最新心房纤颤的治疗及指南(课件PPT.ppt 124页

'心房纤颤的治疗及指南( 房颤的定义房颤是一种由心房不规律的电活动引起的室上性心律失常，伴有心房功能的减退。R-R间期不等，心室频率取决于AV结的传导功能和迷走N，交感N的张力。它可伴有其它心律失常；房扑（240-320次/分），房速，AVRT，AVNRT等可触发房颤，源于肺静脉的房速常发展为房颤。 房颤的分类初发房颤阵发性房颤：可自行终止持续性房颤：不能自行终止，需用药物或电复律永久性房颤：其它分类：特发性房颤，器质性房颤；灶性房颤，交感性房颤，迷走性房颤等。 心房因素房颤病人的心房病理：持续性房颤的病人心房纤维表现为正常和病变纤维交错的斑点状纤维化，脂肪变性。这种病理改变可以影响窦房结，是原发性病变还是继发性很难判断；66%的特发性房颤心房肌有炎性改变；还可发现心房肌有肥大，和进行性心房扩大。 房颤发生的机理自律性增高：一个或多个点在心房或静脉与心房肌连结处自律性增高（灶性房颤源于肺静脉或腔静脉等）折返机制：一个或多个折返波，形成子波折返；子波的数量取决于心房肌不同部位的不应期，心肌质量，传导速度等在W-P-W：可诱发三种房颤（I型单以折返从前传向右心房；II型1-2个波前向传导；III型多个波向不同方向传导 主环折返主环折返示意图，主折返环为黑尖头，在中心由于功能性不应期形成阻滞。 多环折返在电位标测192个点，在人持续性AF时左房记录到4个折返激动，在右心房记录到3个折返激动。 I型在右房单极记录，不同方向跨过右房游离壁快速扩散，表现为单一电位。II型可记录到大多为长双的电位和碎裂电位，由于在心房的不同部位由于不应期随机发生了阻滞，表现的不规则电位。III型其电位为多个成分，伴极高频率的碎裂波和高度的慢传导、传导阻滞、自旋波，在此情况下发现房内的传导阻滞或慢传导的区域变的不可能。 ALA发出快速的点状冲动，沿空间弥散，由于不应期在一些区域形成阻滞形成颤动波。B为多个折返环形成颤动。C一个微子波形成的波散 房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律的A波，但在左心房为混乱的A波（多个子环折返） 房颤时的房室传导房颤时激动经2条路径（后路经终末脊，前路经房间隔）传入房室结；房室结-His束传导取决于前路和后路传入AV结的相对激动时间。其它影响因素为：固有传导时间，不应期，隐匿传导，自主神经张力等。W-P-W的传导：AF经旁路引路快速心室反应；洋地黄，钙拮抗剂和B阻滞剂可减慢AV结传导，不阻断旁路传导并能增加其传导，常引起低血压或心脏骤停，此时须电转复，如血流动力学稳定可用药物转复或减慢旁路传导。 房颤时心肌和血流动力学AF时引起的血流动力障碍：心房失同步收缩，房室收缩顺序丧失，心室律不规律，不适当的快心市律等明显减少CO，在病人伴有心室舒张充盈损害时优为明显。持续的心房快频率损害心房的收缩功能（心动过速介导的心房心肌病），在复律后其收缩恢复延迟。持续过快的心室律（>130次/分）可引起扩张性心肌病，HF可以是AF的初发表显；其原理有心肌能量耗竭，缺血，钙调控异常，心肌重构等。 血栓形成和栓塞血栓形成的病理生理：AF形成的血栓多数位于左心耳（LAA），经胸超声心动图无意义，食道超声（TEE）对其特异性高且敏感；LAA血流速度减慢，伴随自然显影（SEC）提示血栓形成；预测自然显影的因素有：LA大小，LAA血流速度，LV功能不良，纤维蛋白水平，红细胞压积，主动脉粥样硬化等，房颤48小时既可在TEE发现有血栓形成。临床相关因素：高血压增加AF栓塞的危险，常伴有LAA血流减慢，和LAA的自然显影，预示血栓的形成；HP时的LV舒张功能减退可影响LA的血流动力学；年龄的增加也伴有LA的扩大，影响LAA流速和SEC，它也是动脉硬化的因素；动脉硬化也是危险因素。 房颤的临床表现和生活质量 房颤的原因和伴随疾病AF的急性病因：饮酒，外科手术，电解质紊乱，心肌炎，肺栓塞和甲状腺机能抗劲。最常见原因是心肌梗塞和心胸手术。AF不合并心血管疾病：在年青病人，30-40%的阵发性AF，和20-25%的持续性AFAF合并心血管疾病：瓣膜病，CAD，HP（尤其是LV肥厚）神经性AF：迷走N或交感N的张力异常可触发AF。 临床表现AF可以有症状，也可无症状，取决于病人的心室率，心功能，AF持续时间，病人的耐受性。症状有：心悸，胸痛，气短，疲乏，头晕；多尿（心房肽作用）；AF可诱发心动过速心肌病；晕厥在伴SSS，主动脉瓣狭窄，HCM，脑血管病，或W-P-W时常出现。 生活质量AF引起的猝中造成的机体功能损害（SPAFStrokePreventioninAFStudy)心律紊乱造成的生活质量下降(AFFIRMtrialAFFollow-upInvestigationofRhythmManagement；PIAFtrialPharmacologicalInterventioninAF)；AV消融并植入起搏器可提高生活质量长期服用抗凝药物血液检查和多种药物的相互作用影响AF病人的生活质量；长期抗凝病人选择<40%。 房颤病人的临床评价AF的全面评价决定了它的治疗策略 最基本评价1.病史和体查用于确定：AF的症状临床类型（初发，阵发性，持续性，永久性）初发症状，AF的发病过程AF的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式已经治疗的药物反应合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等） 2.心电图用于确定：节律（确定房颤）LV肥厚P波时限，形态，或f波心室预激束支传导阻滞心肌梗塞其它房性心律失常测量和随访药物治疗的RR，QRS，QT间期 3.胸部X线检查用于确定：肺实质的异常肺血管异常4.甲状腺功能初发性AF心率难以控制，或AF转复后复发 5.超声心动图用于确定：瓣膜性心脏病左右心房的大小左心室大小和功能右室峰值压力（肺动脉高压）左室肥厚左房血栓（经胸超声敏感性低）心包疾病 其它附加检查1.运动试验心率控制的评价（持续性房颤）重复运动诱发的AF使用IC类药物时排除心肌缺血2.Holter监测和事件记录确定心律失常的类型评价心率控制效果 3.经食道超声心动图评价LA血栓（在LAA）指导心律转复4.心电生理检查评价宽QRS心动过速鉴别易合并的心律失常（房扑，PSVT）房颤消融或AV结的阻断/改良 房颤的治疗原则：治疗心律失常和预防栓塞。前者是转复和维持窦性心律；或控制AF时的心室律。 节律控制与心率控制在AF病人转复和保持窦性节律，可以解除病人的症状，预防栓塞，防止心肌病 心律的转复房颤转复的基础：下列情况需紧急转复AF诱发急性HF，低血压，CAD病人心绞痛恶化。在转复前不进行抗凝治疗有增加栓塞的风险（AF持续48小时以上），在药物和电复律间中风和栓塞风险并没有差别；使用这二种方法前均需抗凝治疗。 药物转复药物转复AF的最有效时间是发病的7天之内；大多数AF在发作24-48小时之内转复，在AF持续超过7天以上，这种效果减少。 直流电复律电复律的成功率取决于：心脏病的性质，释放到心房肌的电流密度，后者于输出电压，电流的波形，除颤电极的大小和位置，经胸阻抗有关。电极的位置：心尖—胸骨柄（76%），后—前位（87%）且能量低。病人在除颤时应短暂麻醉除颤器：双向波所需能量低<200J，引起的心肌损伤小；单向波所需能量>200J，损伤大。 成功率：以3天观察为86%，在使用奎宁丁或丙吡胺后再除颤为94%；一年和二年的窦律维持率为23%和16%，使用药物为40%和33%。对植入心脏起搏器和ICD的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后—前位。 电复律的风险栓塞：在未采用预先抗凝中为1-7%。心律失常：常见有短暂的室早，室上性早搏，心动过缓，窦性停搏。在低钾或洋地黄中毒可出现室速和室颤；在没使用药物的情况下，慢心室律AF常提示AV阻滞；在除颤前应评价是否具有症状的心动过缓。除颤后常有一过性ST段抬高和CK-MB升高。 E窦性节律的维持 1.药物预防AF复发目的：窦性心律的维持在阵发性AF的预防，在持续性AF转复后（药物或电复律）维持窦性节律，以减少AF的症状和预防AF诱导的心动过速心肌病。预测AF复发的因素：女性，潜在的心脏病，HP，HF，年龄>55岁，AF发作持续>3月。 2.抗AF药物原则在药物治疗前，必须确定是否有可逆的AF促发因素（心源性或心外因素）。药物一般不用于初次AF，很少发作且病人可以耐受的阵发性AF。B-阻滞剂对运动诱发的AF有效。对于特发性AF可先用：Beta-blocker,也可用Flecainide,Propafenone和Sotalol。 Amiodarone和Dofetilide可做为替代治疗。Quinidine，Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone无效或有禁忌证。抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性AF。 交感性AF首选B-阻滞剂，次Amiodarone和Sotalol。在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用B-阻滞剂，Amiodarone,Sotalol加用IC类药物。当病人伴有CAD和HF时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。 警惕非心脏药物引起的QT间期延长。须根据不同的药物进行监测：IC类药物QRS的宽度<用药前的150%，运动试验有助于发现QRS的增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药物应在窦性心律下QTc应<520ms。同时应定期监测血K，Mg，和肾功能。对一些病人（HF）应注意监测LV功能。 3.维持窦性节律的药物Amiodarone:100-400mg/d（光过敏，肺毒性，多N损害，胃肠反应，TDP，肝损害，甲状腺功能低下）。Disopyramide:400-750mg/d（TDP，HF，尿储留，口干）Dofetilide:500-1000mg/d（TDP）Procainamide:1000-4000mg/d（TDP，类狼疮综合征，胃肠道症状） Flecainide:200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）Propafenone:450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）Quinidine:600-1500mg/d（TDP，胃肠道症状，增加AVN传导）Sotalol:240-320mg/d（TDP，胃肠道症状，CHF，心动过缓，加重COPD） 4.院外病人的药物使用阵发性AF的院外治疗目的：终止AF发作，预防复发。持续性AF的院外治疗目的：转复AF，增加电复律的成功率，预防AF的过早复发。因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用。 抗AF药物的致心律失常作用A致室性心律失常TDP（IA和III类）持续性单形性室速（IC类）持续性多形性室速/VF无长QT（IA，IC，III类）B致房性心律失常诱发AF复发（IA，IC，III类）AF转为房扑（IC类）增加除颤阈值（IC类） C传导和冲动异常AF时加快心室率（IA，IC类）加速旁路传导（洋地黄，异博定，地尔硫卓）窦房结功能低下和房室传导阻滞（所有药物） 5.房颤复律后的药物治疗电复律的效果与时间相关：即刻100%，2分钟80%，2周-1年在50-40%。以下药物增加AF转复的机会：Amiodarone,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneorandwithVerapamil,Quinidine,Sotalol转复后应注意观察心率48小时，以确定是否伴随缓慢性心律失常。 药物的监测PR间期：Flecainide,Propafenone,Sotalol,AmiodaroneQRS间期:Flecainide,PropafenoneQT间期:Sotalol,Amiodarone,Disopyramide 6.心脏病伴AF的药物选择CHF：CHF的病人使用抗心律失常药物易于发生致心律失常作用，此时使用Amiodarone,Dofetilide较安全，可用于窦性节律的维持。CAD：一线药物：B-阻滞剂，或加用Sotalol,Amiodarone；二线药物：Dofetilide；三线药物：Quinidine,Procainamide,Disopyramide。Flecainide,Propafenone不易使用 C.高血压：LVH可导致心室过早除极引起TDP，在无CAD和LVH时Flecainide,Propafenone可为一线药物；Amiodarone,Sotalol可做为二线药物，在LVH时可做为一线药物；Disopyramide,Quinidine,Procainamide可做为三线药物。D.W-P-W：RFCA为伴AF时的首选治疗，洋地黄禁用，B-阻滞剂不能减低旁路的传导；Amiodarone,Propafenone可以使用。 7.房颤的非药物治疗A外科手术消融：迷宫手术（Coxetal)在选择的病人成功率90%，可分割AF的子波传播，割断并重排了RA-LA的电传导。改良的Cox迷宫手术还对肺静脉进行隔离，并对二个心房和二尖瓣，三尖瓣的连结处放射状切开。这种手术常和心脏其它手术同时完成，但增加手术风险，可造成一过性的心房功能障碍，影响窦房届供血，引起窦房结功能低下。 B.导管消融：线性消融RA并电隔离肺静脉；对于灶性房颤有较好的效果（肺静脉，上腔静脉，瓣环处等）；主要用于阵发性房颤，和部分持续性房颤；对永久性房颤目前仅用于控制心室律（AVN的消融或改良）。主要并发症：体循环栓塞，肺静脉狭窄，心包积液并填塞，膈神经麻痹。I型房扑RFCA为首选治疗，成功律为95%，RFCA与药物治疗相比房颤发生率29%和60%（第一年）。 C.房颤的超速抑制起搏：对基于缓慢性心律失常心房起搏优与心室起搏，可减少房颤的发作，但不做为主要的预防房颤复发的手段。D.心房心律转复器：需要找出一适当的除颤波形，使清醒的病人更耐受，主要用于不频繁发作难以耐受的房颤，或常与消融结合使用。 F房颤时心室率的控制 1.药物治疗近年观察，心率控制和节律控制的临床症状效果相同，但窦性节律的运动耐量好于心率控制组。心率控制的目标：休息时心率60-80次/分，中等量运动时心率90-115次/分。房颤时HRV可以反应出自主N的活动度，它是一个独立的预后因素。在药物控制心率的治疗，主要作用是延长AVN的传导，但可引起心动过缓和负性肌力作用，尤其是老年患者；应注意药物剂量（滴定法），必要时需要起搏器治疗。 AF心室率控制的静脉使用药物Diltiazem:负荷（0.25mg/kg>2min.)；起效：2-7分；维持量（5-15mg/每小时）；付作用：低血压，AVB，HF；推荐级：IEsmolol：负荷（0.5mg/kg>1min)，起效：5min；维持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血压，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：负荷2.5mg-5mgIV>2min,；起效：5min；付作用：同上。(I) Propranolol：负荷：0.15mg/kgIV，起效：5min；付作用：低血压、AVB、心动过缓、哮喘、HF。(I)Verapamil：负荷：0.075-0.15mg/kg>2min,；起效：3-5min；付作用：低血压、AVB、HF。(I)Digaoxin：负荷：0.25mgIV/2h至总量1.5mg；起效：2h；维持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黄中毒、AVB、心动过缓。(IIb) AF心室率控制的口服药物Digaoxin：负荷：0.25mg/2h，2h一次至1.5mg；起效：2h；维持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：负荷NA；起效：2-4h；维持量：120-360mg/dBID-TID；付作用：同前；（I）Metroprolol：负荷NA；起效：4-6h；维持量：25-100mgBID；付作用：同前；（I） Propranolol：负荷NA；起效：60-90min；维持量：80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：负荷NA；起效：1-2h；维持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前与地高辛交叉；（I）Amiodarone：负荷：800mg1wk，600mg1wk，400mg4-6wk；起效：1-3wk；维持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（IIb) 2.房室结传导的非药物调控和起搏在AF时心室起搏可以造成AVN的隐匿逆传而延长AVN的不应期；使心室的周长大于起搏周长，减少了心室的快速反应。使不规律的RR间期相对规律，并可减少药物治疗时的心动过缓。AF时植入起搏器以调控心室率的确切作用仍有争议。 3房室结的消融AVN的消融尤其适用AF心室率过快不能耐受负性肌力药物和心律失常药物的病人，须和起搏器同时使用，如怀疑心动过速介导的心室收缩功能减退特别有效。 AVN的消融其局限性是：病人需持续抗凝，AV失同步，终生心脏起搏依赖，还有很少的病人有猝死的风险（主要是由于TDP）；一旦AVN消融病人就丧失了新的治疗或新药（有可能保持窦律）的远期机会；在一些心室舒张功能受损的病人更需要AV同步来保证心输出量（HCM或限制性心肌病）。这样就要求在进行不可逆治疗的时候必须准确的评价其适应证。 对房室结进行改良已限制心房后路的前传入AVN，可减少心室率，改善症状而不需植入起搏器。但这项技术有严重的局限性：有发生AV传导阻滞的可能，在手术的头6个月有心室率增加的风险。这项技术在不植入起搏器的病人很少使用。 G栓塞的预防危险因素的分层A.流行病学：在特发性AF其栓塞率1.3%/年（Minnesota)；在Framingham研究年龄校正的发生率在有心脏疾病为28.2%，在非心脏病组为6.8%；在SPAF研究在阵发性3.2%，在永久性为3.3%；所有研究提示在有心脏疾病的AF其栓塞高于特发性AF。 非瓣膜性AF的缺血及栓塞危险性栓塞史和TIA2.5高血压史1.6CHF1.4高年龄1.4糖尿病（II）1.7冠心病1.5 B超声心动图在栓塞危险的作用经胸超声心动图：对临床的作用是中等以上的LV功能低下是主要的栓塞预测因素；LA的直径对栓塞的预测作用较小。经食道超声心动图（TEE）：TEE的血栓检出率远高于经胸超声，特征是：LA/LAA的血栓，LA/LAA的血流速度减慢，LA/LAA具部的自动显影，主动脉的复杂粥样斑块。 危险性因素的总结高危因素：年龄>75岁；高血压病史（SBP>160mmHg）；CAD；糖尿病；CHF（LV功能减退）。中危因素：年龄65-75岁；CAD；糖尿病；甲状腺亢进；高血压史；低危因素：<65岁；但无其它危险因素； C.房扑的栓塞：慢性房扑的栓塞低于持续性AF，但高于窦性心律（1.4比1.6），所以它的治疗策略与AF相同。 预防栓塞的抗栓治疗策略在多临床试验中口服抗凝药物，可以预防猝中（栓塞和出血），于对照组相比风险减少61%（95%CI47%-71%）；这个结果在一级和二级预防均相同。病人的年龄和抗凝的强度是出血的最强预测因素，在年龄>69岁的病人应谨慎选择。强化抗凝的目的是：预防缺血性猝中和避免出血，尤其是在高龄病人强调最小的有效剂量，以避免出血。 对于非机械瓣植入的病人，因外科手术可停抗凝一周，不需给替代品；而对高危病人，可用小分子肝素，静脉或皮下注射。有效的抗凝(Warfarin)监测用INR（Internationalnormalizedratio)2-3倍，如果INR在1.5-2.5，其相当于强化抗凝的80%。阿司匹林预防栓塞的作用弱于抗凝剂；但对伴高血压和糖尿病病人更有效，对心脏栓塞较非心脏栓塞更有效。 3.AF转复窦性心律和栓塞现在尚无临床证据，AF和房扑转复为窦性心律能防止血栓形成，它的危险为1-5%（与对照组比较）。在高危的病人在心律转复后，还需抗凝3-4周。在AF转复为窦律时常伴有一过性LA和LAA的功能障碍，这在各种方法转复均可出现（自发性、电复律、药物、以及射频消融），这个时间可持续几周，此时可形成新的血栓，在复律的近期（10天）仍有可能出现栓塞。 建议在房颤持续>48小时，就应在转复前后抗凝3-4周；在病人血流动力学不稳定的AF在静脉给与肝素或小分子肝素后进行，而后继续给予抗凝治疗。 ACC/AHA/ESC防治建议（2001年） 第四单元血气精神气血是维持人体生命活动最基本的物质。神是人体生命活动的外在表现，能反映脏腑气血盛衰。《灵枢·本藏篇第四十七》说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。本单元主要论述了神的概念及其分类，精气津液血脉的生成、运行和功能等内容。 [篇解]本，即本原、根本。引申为推求之意。神，有广义、狭义之分。狭义的神，指精神活动，是心的主要功能，并主宰着整个人体的生命活动。即心神。广义的神，指心神，肝、肺、脾、肾等脏所主的魂、魄、意、志，以及思、虑、智、忆等精神思维活动。本篇论神以广义之神为主，且篇首即提出“凡刺之法，先必本于神”的理论观点，故篇名以“本神”命之。《灵枢•本神第八》 [学习要求]掌握神的概念掌握“凡刺之法，必本于神”的临床指导意义掌握五脏与神的关系熟悉神的产生及人的思维过程了解情志失调失神伤脏而致病 [原文]401（一级）黄帝问于岐伯曰：凡刺之法，先必本于神。血、脉、营、气、精神，此五藏之所藏也，至其淫泆离藏则精失，魂魄飞扬，志意恍乱，智虑去身者，何因而然乎？天之罪与？人之过乎？何谓德气生精神魂魄心意志思智虑？请问其故。岐伯答曰：天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也。故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是则僻邪不至，长生久视。 1、本于神：治病首先必须以病人神气盛衰为根本和依据。2、淫泆离藏：淫泆，指七情过度，任情放恣。离藏，指五脏精气散失不藏。全句意为若人的七情过度，任情放放恣，则五脏精气就不能安藏而耗散流失。3、魂魄飞扬：即魂魄不安而飞扬。4、志意恍乱：思想混乱，茫然无主。5、智虑去身：智谋和思考决断能力丧失。6、德气：即天之德和地之气。[注释] 7、天之在我者德也，地之在我者气也：两句为互文。成瑾《箬园日札》：“夫天亦何尝无气，地亦无偿无德，经分属之，亦互文见义耳。”应作天之在我者德也、气也；地之在我者气也、德也。德，指自然法则、规律；气，指成形物质。说明自然赋予了形成人类生命的物质与自然法则。8、德流气薄而生者也：天德下流，地气上交，阴阳相错，升降相因，始有生化之机，产生生命。这是古人的自然观和生命观。 9、生之来谓之精：《灵枢·决气》说：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”即产生生命的原始物质叫做精。10、两精相搏谓之神：两精相搏，指男女两性生殖之精相结合。张介宾注：“两精者，阴阳之精也。搏者，交结也。”神，生命活动。本句意为父母生殖之精相结合就会产生一个新的生命活动。11、随神往来者谓之魂：魂是神支配下的意识活动，如梦寐恍惚，变幻游行之境等。意为在神的支配下进行的精神意识思维活动叫做魂。 12、并精而出入者谓之魄：魄是以精为物质基础的生理本能，如感知和动作等。意为伴随着精出入运动而发挥先天本能的感觉和动作的生命活动形式，叫做魄。13、所以任物者谓之心：任物，主管认识事物和处理事物。任，担任、主管。意为用来担当认识、分析和处理外界事物的思维能力，叫做心。14、心有所忆谓之意：忆，追忆。意为心感知事物后，根据记忆产生意念但尚未成定见之时的思维叫做忆。15、意之所存谓之志：意念积累之后形成志向的思维活动称之志。存，积累。志，志向。 16、因志而存变谓之思：对已形成的认识进行反复思考的过程称为思。存变，反复思量。17、因思而远慕谓之虑：通过反复思考，对事物进行由近及远、深思远虑的推想，称为虑。远慕，即深谋远虑。18、因虑而处物谓之智：意为经过深思远虑而对事物作出正确的判断和处理就叫做智。智智慧、明智。19、节阴阳而调刚柔：节阴阳，即节制房事。调刚柔，即调节性情。意为要节制房事调和刚柔的性情，以保持阴阳的平衡状态。 20、僻邪：即致病的邪气。僻，不正之意。21、长生久视：即长生久活。指寿命绵长，不易衰老。视，活之意。长春中医药大学内经教研室 原文提出了“凡刺之法，先必本于神”的原则。提出人的生命源于天地阴阳的相互作用。本篇论述了精神魂魄心意志思智虑的概念，及其与五脏的关系。论述了关于养生保健的重要原则。[分析] 大凡运用针刺的一般法则，必须以病人的神气状况做为根本，即一定要本源于病人的神气。因为神是生命活动的主宰，也是脏腑精气的外在表现。治疗技术的施用及取效与否，除了治疗措施正确外，更主要的取决于病人神气的盛衰。如果病人气血精神竭绝，神机衰败，则高超的治疗技术也将无能为力。此句说明了神的盛衰，决定治疗的效果和预后，强调了神在诊治疾病中的重要性。1、原文提出了“凡刺之法，先必本于神”的原则： 2、提出人的生命源于天地阴阳的相互作用：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也”德，指法也、规律。气，指成形的物质。流，流动。薄，相交。天地自然具有孕育生命的法则与物质。天德下流，地气上交，阴阳相错，升降相因，才能有生命的产生。这是古人的自然观与生命观。 本段指出生命源于天地阴阳之气相互作用。论述了精神魂魄心意志思智虑的概念，神的产生，以及从认识事物到正确处理事物的从感性到理性、由低级到高级的认知思维过程。认为神是生命活动的外在表现，其产生与存在以形体为基础。人的精神意识思维活动皆统属于心，并以五脏所藏之精为物质基础。这些认识对临床诊断治疗心身疾病，以及中医心理学研究与发展有重要的指导价值。3、本篇论述了精神魂魄心意志思智虑的概念，及其与五脏的关系： 4、论述了关于养生保健的重要原则：顺四时而适寒暑——顺应四时之气变化来适应气候的寒温变化。和喜怒而安居处——调和七情，起居有常。节阴阳而调刚柔——节制房事而调和刚柔的性情。如此，则阴阳平衡，就能够达到健康长寿而不衰老。长春中医药大学内经教研室 [原文]402二级肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则四支不用，五藏不安，实则腹胀，经溲不利。心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝胸盈仰息。肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五藏不安。必审五藏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也。 [校注]1、血舍魂：比属倒装句，即魂舍于血。2、经溲不利：指二便不利。 [分析]1、论述了五脏藏精、藏神的功能及五神以五脏精气为基础的机理。2、论述了五脏虚实病证特点及病机。3、原文强调了脾肾二脏的重要性。 1、论述了五脏藏精、藏神的功能及五神以五脏精气为基础的机理：原文曰：“肝藏血，血舍魂”、“脾藏营、营舍意”、“心藏脉，脉舍神”、“肺藏气，气舍魄”、“肾藏精、精舍志。”说明了五脏各有所藏（血、脉、营、气、精）、各有所舍（魂、神、意、魄、志）。 2、论述了五脏虚实病证特点及病机。原文云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利。心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝胸盈仰息。肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。” 肝能贮藏血液，肝气虚的病人则表现惊恐，肝气盛则出现善怒。脾为后天之本，脾气虚，不能化生水谷精微，营气不足，四肢肌肉失养，故四肢不用。心气虚，心血不足，营血亏耗，心神失养则心志不足而悲。肺气虚，肺失宣降故见鼻塞，少气不足以息。肾气虚，阴气或阳气衰于下，则发生热厥或寒厥。 3、原文强调了脾肾二脏的重要性。五脏虚实证候各有特点，均是临床常见病证，但其中强调了脾肾二脏的重要性，脾肾之病均可以直接影响诸脏，出现“五脏不安”。这一理论观点对临床治疗有重要指导价值。这一论述为后世脾为后天之本，肾为先天之本说提供了理论依据。 《素问•营卫生会篇第十八》[篇解]营卫，指营气和卫气而言。生会，即生成与与会合。由于本篇主要讨论了营卫二气的生成和会合，故篇名曰：“营卫生会”。长春中医药大学内经教研室 [学习要求]掌握营卫之气的生成与交会掌握上、中、下三焦的生理功能掌握汗血同源的道理了解营卫与睡眠的关系 [原文]404（一级）黄帝问于岐伯曰：人焉受气？阴阳焉会？何气为营？何气为卫？营安从生？卫于焉会？老壮不同气，阴阳异位，愿闻其会。岐伯答曰：人受气于谷，谷人于胃，以传与肺，五藏六府皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止。故曰：日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。 [注释]1、营安从生？卫于焉会：互文。营卫之气在哪里产生，在哪里会和。2、老壮不同气：老年人和壮年人营卫之气的盛衰不同。《灵枢•卫气失常》：“五十以上为老，三十以上为壮。”3、阴阳异位：营行脉中，卫行脉外，二者运行道路不同，故曰“异位”。4、清者为营，浊者为卫：水谷精气中之精纯柔和周行者为营，慓疾滑利捍护者为卫。此清和浊，指营卫之气的性能而言。营为水谷之精气所化，其性精专柔和，故能入脉为营；卫为水谷之悍气所化，其性慓悍滑利，故充实于皮肤分肉为卫。5、营周不休：营运周行不止。 6、五十而复大会：营卫二气别行两道，营在脉中，卫在脉外，但在一昼夜各行五十周次之后，便会合一次。五十，指营卫在一昼夜中，各在人身运行的周次。7、阴阳相贯：营气循行主要沿十二经脉之序，阴阳表里迭行相贯。张介宾注：“其十二经脉之次，则一阴一阳，一表一里，迭行相贯，终而复始”。阴阳，此指阴经和阳经。8、气至阳而起，至阴而止：指卫气昼行于阳经则人寤而起动，夜行于阴经则人寐而静止。张志聪注：“气至阳则卧起而目张，至阴则休止而目暝”。起、止，言寤与寐。 9、日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴：即中午是阳气最盛之时，半夜是阴气最盛之时。10、太阴主内，太阳主外：营卫之气的循行，营行脉中，始于手太阴经复会于手太阴经，故曰太阴主内。卫行脉外，起于足太阳经复会于足太阳经，故曰太阳主外。11、合阴：夜半子时，阴气最盛，营卫二气俱行于阴而大会，故曰合阴。12、与天地同纪：纪，规律。指营卫二气日夜运行不息，如同天地日月的运转一样，是有规律的。 [分析]1、营卫二气的生成及其区别。2、营卫二气的运行。3、原文提出营卫二气“五十而复大会”。长春中医药大学内经教研室 经文指出营卫二气皆由水谷精微化生。其中“清者为营，浊者为卫”。水谷精气中之精纯柔和周行者为营，慓悍滑利捍护者为卫。此清和浊，指营卫之气的性能而言。营为水谷之精气所化，其性精专柔和，故能入脉为营；卫为水谷之悍气所化，其性慓悍滑利，故充实于皮肤分肉为卫。1、营卫二气的生成及其区别： 2、营卫二气的运行卫二气的运行规律：营气沿十二经脉之序，一昼夜运行五十周次。卫气昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周。营卫二气周而复始有规律运行，如环无端。两者虽各行其道，但于夜半子时会合于手太阴肺。卫气昼夜调节运行的规律是：卫气循脉而行，昼行三阳，夜行三阴。 3、原文提出营卫二气“五十而复大会”五十，指营卫二气在一昼夜中各在人身运行的周次。大会，指营气与卫气的会合，营气行于脉中，卫气行于脉外，二者虽别行两道，但在一昼夜各行五十周次之后，便要会合一次，于夜半子时会于手太阴肺。“五十而复大会”说明了人之营气与卫气的运行与昼夜阴阳变化息息相关，是人体适应昼夜变化而形成的一种人体生理日节律。 [原文]405二级黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内代，故昼不精，夜不瞑。长春中医药大学内经教研室 [注释]1、气道：营卫之气运行之道。2、昼精：白天精力充沛，精神饱满。精，精明。3、五脏之气相抟：五脏之功能不相协调。4、卫气内伐：卫气内扰而营卫运行紊乱（卫气内扰，克伐营气）。 [分析]1、老年人“昼不精、夜不瞑”的道理。原文曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。即老年人营卫之气不足，运行不畅，尤其是卫气不能按时出表入里，营气不足，故白天精力不足，夜里睡眠不安。2、论述少壮之人“昼精夜瞑”的道理。原文曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”即少壮之人气血盛，气道畅通，营卫运行正常，尤其是卫气能昼行于阳，夜入于阴，五脏之气调和，故白天精神饱满，夜里睡眠得安。 [原文]406一级黄帝曰：夫血之与气，异名同类，何谓也？岐伯答曰：营卫者精气也，血者神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血，故人生有两死而无两生。 [校注]1、有两死：两，指夺血、夺汗。有两死，指既夺血，又夺汗，预后不良，故是死证。2、无两生：谓夺血而不夺汗，或夺汗而不夺血，夺血、夺汗只见其一，尚有回生之机。 [分析]1、原文提出“营卫者，精气也；血者，神气也”。营卫二气是水谷精微之气所化；血是人体生命活动的物质基础，是水谷精微之气奉心神化赤而成。营卫二气与血是同源而异名，均来源于水谷精微。张志聪注云：“营卫者，水谷之精气也。血者，中焦之精汁奉心神而化赤，神气之所化也。血与营卫皆生于精，故异名同类焉。”即血与营卫二气皆生于水谷之精，但因各自作用、性质不同，所以名称也不同，故曰：“血之与气，异名同类。” 2、原文阐述了“人生有两死，而无两生”。两，指夺血、夺汗。有两死，谓既夺血，又夺汗，是死证。无两生，谓夺血而不夺汗，或夺汗而不夺血，两者不同见，尚有可生之机。 3、原文“夺血者无汗，夺汗者无血”句的含义及其临床意义无者，勿也，禁止之意。夺，古通脱，急骤散失之意。本句意为对失血的病人，勿再发其汗；对大汗伤津的病人，勿再耗其血。这是根据血与营卫之气异名同类的理论，提出的治疗原则。此论点对临床实践有着重要指导意义。如《伤寒论》中的“衄家不可汗”、“疮家不可汗”、“亡血家不可发汗”等汗法禁忌原则，即导源于此，告诫医生对血虚或失血感受外邪者，当用养荣发汗的治法。后世医家据这一理论，提出了“血汗同源”的论点。 [原文]406（一级）“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。” [校注]1、上焦如雾：形容上焦心肺宣发布散水谷精气的功能，如同雾露弥漫灌溉全身。2、中焦如沤：形容中焦腐熟水谷，吸收精微的功能，如同沤渍食物，使之变化。3、下焦如渎：形容下焦肾和膀胱排泄水液的功能，如同沟渠流行畅通。 《灵枢•决气》[篇解]决，区分之意。气，泛指精、气、津、液、血、脉而言。此六者虽名称、性质、功能、病理有别，然总由一气所化，即本于先天真元之气，而生于后天水谷之气。篇中将一气分为六，分别论述了六气的概念、生成、生理功能、病理变化及其化源。故以“决气”名篇。 [学习要求]掌握精、气、津、夜、血、脉的基本概念，生理作用及病理变化。熟悉六气与水谷精气的关系。熟悉血气精神、经脉、卫气、志意的生理作用。理解脏与腑的生理功能“人之常平”的特征。熟悉营气和卫气的生成和作用。 [原文]407（一级）黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然。岐伯曰：两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。何谓气？岐伯曰：上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。何谓脉？岐伯曰：塞遏营气，令无所避，是谓脉。 [注释]1、两神相搏：即男女媾合。搏，交、合的意思。马莳注：“男女媾精，万物化生，盖当男女相媾之时，两神相合而成人，生男女之形。”2、宣五谷味：宣发布散水谷之精微。3、熏肤：温煦肌肤。熏，同薰。4、汗出溱溱：形容汗出很多。溱溱，众盛貌。5、淖泽：指水谷精微中质稠浊如膏泽的部分。淖，泥沼。6、泄泽：即渗出汁液，滋润补益脑髓。张介宾注：“盖津者，液之清者也；液者，津之浊者也。津为汗而走腠理，故属阳；液注骨而补脑髓，故属阴。”7、壅遏：限制、约束。 [分析]论述了六气的生成、作用及临床意义。《灵枢•决气》云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。壅遏营气，令无所避，是谓脉。” [复习参考题]1、精神魂魄心意志思智虑的概念，及其与五脏的关系？2、如何理解“凡刺之法，先必本于神”？3、试述五脏虚实病证特点及病机？4、讨论了营卫二气的循行和会合规律？有何意义？5、指出“夺血者无汗，夺汗者无血”及其临床意义？6、原文指出“血之与气，异名同类”？7、原文阐述了“人生有两死，而无两生”？8、论述了六气的生成、作用及临床意义？长春中医药大学内经教研室'