最新常见缓慢与快速心律失常的处理-课件PPT课件.ppt 60页

'常见缓慢与快速心律失常的处理-课件 内容心律失常的临床症状心律失常的诊断心律失常的发生机制心律失常给患者带来的危害心律失常的处理2 心悸、心慌早搏感头晕乏力胸闷、气短晕厥无症状心律失常的临床症状需要准确判断，意义重要视情况判定临床意义心率快与慢均可，不具特异性3 快速心律失常自律性增强异常传导心律失常的发生机制Na+IKrCa++IKs7 折返机制示意图8 生活质量下降加重基础心脏疾病的危害心脏扩大、心力衰竭猝死无症状心律失常给患者带来的危害医生评价与指导积极干预治疗9 原则诊断是否准确与完整是否有心脏基础疾病及状况安全性评价药物治疗或介入治疗的依据判断预后心律失常的处理医生应该作出判断，而实际上不容易作出10 缓慢心律失常窦性停搏(1)心电图上出现较长的P-P间歇，与短P-P间歇不成倍数及整数关系(2在窦性停搏期间可出现交界性或室性逸搏及逸搏心律11 窦房传导阻滞II度Ⅱ型基本匀齐的P—P间期中，突然出现一个间歇，长的P—P间期恰是原来窦性心律P—P间期的整倍数12 窦性心动过缓心率38bpm13 医生决定诊断分析急性或慢性？可逆或不可逆？症状严重程度晕厥？循环干扰？判断是否需要立即干预或近期干预决策下一步治疗方案14 心动过缓的处理方法药物治疗起搏器治疗其它疗法15 可用的药物阿托品异丙肾上腺素茶碱类激素中药…必须认识到用药的目的、可能取得的效果、下一步治疗方案16 药物治疗及其局限性药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗器质性心动过缓不能完全通过药物治疗而彻底纠正17 心脏起搏治疗适应症推荐2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南窦房结功能异常指南明确指出，症状性心动过缓和变时功能不全，临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器在清醒时心率＜40次/分，有相关心动过缓的相关症状下，建议植入永久起搏器没有相关心动过缓的相关症状下，不建议植入永久起搏器无症状者不应植入起搏器对有不能解释的晕厥患者，临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常，应考虑植入永久性起搏器18 比较特殊的心动过缓心电图表现1男，74岁，房颤发生在正常窦性心律时不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律IIIIII7.7秒AfAfIII19 女，65岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓比较特殊的心动过缓心电图表现2IIIIIIAfbradycardiaIIIIII20 女，64岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复比较特殊的心动过缓心电图表现3IIIIIIAfAfSRSRIIIIII21 图女，44岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤比较特殊的心动过缓心电图表现4M1M2M3女，64岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常6.5秒M1M2M3AF100bpm60bpm22 女，48岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤IIIIIIAfAfAfAf比较特殊的心动过缓心电图表现5IIIIII23 两种选择最“安全”的选择植入起搏器，药物治疗或消融治疗快速心律失常最“理想”的治疗治疗快速心律失常，依据稳定窦性心律后的情况决定是否起搏治疗起搏器有可能待用状态有可能无法消除快速心律失常有可能在无起搏器保护状态下出现停搏24 PPPPPP25 任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况必须植入永久性起搏器1）出现有症状（包括心衰）的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时2）清醒时，窦律下无症状，记录到≥3s的心搏暂停，或＜40次/分的逸搏心律，或房室结水平以下的逸搏心律3）伴有无症状的房颤和心动过缓时，至少有一次心脏停搏时间≥5s4）房室结消融后患者5）心脏外科手术后，没有恢复的希望6）神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有相关症状心脏起搏治疗适应症推荐2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南26 以下情况不应植入永久性起搏器：1）房室传导正常的一过性房室阻滞2）孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞3）新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞，没有房室阻滞证据4）无症状持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞27 谁来制定适应证标准？美国：ACC/AHA/NASPE（美国心血管学会/美国心脏病学会/北美起搏和电生理学会）中国：CASPE－中国心脏起搏与电生理学会欧洲：ESC－欧洲心脏病学会28 起搏器植入后的疗效无起搏治疗起搏治疗正常人生存率%寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年29 快速心律失常30 医生需要考虑的问题室上性？室性？有无基础心脏疾病？有无循环干扰？有无致命风险？可能的临床过程？是否需要立即处理？对药物治疗的可能反应？…31 可以提供的处理指导药物基础疾病的药物抗心律失常药物有创治疗消融治疗ICD告诉病人应该如何配合治疗物理疗法心理疗法充分了解可各种抗心律失常药物作用机制药物的副作用应用后的可能的即刻与远期效果掌握适应症了解手术方法了解术前、术后相关的一般知识32 抗心律失常药的负性肌力作用Na+IKrCa++IKs抑制电压依赖性的钙通道抑制传导，使房室、室间和室内收缩失同步33 心律失常抑制试验CardiacArrythmiaSuppressionTrial—————————————————氟(英)卡胺安慰剂(n=730）(n=725)__________________________________平均治疗天293300心律失常死亡33(4.5%)9(1.2%)总死亡56（7.7%）22(3.0%)_____________________________Dr.Wyse陈旧性心肌梗死+频发室搏（30次/h）陈旧心梗合并EF0.35和nsVT，5年死亡率高达50%NEnglJMed1991;324:78134 心脏骤停AAD心衰抗心律失常药死亡率增加的原因负性肌力作用致心律失常作用35 59岁，男，发热、腹痛、黄疸3天血压增高12年B超：胆总管结石梗阻处理：ERCP，胆管引流，择期取石结果：腹痛缓解，发热黄疸消退。3天后出现室速伴晕厥，给予可达龙:150mgIV+150mgIV+600mgVD反复室速，24h内进行电复律19次心源性休克死亡一级甲等医疗事故？36 负责任的心内科医生---不是能开抗心律失常药,而是能告诉病人不必服用抗心律失常药37 增加药物诱发TdP的因素低血钾心动过缓心室缺血肥厚衰竭大剂量代谢抑制房颤女性HERG基因突变38 既要以离子通道为靶点，又要与病因治疗并重抗心律失常作用强而广谱致心律失常作用及心外副作用小负性肌力作用弱有充分循证医学证据理想AAD的特点39 多离子通道非离子通道通过改善病因和逆转心室重构抑制心律失常，减少死亡率。如β阻滞剂、ACEI、ARB、他汀对心脏Na、K、Ca等多个通道有不同程度调控作用；使失调离子通道功能恢复平衡，致心律失常作用弱理想AAD的特点40 非药物治疗适应什么病人消融治疗几乎适用于所有类型的快速心律失常室上速、房扑、房速、房颤、室速、室颤41 方法成熟、效果理想方法成熟，效果比较满意方法成熟，有一定的效果方法在不断进展中…阵发性室上速常见起源部位特发性室速典型房扑、房速阵发性房颤非常见部位的特发性室速、室早持续性和慢性房颤病理性室速不典型房扑室颤消融特殊起源部位的快速心律失常42 医生需要对病人进行治疗与指导建议收集基本资料确立基本诊断进行必要的紧急或临时治疗不进行无意义的治疗正确的指导与建议进一步治疗43 ICD的适应症2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南以下6种情况为植入ICDⅠ类适应症有器质性心脏病者无论血液动力学是否稳定有自发持续性VT有晕厥史患者电生理检查明确诱发有血液动力学不稳定的持续性VT或VF心肌梗死40天后，左室射血分数≤35%，NYHAII或III级非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数≤35%,NYHAII或III级心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40天后，左室射血分数≤30%,NYHAI级心肌梗死后，左室射血分数≤40%，非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT44 房颤导管消融的适应证和禁忌证---中国专家共识2008年指南中将导管消融定位于二线治疗，但对部分病例经导管消融可作为一线治疗。导管消融的禁忌证较少，仅左房/左心耳血栓是绝对禁忌证建议对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力45 维持窦性心律冠心病氟卡胺、心律平索它洛尔无或伴轻度心脏病多菲利特索它洛尔高血压心衰胺碘酮多菲利特导管消融胺碘酮多菲利特显著左室肥厚有无氟卡胺、心律平索它洛尔胺碘酮多菲利特导管消融导管消融胺碘酮胺碘酮导管消融导管消融导管消融在维持窦律方面获得了与胺碘酮几近同等的地位ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforAF46 初发性房颤其他病因诊断+治疗转律失败房颤自动转律排除SND/WPW/AVNRT药物或电复律维持窦律房颤复发复发因素评价与抗凝永久性房颤持续性房颤阵发性房颤环PV电隔离+CFAE/消融+线LA增大/伴器质性心脏病环PV电隔离+其他触发灶消融+-伴心外科治疗疾病外科术中消融/MAZE右峡部消融目前最佳适应症—药物无效，症状明显的阵发性房颤和持续性房颤（<5年？）47 小结正确的诊断确定病因判断安全性进行必要的临时或紧急治疗明确下一步治疗药物治疗在很多情况下是临时性的治疗目前对多数的心律失常的治疗有很大的进展48 感谢参与，并欢迎参加-6月，全国心血管病年会-8月，国际心力衰竭论坛-10月，全国心电学论坛·大连·200949 员工5S管理-----新进员工培训教材8/5/202150 内容提要5S的概念及功效5S实施要领5S的推行步骤8/5/202151 整理Seiri整顿Seiton清扫Seiso清洁Seiketsu素养Shitsuke5S起源：日本最终目的是提升人的品质：　　1、革除马虎之心，养成凡事认真的习惯　　2、遵守规定的习惯　　3、自觉维护工作环境整洁明了的良好习惯　　4、文明礼貌的习惯一、5S的概念せぃりせぃとんせぃそせぃけつしつけ8/5/202152 培养良好习惯营造团防精神维持成果减少脏污创造良好环境节约时间消除积压腾出空间防止误用人人养成按规定做事的好习惯。将前3S的实施方法制度化，规范化。并贯彻执行。清除工作场所内的脏污，并防止污染的发生。要用的东西依规定分门别类的摆放整齐，并明确标示。区分要与不要，将不要的东西清理掉。目的定义素养清洁清扫整顿整理一、5S的概念8/5/202153 5S之间的关系一、5S的概念整理将有用的东西定出位置放置素养清洁清扫地点物品区分“要用”与“不用”的东西保持美观整洁使员工养成良好习惯遵守各项规章制度将不需要的东西彻底清扫干净整顿8/5/202154 5S的效用SalesSavingSafetyStandardizationSatisfaction一、5S的概念8/5/202155 整理整顿清扫清洁素养1：正确的价值意识2：要/不要标准3：清理4：自我检查高层支持全员参与持续改进推行组织责任划分1：3要素2：3定原则3：整顿技术4。整顿标准5。处理办法/文件1：明确责任区2：清扫标准1：制度化2：基准3：检查4：校正5：激励1：公司制度2：礼仪守则八大要点共独区分·公私区分柜架管理·资料归位桌面状态·抽屉状态张贴管理·事务管理二、5S实施要领8/5/202156 整顿的三要素和“三定”原则放置场所放置方法标识方法定点定容定量8/5/202157 5S检查要点：1、有没有用途不明之物　　2、有没有内容不明之物　　3、有没有闲置的容器、纸箱　　4、有没有不要之物　　5、输送带之下，物料架之下有否置放物品　　6、有没有乱放个人的东西　　7、有没有把东西放在通路上　　8、物品有没有和通路平行或直角地放　　9、是否有变型的包装箱等捆包材料　　10、包装箱等有否破损（容器破损）　　11、工夹具、计测器等是否放在所定位置上　　12、移动是否容易　　13、架子的后面或上面是否置放东西　　14、架子及保管箱内之物，是否有按照所标示物品置放　　15、危险品有否明确标示，灭火器是否有定期点检　　16、作业员的脚边是否有零乱的零件　　17、同一的零件是否散置在几个不同的地方　　18、作业员的周围是否放有必要以上之物（工具、零件等）　　19、是否有在工场到处保管着零件8/5/202158 统一认识建立评价标准试运行说明设定目标成立组织制定计划PDCA（纳入日常管理中）三、5S推行步骤试点检查评价推广总结再计划再检查/评价再总结8/5/202159 THEEND!8/5/202160'