最新与全膝关节置换相关的髌股关节并发症..课件PPT.ppt 44页

'与全膝关节置换相关的髌股关节并发症.. 文献报道：髌股关节并发症占人工全膝关节置换并发症的50%。该统计数字来自20世纪80年代初到90年代初的假体置换手术。随着手术技术的提高和假体设计的改进，此并发症发生率逐渐下降，但仍然十分明显。引言存在的问题：由于髌骨未置换引起的疼痛轨迹不良、骨折假体松动、骨坏死假体磨损 主要内容与全膝关节置换相关的髌骨关节并发症髌骨未置换1髌骨的血供3髌骨假体松动5髌骨撞击综合征7髌骨轨迹不良2髌骨骨折4髌骨假体磨损6经髌骨发育不良的准备8 髌骨轨迹不良原因：※股骨假体过度外翻放置股骨假体外翻放置后，使得股骨滑车翼的近端大部分偏向内侧，以至于髌骨即便在膝关节完全伸直时也不在股骨滑车的中心位。即使术者通过胫骨假体的内翻放置来抵消股骨假体外翻的放置，以保证下肢的总体力线正常，但是股骨假体外翻还是会对髌骨轨迹产生影响。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※髌骨高位髌骨高位同样会影响其轨迹。在这种情况下，膝关节完全伸直时，髌骨位于股骨假体滑车翼顶端的较上方，屈膝时可能发生髌骨进入股骨滑车凹槽不顺畅。如果股骨假体滑车翼浅又窄，则进一步加重这种髌骨滑动的困难。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※假体放置旋转不良股骨或胫骨假体的内旋放置可导致髌骨轨迹不良。在股骨侧，股骨假体的内旋放置使得股骨滑车凹槽内移，偏离了髌骨的自然位置。这可能过高估计了股骨假体内旋对髌骨轨迹不良的影响。依据股骨假体的几何形态，股骨假体旋转3°会造成股骨滑车凹槽1mm的移位。因此，影响与否取决于股骨假体内旋的程度。二、髌骨轨迹不良 股骨假体的旋转对线尽管股骨假体的旋转确实会影响髌骨轨迹，但股骨假体的自身旋转对髌骨轨迹的影响并没有像文献报道的那么严重。股骨假体旋转的重要性主要在于其有助于使屈曲间隙对称。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※髌骨过厚髌骨过厚也会加重轨迹不良，这主要是由于缩短了股四头肌总的行程所致。因此，术者应在行髌骨切骨前测量髌骨厚度。二、髌骨轨迹不良在髌骨发育不良、骨质已磨损的情况下，可以根据以上数据恢复髌骨的厚度。髌骨厚度对术前膝关节僵硬病人的影响比对活动度非常好的病人影响更为明显。研究表明女性髌骨平均厚度为22-24mm男性髌骨平均厚度为24-26mm 髌骨轨迹不良原因：※髌骨准备不匀称髌骨准备不匀称是轨迹不良的另一个原因。最常见的原因是由于术者没有去除覆盖髌骨内侧表面的滑膜和软组织，而不能完全确认髌骨内侧骨与软骨的交界。因此，在髌骨截骨时就会造成髌骨内侧去除少而外侧去除多。这样可即刻导致髌骨假体的倾斜，以致出现髌骨轨迹不良。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※是否需作外侧支持带的松懈在切口关闭之前，应该评估髌骨轨迹，以确认是否需要做外侧支持带的松解。随着假体设计的改进和手术置入假体技术的提高，使得最近5年大多数医生行外侧支持带的松解率约在30%。其对膝内翻畸形的外侧支持带的松解率<5%。但是，对于膝外翻病人，外侧支持带的松懈率仍较高，其原因在于这些病人尝尝伴有髌骨高位和术前髌骨半脱位。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※“无拇指”实验术中经典评估髌骨轨迹的方法是采用“无拇指”实验。这由Eward首先提出，关节囊未被关闭伸直膝关节时，髌骨回到滑车凹槽，然后屈曲膝关节，评估在未关闭关节囊时髌骨与股骨滑车的匹配是否一致。本实验应在髌骨上极水平将关节囊缝合一针后重复进行。二、髌骨轨迹不良 髌骨轨迹不良原因：※髌骨动态性不稳髌骨动态性不稳是髌骨半脱位的另一种表现，应予考虑。发生这种情况时，术中髌骨轨迹实验并没有显示半脱位的迹象。然而，当术后膝关节主动完全伸直时，髌骨向外侧半脱位，而当膝关节开始屈曲时，髌骨又移向内侧进入滑车凹槽。这种情况可能不会引起髌骨功能障碍，但他可能加速髌骨的磨损，这种现象最可能发生在术前关节明显肿胀而导致膝关节内侧结构拉伸松弛的病人。在内侧关节囊已经被拉长与术后正常的膝关节肿胀共同作用下，引起膝关节主动完全伸直时发生髌骨动态性外侧半脱位。有时，症状随术后膝关节渗出肿胀的消除而消失。二、髌骨轨迹不良 维持髌骨血供的完整性非常重要髌骨血供的主要来源是膝内、外侧上下固有血管。在行标准的内侧关节切开时，膝内侧固有血管显然被破坏，因此应尽可能保护髌骨的外侧血供，这非常重要三、髌骨的血供更为重要。位于髌骨上极水平的外侧沟内，就在滑膜层下方的脂肪组织里，且与股外侧肌、股骨外侧构成斜直三角形，分别为底边、斜边和直边。膝外上动脉几乎总是遭到破坏。该血管行程紧贴外侧半月板边缘的外侧缘。在切除外侧半月板后，术者应在外侧间室的后方寻找该动静脉，并作电凝止血以减少术后出血。膝外下血管 四、髌骨骨折髌骨骨折也似乎与其固定方式有关中央大柱固定设计的髌骨假体具有较高的应力性骨折发生率，而中央小柱固定设计的髌骨假体具有较高的松动发生率。而髌骨假体周围三个小柱设计的固定方式，其应力性骨折及假体松动发生率最低，是更为普遍采用的髌骨固定方式。直接的暴力、骨坏死以及髌骨假体固定柱的高应力都可能导致髌骨骨折 髌骨假体松动与其固定方式有关而髌骨假体周围三个小柱设计的固定方式，其应力性骨折及假体松动发生率最低，是普遍采用的髌骨固定方式。髌骨假体松动也与髌骨坏死和进行性的髌骨假体聚乙烯变形有关。髌骨假体变形是假体集合形状设计不良，以致传导到髌骨表面的应力不匀称所致。五、髌骨假体松动 全聚乙烯假体的单纯磨损一般并不导致再手术，而金属背衬的髌骨假体的磨损值得关注。它在20世纪80年代早期引入人工膝关节外科并得到使用。这种设计理论上有两个优点：1、聚乙烯髌骨与金属背衬之间固定界面应力可能分布较好；2、金属背衬设计可以采用非固水泥固定，使得多孔的金属背面可能有骨长入。六、髌骨假体磨损 然而这种设计却有许多缺陷：这种设计因包含有金属背衬，使得覆盖其上的聚乙烯假体厚度降低，以致于在高应力下常导致聚乙烯假体表面的损坏，金属背衬显露，与股骨假体滑车接触磨损，引起金属性滑膜炎。六、髌骨假体磨损 为尽可能减少全聚乙烯髌骨假体的磨损:通过对髌股关节面的运动力学特点的研究：穹隆形髌骨假体（70年代）：墨西哥阔边帽形状六、髌骨假体磨损→ 髌骨撞击综合征发生在稳定型股骨假体中当髌骨上极形成瘢痕组织，并陷入股骨髁间窝凹槽内而引起的这种撞击。因此，其不会出现在后交叉韧带保留设计的假体中。除了撞击，病人有时还可以触及这些瘢痕组织或听到由其导致的捻发音。如果后稳定型股骨假体在设计时能够将股骨滑车和股骨髁间凹槽内做的十分光滑，就能减轻或消除髌骨撞击综合征的发生。手术切除髌骨上极股四头肌肌腱后方所有残留的滑膜，可以进一步消除这一并发症。在后交叉韧带保留假体的手术中，该手术操作也能减少或消除术后可能出现的捻发音。七、髌骨撞击综合征 髌骨发育不良髌骨关节发育不良，同时伴有髌骨高位、髌骨外侧半脱位，甚至脱位。在髌骨轴位片上，髌骨很薄，凹陷的外侧关节与凸起的外侧滑车和骨外股骨髁相关节，而不是股骨滑车凹槽。八、髌骨发育不良的准备 术前截骨计划与术后情况1、术前髌骨轴位片上，评估髌骨发育不良病人的截骨量。2、髌骨发育不良病人术前髌骨较薄<15mm，髌骨置换后髌骨厚度22-26mm之间。八、髌骨发育不良的准备 1、随着假体设计和手术技巧的进步，TKA术后，髌股关节问题大大减少。2、TKA手术时是否需要髌骨置换（争论点）：相关文献认为对类风湿性关节炎、炎症性关节炎及所有年龄较大患者均应行髌骨置换；对年轻、体重大、活动量多的患者不建议行髌骨置换。小结 谢谢！ 中考语文议论文阅读答题技巧 一、议论文的三要素：论点、论据、论证。二、论据：道理论据和事实论据二种三、论证方法：道理论证、举例论证、对比论证、引用论证、比喻论证。四、论证方式：立论、驳论。（议论文可由此标准分为立论文与驳论文二大类。） 一、正确把握论点论点的表述：论点一般是一个肯定的判断。而且旗帜鲜明，不能模棱两可。它不能用疑问句式,不能用短语,不能用比喻等形式出现。方法：回答中心论点时，在没有要求的情况下，应尽可能选用文段中的句子作答。 找中心论点的技巧①在文题，标题就是论点。如果题目为一句话，并且是肯定的判断，则题目本身就是中心论点。如果题目由偏正短语、并列短语构成，则要到文中寻找中心论点。偏正短语，如“成功的秘诀”并列短语，如“敬业与乐业”，论点则是二者的关系 ②在开头，开门见山提出论点。③在文尾，在层层深入论述的基础上，在文章的总结中推出中心论点。寻找时可从语言标志入手，一些在结尾推出中心论点的文章，论点前常有“总之”“综上所述”“所以”等标志性词语。④在文中，在初步展开议论后顺势提出中心论点。⑤此外，也有些文章对论点表述不很集中需要通读全文后才能概括归纳出中心论点。 留意题目、开头，分清中心论点和分论点，分清论点和结论。 二、理解开头的作用（1）提出中心论点（2）引出论题。议论文一般开头由某件事、一则名言、寓言故事等生发议论。所以它们的作用是：作为引子，引出论证的话题。( 一 ) 常见题型文章开头(列举了„的事例，或引用了，有何作用？ ( 二 ) 解题技巧与答题模式：1.开头讲故事 ( 传说 ) :①以……故事 ( 或……的奇闻趣事 ) 作为文章的事实论据 ;②引出(证明) 论点或论题；③增强文章趣味性 , 激发读者的阅读兴趣。2.开头引用格言警句（诗词名句）：①……这句格言（警句）引出了论证的话题’；②提出了本文的论点（或论题）……③作为文章的道理论据；④引起读者的阅读兴趣。 3、开头引用诗词名句①引出论点或论题；②以名句中包含的哲理作道理论据；③增添了文学性，提高读者阅读兴趣。 三、明确文章所用的论证方法及其作用（一）常见题型这句话运用了什么论证方法？在文中有何作用？（二）答题套路：举例论证：这一段（一句）运用了举例论证的方法，举……(概括事例）的事例，有力得证明了……这一观点或中心论点或中心论点（如果有分论点，则写出它证明的分论点，否则写中心论点）从而使论证更具体、更有说服力。 道理论证：这一段（一句）运用了道理论证的方法，通过引用名人名言/格言警句/权威数据（或名人逸事、奇闻趣事），证明…的观点，增强论证的说服力和权威性；（可以增强论证的趣味性或更有文采，吸引读者往下读）。比喻论证：这一段（一句）运用了比喻论证的论证方法，将……比作……，证明了……的观点，从而把抽象深奥的道理阐述得生动形象、浅显易懂。），证明……的观点，可以增强文章说服力和权威性。（使论证更有文采或增强论证的趣味性，吸引读者往下读。）比喻论证：这一段（这一句）运用了比喻论证的方法，将……比作……，证明了……的观点，从而把抽象深奥的道理阐述的生动形象、浅显易懂。 对比论证：这一段（这一句）运用了对比论证的方法，将……和……加以比较，突出强调了…..观点。是非曲直明确，使观点更容易被读者接受。或论证更有力，更有吸引力。 四、分析结尾的作用1、深化中心论点，提出……的结论；2、重复或强化……的中心论点；3、发出……的号召或劝勉人们……；4、补充论证了……。（其作用是使论证更严密。） 五、分析文章的论证过程（一）常见题型①说说本文的论证思路。②说说某段（某几段）的论证过程（二）答题模式：一般有两种①先（从正反两方面）举出…事例，然后得出什么结论（或证明什么观点）。②首先提出什么观点，接着用…事例（从正反两方面）进行论证，最后得出…的结论（或说明了…的道理） 六、议论文语言特点分析：议论文语言特点分析的角度比较固定，只有二个角度：1语言特点；2语体特点。做这类题目，要掌握语言风格一些关键词：简明平实、形象生动、幽默风趣、含蓄委婉、富有文采等。而语体特点，就是抓信逻辑严密四个字做文章就可以了。一个应特别注意的事项就是做这类的题目一定要有具体文句支撑，也就是用文章中的具体例句为例子进行分析。 '