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'月考之后鼓励班会 班级风云榜 第一名张静第二名徐吉锋第三名胡月第四名郑龙第五名邓浩第六名熊静第七名胡晓芳第八名陈俊铭第九朱红梅第十名鲜代君 一个好心的老人，在草地上，发现了一个蛹，他把蛹带回家。过了几天，蛹壳上出现了一道小裂缝，里面的蝴蝶挣扎了好几个小时，身体似乎被卡住了，一直出不来。老人看着于心不忍，于是，他拿剪刀把蛹壳剪开，帮助蝴蝶脱蛹而出。……猜一猜:蝴蝶怎么了?可是，这只蝴蝶的身躯臃肿，翅膀干瘪，根本就飞不起来，不久就死去了。 蝴蝶为什么会死去？ 观看视频，自悟人生：1、老鹰的重生2、永不言弃 活动一：面对暂时的落后，我不放弃。学生活动：明确目标，定下计划，严格要求，表达决心。 活动二：交流方法，共同进步 成功的秘诀 成功的秘诀开学第一天，古希腊大哲学家苏格拉底对学生们说：“今天咱们只学一件最简单也是最最容易做的事儿。每人把胳膊尽量往前甩，然后再尽量往后甩。”说着，苏格拉底示范了一遍。“从今天开始，每天做300下。大家能做到吗?”学生们都笑了。这么简单的事，有什么做不到的?过了一个月，苏格拉底问学生们：“每天甩手300下，哪些同学坚持了?”有90％的同学骄傲地举起了手。又过了一个月，苏格拉底又问，这回，坚持下来的学生只剩下八成。一年过后，苏格拉底再一次问大家：“请告诉我，最简单的甩手运动，还有哪几位同学坚持了?”这时，整个教室里，只有一人举起了手。这个学生就是后来成为古希腊另一位大哲学家的柏拉图。世间最容易的事是坚持，最难的事也是坚持。说它容易，是因为只要愿意做，人人能做到；说它难，是因为真正能做到的，终究只是少数人。成功在于坚持。这是一个并不神秘的秘诀。 扪心自问柏拉图为什么能取得成功出人头地？他其实并没有什么惊人之举，没有什么过人的智慧，他只不过是坚持下去了，比一般的人做得好一点。请大家记住：只要你比一般人做得好一点——仅仅是好一点——你就一定能出人头地！请同学们扪心自问：我和班上和年级里品学兼优的同学相比，我输在哪里？我还会重蹈以往失败之覆辙吗？ 养成让自己进步的25个习惯一．永远不说三个字“不可能”。二．凡事第一反应是找方法，而非是找借口。三．遇到挫折时大声对自己说：“太棒了，我终于有机会成长了。”四．不说消极的话，不落入消极的情绪当中，一旦出现问题应正面处理。五．凡事先定订目标，并尽量制作梦想版。 六．凡事预先做计划，尽量将目标视觉化。七．是工作和学习的时间，就要全部的用在工作和学习上，不要盗用工作和学习的时间。八．养成记录的习惯，不要太依赖自己的脑袋记忆。九．随时记录灵感。十．把重要的观点，目标，方法写下来，并贴出来，随时提醒自己。 十一．走路比平时快30%，走路是脚尖用力向前推进，肢体语言健康有力，不懒散，不颓废。十二．每天出门照镜子，给自己一个自信的微笑。十三．每天自我反省一下，自检一下。十四．开会时坐前排。十五．时时刻刻微笑待人处事。十六．用心倾听，不打断别人的话，作一个倾听高手。 十七．说话声声有力，能感染自己，能产生磁场。十八．同理心，说话之前先考虑对方的感受。十九．每天有意识的真诚的赞美别人三次以上。二十．及时写感谢卡。二十一．用关心和自责的口吻说话，责人之前先责己。二十二．每天进步一点点，日有一新，月有一进，每天多做一件事。 二十三．节俭并定期存钱。二十四．时常运用头脑风暴。二十五．遵守诚信，说到做到。 最后，请让我们摒心静气，体验一下一分钟有多长 开始 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 今天精彩的瞬间，都是明天美好的回忆……三十三班加油！ 呼吸机治疗的肺保护策略浙江大学医学院附属儿童医院施丽萍 呼吸机相关性肺损伤acuteparenchymallunginjuryandanacuteinflammatoryresponseinthelung.cytokines→alveoliandthesystemiccirculation→multipleorgandysfunctionmortality↑ 呼吸机相关性肺损伤ventilator-inducedlunginjury容量性损伤Volutrauma（largegasvolumes）压力性损伤Barotrauma（highairwaypressure）不张性损伤Atelectotrauma（alveolarcollapseandre-expansion）生物性损伤Biotrauma（increasedinflammation） 肺损伤病理alveolarstructuraldamagepulmonaryedema、inflammation、fibrosissurfactantdysfunctionotherorgandysfunctionexacerbatethedisturbanceoflungdevelopmentSeminNeonatol.2002Oct;7(5):353-60. ApproachesinthemanagementofacuterespiratoryfailureinchildrenprotectiveventilatoryandpotentialprotectiveventilatorymodeslowertidalvolumeandPEEPpermissivehypercapniahigh-frequencyoscillatoryventilationairwaypressurereleaseventilationpartialliquidventilationimproveoxygenationrecruitmentmaneuverspronepositioningkinetictherapyreduceFiO2andfacilitategasexchangeinhalednitricoxideandsurfactantCurrOpinPediatr.2004Jun;16(3):293-8. Canmechanicalventilationstrategiesreducechroniclungdisease?continuouspositiveairwaypressurepermissivehypercapniapatient-triggeredventilationvolume-targetedventilationproportionalassistventilationhigh-frequencyventilationSeminNeonatol.2003Dec;8(6):441-8 小潮气量和呼气末正压lowertidalvolumeandPEEP VentilationwithlowertidalvolumesversustraditionaltidalvolumesinadultsforALIandARDS1202patientslowertidalvolume(≤7ml/kg)lowplateaupressure≤30cmH2Oversustidalvolume10to15ml/kgMortalityatday28long-termmortalitywasuncertainlowandconventionaltidalvolumewithplateaupressure≤31cmH2OwasnotsignificantlydifferentCochraneDatabaseSystRev.2004;(2):CD003844 Higherversuslowerpositiveend-expiratorypressuresinpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome549patientsacutelunginjuryandARDSlower-PEEPgroup8.3±3.2cmH2Ohigher-PEEPgroup13.2±3.5cmH2O(P<0.001).tidal-volume6ml/kgend-inspiratoryplateau-pressure≤30cmH2OTheratesofdeath24.9%27.5%(p=0.48)Fromday1today28,breathingwasunassisted14.5±10.4days13.8±10.6days(p=0.5)clinicaloutcomesaresimilarwhetherlowerorhigherPEEPlevelsareused.NEnglJMed.2004Jul22;351(4):327-36. Increasinginspiratorytimeexacerbatesventilator-inducedlunginjuryduringhigh-pressure/high-volumemechanicalventilationSprague-Dawleyratsnegativecontrolgrouplowpressures(PIP=12cmH2O),rate=30,iT=0.5,1.0,1.5secsexperimentalgroupshighpressures(PIP=45cmH2O),rate=10,iT=0.5,1.0,1.5secslungcompliance,PaO2/FiO2ratio,wet/drylungweight,anddrylung/bodyweightasinspiratorytimeincreased,staticlungcompliance(p=.0002)andPao2/Fio2(p=.001)decreased.Wet/drylungweights(p<.0001)anddrylung/bodyweights(p<.0001)increasedLightmicroscopyrevealedevidenceofintra-alveolaredemaandhemorrhageintheiT=1.0andiT=1.5animalsbutnottheLoPandiT=0.5animals.CritCareMed.2002Oct;30(10):2295-9. 新生儿呼吸窘迫综合征呼吸机治疗的肺保护性策略研究施丽萍孙眉月杜立中中华儿科杂志2003 本项目研究的目的通过肺力学参数的监测（PM）指导呼吸机参数的调节来降低呼吸机相关性肺损伤的发生探讨新生儿RDS最合适的呼吸机参数允许性高碳酸血症对新生儿的影响 非肺力学监测组（NPM）：1994~1997年,RDS50例，作为对照组肺力学监测组(PM):1998~2001年，RDS60例，作为观察组肺力学监测仪(BicoreCP100） 两组胎龄、体重、病情严重程度比较胎龄（周）体重(kg)日龄(天）AaDO2(mmHg)a/ANPM32.6±2.11.76±0.35.6±5.1328±1410.16±0.1PM32.7±2.51.89±0.54.8±4.9345±1240.16±0.1t0.1781.6370.7750.6270.597p>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05 对照组（NPM)：应用人工呼吸机限压定时持续气流型，通气模式为IMV，持续脉搏血氧饱和度监测使其维持在85~95%，每8h监测动脉血气一次，要求血气维持在正常范围内，PaO240-70mmHg,PaCO235-45mmHg 观察组（PM组）：1、肺力学监测仪(BicoreCP100)每8~12h监测一次机械通气时肺力学参数2、监测时要求患儿与呼吸机完全同步或无自主呼吸状态（必要时通过药物抑制呼吸）3、肺力学监测仪的传感器置于近端接口4、气管插管气漏率小于20%5、每监测一次持续0.5~1h至数据稳定后记录监测的数据 NPM组和PM组的评估指标1.疾病极期，即生后24~48h时呼吸机要求最高值，包括FiO2、PIP、PEEP、Ti、MAP、VR2.VE、C20/C、TC（限于PM组），3.记录血pH、PaO2、PaCO2、氧合指数（OI）（OI=FiO2×MAP/PaO2）和心率、血压4.呼吸机应用时间，用氧时间，住院天数，病死率，PDA，IVH和呼吸机相关性肺损伤的发生率。 两组呼吸机参数比较FiO2（%）PIP（cmH2O)PEEP（cmH2O)MAP（cmH2O)Ti(sec)VR（次/分）NPM60±1930.5±3.45.6±0.814.9±3.40.75±0.139±9PM62±1826.7±1.75.4±0.611.9±2.00.45±0.142±10t0.1847.5271.3395.81818.101.81p>0.05<0.001>0.05<0.001<0.001>0.05 两组血气监测结果比较PHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)HR(次/分）BP(mmHg)OINPM7.31±0.157±1740±10144±840±4.619±13PM7.3±0.0459±1648±6.3145±639±3.614±7.7t0.2890.5164.6630.7980.9422.011p>0.05>0.05<0.001>0.05>0.05<0.05 两组呼吸机相关性肺损伤、PDA、IVH、呼吸机应用时间、用氧时间、住院天数、病死率比较VALI%PDA%IVH%IMV(d)用氧时间(d)住院天数(d)病死率%NPM3236423.9±1.811±719±1414PM13.333.3404.2±1.713±722±118.3t0.8671.4741.22χ²5.570.090.050.9p<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05 结论肺力学监测能指导正确应用呼吸机，降低呼吸机相关性肺损伤从本研究结果推荐RDS呼吸机应用的参数为：PIP25cmH2O左右，短Ti0.3~0.5秒，应用适当的PEEP5-7cmH2O治疗RDS，不影响氧合。PaCO2的轻度增高（PaCO245-60），IVH的发生未见增加。 允许性高碳酸血症Permissivehypercapnia Permissivehypercapnia--roleinprotectivelungventilatorystrategiesFirst,weconsidertheevidencethatprotectivelungventilatorystrategiesimprovesurvivalandweexplorecurrentparadigmsregardingthemechanismsunderlyingtheseeffectsSecond,weexaminewhetherhypercapnicacidosismayhaveeffectsthatareadditivetotheeffectsofprotectiveventilationThird,weconsiderwhetherdirectelevationofCO2,intheabsenceofprotectiveventilation,isbeneficialordeleteriousFourth,weaddressthecurrentevidenceregardingthebufferingofhypercapnicacidosis Lung-protectiveventilationinacuterespiratorydistresssyndrome:protectionbyreducedlungstressorbytherapeutichypercapnia?hypercapnicacidosislung-protectiveventilationrespiratoryacidosisprotectedthelungTheprotectiveeffectofrespiratoryacidosisinhibitionofxanthineoxidasepreventedbybufferingtheacidosis.theprotectionresultedfromtheacidosisratherthanhypercapniaAmJRespirCritCareMed.2000Dec;162(6):2021-2. PermissivehypercapniainARDSanditseffectontissueoxygenationTheright-shiftofthehaemoglobin-oxygendissociationcurvereduceintrapulmonaryshunt(Qs/Qt)bypotentiatinghypoxicpulmonaryvasoconstrictionaffectthedistributionofsystemicbloodflowbothwithinorgansandbetweenorgansActaAnaesthesiolScandSuppl.1995;107:201-8 HypercapnicacidosisattenuatesendotoxininducedacutelunginjuryattenuatedthedecrementinoxygenationimprovedlungcompliancereducedalveolarneutrophilinfiltrationandhistologicindicesoflunginjuryAmJRespirCritCareMed.2004Jan1;169(1):46-56 Hypercapnicacidosisisprotectiveinaninvivomodelofventilator-inducedlunginjury12rabbitsventilator-inducedlunginjury(VILI)PaCO240mmHgn=6PaCO280-100mmHgn=6respiratorymechanics(plateaupressures)27.0±2.520.9±3.0p=0.016gasexchange(PaO2)165.2±19.477.3±87.9p=0.02wet:dryweight9.7±2.36.6±1.8p=0.04bronchoalveolarlavagefluidproteinconcentration1350±228656±511p=0.03cellcount6.86x1052.84x105p=0.021injuryscore7.0±3.30.7±0.9p<0.0001AmJRespirCritCareMed.2002Aug1;166(3):403-8 EffectsofhighPCO2onventilatedpretermlamblungsPretermsurfactant-treatedlambswithahightidalvolume(Vt)30minacutelunginjury.Vt6-9mL/kg5.5hPCO240-50mmHgaddtotheventilatorcircuitPCO295±5mmHgheartratesbloodpressuresplasmacortisolvaluesoxygenationnodifferent↑whitebloodcells↑hydrogenperoxideproduction↑IL-1beta,IL-8cytokinemRNAexpressionincellsfromthealveolarwashHistopathologylesslunginjuryPediatrRes.2003Mar;53(3):468-72. PermissivehypercapniaforthepreventionofmorbidityandmortalityinmechanicallyventilatednewborninfantsTwotrialsinvolving269newborninfantsnoevidence↓theincidenceofdeathorCLDat36weeks(RR0.94,95%CI0.78,1.15)noevidence↑IVH3or4(RR0.84,95%CI0.54,1.31)noevidence↑PVL(RR1.02,95%CI0.49,2.12).noevidence↑LongtermneurodevelopmentaloutcomesOnetrialreportedthatpermissivehypercapniareducedtheincidenceofCLDinthe501to750gramsubgroupCochraneDatabaseSystRev.2001;(2):CD002061 Permissivehypercapniainneonates:thecaseofthegood,thebad,andtheuglyPaCO2levelsof45-55mmHginhigh-riskneonatesare"safe"and"welltolerated"PediatrPulmonol.2002Jan;33(1):56-64 高频震荡通气High-frequencyoscillatoryventilation High-frequencyoscillatoryventilationforacuterespiratorydistresssyndromeinadultpatients148randomized,controlledtrialARDSHFOVPCVPaO2/FiO2<16h(p=0.008)>72hnoThirty-daymortality37%or52%(p=0.102)barotrauma,hemodynamicinstability,ormucuspluggingnodifferentclinicaluseinadultsFiO2>60%andMAP20cmH2OorPEEP>15cmH2OCritCareMed.2003Apr;31(4Suppl):S317-23 ElectivehighfrequencyoscillatoryventilationversusconventionalventilationforacutepulmonarydysfunctioninpreterminfantsupdatedinMay20033275RandomizedcontrolledtrialscomparingHFOVandCVinpretermorlowbirthweightinfantswithpulmonarydysfunctionnoevidenceofeffectonCLDandmortalityat28-30daysPre-specifiedsubgroupanalysesShorttermneurologicalmorbidityGrade3or4IVHandPVL(nousinghighvolumestrategy)CochraneDatabaseSystRev.2003(4):CD000104 OpenlungventilationimprovesgasexchangeandattenuatessecondarylunginjuryinapigletmodelofmeconiumaspirationProspective,randomizedanimalstudy36newbornpiglets(6salinecontrols)PPV(OLC),HFOV(OLC),PPV(CON)ventilatedfor5hrsbronchoalveolarlavagefluidmyeloperoxidaseactivitylunginjuryscoreAlveolarproteininfluxnodifferentsuperioroxygenationandlessventilator-inducedlunginjuryCritCareMed.2004Feb;32(2):443-9 ChangesinmeanairwaypressureduringHFOVinfluencescardiacoutputinneonatesandinfants14patients<1yearweight<10kgHFOVstudygroup(n=9)MAP+5and-3cmH2Ocontrolgroup(n=5)CardiacoutputechocardiographyDopplertechniqueCardiacoutputthestudygroup(P=0.02)thegreatestchangeatthehighestPawat-11%(range:-19to-9)comparedwithbaseline.ActaAnaesthesiolScand.2004Feb;48(2):218-23 Randomizedtrialofhigh-frequencyoscillatoryventilationversusconventionalventilation:effectonsystemicbloodflowinverypreterminfants43infants<29w<1hrwithHFOVorCVAt31024hrsofageEchocardiographySuperiorvenacavaflowRightventricularoutputHypotentionNosignificantadverseeffectsofHFOVonsystemicbloodflowJPediatr.2003Aug;143(2):192-8 气道压力释放通气Airwaypressurereleaseventilation Airwaypressurereleaseventilationinpediatrics33infantsweight>8kgVitalsigns,airwaypressures,minuteventilation,Spo(2),andE(T)CO(2)wererecordedAPRVprovidedsimilarventilation,oxygenation,meanairwaypressure,hemodynamics,andpatientcomfortasSIMVAPRVsignificantlylowerinspiratorypeakandplateaupressuresPediatrCritCareMed.2001Jul;2(3):243-6 Airwaypressurereleaseventilationasaprimaryventilatorymodeinacuterespiratorydistresssyndrome58patientsrandomizedAPRVorSIMVPIPatAPRV-group(25.9±0.6vs.28.6±0.7cmH2O)(P=0.007).nodifferentPEEPandphysiologicalvariables(PaO2/FiO2,PaCO2,pH,minuteventilation,meanarterialpressure,cardiacoutput)Atday28,thenumberofventilator-freedayswassimilar(13.4±1.7,12.2±1.5),themortality(17%and18%)APRVdidnotdifferfromSIMVwithPSinclinicallyrelevantoutcomeActaAnaesthesiolScand.2004Jul;48(6):722-31 APRVNoevidencetoindicatethatAPRVisbetterthanconventionalventilation 谢谢'