最新心电图-诊断-心肌缺血课件PPT.ppt 73页

'心电图-诊断-心肌缺血 一般概念冠状动脉性心脏病冠脉狭窄功能异常心肌血供减少临床：心绞痛心电图：缺血改变 冠心病的诊断冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天心电图负荷试验心肌显象临床症状冠状动脉造影及血管内超声确诊的重要手段已成为冠心病治疗方法选择的基础提供心肌缺血的间接证据提供导致缺血的结构基础 冠状动脉解剖-冠脉开口 一般概念冠状动脉供血特点：1、左室射血10％进入冠状动脉2、收缩期1／3，舒张期2／3 冠状动脉供血冠状动脉充分灌注时，占心输出量的5~10%舒张期灌注占2/3收缩期灌注占1/3心肌单位组织供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的30~40倍。骨骼肌0.2ml/100g大脑6.0ml/100g心肌6~8ml/100g 冠状动脉供血左室血供冠状动脉前降支的对角支左室前壁冠状动脉回旋支左室侧壁冠状动脉后降支左室后壁右室血供冠状动脉右室支右室前壁冠状动脉锐缘支右室侧壁冠状动脉后降支右室后壁 冠状动脉供血室间隔血供冠状动脉前降支的间隔支室间隔乳头肌血供冠状动脉前降支的对角支前乳头肌冠状动脉回旋支前乳头肌右冠状动脉 冠状动脉供血窦房结血供60%来自右冠状动脉的冠状支40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供90%来自右冠状动脉10%来自左冠状动脉 冠状动脉供血比例左室供血支对应心电图部位50%前降支V1~V5前壁30%回旋支I、aVF、V6侧壁20%右冠状动脉II、III、aVF下/后心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位 冠状动脉储备力定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称为冠状动脉储备力。机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。正常值：5~6计算公式：：最大血流量静息血流量缺血及症状：<2.6可以出现症状 缺血心电图的经典实验A、缺血（myocardialischemia）方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断几分钟―松钳心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响 缺血心电图的经典实验特点：损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响 缺血心电图的经典实验B、损伤（Injury）方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断20分钟后松钳心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线松钳后：ST段恢复，T波恢复 缺血心电图的经典实验特点：1、复极影响扩大2、损伤严重，细胞水肿变形，仍为可逆性3、除极不受影响 ST段抬高的三种形态A、上凹型；B、直线型；C、上凸型 缺血心电图的经典实验C、坏死（necrosis）infarction方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时～1小时后出现Q波，松钳心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆 缺血心电图的经典实验特点：1、除极改变：Q波2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死） 心肌缺血的心电图基本表现 心肌梗死（1）早期（超急性期）：几小时，一般<48小时心电图：以损伤为主，T波振幅升高，ST段抬高（2）急性期：数小时～数日心电图：T波倒置；ST段由抬高逐渐下降到基线；坏死性Q波 心肌梗死（3）近期：数周～3个月心电图：T波由倒置逐渐恢复；ST段已在基线；坏死性Q波（4）陈旧期：3个月以上心电图：病理性Q波 心肌梗死心肌梗死的心电图定位Q波：透壁性非Q波：非透壁性 ACS传统分型急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛（UAP）非Q波心肌梗死（NQMI）Q波心肌梗死（QwMI） 胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高CK-MB正常上限的2倍QwMINQMIUAPCK-MB﹤正常上限的2倍 ACS病理生理斑块破裂不稳定斑块血栓形成血小板及凝血酶血管收缩内皮功能血管活性物质 心肌梗死IIIIIIaVRaVLaVFV1V3V5V2V4V6 前壁心梗V1V2V3V4 后壁心梗 前间壁心梗 心房梗死如ECG导联出现P波增大，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联P-R段压低>0.5mV，V5、V6导联P-R段抬高>0.5mV伴有房性心律失常，如房扑、房颤或房内传导阻滞及交界心律，均应高度提示为心房梗死。 以合并束支传导阻滞为表现类型的AMI的ECG当左束支传导阻滞（LBBB）患者遇下述ECG变化，亦应高度提示AMI:（1）V4～V6导联出现q波，不论其q波如何窄小。（2）V5、V6导联S波。（3）V5、V6导联QRS波群振幅显著减小。（4）V1～V4或V2～V6导联呈QS形。（5）V1～V5导联由QS型转为rS型，或原有rS型者r波增高。（6）胸壁导联QRS波振幅较肢体导联QRS振幅小。（7）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波并呈qrS或QS型。AMI合并LBBB预后不佳，7天和24天病死率分别为18.5%、22.2%，出院后8年生存率仅为20%。 右室梗死（RVI）早期表现为右胸导联ST段抬高≥0.05mV或右胸导联普遍ST段抬高≥0.05mV及ST段抬高时T波直立，ST回到基线时，T波倒置。当V1～V2呈高T，V5～V6T平坦时，V2～V6T>0.5mV时，为正后壁心肌梗死（DPAMI）。 鉴别诊断早期复极综合征心包炎预激综合征心肌病脑血管意外 脑血管意外 脑血管意外 CVA型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别CVA型AMIT波倒置导联分布广泛局限于数个相关导联T波形态宽大畸形，双肢不对称多呈冠状TQT间期明显延长轻度延长U波明显一般不明显病理性Q波和ST段罕见常见抬高血清CK-MB罕有升高几乎均升高 心电图诊断心肌缺血的评价敏感性高特异性强 小结心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血 谢谢！ 甲状腺结节处理规范 甲状腺结节甲状腺结节是指患者甲状腺组织中出现数量、大小、形状不一的结节，临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。不同病因导致的结节性质有所差异，临床上甲状腺结节可单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤等多种甲状腺疾病。 流行情况甲状腺结节是最常见的一种甲状腺病症，发病率逐年上升。流行情况依筛选方法和入选人群的不同而变化，目前常用筛选方法为物理检查法和超声检查法，但结节发现率的高低受检查者水平和经验的影响。流行病学调查显示：碘充足地区触诊患病率女性5％，男性1％。也有报导成人可触及甲状腺结节的患病率为4-8%，尸检病理学为50%。美国报道甲状腺结节患病率最高的一项研究结果是应用高清晰度超声，在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达19～67％，女性和老年人群更为多见。 甲状腺结节的病因甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。良性甲状腺结节包括：增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、局灶性甲状腺炎等。恶性甲状腺结节包括分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌)、未分化甲状腺癌和髓样癌，甲状腺转移癌极为罕见。 甲状腺结节的表现甲状腺结节是甲状腺内的独立病灶，可以单发，也可以多发。有些望诊可以看到、触诊时可以触及，超声检查下可以发现这些病灶有区别于周边的组织；另有些不可触及的甲状腺结节，在超声或其他可显示解剖结构的影像学检查中被发现。但是超声未能证实的甲状腺结节，即便可以触及，也不能诊断为甲状腺结节。未触及的结节与相同大小的可以触及结节的恶性概率相同。 甲状腺结节的评估与处理甲状腺结节需要评估的类别:甲状腺结节良性病变约占95％，恶性病变仅约占5％（其中91％是分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌占5％，甲状腺未分化癌仅占3％）。目前比较一致的学术观点是对甲状腺结节直径>1cm和结节直径<1cm，但超声检查可疑癌征象、头颈部放射线照射史、甲状腺癌阳性家族史者进行评估与处理。单纯甲状腺结节<1cm者只需6～12月超声复查随诊即可。 甲状腺结节的临床评估一、病史和体格检查是对甲状腺结节性质进行评估的最基本步骤。正确评估的要求是：详细完整的病史采集、认真仔细地甲状腺及邻近淋巴结物理检查。文献报道，通过经验医生的体格检查，可诊断60％以上的甲状腺癌。 病史和查体病史和查体结果提示甲状腺恶性结节可能性大的因素有：1.年龄<20岁或>70岁有一个可触及的甲状腺结节.儿童的甲状腺结节50%为恶性，20岁以下、70岁以上是甲状腺癌的高发年龄；男性甲状腺癌的发病率比女性高2～3倍。2.接受过头颈部或全身放射线照射史（肿瘤放疗或为接受骨髓移植）3.一级亲属患有甲状腺癌4.良性结节多表现为质软、光滑、活动度良好；恶性结节多表现为质硬、固定、无压痛。5.肿块的大小：小于1cm的甲状腺结节，除非有高度怀疑恶性的因素存在，否则可以密切观察。 6.结节的个数：单个结节癌变的几率比多个结节大；如果表现为多个结节，而且都不大，可以密切随诊。7.结节生长快速8.声音嘶哑9.声带麻痹10.结节同侧颈部淋巴结肿大、固定。需要接受进一步评估与处理结节的质地 二、甲状腺结节的实验室评估1.包括甲状腺功能、抗体。血清促甲状腺激素（TSH）测定评估结节直径>1cm时：血清TSH低下，提示结节可能分泌甲状腺激素，进一步行甲状腺核素扫描，检查结节是否具有自主分泌甲状腺激素的功能，有功能的结节恶性的可能性极小，不必再行甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）。TSH正常行甲状腺超声检查。TSH升高提示甲状腺功能减退，需要进一步测定甲状腺自身抗体或FNAC。一般认为甲状腺功能亢进者甲状腺结节发生甲状腺癌的机会很少。甲状腺结节伴明确的或亚临床甲亢常提示结节为良性。 2.血清甲状腺球蛋白（Tg）测定评估血清Tg在多数甲状腺疾病时均升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性，不建议作为评估指标使用。甲状腺球蛋白一般用于术后的随诊，以提示肿瘤是否复发。 3.血清降钙素测定评估血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌。未经刺激情况下，血降钙素>100pg/mL，提示可能存在甲状腺髓样癌。 三、甲状腺结节辅助检查评估1、甲状腺核素显像以往，甲状腺核素显像是评估甲状腺结节性质最常采用的方法。放射性核素（131I、125I、99mTc）用于甲状腺的动态或静态显像，可反应甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能。依据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。因为大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少，成为所谓的“冷结节”，所以诊断价值不大。因此，甲状腺核素显像只对10％左右的热结节（甲状腺自主高功能腺瘤）有诊断价值，对其余90％的结节的诊断仍不能确定。 甲状腺核素显像：目前核素扫描已不列为甲状腺结节评估的常规检查项目，但是如果临床考虑为甲状腺功能结节或异位甲状腺肿应该优先选择甲状腺核素扫描。核素扫描为热结节基本可以除外恶性，冷结节者约20％为恶性，80％为良性。 2、甲状腺超声检查评估（1）超声检查：甲状腺超声检查不仅可以明确结节的部位、数目、大小、囊性还是实性、结节边缘清楚否、结节内有无血管斑和微钙化等，还可以间接提供甲状腺恶性肿瘤的重要依据，如低回声、血运丰富、微钙化、形态不规则、淋巴结肿大。目前，高分辨的超声是甲状腺结节的首选检查。其准确性与否取决于检查者的技术和经验。 癌性征象包括：结节微钙化、实体结节的低回声和结节内丰富的血供。一般认为无回声病灶和均质性高回声病灶癌变危险性低。但研究结果显示，目前尚不能依据超声检查的结果很好的区别良、恶性病变。超声具有无创、迅速、客观、价廉等特点，是ATA(美国甲状腺协会)和ETA(欧洲甲状腺协会)推荐的术前首选方法。 与良恶性甲状腺结节鉴别诊断相关的超声影像学特征包括数目、大小、形态、边界、组成、回声、钙化、声晕、血供和周边淋巴结的变化。 恶性发生率高的影像：单发>多发；低回声>等回声或高回声；有声晕>无声晕；囊性成分少>囊性成分多；直径>1.0cm；边界不清；前后径/横径≥1；结节内部血供丰富与周边甲状腺组织或中央丰富于周边；“针尖样”、“沙粒样”的细小钙化点，散在分布于病灶，常位于乳头顶端，大部分<2mm,后方声影可有可无，若伴非彗星尾状声影强烈提示； 良性结节特征性表现：①小的囊性结节内有强回声伴后方增强，即伴“彗星尾征”伪像的囊性结节。②<1cm的孤立或多发含液性小结节，内部有或没有强回声点。③含纤维分隔的多房性囊性、呈“蜂窝状”图像的结节。④囊性为主的大结节。⑤具有粗糙带状回声的多个细小低回声结节。良性钙化常显示为弧形状或大颗粒，常伴后方声影，以结节边缘多见。 3.FNAC检查评估甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）是评估甲状腺结节最准确、最经济的方法。FNAC结果与手术病理结果有90％的符合率，仅有5％的假阴性和5％的假阳性率。符合率高低取决于穿刺操作者、细胞病理医生的技术和经验。FNAC活检结果分四类：①恶性结节；②疑似恶性结节；③良性结节；④标本取材不满意。后一种情况需要在超声引导下重复穿刺。 甲状腺多发性结节评估恶性危险与孤立结节相同。对存在2个以上直径>1cm结节时，对超声有可疑癌征象的结节行FNAC；超声无可疑癌征象，对最大结节行FNAC。TSH低于正常范围，先行甲状腺核素显像，评估每个>1cm结节的功能状态，对其中“冷结节”或“温结节”，特别超声有可疑癌征象者行FNAC。综上所述，以下情况提示需要手术：①FNAC恶性结节；②实体结节FNAC多次取材不满意；③FNAC疑似恶性结节；④某些结节，特别是有囊样变者，FNAC标本取材总不满意；⑤结节直径>2cm、坚硬。 CT或MRI不仅可以判断甲状腺结节的大小、位置，同时也可进一步了解结节与周围结构（气管、食管、喉、颈动脉鞘等）的毗邻关系，另外，也可判断颈部淋巴结的情况，费用相比B超昂贵，并且CT检查可能接受一定的辐射。 甲状腺癌的处理目前一致观点是行甲状腺全切或近全切，术后给予放射碘去除残余甲状腺组织和甲状腺激素抑制治疗。 甲状腺良性结节的随诊与处理1．随诊间隔6-12月行超声检查，评价结节大小变化，结节增大（体积增加15％或直径增加20％），重复行FNAC，特别是超声引导下FNAC，根据结果决定处理方法。2．治疗甲状腺素对甲状腺良性结节的作用：低碘摄入地区，服左甲状腺素(L-T4)且TSH被抑制，良性结节可缩小；碘供给充足地区，未见上述效果。一致意见不推荐对良性甲状腺结节常规使用甲状腺素抑制疗法 结语甲状腺结节患病率很高，但恶性的比例少、恶性程度低；多数甲状腺结节自然转归良好；目前鉴别甲状腺结节良恶性具有可靠简便的方法；甲状腺结节的干预方法与效果有限；当前专家对甲状腺结节不需要积极干预共识一致。对大多数患者而言，临床密切观察随访可能是最适宜的处理方法。'