最新中医内科学课件第二章9.中风课件PPT.ppt 86页

'中医内科学课件第二章9.中风 教学要求：1、了解中风病的发病情况、历史沿革及其研究进展。2、熟悉中风的病名概念,证候特征和调护。3、掌握中风的病机要点、诊断、鉴别诊断、辩证要点及各证型的辨证论治。 【概说】（一）病名概念中风是由于阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑所引起的以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口舌歪斜等症状。又名“卒中” 【概说】（2）半身不遂：轻症：肢体力弱活动不利。重症：完全瘫痪。急性期：半身不遂多见患肢松懈瘫软，少数为肢体强痉拘急。后遗症期：患肢强痉挛缩，尤以手指关节僵硬、屈伸不利最为严重。 【概说】（3）口舌歪斜：伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，伴有流涎，多与半身不遂共见。（4）言语蹇涩或不语：轻症：言语迟缓不利，吐字不清，自觉舌体发僵。重症：中风不语。（5）偏身麻木 【概说】2、兼次症：头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。3、舌象：舌强、舌歪、舌卷、舌质暗红带紫或绛红，舌有瘀斑。4、脉象：弦、弦滑、弦细或结或代等。 【概说】5、发病先兆：素有眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。若骤然内风旋动，痰火交织发病者，于急性期可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性呃逆，甚至厥而不复，瞳神或大或小，病情危笃，多难救治。 【概说】（三）源流1、病名：源于《内经》有大厥、薄厥、仆击、偏枯、痱风等；昏迷期：仆击、大厥、薄厥。半身不遂期：偏枯、偏风、痱风。《素问．调经论》“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”《素问．生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。”《素问·通评虚实论》“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。” 【概说】2、病因方面：两个阶段。（1）唐宋以前以“内虚邪中”立论，即外风；《灵枢·刺节真邪篇》“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”。《金匮要略·中风历节病篇》“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”、“夫风之为病，当半身不遂”。也指出络脉空虚、风邪入中为病，并对诊断、治疗、判断病情轻重估计预后提供依据，并提出祛散风邪，补益等治则。 【概说】（2）唐宋后以“内风”立论。尤以金元时代为代表，这是中风病因学上的重要转折。①刘河间首先指出：中风病是由肾水不足，心火暴甚所致；“中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中之也，亦非外中于风尔，由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无知也” 【概说】②李东垣：正气自虚，《医学发明·中风有三》说：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰者多有此疾，壮岁之际无有也。”③朱丹溪认为中风是湿痰化热生风所致，《丹溪心法·论中风》说：“按内经以下，皆谓外中风邪。然地有南北之殊，不可一途而论。西北二方，亦有真为风所中者，但极少尔。东南之人，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也。” 【概说】④王履：提出真中、类中病名；⑤张景岳：提出“非风”、“内伤积损”之说；“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，此致病之本也，再或内劳外伤，复有所触，以损一时之元气；或以年力衰迈，气血将离，则积缶为颓，此发病之因也。盖其阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下，阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦，卒然仆倒”；⑥李中梓：将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。 【概说】3、治疗方面叶天士（滋液熄风、濡养营络，补阴潜阳）、沈金鳌、尤在泾、王清任（补阳还五汤）：中风治疗法则；晚清时期：张伯龙、张山雷、张锡纯中西汇通：认识到中风是因年老体衰，阴阳失调，气血逆乱，直犯冲脑。“凡卒倒昏瞀，痰气上壅之中风，皆由肝火自旺，化风煽动，激其气血，并走于上，直冲犯脑，震扰神经”，治疗上“唯以潜降为主”。总之，中风的理论源于《内经》，成形于《金匮要略》，发展于金元时期，成熟于明清两代。 （四）范围短暂性脑缺血发作缺血类脑血栓形成急性脑栓塞脑血管病脑出血出血类蛛网膜下腔出血【概说】 【病因病机】凡脑脉瘀阻或血溢脑脉之外可形成本病。1、正气虚弱，内伤积损2、情志过极，化火生风3、饮食不节，痰浊内生 病因病机示意图气血亏虚→脑脉瘀阻内伤积损（年老久病)肝肾阴虚→阳亢风动风气痰劳倦内伤→阳气升张→阳升风动火血瘀→横窜经络（烦劳过度）中风脾失健运→聚湿成痰→痰热互结相上互→蒙蔽清窍（饮食不节）五志化火→心火亢盛煽逆结情志过极肝阳暴张→肝风内动痰热互结风火相煽气血上逆 基本病机：阴阳失调，气血逆乱。病理基础：肝肾阴虚。病理因素:风（肝风）火（肝火、心火）痰（风痰、湿痰）气（气逆）瘀（血瘀）病理性质：本虚标实证。肝肾阴虚、气血衰弱为本发病之本，风火痰气瘀为发病之标。病位：脑，与肝、脾、心、肾有关。【病因病机】 【病因病机】中风的病机为阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑。概而论之有：虚（阴虚、气虚、血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰、痰热）、气（气逆）、瘀（血瘀）六端。中风病性为本虚标实，上盛下虚，在本为肝肾阴虚，气血衰弱；在标为风火相煽，痰湿壅盛，气逆血瘀。本病常见的诱因为：气候骤变，烦劳过度，情志相激，饮食不节，跌仆努力等。 【诊断】（一）诊断要点1.临床主症：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木。神昏为病情严重的表现。2.发病特点：病发突然，起病急骤，变化迅速。有渐进发展过程，病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。 【诊断】（一）诊断要点3.发病多有诱因：气候骤变，饮食不节，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等。4.好发年龄：40岁以上。素有肝阳上亢、痰湿素盛者易发。5.脑脊液、眼底检查，颅脑CT、MRI等。 【诊断】 正常眼底视神经乳头水肿【诊断】 【诊断】（二）类证鉴别１、中风（中经络）与口僻的鉴别。 【鉴别诊断】2、中风（中脏腑）与厥证、痫病的鉴别痫病厥证中风共同点突然昏倒,不省人事不同点有抽搐、怪叫、吐涎，清醒后如常人。有反复发作史。昏迷时间较短，伴四肢逆冷，清醒后如常人。昏迷时间较长，伴口舌歪斜、半身不遂、语言不利。 【诊断】３、中风（中脏腑）与痉病的鉴别痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓反张为临床主证，病发时可伴高热、神昏，但无口舌歪斜及肢体偏瘫。 【诊断】４、中风（中经络）与痿病的鉴别痿病——指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的病证。临床以双下肢痿软无力多见，发病缓慢，病程长。 【辨证论治】（一）辨证要点1、辨病期（１）急性期：中经络发病后１至２周；中脏腑最长不超过１个月。（２）恢复期：发病后２周或１个月至半年。（３）后遗症期：半年以上。 【辨证论治】急性期以标实证为主，临床多见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。恢复期、后遗症期以本虚为主，临床多见气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见虚实夹杂证。 【辨证论治】（一）辨证要点2、辨中经络、中脏腑中络：偏身或一侧手足麻木，或一侧肢体力弱，或口舌歪斜中经络无神识昏蒙中经：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木中脏：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，神恍或迷蒙。中脏腑中腑：神昏或昏愦，并见中腑症。 【辨证论治】（一）辨证要点3、辨闭证与脱证闭证：牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭。以昏、瘫、痉（噤）、闭为特点。 【辨证论治】（一）辨证要点脱证：目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。以愦、瘫、软、开、遗为特点。 【辨证论治】（一）辨证要点闭证脱证 【辨证论治】（一）辨证要点4、辨病理性质标实者：内风动越—素有眩晕、头痛，突发中风，抽搐，肢体强痉拘急；痰浊壅盛—发病后咯痰较多，或神昏喉中痰鸣，舌苔厚腻；热邪内盛—面红目赤，口干口苦，或身热烦躁，便秘尿黄；血瘀—面色黎黑，肢体拘挛疼痛，舌质紫暗，有瘀点瘀斑。 【辨证论治】（一）辨证要点4、辨病理性质本虚者：气虚—肢体瘫软，手足肿胀，气短自汗；阳气虚衰—伴畏寒肢冷；阴虚内热—心烦少寐，口干咽燥，手足心热，舌红少苔； 【辨证论治】5、辨病势顺逆顺中经络中脏腑逆若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽搐，吐血，呃逆频频，为病势逆转。 【辨证论治】观察神志察神观察瞳仁神清——辨中经络，病位浅，病情轻度。神昧——辨中腑，病位较深，病情中度。神昏——辨中脏，病位深，病情重度。 【辨证论治】（二）治疗原则急性期：治标祛邪中经络：平肝熄风,清化痰热,活血通络、通腑。中脏腑：闭证──开窍、涤痰、熄风、通腑。脱证──扶正固脱、救阴回阳。恢复期、后遗症期：扶正祛邪、益气活血，滋养肝肾、育阴熄风。康复手段 【辨证论治】（三）分证论治中经络1、风痰阻络（外风入中）（1）辨证依据：①主症：肌肤不仁，手足麻木，突发半身不遂，肢体拘急，口舌歪斜，言语不利；②兼次症：头晕目眩；③舌象：舌质暗红，舌苔白腻或黄腻；④脉象：脉弦滑。 【辨证论治】中经络1、风痰阻络（2）治则：祛风化痰通络。（3）方药：大秦艽汤加减。秦艽、羌活、防风：祛风通络；当归、川芎、熟地、白芍：养血活营；茯苓、白术：益气健脾；石膏、黄芩、生地：清热固阴；甘草：调和诸药。加菖蒲、远志：祛痰宣窍。 【辨证论治】中经络1、风痰阻络（四）临床应用：①瘀血重者：加桃仁、红花、赤芍、丹参；②烦躁不安、苔腻黄者：加黄连、栀子；③头晕、头痛甚者：加菊花、夏枯草、全蝎、钩藤。 【辨证论治】（三）分证论治中经络2、风阳上扰（1）辨证依据：①主症：半身不遂，偏身麻木，肢体强痉，言语不利，口舌歪斜；②兼次症：眩晕头胀痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿黄便秘；③舌象：舌质红或绛，苔薄黄或黄燥；④脉象：脉弦或弦数。 【辨证论治】中经络2、风阳上扰（2）治法：平肝潜阳，活血通络。（3）方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤：平肝熄风；生石决明：镇肝潜阳；川牛膝：引血下行；黄芩、山栀、夏枯草：清肝泻火。 【辨证论治】中经络2、风阳上扰（4）临床应用①肝火偏盛：加龙胆草、夏枯草；②热盛伤津：加女贞子、何首乌、生地黄、山萸肉③心中烦热易怒：加生石膏、龙齿、丹皮、白芍；④痰多、言语不利：加胆南星、竹沥、石菖蒲⑤头晕头痛者，加菊花、桑叶；⑥便秘腹胀满者，加生大黄、芒硝、枳实等；⑦中经络转为中脏腑者，可加牛黄清心丸或安宫牛黄丸。 【辨证论治】（三）分证论治中经络3、阴虚风动（1）辨证依据：①主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，偏身麻木；②兼次症：烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热或五心烦热。③舌象：舌质红或暗红，少苔或无苔；④脉象：脉弦或细弦数。 【辨证论治】中经络3、阴虚风动（2）治法：滋阴潜阳，镇肝熄风（3）方药：镇肝熄风汤龙骨、牡蛎、代赭石：镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬：滋阴潜阳；牛膝：引血下行；茵陈、麦芽：清肝舒郁；钩藤、菊花：熄风清热 【辨证论治】中经络3、阴虚风动（四）临床应用：①潮热盗汗者：加黄柏、知母、地骨皮清相火；②腰膝酸软者：加女贞子、旱莲草、枸杞子、何首乌等；③挟痰热者：加天竺黄、竹沥、川贝母；④心烦失眠者：加黄芩、栀子、夜交藤、珍珠母；⑤头痛重者：加石决明、夏枯草。 【辨证论治】中脏腑闭证阳闭－－痰火闭窍证（1）辨证依据：①主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌歪斜；②兼次症：鼻鼾痰鸣，面红目赤，或见抽搐，两目直视，项背身热，大便秘结；③舌象：舌质红或红绛，苔黄腻或黄厚干，④脉象：滑数有力。 【辨证论治】中脏腑闭证－阳闭－痰火闭窍（2）治法：清热涤痰，醒神开窍。（3）方药：羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。羚羊角、夏枯草、菊花、蝉衣：清热熄风；石决明、龟板、珍珠母：滋阴潜阳；生地、丹皮：清热凉血；白芍：敛阴柔肝；柴胡、薄荷：舒肝解郁。 【辨证论治】中脏腑闭证－阳闭－痰火闭窍（4）临床应用：①痰热甚者：加竹沥、胆南星、猴枣散等；②火热甚者：加黄芩、山栀子、生石膏；③烦扰不宁，神昏重者：加郁金、石菖蒲、远志、珍珠母；④大便秘结者：合大承气汤通腑泄热。 【辨证论治】中脏腑闭证阴闭－－痰湿蒙窍证（1）辨证依据：①主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体松懈，口舌歪斜；②兼次症：痰涎壅盛，面白唇暗，四肢不温，甚则四肢逆冷；③舌象：舌质暗淡，苔白腻；④脉象：脉沉滑或沉缓。 【辨证论治】中脏腑闭证－阴闭－痰湿蒙窍证（2）治法：燥湿化痰，醒神开窍。（3）方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸陈皮、半夏、云苓：健脾燥湿化痰；胆南星、竹茹：清化痰热；石菖蒲：化痰开窍。 【辨证论治】中脏腑闭证－阴闭－痰湿蒙窍证（四）临床应用：①舌暗瘀斑者：加桃仁、红花、丹皮；②四肢厥冷者：加附子、桂枝、细辛等； 【辨证论治】中脏腑脱证－－阴竭阳亡（1）辨证依据：①主症：突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肢体瘫软，手撒肢厥；②兼次症：气息微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁；③舌象：舌质淡紫，或舌体卷缩，苔白腻；④脉象：脉微欲绝。 【辨证论治】中脏腑脱证－阴竭阳亡（2）治法：益气回阳，扶正固脱。（3）方药：参附汤。益气回阳固脱人参：大补元气附子：温肾壮阳 【辨证论治】中脏腑脱证——阴竭阳亡（4）临床应用：①汗出不止者：加山萸肉、北芪、牡蛎、龙骨、五味子；②兼瘀象者：加丹参、赤芍；③真阴不足，阴不敛阳者：地黄饮子。 【辨证论治】恢复期1、风痰瘀阻证（1）辨证依据：①主症：言语謇涩或失语，口舌歪斜；②兼次症：舌强，口角流涎，偏身麻木，半身不遂；③舌象：舌质暗，苔腻；④脉象：弦滑。 【辨证论治】恢复期1、风痰瘀阻证（2）治法：祛风化痰，宣窍通络。（3）方药：解语丹。天麻、白附子、南星：祛风化痰；全蝎、羌活：搜风通络；远志、石菖蒲、木香：行气化痰宣窍。 【辨证论治】恢复期1、风痰瘀阻证（四）临床应用常加全栝楼、竹茹、川贝母清热化痰；肝阳上亢者，加钩藤、石决明、夏枯草平肝潜阳熄风；阴虚而咽干口燥者，加天花粉、天冬养阴润燥。 【辨证论治】恢复期2、气虚络瘀（1）辨证依据：①主症：偏身瘫软不用，伴肢体麻木，甚则感觉完全丧失，口舌歪斜；②兼次症：少气懒言，纳差，自汗，面色萎黄，或偏侧肢体强痉而屈伸不利，或见患侧肢体浮肿；③舌象：舌质淡紫或紫暗，有瘀点或瘀斑，苔薄白或白腻；④脉象：细涩，或细弱。 【辨证论治】恢复期2、气虚络瘀（2）治法：益气活血，化瘀通络。（3）方药：补阳还五汤。重用黄芪：补气；当归：养血；赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙：活血化瘀。 【辨证论治】恢复期2、气虚络瘀（4）临床应用①口舌歪斜明显：加白附子、全蝎、僵蚕；②患侧肢体浮肿：加茯苓、泽泻、防己；③上肢偏废者：加桂枝、桑枝等；④下肢瘫软无力：加桑寄生、续断、牛膝、鹿筋、杜仲；⑤肢体强痉拘挛，屈伸不利者：镇肝熄风汤加减 【辨证论治】恢复期3、肝肾亏虚（1）辨证依据：①主症：半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语；②兼次症：肢体肌肉萎缩，腰膝酸软。③舌象：舌质红或淡红，少苔；④脉象：脉沉细。 【辨证论治】恢复期3、肝肾亏虚（2）治法：滋养肝肾。（3）方药：左归丸或地黄饮子加减。杞子、熟地、山药、山萸肉、菟丝子:滋养肝肾;鹿角霜：助肾气；牛膝：引药入肾；龟板：滋阴降火，补肾壮骨。 【辨证论治】恢复期3、肝肾亏虚（4）临床应用腰酸腿软甚者，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉补肾亦精；兼有痰浊者，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。 【其他疗法】1.中脏腑闭证可用醒脑静注射液20ML加入5％葡萄糖注射液250ML中静脉滴注，每日1～２次。2.脱证急用丽参注射液10ML～20ML静脉推注，再用生脉注射液或参附注射液40ML加入5％的葡萄糖溶液250ML中静脉滴注。3.吐血者用:紫地宁血散2支或冰冻紫地合剂50ML灌服或从胃管注入；云南白药0．5g～1g，每日3次，或用生大黄粉3g～6g，每日3次，冲服或从胃管注入。 【其他疗法】4.中风急性期不论中经络或中脏腑均可用清开灵注射液40ML加入5％葡萄糖溶液250ML中静脉滴注，每日1～２次。5.中脏腑可配合针灸进行救治,闭证针刺人中,阳闭加太冲,阴闭加足三里；血压高者,可针刺曲池、耳尖放血。脱证可艾灸百会、关元、神阙。6.恢复期可配合体针、头皮针、耳针及推拿按摩等综合治疗，可参考有关资料。 【转归与预后】其转归与预后与患者体质强弱、正气盛衰、病情轻重、诊疗正确有关。神志渐转清1、中脏腑中经络，预后好半身不遂趋于恢复2、出现顽固性呃逆、呕血、壮热、喘促、厥脱（正气散脱），为中风变证，预后不良。 【转归与预后】正气已伤半身不遂、口舌歪斜抓紧时间3、中风后遗症病程迁延言语不利、痴呆积极治疗正气虚乏偏瘫肢体变为拘挛发痉，中风后遗症病情较重邪气日盛伴躁扰不宁复中危险者头晕，偏身麻木，舌质暗红，脉弦细而数。 【预防与调护】1、重视先兆，积极预防治疗。2、急性期重点诊治，防止变证（防止并发症）。3、辨证施护与康复护理。4、慎起居，畅情志，调饮食5、防复发。6、中风后期，康复训练。 谢谢 病历书写规范江苏省病案管理专业委员会委员周雪莲 病历首页主要诊断　选择一种疾病为主要诊断肿瘤诊断首次确诊肿瘤为主要诊断其他诊断与主要诊断相关的诊断死亡原因直接导致死亡的原发病抢救成功病情稳定24小时计成功一次手术操作手术、诊断治疗性操作肿瘤随诊肿瘤随诊期限大于5年 疾病诊断初步诊断入院时的诊断一律写初步诊断入院诊断主治医师首次诊断为入院诊断修正诊断入出院诊断不符合要修正诊断注明修正诊断日期并签名“补充诊断”“最后诊断”均不必书写用红笔写在病史末页中线左侧 病程记录首次病程记录8小时内完成内容包括：病史特征初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗措施术前病程记录术前一天记录内容包括：手术指证禁忌症手术时间手术名称麻醉方式术中可能发生意外的应对措施主刀医师或第一助手记录或审签术后病程记录主刀医师或第一助手于手术后即时书写内容包括手术时间麻醉方式术中诊断手术简要经过引流物名称术后特需注意事项术后3天内有主刀医师查房记录术后病理诊断 病程记录抢救记录指病情危重生命体征不稳定需立即抢救者6小时内据实补记内容包括危重病名称主要病情抢救起始时间具体措施抢救结果记录时间要具体到时、分有科主任或付主任以上医师主持抢救并签名危重病程记录病情变化及时记录注明时间病重患者病程记录每天至少一次有生命体征记录有具体应对措施时间要正确到时分上级医师查房记录对疑难危重抢救病例必须及时有科主任或副主任以上医师查房记录有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称时间步骤结果及患者一般情况有无不良反应术后注意事项操作医师签名 病例讨论疑难病例讨论对确诊困难疗效不佳病例必须进行讨论不需另立专页紧接病程记录不可综述方式记录科主任红笔签名术前讨论记录甲、乙类手术特殊手术术中扩大手术范围新开展手术必须讨论记录方式同疑难病例讨论内容：术前准备手术指证手术方案注意事项愈后估计麻醉及术中术后可能出现的意外及防范措施死亡病例讨论讨论在一周内完成发言纪要可用综述方式记录用“死亡病例讨论记录”专页记录 同意书手术治疗特殊检查特殊治疗医疗美容应履行告知义务详尽填写“同意书”手术同意书包括：术前诊断手术时间手术名称手术风险并发症特殊检查（治疗）同意书包括：检查（治疗）项目目的风险及并发症医疗美容同意书包括：治疗的适应症禁忌症医疗风险注意事项 输血同意书严格掌握成份输血适应症同一成份输血超过24小时再输血要再次签订“输血同意书”不同成份输血每次均要签订“输血同意书”术中输血“手术记录”记录出血量输血量输血前要有“二对半”“梅毒”“艾滋病”监测“输血记录单”有核对双签名有条形码每次输血均要记病程记录 授权委托书同意书由患者近亲属或其法定代理人关系人签字的应有“授权委托书”“授权委托书”包括委托人和被委托人的身份证复印件“授权委托书”用专页填写完整身份证复印件粘贴在“授权委托书”背面“授权委托书”与有关同意书同时保存于病历 重大缺陷字迹潦草难以辨认不能通读有2处以上明显涂改有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误使用无电子签名的电脑Word文档打印病历诊断不确切依据不充分主治医师查房记录无对新入院、危重、疑难病人进行重点检查与讨论及审签危重疑难病例缺科主任或付主任以上医师查房分析病情和进一步诊疗意见和审签 重大缺陷疑难病例缺以科室为单位的讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见和主持人发言记录应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持人发言记录。死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持人发言缺手术病人的手术记录植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中治疗措施不正确或不及时而贻误抢救和治疗 重大缺陷缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近亲属）签名特殊检查（治疗）手术同意书等缺谈话医师签名缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证复印件病历中有模仿他人或代替他人签名或签名字迹潦草不能辨认 谢谢！'