最新上消化道出血的处理武希润课件PPT.ppt 78页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅上消化道出血的处理武希润 定义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道出现的出血，主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变引起的出血。大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是上消化道出血而非上消化道病变出血?!!! 最常见的病因消化性溃疡48%门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病25%胃癌3%急性出血糜烂性胃炎4%其他：贲门黏膜撕裂症非静脉曲张性上消化道出血！！！ 正常胃粘膜 反流性食管炎Ⅳ期 食管黏膜剥脱症 食管异物鱼刺 食管异物枣核 食管溃疡 食管憩室癌 食管癌 Mallory-Weiss贲门撕裂症 急性胃粘膜病变 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃角溃疡 胃角溃疡 胃角溃疡 胃窦溃疡并活动性出血 胃溃疡并血痂附着 Dieulafoy病杜氏病 Dieulafoy"sdisease 胃窦癌 胃窦癌 胃体下部小弯侧癌 胃体上部近胃底癌 胃体癌 胃底血管瘤 胃间质瘤并顶端出血Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病 食管静脉曲张 食管静脉曲张 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 胃底静脉曲张 十二指肠溃疡 十二指肠憩室 十二指肠癌 胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、白血病、凝血障碍等尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤全身性疾病 过敏性紫癜患者肠道表现 临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化2～3天发热3～5天氮质血症14.3 每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 上消化道出血病情严重程度分级分级血量ml血压心率Hb症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500~1000下降＞10070~100晕厥1.0口渴少尿重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷少尿＞1.5意识障碍 急性上消化道出血患者的Blatchford评分＞6为中高危项目检测结果评分收缩压100~109190~992＜903尿素氮6.5~7.918.0~9.9210~24.93≥25　　　　6Hb男120~1291100~1192＜1006女100~1191＜1006其他表现脉搏≥1001黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断根据收缩压变化:1.90~100mmHg，失血量约为总量1/5；2.60~80mmHg，失血量约为总量1/3；3.40~50mmHg，失血量约为总量1/2。根据Hb、RBC记数、Hct：1.Hb＞100g/L、RBC记数＞4*1012/L、Hct＞0.4，失血量约为总量10~15%；2.Hb70~100g/L、RBC记数3~4*1012/L、Hct0.35~0.4，失血量约为总量20%；3.Hb＜70g/L、RBC记数＜3*1012/L、Hct＜0.3，失血量＞30%。 诊断上消化道大量出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计 上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降 注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高是否有活动性出血的判断:出血是否停止的判断: 临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血、胶囊内镜出血的病因诊断 预后不良危险性增高主要因素高龄患者（>60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 治疗一般急救措施积极补充血容量止血措施:药物止血三腔管压迫止血内镜介入血管栓塞外科治疗 卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施 紧急输血体征改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25% ****药物止血1.生长抑素:2.血管加压素:3.抑酸剂:4.一般止血药: 药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 食管静脉曲张内镜下套扎治疗 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗非静脉曲张所致上消化道大量出血的止血措施 内镜下止血钳止血治疗 胃体溃疡钛夹治疗 钛夹治疗 内镜下注射治疗示意图 内镜下热探头治疗示意图 如何进行一对一沟通周立峰 一、地点的选择安静不要有干扰需要有足够的时间，空间。 二、准备形象信心资料心态产品工具名片VIP卡 三、见面时的注意事项主动、热情、大方、诚恳、给别人留下第一好印象 四、学会赞美、恰如其分，诚心诚意发自内心的赞美 五、学会聊天、在聊天中找到切入点明确沟通的目的。多替对方着想：1、关心对方2、理解别人，理解是沟通的基础，理解才能接纳。3、从对方的利益出发探讨问题。要善于倾听，学会洗耳恭听才是真正会讲话的人。1、先听后讲2、要多听少讲3、善于引导对方讲 讲正确的话：话不在多，关键是讲对。1、多讲赞美的话。2、多讲认同的话。3、多讲积极的话。4、多讲与对方站在同一立场上的话。怎么说与说什么同样重要。(如：讲话时的语气、音调、表情、眼神等。）1、带着自身的感情去讲。2、改善自己讲话的声音3、正确的肢体动作4、以对方的方式交谈。 主动引导话题——善于提问。善于列举实例善于引用小故事 六、三同同情同感同理 七、不争论、不理论、不争吵、不否定对方 八、成交“二选一”法则对方兴趣不大时留下资料以创造下一次跟进的机会 五、学会聊天、在聊天中找到切入点明确沟通的目的。多替对方着想：1、关心对方2、理解别人，理解是沟通的基础，理解才能接纳。3、从对方的利益出发探讨问题。要善于倾听，学会洗耳恭听才是真正会讲话的人。1、先听后讲2、要多听少讲3、善于引导对方讲'