3肺实变体征和(或)湿性罗音4WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液54 排除诊断重要而复杂以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。55 肺炎严重度评分（PSI）男性0；女性10；护理院10；伴随疾病肿瘤30；肝20；充血性心衰10；脑血管病10；肾病10重要体征异常意识障碍20；RR达3020；收缩压低于9020；体温低于35或高于4015；HR大于12510［NEMJ1997；336：243－25056 肺炎严重度评分（PSI）（续）实验室异常BUN>=1120；Na<13020；Glu>=25010；Htc<30％10；影像学异常胸膜渗出10氧合参数PH<7.3530；PaO2<6010；SaO2<90％10；57 肺炎严重度分级1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：<=70；3级：71－90；4级：91－130；5级：>13058 急诊医师与CAP排除诊断分层（优先）起始正确（优化）避免延迟疗效评价59 循证医学结论与临床实践双重符合起始适当治疗降低病死率危重病人与起始治疗不正确100－1＝？＝00！临床症状缓解快与慢具双向含义：确定和除外起始正确治疗是真正降低花费和减少医患矛盾纠纷的必须?60 若干新视点病情分层，区别对待关注耐药菌危险因素分期诊断，不同策略恰当选择，正确使用尽早转换为目标治疗治疗时机，整体观念61 避开经典的误区误区：发热＝抗生素处方误区：院内感染＝耐药菌感染误区：严重感染＝耐药菌感染误区：重锤猛击＝超广谱组合重锤猛击＝？准确！与时（实）俱进的科学态度学习、实践、再学习的过程62 抗菌药物的处方艺术个例：临床疗效好，病原菌清除群体：减缓耐药，延长药物寿命高人：分层（次）使用针对性最强的药物，经验治疗最接近目标高剂量，短疗程趋势；个体化用药原则至高境界：人文关怀和处方艺术的结合63 急诊医生的地位和挑战救命识别病情、处所决策诊断、鉴别诊断标本留送初始方案：正确、及时疗效评价不确定和预见性节约有限的医疗资源开始就关爱64 病情分层意识轻、急、缓、重：谁优先？？熟悉分层工具-CAP分层处理：门诊、住院、ICU处理决策：为患者选择的“处所”会最直接的告诉他人，你对病情严重程度的判断。结语：起始正确和分层“死得其所”65 急诊医学对医护人员的要求猴子的敏捷（agility）66 急诊医学对医护人员的要求狮子的体魄（physique）67 急诊医学对医护人员的要求老黄牛的精神（spirit）68 急诊医学对医护人员的要求骆驼的毅力（perseverance）69 急诊医学对医护人员的要求大象的脸皮（face）70 科学和艺术在山脚下分离，在山顶上会合科学和艺术的结合，就是医学福楼拜：71 急诊的境界72 急诊医生的临床思维必须是全方位急诊医生的提高必须包括综合素质的全面提高，才能适应社会发展的需求从医者自身无力改变国家重大决策从医者从事的是永恒高尚的职业73 谢谢！谢谢！潇洒品炎凉，身心自健康74 第七章温热类温病第五节主要证治 第五节温热类温病主要证治一、卫分证治温热类温病的卫分证以发热、微恶风寒、口微渴为主证。以风热、燥热居多。解表透邪为基本大法。 1．风热犯卫（多见于风温）【证候】发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，微咳，咽喉红痛，舌边尖红，舌苔薄白欠润，脉浮数。 [分析思路]病变层次――卫分病变部位――肺（卫）病性---风热病机:风热侵袭，卫受邪郁，肺气失宣 【病机】风热袭表，肺卫失宣【治则】辛凉解表，宣肺泄热【方药】银翘散、桑菊饮鉴别：二方均为辛凉解表方剂，适用于风热侵犯肺卫之证，但两者清解之力有轻重区别。 鉴别辛凉平剂银翘散以辛凉为主而稍佐辛温之品，其解表力较强。适应以卫气闭郁,表热较重者，以发热恶寒咽痛为主证。辛凉轻剂桑菊饮辛凉与宣肺止咳药配伍,偏于肺失宣降，表证较轻，以咳嗽为主证者。 讨论：1、银翘散服法：为散，勿过煮，频服。“上杵为散，鲜苇根汤煎，香气大出即取服，勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣。病重约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，不解者再作服。体现了“治上焦如羽”的原则 2、银翘散的配伍体现了宣透原则，有轻可去实之能。吴鞠通称其为“辛凉平剂”（少量辛温药于清凉之剂之中），后世列为主治风温初起之代表方剂。 辛凉轻剂，平剂，重剂讨论辛凉轻剂桑菊饮辛凉平剂银翘散辛凉重剂白虎汤所谓辛凉轻剂，平剂，重剂的确定是依据三方透邪外达之力度，白虎汤为辛凉重剂虽为气分证代表方，但透邪外达作用却是一致的。 临床应用口渴较甚――加天花粉、沙参以生津清热兼项肿咽痛――加马勃、玄参以解毒消肿咳嗽较甚――杏仁、桔梗合用以宣利肺气痰多――加瓜萎、川贝等化痰止咳恶寒已减，可减少或减去荆芥、豆豉。 2．燥热犯卫（多见于秋燥）【证候】发热，微恶风寒，头痛，少汗;干咳无痰或少而粘，甚则咳声嘶哑，咽干鼻燥，口微渴;舌边尖红，苔薄白而燥，右脉数大.证候特点：卫分证＋津液干燥证（干，声嘶，苔燥） 辨证要点：发热微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥.治法：辛凉甘润，清透肺卫方剂：桑杏汤 燥热犯卫因病在上，诸药用量及气味俱轻，重则必过病所，体现“治上焦如羽”。桑杏汤全方辛凉甘润合用，使邪去津液不伤，津复肺气自平。 【临床运用】①咽喉红肿干痛，加牛蒡子、桔梗、玄参、甘草以生津润燥。②干咳少痰，加海蛤壳、栝楼皮、枇杷叶润燥化痰。③发热较重，加银花、连翘清透表邪。 临床应用④燥干清窍：发热，口渴，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛等清窍干燥症，苔薄黄而干，脉数。治宜清透气分燥热，润燥利窍。翘荷汤加减《温病条辩》 临床应用翘荷汤《温病条辩》薄荷-----辛凉清利头目连翘、黑栀皮清宣上焦气分燥热绿豆衣桔梗、甘草----甘宣透、润燥、利咽。 鉴别注意风温初起与秋燥初起的鉴别初起均有肺卫见证鉴别关键是有无津液干燥见证 二气分证治证候复杂多变.病位有在肺、胸膈、胃肠、胆、三焦等不同,从而出现相应表现。治疗以寒凉药物直接清泄里热。 (一）．邪热在肺1．肺热壅盛（多见于风温）【证候与分析】身热，汗出，烦渴;咳喘，甚则气急鼻煽，胸闷胸痛;咳痰粘稠不爽，痰多黄稠;舌红苔黄，脉数 证候特点：气分证＋肺气宣降失司(咳喘、痰粘、气急、鼻煽)【病机】邪热壅肺，肺失宣降【治则】清热宣肺平喘【方药】麻杏石甘汤《温病条辨》注意麻黄石膏的用量比例。一般石膏是麻黄用量的5～10倍。 临床应用痰多咳甚气急――加葶苈子、桑白皮以肃降肺气胸痛――加郁金、佛手、桃仁理气通络痰中带血――加白茅根、侧柏叶、仙鹤草以凉血止血咳嗽痰黄稠――加瓜萎实，浙贝母，鱼腥草以清肺化痰酿痰阻气恋邪难解――加芦根、瓜蒌、荸荠、桔梗、浙贝母等。波营窜血外发红疹――银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶,玄参方。 （1）肺痈－痰热瘀血壅结于肺，蕴蓄成痈〔证候〕咳吐腥臭黄痰，甚则痰中带血，苔黄腻，脉滑数。〔治则〕清肺化痰，逐瘀排脓〔方药〕苇茎汤合桔梗汤（苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗，甘草） （2）暑热犯肺〔证候〕身热，头晕，心烦，咳痰〔治则〕清暑宣肺，化痰止咳。〔方药〕雷氏清宣金脏法（牛蒡子、川贝母、马兜铃、杏仁、瓜萎皮、桔梗、冬桑叶、枇杷叶） 2．燥热伤肺【证候】身热，干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，鼻咽干燥，心烦口渴，少气乏力，舌边尖红赤，苔薄白燥或薄黄燥，脉数。 燥热伤肺[证治特点]气分证:身热苔黄脉数肺失清肃:气逆咳喘燥伤肺津:干咳无痰、鼻咽干、苔燥[病机]燥热壅肺，损伤气阴 燥热伤肺[治法]清肺泻热，养阴润燥[方药]清燥救肺汤辛凉＋辛寒＋甘润宣降肺气(注意石膏用量宜小) 讨论注意：本证舌边尖红，苔薄白燥需与表证鉴别；心烦伴痰中带血又要区别于营分证。由于燥热在肺，肺燥津伤严重，喻嘉言创清燥救肺汤，救肺意在急清燥热生津，用清热润燥生津之品。由于肺主气，肺阴受损，无论有无气虚，可加人参、甘草益气以助生津救肺，正如《难经》：“损及肺者益其气”。本方也可去掉阿胶滋腻，以防恋邪。 临床运用：若卫表尚有郁热――酌加连翘、牛蒡子等以透邪外出，并去阿胶以防恋邪痰多――可加瓜篓、贝母以化痰痰中带血――可加侧柏叶、白茅根、仙鹤草等以凉血止血胸满胁痛甚者――酌加丝瓜络、郁金、橘络等和络止痛 3．肺热腑实【证候】身热，痰涎壅盛，喘促不宁，腹满，便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。【分析思路】病变层次――气分病变部位肺肠 病机:肺经痰热壅阻，肠腑热结不通肺肠并病辨证要点：痰喘，潮热，便秘。 [治法】宣肺化痰，泄热攻下【方药】宣白承气汤《温病条辨》生石膏生大黄杏仁粉瓜萎皮吴鞠通：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”. （1）肺燥肠闭〔证候〕咳嗽不爽而多痰，胸满腹胀，大便秘结，舌红而干。〔治则〕肃肺化痰，润肠通便〔方药〕五仁橘皮汤 [证候分析]病变层次――气分病变部位――肺,肠咳嗽不爽――燥热伤肺，失于宣畅胸满痰多――肺气输布失常，津液停聚成痰。腹胀，大便秘结――肺失布津，大肠失于濡润，传导失职。 临床应用临证亦可加桔梗、前胡、紫箢等开通肺气以恢复肺之输布津液功能。※津液耗伤重者，要注意补充水分，多饮水，蜂蜜、新鲜水果汁等。 4．肺热发疹【证候】身热，咳嗽，胸闷，肌肤红疹，苔薄白，舌质红，脉数。【治则】宣肺泄热，凉营透疹【方药】银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方《温病条辨》 讨论本证病机为肺经气分热邪波及营络，病属气营同病.根据“疹为太阴风热”，故本证属风温病特征之一。肌肤发疹说明邪热有外达之机，以银翘散宣肺达邪，治疗的目的在于使疹透发，前人有“疹易透发，勿宜补气”的原则，是热病发疹的治疗要义. 讨论本证用银翘散体现了“治上焦如羽”的原则。去豆豉乃去其解表之用，方中荆芥亦可去之；加用细生地、丹皮、大青叶、玄参以凉营泄热解毒，使本方两解气营。透发并非升提，禁用升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳等辛温升散之品，防劫阴动血。此外，也不宜过早使用犀角等凉泄药，以免冰伏邪热。 (二）．热在胸膈（多见于风温、春温）1热郁胸膈〔证候〕身热不甚，心烦懊恼，起卧不安。【治法】清宣郁热【方药】栀子豉汤2．热灼胸膈【证候】身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数。【治法】清泄膈热【方药】凉膈散（《太平惠民和剂局方》） 热在胸膈[分析]热郁胸膈（轻证）初起，属气分、身热不甚、心烦懊恼。热灼胸膈以热甚烦躁、胸膈灼热如焚为辩证要点，邪热燔灼胸膈，犯及心胃，津液受损，腑气不降。[治法]轻证：清宣郁热栀子豉汤重证：清泄膈热凉膈散 讨论热郁胸膈证虽热在气分，但热势不甚，蕴郁胸膈，气机不畅,里热未甚，津伤较轻,当“火郁发之”.热灼胸膈，里热亢盛,充斥上下,津伤严重，治以凉膈泄热，清上泻下。 热灼胸膈证治的讨论热灼胸膈证便秘机理为：热炽胸膈及肠，腑气不通。不同于腑实证.。凉膈散治疗关键在于泻下邪热，借通腑给胸膈邪热以出路，意在“以泻代清”.“以下代清”是本治法的特色之一，这里“下”仅仅是手段，是导无形之热以下行，并非专为便秘而设，因此，但见胸膈灼热，无论有无便秘，均可投用。 讨论《和剂局方》凉膈散，为粗末，入竹叶，蜜少许，水煎去渣，食后服。小儿酌减，得利下，住服。本方配伍特点：上能宣透，下能导泄，胸膈肺热自清。 临证加减上焦热盛，津伤口渴――加天花粉生津止渴，重用栀子清热生津。兼呕逆――加生姜、竹茹和胃降逆若兼咳嗽――加杏仁、枇杷叶、牛蒡子宣肺止咳热甚重用黄芩直折里热。上中焦火毒炽盛――可加入生石膏、知母、黄连等以泻火解毒；口渴，咽燥――可加入花粉、芦根以生津止渴。 临证加减痰热结胸者，症见心下痞，按之痛，用小陷胸加枳实汤辛开散结，苦寒降泄。身热较盛，宜加强清泄胸膈之热，可用柴胡注射液肌注，病情较重者，可合用双黄连粉剂或穿琥宁等静脉点滴。现代：治疗感冒，流行性脑膜炎，乙型脑炎，高血压，胆囊炎、胆结石、急性眼结膜炎、妇科疾病、小儿肺炎。 （三）邪热在胃1．邪热犯胃[病机]邪正剧争，热炽津伤。【治法】清热生津【方药】白虎汤（《伤寒论》） 讨论：①、白虎本为达热出表。由于病机特点是里热蒸腾，邪机向外，所以使用“辛凉重剂”。辛能宣透，寒可清热，清热解肌，达热出表。 ②、白虎汤“四禁”浮弦而细浮有表，弦细为阴不足。脉沉邪在里，有力为腑实，无力为肾虚。汗不出里热未盛或表闭。不渴者未伤津。“不可与也”含义是不能原方使用。 临证运用如兼肺热痰咳――可加入杏仁、瓜萎皮、银花、鱼腥草以清肺化痰火炽津伤:高热，小便短涩不利，口渴无汗，舌干红，苔黄燥苍老，脉细数。治以清热泄火，甘苦化阴冬地三黄汤《温病条辨》气营（血）两燔:证见身热，烦渴，斑疹出血，苔黄舌绛。治以清气凉血养阴,方药白虎加生地汤 阳明热盛，津气耗伤较轻：证兼背微恶寒，脉芤。治宜清暑兼以益气生津，方如白虎加人参汤。胃热阴伤：身热自汗，面赤，神迷，身重难以转侧（气随津泄气机失运），多睡眠，鼻鼾，语言难出，苔黄燥，脉数。暑热盛，津气耗伤，治宜泄热救津，方用竹叶石膏汤。 暑伤津气：身热心烦，溺黄，口渴自汗，气短而促，肢倦神疲，苔干，脉虚无力。暑热渐轻，津气耗伤渐重，治宜清热涤暑，益气生津。方用王氏清暑益气汤。津气欲脱：身热已退，汗出不止，气短喘喝，脉虚欲绝或散大。正脱纯虚无邪，治宜补气敛津，生脉固脱，方用生脉散。阳气暴脱者合用参附汤 作用比较白虎加人参汤：清泄暑热力强，益气生津作用弱，用于暑盛而津气耗伤不甚者.王氏清暑益气汤：清暑之力较逊，益气生津作用强，用于暑热稍轻而津气耗伤较重者。 （四）邪热在肠1．热结肠腑【证候】日晡潮热，大便秘结或纯利清水，腹满硬痛，或时有神昏谵语，舌苔焦燥或起芒刺，脉沉实有力。(注“热结旁流”―因燥屎内结，热迫津液下注，以致粪水从旁而下，纯利稀水.) 【治法】攻下软坚泄热【方药】调胃承气汤《伤寒论》 【讨论】《温病条辨》五承气汤方证1．腑实兼小肠热盛：腑实症兼小便短赤疼痛。攻下热结，清泄火腑，用导赤承气汤。“二肠合治”法。2．腑实兼热闭心包：腑实症兼神昏，舌蹇，肢厥，舌绛。攻下热结，清心开窍，用牛黄承气汤。（生大黄未9g，调服安宫牛黄丸二丸） 五承气汤方证3．腑实兼阴液亏损：腑实症兼口干唇裂，舌苔焦燥。攻下热结，滋阴增液，用增液承气汤。4．腑实兼气液两亏：腑实症兼口干咽燥，倦怠少气，撮空肢颤，目不了了，苔焦脉弱。攻下热结，补益气阴，用新加黄龙汤。宣白承气汤方证见前。 2．肠热下利【证候】身热，咳嗽，口渴，烦热下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，苔黄，脉数。 【辨证要点】身热下利，苔黄，脉数。【病机】肺胃邪热迫注大肠【治则】苦寒清热止利，重在清肠中郁热，肠热清下利止。【方药】葛根芩连汤《伤寒论》 讨论：为什么肺胃邪热迫注大肠会下利？邪热蕴积，肠中糟粕为邪热所蒸，腐化为糜，下迫大肠，故下利色黄热臭。本证虽在肠腑，但无燥屎，故不可攻下。下则肠中津液必伤。邵步清：仍是无形之热蕴蓄其中，非实满之邪盘踞于内，故用葛根之升，不任硝黄之下注也。用黄连、黄芩苦寒泄热坚阴，使热不下迫，则利可止。甘草甘缓，缓和下迫之势。 【临证加减】①如恶心呕吐，加半夏、姜竹茹以和胃降逆止呕。②腹痛较重加白芍、木香行气和营止痛。③下利赤白加白头翁、败酱草以清热解毒，凉血止利。④肺热甚加桑叶、银花清宣肺热。⑤胃热甚加石膏、知母、竹叶清泄胃热。⑥肺燥肠热：（燥热下移大肠）与肠热下利证的区别主要在于肺邪的轻重。 本证与热结旁流区别二者均有下利，且均气味恶臭。热结旁流是大肠燥热，内有燥屎，津液下渗，故见下利稀水而腹满痛拒按。本证无燥屎内结，而是肠热下迫，大肠津液与粪便一齐渗下，故大便黄臭而稀，内有粪便，二者病机不同。 补充肺燥肠热（肺中燥热下移大肠）〔证候〕咳嗽痰少粘，甚至咳痰带血，胸胁疼痛，腹部灼热，大便泄泻，舌红苔黄干，脉数〔治法〕润肺清肠〔方药〕阿胶黄芩汤（阿胶、黄芩、甜杏仁、生桑皮、白芍、鲜车前草、生甘草、甘蔗梢）。 肺燥肠闭证与肺燥肠热证区别肺燥肠闭病理是肺有燥热，津液不布，液亏肠闭。临床表现以咳嗽痰多不爽便秘为主。治疗肃肺化痰，润肠通便，五仁橘皮汤。肺燥肠热病理是燥热化火，损伤肺络，移热大肠。临床表现以咳嗽咯血泄泻为主。治疗润肺清肠，用阿胶黄芩汤。 【证候】身热口渴，小便短赤，舌红苔黄，脉数口苦心烦，干呕胸胁满闷不舒，脉弦[分析]气分里热伤津胆热犯胃，胃失和降热郁少阳，经脉不利 本证以身热、口苦、心烦、脉弦数为辨证要点。病机热郁少阳胆腑（外蒸、上扰、犯胃、伤津）。【治则】苦寒清热，宣郁透邪，养阴【方药】黄芩汤加豆豉元参方。《温热逢源》 【临床运用】①胆经郁热较甚，可用吴鞠通黄连黄芩汤（黄连、黄芩、郁金、豆豉）。②如口苦干呕甚，加黄连、龙胆草清泄胆火。③兼表者加葛根、蝉衣、薄荷疏邪透表。④兼见寒热往来者，属邪犯胆经，加柴胡以和解少阳胆经郁热。⑤火郁三焦者，症见憎寒壮热，火毒充斥周身，治宜宣泄郁火，方用升降散。（白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄） 春温初起为什么热郁胆腑?叶天士释春温“入春发于少阳，以春木内应肝胆也。”黄芩汤加豆豉元参方治疗，酸甘化阴之芍药、大枣、甘草加元参，示人春温初起里热阴伤，须清热坚阴。本方集清热、养阴、透邪三法兼备。 （六）热盛动风【证候】高热不退，头痛头胀，烦闷躁扰，甚则神昏，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，舌红苔黄，脉象弦数，或舌红绛，脉细弦数。【治法】凉肝息风，增液舒筋【方药】羚角钩藤汤《通俗伤寒论》 【临床运用】气、营、血阶段均能因热盛而引动肝风，①气分热盛加石膏、知母②阳明热结加大黄、芒硝。③血分热盛加水牛角、赤芍、丹皮、紫草。④发痉较重加全蝎、蜈蚣、地龙。⑤兼昏谵合用紫雪丹或清开灵、醒脑静注射液开窍息风。⑥痰涎壅盛者，加胆南星、天竺黄、竹沥等清化痰热。 三、营分证治营分阶段的病理特点：营热阴伤，扰神窜络；痰热闭阻心包。治疗:清营透热养阴或清心开窍为主。 1．热灼营阴辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌红绛。【治法】清营解毒，透热养阴【方药】清营汤《温病条辨》 临床运用犀角改用水牛角，可加大青叶、紫草以清解营分热毒。（1）气营两燔―症见壮热渴饮，心烦躁扰，舌红绛―加减玉女煎―清气凉营（2）热在心营，下移小肠―症见身热夜甚，心烦不寐，小便短赤热痛，舌红绛，治以导赤清心汤―清心凉营，清泻火腑。（3）营热动风：症见身热夜甚，心烦谵语，痉厥，舌红绛加用钩藤，丹皮、羚羊角―清营透热，凉肝息风。 2．热陷心包【证候】身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌色鲜绛，脉细数。上焦肺卫证误治，失治，形成或素体心阴不足，心气素亏，或感邪过重， 热陷心包【治法】清心凉营，豁痰开窍【方药】清宫汤送服安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹清宫汤《温病条辨》玄参心犀角尖连心麦冬连翘心莲子心竹叶卷心 “三宝”功效异同同三宝性凉，皆清热解毒，开窍止痉。治疗温病窍闭神昏之危证。安宫牛黄丸：最凉，长于清热解毒，多用于高热昏迷。紫雪丹：药性偏凉，长于凉肝息风止痉，于高热痉厥证。至宝丹：长于芳香辟秽，多用于窍闭谵语证。 临证运用痰热闭阻较甚注意豁痰开窍。热陷心包兼瘀血，用犀地清络饮。暑厥治疗用安宫或紫雪。 3．内闭外脱【证候】身热，神志昏愦不语，倦卧，汗多气短，脉细无力，甚者身热骤降，烦躁不宁，呼吸浅促，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉细微欲绝。病机：邪热内闭心包，气阴外脱或阳气外脱。 内闭外脱[分析思路]内闭心包---气阴欲脱外脱阳气欲脱 【冶法】清心开窍固脱救逆【方药】生脉散或参附汤合温病“三宝”热闭心包兼气阴欲脱，治以清心开窍、益气敛阴。方用生脉散合“三宝”之一。热闭心包兼阳气外脱，治以清心开窍、回阳救逆。方用参附汤合“三宝”之一。 临证注意：上述方药与温病“三宝”同时服用，以扶正祛邪，开闭固脱。回阳固脱之法，用于急救，用药当适可而止，待阳回脱止，不可再用，恐助热恋邪，须视具体证情辨治。 四、血分证治血分证指热邪深入，引起动血耗血所产生的一类证候。来路:卫、气分之深陷血分营热深入血分；或伏气温病发于血分。多见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期。 血分证血分证属血分邪热炽盛，化火生毒，阴血耗伤之候。治疗:凉血解毒、滋阴增液、活血散血。叶天士说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”. 1热盛动血【治法】清热解毒，凉血散血【方药】犀角地黄汤《温病条辨》因血分热盛，用犀角清热凉血解毒；生地协助犀角清血热，兼养阴生津；芍药养阴和营泄热，丹皮凉血散血。凉血中兼有养阴，热清血宁而无耗血之弊；凉血之中兼有散血，则出血止而无留瘀之弊。 血热凉血耗血动血瘀血养阴活血讨论:为什么要凉血散血? 临床运用①热毒较甚，昏狂斑紫，加水蛭、大黄、神犀丹以活血祛瘀解毒。②吐血加侧柏叶、白茅根、三七。③衄血加白茅根、黄芩、焦栀子。④便血加槐花、地榆。⑤尿血加小蓟、琥珀、白茅根。⑥气营两燔者，轻证（或斑重）用化斑汤（白虎汤合水牛角、玄参）（《温病条辨》）；重证用清瘟败毒饮（含白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤、犀角地黄汤）。 2．热与血结【证候】少腹坚满，按之疼痛，小便自利，大便色黑易下，神志如狂，时清时乱，口干，漱水不欲咽，舌紫绛或有瘀斑，脉细涩。 【治法】凉血逐瘀【方药】桃仁承气汤《温病条辨》大黄芒硝桃仁芍药丹皮当归热瘀相结，若独清热则瘀不去，独祛瘀则热不解，故当清热祛瘀并用。本方是以《伤寒论》桃核承气去桂枝、炙甘草,附皮,当归变化而成。 讨论热与血结是由于热在血中，耗血伤阴。血因热而稠、而滞、而瘀，是导致本病的主要原因。亦有素有蓄血，或经期感受温邪导致本病。（1）辨证要点：以少腑坚满疼痛，舌质绛或有瘀斑，脉细涩为本证辨证要点。 临床应用热与血结也可以结在上焦，出现胸中痛，胸腹硬满拒按；方用犀角地黄汤加味（大黄、桃仁、红花、枳实）。结于少阳之络脉，胸胁满连及少腑硬满刺痛。结于少阳用小柴胡汤加味（桃仁、山楂、丹皮、犀角、地黄）。结于下焦服用桃仁承气汤,若大便通利，乃热瘀俱出之象，可停服，以观其脉证，决定下一步治疗措施。若闭结太甚，大便仍不通利，则非抵挡汤不可。此不可轻用，又不得不备。 五、后期证治1．余热未清，气阴两伤【证候】低热，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，时时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，脉细数无力。【治法】清热生津，益气和胃【方药】竹叶石膏汤《伤寒论》 讨论气分热病后期，虚实夹杂，应邪正兼顾，方选白虎汤去知母，加麦冬、半夏、竹叶、人参，如吴谦所说“以大寒之剂易为清补之方”与白虎加人参汤证鉴别：竹叶石膏汤证有胃气不和，时时泛恶，纳谷不馨，而白虎加人参汤证则无。 临证应用：余邪未尽，痰瘀滞络，闭阻机窍〔证候〕低热，肢颤拘挛，神呆。〔治法〕清解余邪，活血通瘀，化痰搜络〔方剂〕三甲散（醋地鳖虫、醋鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥） 【临床运用】干咳，口干渴，舌红少苔者，属肺胃阴伤，滋养肺胃阴液，若偏于肺阴伤，用沙参麦冬汤。若偏于胃阴伤，用益胃汤（沙参，麦冬，生地，玉竹，冰糖）气阴两伤，症见气短，口燥，纳差，脉细弱，当益气养阴，用薛氏参麦汤。 2．阴虚火炽【证候】身热，心烦躁扰不寐，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。【分析】本证为温热邪气久羁，上助手少阴心火，下灼足少阴肾水，致使水亏火旺，火愈亢而阴愈伤，阴愈亏而火愈炽。 以身热、心烦不寐、舌红、脉细数为辨证要点。本证特点既有真阴亏损，又有邪火炽盛。【冶法】泻火育阴【方药】黄连阿胶汤（《温病条辨》） 临证运用：暑伤心肾〔证候〕心中烦热，消渴不已，肢体麻痹，舌红降，苔黄燥，脉细数。〔治疗〕清心滋肾〔方药〕连梅汤（黄连、乌梅、麦冬、生地、阿胶） 连梅汤---酸泄酸敛黄连-苦乌梅-酸麦冬生地阿胶甘泄热敛阴 3．邪留阴分【证候】夜热早凉，热退无汗,能食形瘦,舌红少苔，脉沉细略数【辨证要点】夜热早凉，热退无汗，舌红少苔。 【病机】阴液亏损，余邪留伏阴分【治则】滋阴清热，搜邪透络【方药】青蒿鳖甲汤《温病条辨》 4．真阴耗竭【证候】低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代。 1本证为邪热久留不退，耗伤肝血、肾阴，而呈现邪少虚多之候。2、以低热、咽燥、齿黑、舌干绛、脉虚细或结代为辨证要点。 【病机】邪热久羁，耗伤肝血肾阴【治则】滋补肝肾之阴【方药】加减复脉汤（《温病条辨》）本方是炙甘草汤（复脉汤）去姜、桂、参、枣、酒，加白芍组成。 【临床运用】①本方多滋润之品，主治邪少虚多之证，若邪热尚盛不宜用，以防恋邪。②兼心火炽盛加黄连、栀子，仿黄连阿胶汤。③心悸者去麻仁，加龙骨、牡蛎、人参镇摄潜阳，益气固脱。④阴液下泄，大便微溏者加牡蛎以滋阴固摄。 5．虚风内动证【证候】低热，手足蠕动，甚或瘛疭，心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力。【治法】滋阴养血，柔肝息风【方药】三甲复脉汤《温病条辨》 分析:本证是肾精肝血亏虚，虚风内动之候。证候表现除动风证，还伴有心悸或心中澹澹大动，甚则心中痛，时时欲脱等。其机理主要是真阴耗竭，心失所养，心之络脉拘急而心中痛。时时欲脱是阴竭之极，阳气欲越，则见时时欲脱之状。 三甲复脉汤＝加减复脉汤＋生牡蛎、生鳖甲、生龟板：滋阴息风，治疗虚风内动。大定风珠＝三甲复脉汤＋鸡子黄、五味子：滋阴息风，敛阴留阳，治疗时时欲脱。应用于纯虚无邪之证。 关于加减复脉汤的运用吴鞠通言：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。“复脉”指使用加减复脉汤。该方作用为滋养肝肾阴液，意在急急复脉中之阴，凡下焦温病均可使用，故加减复脉汤是治疗下焦温病的主方、基本方。 讨论热盛动风与虚风内动如何辨证治疗？从病机、病期、主证、兼证、治法、方药辨'