最新上消化道出血的诊断和处理..介绍课件PPT.ppt 72页

'上消化道出血的诊断和处理..介绍 上消化道出血的诊断与治疗一．定义上消化道出血：来自屈氏韧带以上的食管,胃和十二指肠以及胆道，胰腺疾病引起的出血，表现为呕血和黑粪。与下消化道出血的区别：来自屈氏韧带以下的空肠，回肠、结肠和直肠的疾病，以便血为突出症状，可表现为柏油样，暗红，或鲜红色血便。上消化道大出血:失血量>1000ML/HR或占循环血量的20%以上. 上消化道出血的诊断与治疗二．病因食管,胃和十二指肠病变所致的上消化道出血胆道，胰腺疾病引起的上消化道出血血管性病变所致的上消化道出血其他 （二）大量出血的早期识别反复呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进2出现周围循环衰竭症状3快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细数，中心静脉压波动不稳4红细胞，血红蛋白与红细胞比容持续下降5原无肾病者，尿素氮持续上升，超过30～50mg％上消化道出血的诊断与治疗 （三）出血程度的估计1.出血量达5ml时，潜血可阳性2.出血量达50～75ml时，可出现黑粪3.位于上消化道短期内超过250～300ml时，可呕血4.超过500ml时，可有头昏，乏力，心悸和心动过速，血压偏低5.大量出血可致急性周围循环衰竭，失血性贫血和氮质血症等上消化道出血的诊断与治疗 （四）病史是诊断的基础1出血方式2伴随症状3鉴别诊断上消化道出血的诊断与治疗 1.出血方式先有呕血或呕血与黑粪兼有者，出血部位多在胃或食管，单纯黑粪则常位于十二指肠，便血者出血位于结肠和直肠上消化道出血的诊断与治疗 2．伴随症状(1)．有慢性,节律性上腹部痛史,常提示消化性溃疡,尤其是出血前痛加剧,而出血后减轻或缓解者(2)．继发于饮酒,过度紧张,劳累,严重创伤,大手术后,严重感染,和服消炎止痛剂之后的出血,最可能是急性胃粘膜病变(3).患有慢性肝炎,血吸虫病,慢性酒精中毒,肝硬化或肝癌,并且有肝,脾肿大者,最可能是食管胃底静脉曲张破裂(4).慢性隐匿性消化道出血,伴有慢性失血性贫血者,胃肠道出血伴有食欲减退和体重减轻者,应考虑胃肠道肿瘤(5).反复便血,脓血便或粘液血便,伴有腹痛,腹泻者,应考虑炎症性肠病上消化道出血的诊断与治疗 3．鉴别诊断(1)．呕血与咯血的鉴别(2)．上消化道出血与下消化道出血的鉴别(3).单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所致的上消化道出血之间的鉴别(4).上消化道出血病因的诊断与鉴别上消化道出血的诊断与治疗 五.辅助检查.1内镜检查是首选的诊断方法2.血管造影检查的应用3.胃肠X线检查的应用4.放射性核素检查的应用5.鼻胃管抽吸的应用上消化道出血的诊断与治疗 (1)内镜检查是首选的诊断方法*对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在出血的24小时内进行急诊胃镜检查*在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解结,直肠有否出血病变*在排除大肠疾病之后,考虑小肠是出血之所在,应进一步作小肠镜,小肠灌钡造影,血管造影和核素扫描等注:绝大部分(90%以上)出血来自上消化道和大肠疾病上消化道出血的诊断与治疗 (2)血管造影检查的应用估计出血病变位于空肠或回肠,可选择肠系膜上动脉造影,对小肠肿瘤和血管畸形有诊断价值上消化道出血的诊断与治疗 (3)胃肠X线检查的应用包括钡餐造影,小肠造影和结肠灌钡造影(4)放射性核素检查的应用(静注99m鍀)(5)鼻胃管抽吸的应用(棉线法胃管法三腔二囊管)上消化道出血的诊断与治疗 六.急诊治疗措施(一).紧急处理与病情监护,输血,补液及抗休克,止血剂的应用(二)内镜下局部止血(三)消化性溃疡与急性胃粘膜病变的治疗(四)食管,胃底静脉曲张破裂出血的治疗上消化道出血的诊断与治疗 (一).紧急处理与病情监护,输血,补液及抗休克,止血剂的应用(1)一般抢救措施(2)补充血容量(3)止血剂的应用上消化道出血的诊断与治疗 (二)内镜下局部止血(1)喷洒止血剂凝血酶500~1000u或8mg去甲肾上腺素或5%孟氏液(2)局部注射药物止血沿出血灶边缘及中央注射利多卡因,高渗盐水,肾上腺素混合液,或注射硬化剂(3)高频电凝止血(4)激光止血(5)微光止血上消化道出血的诊断与治疗 (三)消化性溃疡与急性胃粘膜病变的治疗(1)全身处理与内镜下局部止血,如上所述(2)控制胃液PH值,制酸剂的应用(3)生长抑素的应用(4)前列腺素的应用(5)去甲肾上腺素8mg+冰盐水100~200ml分次口服，凝血酶粉1000u+生理盐水40ml,4小时一次(6)手术治疗上消化道出血的诊断与治疗 (四)食管,胃底静脉曲张破裂出血的治疗(1)三腔二囊管压迫止血(2)药物降低门脉压力(3)硬化与栓塞治疗(4)手术治疗上消化道出血的诊断与治疗 1.三腔二囊管压迫止血胃囊注气200ml后向上拉紧(6.6~9.3kpa),0.5kg牵引,若压迫3h无效,则食管气囊充气(4.6~6kpa),压迫12h后,食管囊应放气30分钟上消化道出血的诊断与治疗 2.药物降低门脉压力垂体后叶素0.25~0.3u/min*24h→0.15~0.2u/min*24h→0.1u/min*24h生长抑素具有减少内脏血管流量,降低门脉压,抑制许多胃肠激素等作用,常用两种,善得定,八肽,半衰期较长,约70~90min,首剂以0.1mg静推,继以25~50μg/h静脉维持.另一种为生长抑素14肽,施他宁,半减期较短,约3~5min,首剂以250μg静推,继以250μg/h静滴维持.心得安仅用于门脉高压的预防,一般认为止血后10~15日后开始服药较恰当,20mgTidor40mgBid,以达到心率较用药前减慢25%为度,但不宜低于60次/分上消化道出血的诊断与治疗 3.硬化与栓塞治疗主要适用于食管静脉曲张破裂大出血,曾接受分流术或脾切除术后再出血，不能耐受外科手术的重度食管静脉曲张以及食管静脉曲张破裂大出血经三腔管、加压素等暂时止血后等情况。上消化道出血的诊断与治疗 谢谢!! 第三章合伙企业法 一、合伙企业的概念合伙合伙企业 二、合伙企业法及其类型2006.8.27－－2007.6.11.普通合伙企业普通合伙人－无限连带责任2.有限合伙企业普通合伙人/有限合伙人注：特殊普通合伙企业（D55） 三、合伙企业的设立1.设立条件（1）合伙人（2）书面合伙协议（3）认缴或实缴的出资（4）名称和生产经营条件（5）其他条件注：合伙协议未约定或约定不明事项的处理－协商－依法律法规 2.设立登记（1）提交申请（2）登记注册 四、合伙企业的财产1.共同共有－一般不得请求分割2.财产份额的转让（1）内部－通知（2）外部普通合伙人－同意，协议可作另外的约定有限合伙人－按协议转让，提前30日通知（3）法院强制执行注：对比其与有限责任公司股东的股权转让。 3.财产份额的出质（1）普通合伙人－一致同意，否则无效（2）有限合伙人－可以，除合伙协议另有约定外 五、合伙企业事务的执行1.执行方式：共同执行/部分人执行/第三人有限合伙企业：只能由普通合伙人执行合伙事务注：内部限制－不得对抗善意第三人有限合伙人执行事务的处理2.非执行合伙人的权力监督、建议、查阅权等 3.决议规则协议约定－否则，一人一票D31全体一致同意的事项，协议可作另外约定 4.利润分配与亏损分担（1）按协议约定（2）共同协商（3）实缴或约定的出资比例（4）平均分配或承担 5.合伙人的义务不得损害合伙企业的利益（1）竞业禁止义务普通合伙人－不得有限合伙人－可以，但协议另有约定的除外（2）自我交易禁止普通合伙人－不得，但有约定或一致同意的除外有限合伙人－可以，但协议另有约定的除外 六、入伙与退伙1.入伙（1）同意，但协议另有约定的除外（2）入伙前债务的承担都需要承担责任，普通合伙人承担无限连带责任，有限合伙人以出资额为限承担责任 2.退伙（1）普通合伙企业（2）有限合伙企业：法定退伙自愿退伙法定退伙协议退伙通知退伙当然退伙除名退伙 （3）退伙时的财产处理按协议约定或共同协商货币/实物/分担亏损（4）退伙前债务的承担普通合伙人－无线连带责任有限合伙人－退伙时取回的财产 3.合伙人身份的转换一致同意，协议另有约定的除外对转变之前的合伙企业的债务承担无限连带责任 七、解散与清算1.解散事由（D85）2.清算3.破产清算：债权人提出注：企业注销后，普通合伙人对债务仍承担无限连带责任思考：合伙企业与公司解散清算异同？ 练习1.甲、乙、丙欲成立一普通合伙企业，则下列关于其设立程序与条件的说法中，正确的是？　　A.甲、乙可以是自然人，也可以是法人或者其他组织　　B.三者必须签订书面合伙协议　　C.可以货币、实物、土地使用权、知识产权或者其他财产权利出资，但不得以劳务出资　　D.合伙企业名称中应当标明“普通合伙”字样 答案：ABD解析：本题考查的是合伙企业设立的程序和条件，法条依据主要是《合伙企业法》第14－17条。需要注意区分的是，普通合伙人可以劳务出资，而有限合伙人不得以劳务出资。 2.张某和李某共同出资设立一合伙企业，他们共同出资20万元，一年后获得经营利润2万元，还获赠一台电脑。那么，下列说法中错误的是？　　A.该20万元出资和2万元利润属于合伙企业的财产　　B.获赠的电脑不属于出资，也不属于营业所得，但仍属合伙企业财产　　C.张某欲向王某转让其在合伙企业中的一半财产份额，只需通知李某即可　　D.张某以其在合伙企业中的财产份额出质而未取得李某的同意，但不得以之对抗善意第三人，故该出质行为有效 答案：CD解析：本题考查的是合伙企业的财产及其处分。第20条规定，合伙人的出资、以合伙企业名义取得的收益和依法取得的其他财产，均为合伙企业的财产，故A、B项正确。合伙人向合伙人以外的人转让其财产份额的，应当事先取得其他合伙人的一致同意，故C项错误。合伙人以其财产份额向合伙人以外的人出质，应经其他合伙人一致同意，未经一致同意的，该出质行为无效，但由此给善意第三人造成损失的，由行为人承担赔偿责任，D项错误。 3.甲、乙、丙、丁、戊五人共同成立一个合伙企业，约定委托甲和乙负责执行合伙事务，那么下列说法中符合《合伙企业法》规定的是？　　A.丙、丁、戊不再执行合伙事务，但有权监督甲和乙执行合伙事务的情况　　B.甲和乙应当定期向丙、丁、戊报告合伙事务执行情况以及合伙企业的经营和财产状况　　C.所有合伙人都有权查阅合伙企业的财务会计帐簿等财务资料，以了解企业的财务状况和经营状况　　D.当甲和乙不按照合伙协议执行合伙事务的，丙、丁、戊可以决定撤销委托 答案：ABCD解析：本题考查的是合伙企业事务的执行。法律依据是《合伙企业法》第26－29条。 4.李某、简某等人共同设立一个名为“速过会”普通合伙企业，从事注册会计师培训业务，请问下列哪些行为需要全体合伙人一致同意方可作出？ 　A.将企业名称改为“会速过”　B.将本企业所有的剩余办公场所出租　C.以本企业的名义为培训老师提供担保　D.销售一批培训教材 答案：ABC解析：本题考查的是合伙企业重大事务的处理，依据《合伙企业法》第31条。 5.合伙人高某因个人事务欠刘某30万元债务，而刘某同时欠合伙企业27万元债务。高某的债务到期后一直未清偿，则刘某的下列哪些行为符合《合伙企业法》的规定？ A.以其对高某的债权抵销对合伙企业的债务B.代位行使高某在合伙企业中的权利C.请求法院强制执行高某在合伙企业中的财产份额D.当合伙企业不能清偿到期债务时，主张高某的财产应当优先清偿自己的债权 答案：CD解析：本题考查的是合伙人个人债务的清偿规则，依据《合伙企业法》41、42条。在合伙企业和合伙人个人的债务清偿方面，实行“双重优先”规则，故D项正确。 6.合伙人甲在某一普通合伙企业经营期间因交通事故而死亡，其子乙尚未成年，则下列说法中正确的是？A.乙因此成为该合伙企业的合伙人B.经全体合伙人一致同意，从继承开始之日起，乙取得该合伙企业的合伙人资格，但只能作为有限合伙人C.全体合伙人未一致同意将合伙企业转为有限合伙企业的，应当将甲的财产份额退还给乙D.如果合伙协议约定所有的合伙人必须具有完全行为能力，则乙不能取得合伙人资格，但可以要求合伙企业退还甲的财产份额 答案：BCD解析：本题考查的是合伙人的法定退伙以及合伙人资格的取得等，依据《合伙企业法》第50条。合伙人死亡或被宣告死亡而其继承人是无民事行为能力人或限制民事行为能力人的处理 7.根据《合伙企业法》的规定，下列哪些情况下，当事人退伙？A.经全体合伙人一致同意，甲从合伙企业中退伙B.乙未履行出资义务，被其他合伙人除名C.丙个人丧失偿债能力D.合伙协议未约定合伙期限的，在不给合伙事务执行造成不利影响的情况下，丁提前三十日通知其他合伙人而退伙 答案：ABCD解析：本题考查的是合伙人的退伙，包括声明退伙、法定退伙两种，本题的法律依据是第45、46、48、49条。 8.某会计师事务所登记设立为特殊的普通合伙企业，其合伙人之一的董某在一次执业过程中因重大过失给客户造成损失，则下列说法中正确的是？A.对由此形成的会计师事务所的债务，由董某对该债务承担无限责任B.该损失应由董某一人独立承担C.其他合伙人对由此形成的会计师事务所的债务，以其在合伙企业中的财产份额为限承担责任D.会计师事务所对此承担责任以后，董某应按照合伙协议的约定对给会计师事务所造成的损失承担赔偿责任 答案：ACD解析：本题考查的是特殊的普通合伙企业的债务承担，依据《合伙企业法》第57、58条。 9.关于有限合伙企业的设立，下列说法中正确的是？A.设立有限合伙企业，应至少有一名普通合伙人和一名有限合伙人B.有限合伙企业由2个以上50个以下合伙人设立C.有限合伙企业的名称中应当标明“有限合伙”的字样D.其登记事项中应当载明有限合伙人的姓名或名称及其认缴的出资额 答案：ABCD解析：本题考查有限合伙企业设立的条件和法定要求，依据《合伙企业法》61、62、66条。 10.下列关于有限合伙企业与普通合伙企业的比较中，说法正确的是？A.除非合伙协议另有约定，有限合伙人可以同合伙企业进行交易，而普通合伙人除合伙协议另有约定或经全体合伙人同意外不得同合伙企业进行交易。B.除非合伙协议另有约定，有限合伙人可以自营或与他人合作经营与本合伙企业相竞争的业务，而普通合伙人不可以。C.除非合伙协议另有约定，有限合伙人可以将其在合伙企业中的财产份额出质，而普通合伙人须经其他合伙人一致同意方可。D.有限合伙人可以按照合伙协议的约定向合伙人以外的人转让其在合伙企业中的财产份额，只须提前30天通知其他合伙人即可；而普通合伙人对外转让其财产份额须经其他合伙人一致同意，除非合伙协议另有约定。 答案：ABCD解析：本题考查的是有限合伙人与普通合伙人权利的不同点，依据《合伙企业法》70－73条。 11.甲系某有限合伙企业的普通合伙人，乙系有限合伙人，现甲、乙二人均想转换身份，则下列说法中正确的是？A.甲转变为有限合伙人的，对其作为普通合伙人期间有限合伙企业债务承担无限连带责任B.甲转变为有限合伙人的，对其作为普通合伙人期间有限合伙企业债务承担有限责任C.乙转变为普通合伙人的，对其作为有限合伙人期间有限合伙企业债务承担无限连带责任D.乙转变为普通合伙人的，对其作为有限合伙人期间有限合伙企业债务承担有限责任 答案：AC解析：本题考查的是有限合伙人与普通合伙人相互转换以后的债务承担问题，依据《合伙企业法》83、84条。 案例分析假设2008年3月，甲、乙、丙、丁按照《中华人民共和国合伙企业法》的规定，共同投资设立一从事商品流通的有限合伙企业。合伙协议约定了以下事项：（1）甲以现金5万元出资，乙以房屋作价8万元出资，丙以劳务作价4万元出资，另外以商标权作价5万元出资，丁以现金10万元出资；（2）丁为普通合伙人，甲、乙、丙均为有限合伙人；（3）各合伙人按相同比例分配盈利、分担亏损；（4）合伙企业的事务由丙和丁执行，甲和乙不执行合伙企业事务，也不对外代表合伙企业；（5）普通合伙人向合伙人以外的人转让财产份额的，不需要经过其他合伙人同意；（6）合伙企业名称为“稳信物流合伙企业”。 要求：根据以上事实，回答下列问题，并分别说明理由：（1）合伙人丙以劳务作价出资的做法是否符合规定？（2）合伙企业事务执行方式是否符合规定？（3）关于合伙人转让出资的约定是否符合法律规定？（4）合伙企业名称是否符合规定？（5）各合伙人按照相同比例分配盈利、分担亏损的约定是否符合规定？ 【答案分析】（1）丙以劳务作价出资的做法不符合规定。根据规定，有限合伙人不得以劳务出资，丙为该合伙企业的有限合伙人，因此不得以劳务作为出资。（2）合伙企业的事务由丙和丁执行的做法不符合规定。根据规定，有限合伙人不执行合伙企业事务，不得对外代表合伙企业，由于丙为该合伙企业的有限合伙人，因此其执行合伙企业事务，对外代表合伙企业的做法是不符合规定的。（3）合伙人转让出资的约定符合法律规定。根据规定，除合伙协议另有约定外，普通合伙人向合伙人以外的人转让其在合伙企业中的全部或者部分财产份额时，须经其他合伙人一致同意。按照该规定，只要合伙协议中约定了转让的方式，那么就可以按照合伙协议的约定来处理。 （4）合伙企业名称不符合规定。根据规定，有限合伙企业名称中应当标明“有限合伙”字样，该企业名称中并没有标明“有限合伙”，因此是不符合规定的。其名称应该为“稳信物流有限合伙企业”。（5）各合伙人按照相同比例分配盈利、分担亏损的约定符合规定。根据规定，合伙企业的利润分配、亏损分担，按照合伙协议的约定办理。因此，有限合伙企业合伙协议有约定的，可以按照约定来处理。 甲、乙、丙合伙经营一家名为“满意水果店”的普通合伙企业，甲为该合伙企业的负责人。甲、乙、丙并未约定损益分配和亏损承担的比例。2005年7月的某一天，因丙外出，甲与乙协商后以该合伙企业名义与果农签订了一份标价额为16万元的水果买卖合同。因该合伙企业流动资产不足，甲决定向银行贷款10万元，银行要求提供抵押担保，甲以该合伙企业所有的一辆尼桑货车作抵押，与银行签订了抵押合同，但未办理抵押物登记。后因合伙企业无力偿还贷款，银行欲行使抵押权。为此发生纠纷并诉讼至法院。 经查：（1）满意水果店的合伙协议约定，凡5万元以上的业务须经甲、乙、丙三人一致同意；（2）甲曾经在一次诉讼中免除了戊对水果店的2万元债务（3）水果店的财产价值10万元。要求：根据上述事实及有关法律规定，回答下列问题：（1）合伙协议中未约定损益的分配和亏损的承担，按照规定应该如何确定？（2）该合伙企业与果农签订的水果买卖合同及与银行签订的借款合同在效力上应如何认定？为什么？（3）该合伙企业与银行签订的货车抵押合同在效力上应如何认定？银行能否对该货车行使抵押权？为什么？（4）如果银行、赵某、钱某同时对该合伙企业行使债权，合伙企业的财产应如何清偿？ 【答案分析】（1）根据《合伙企业法》的规定，合伙企业的利润分配、亏损分担，按照合伙协议的约定办理；合伙协议未约定或者约定不明确的，由合伙人协商决定；协商不成的，由合伙人按照实缴出资比例分配、分担；无法确定出资比例的，由合伙人平均分配、分担。（2）该合伙企业与果农签订的水果买卖合同及与银行签订的借款合同均为有效合同。　　根据合伙企业法律制度的规定，合伙企业对合伙人执行合伙企业事务以及对外代表合伙企业权利的限制，不得对抗不知情的善意的第三人。本案中，虽然合伙人甲、乙、丙在合伙协议中约定了“凡5万元以上的业务须经甲、乙、丙三人一致同意”，但该约定对善意第三人（果农和银行）无效，故水果买卖合同、借款合同均为有效。 （3）该合伙企业与银行签订的货车抵押合同在效力上应认定为成立有效，银行在其债权未受清偿时可以对货车主张抵押权。根据担保法律制度规定，抵押人以车辆作抵押的，抵押合同自当事人签订之日起生效。故银行因抵押合同生效而可以对抵押货车行使抵押权。 （4）如果合伙企业的债权人银行、赵某、钱某同时对合伙企业行使债权，由于银行对合伙企业的债权属于有担保的债权，具有优先受偿的效力，应先以其清偿银行的债权；对于普通债权应先以合伙企业的财产按比例清偿；不足部分，由各合伙人承担无限连带责任。根据合伙企业法律制度规定，合伙企业对其债务，应先以其全部财产进行清偿；合伙企业财产不足以清偿到期债务的，各合伙人应当承担无限连带清偿责任。'