最新深静脉血栓形成的预防干预课件PPT.ppt 60页

'深静脉血栓形成的预防干预 DVT的发病率发病率高:美国145/10万，每年60万，仅次于冠心病和高血压居第三位。诊断率低：忽视，80%无症状死亡率高：5万，全美总死亡率第三位国内无准确统计，估计1/1000以上。 DVT的后果引起肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张或曲张。血栓形成后综合征 是最常见最重要的并发症，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡血栓脱落,引起肺栓塞,重者危及生命。 解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连。 DVT的易患因素年龄（>40岁）：血液浓缩，凝血因子活性增高，肌肉泵活性减少制动：长时间卧床（如术后、偏瘫、心衰、心梗病人）恶性肿瘤：肿瘤释放促凝物质手术、创伤：血管壁损伤，活动减少术前禁食吸烟、肥胖、静脉曲张、糖尿病妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗 易患因素—手术、创伤术中制动,术后长期卧床使静脉血流速度减慢腹腔镜手术气腹增加腹腔内压，使腔静脉受压麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统,出现高凝状态创伤导致组织水肿引起静脉回流障碍 易患因素—手术据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间1～2小时20%发病，2～3小时46.7%，3小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高），并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。 易患因素—手术止血药、输血病人输入库存血（红细胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。 易患因素—恶性肿瘤恶性肿瘤分泌癌性促凝活性物质,导致肿瘤患者血液系统异常激活,容易发生DVT。恶性肿瘤还分泌纤溶活性抑制物,使血液中纤溶系统活性下降,不能及时有效溶解血栓中的纤维旦白,引起血液黏度增高。恶性肿瘤患者高代谢产物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增强,是DVT形成的另一个原因 易患因素—孕产妇增大子宫压迫下腔、髂静脉，下肢静脉血回流不畅。妊娠中晚期血量增加，使静脉壁变薄凝血因子增加，血液粘稠度增加。产后1-2个月，使用止血药，产后“坐月子” 激素与DVT雌激素：升高血粘度，提高纤维蛋白原，凝血因子Ⅶ和Ⅹ浓度，增加血小板的粘附性和聚集作用孕激素：导致血管弹性、张力减弱 DVT的诊断D-二聚体-阴性预测值达98%彩色多普勒超声：管腔内无血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷下肢静脉造影—DVT诊断的金标准MIR:检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓 DVT临床表现不典型，仅约30%有症状发生时间：手术第一天即可出现，麻醉时即开始，3天达高峰。患者红肿、热、痛、痉挛及全身症状不明原因的低氧血症、呼吸困难等 DVT的治疗---不理想一般治疗：绝对卧床休息2W，抬高患肢30℃，禁止按摩和挤压患肢。抗凝治疗：普遍认可的金标准--肝素融栓治疗：适用于急性深静脉血栓形成3d内或并发肺栓塞时—链、尿激酶介入方法：置入下腔静脉网防止肺栓塞手术取栓 重在预防涉及人员—广泛发病率—高治疗效果—差治疗风险—大后果—严重（生活质量差、死亡）病人及家属难以接受 DVT预防策略促进下肢血液循环1、抬高下肢20-30度，尽量避免膝下垫枕，不宜曲髋、曲膝过度或时间过长2、被动运动：按摩下肢比目鱼肌、腓肠肌3、主动运动：间歇性做下肢伸展运动、翻身做足、趾活动（跖屈、背屈、内外翻）尽早下床活动，充分发挥下肢肌肉泵作用 DVT预防策略踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背屈活动，可促进血液循环，消除肿胀。每2小时1次，每次1~2组，每组20个。背屈：正常20-30°跖屈：约40-50° DVT预防策略促进下肢血液循环抗血栓压力袜（GCS）借压力梯度促进下肢静脉血液回流，保护血管壁手术后穿弹力袜的病人下肢深静脉血栓形成的发病率仅5.6%，不穿的病人发病率可高达24%西方发达国家已经成为常规 DVT预防策略 DVT预防策略弹力袜穿着方法1.一手伸进袜筒,捏住袜跟的部位,另一手把袜筒翻至袜跟。2.把绝大部分袜筒翻过来、展顺,以便脚能轻松地伸进袜头。3.两手拇指撑在袜内侧,四指抓住袜身,把脚伸入袜内,两手拇指向外撑紧袜子,四指与拇指协调把袜子拉向踝部,并把袜跟置于正确的位置。4.把袜子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后将袜子贴身佛平。 DVT预防策略 DVT预防策略弹力袜穿着注意事项选择适合的尺寸（必要时重新测量）正确穿着（前后上下之分，平整，短袜在腘窝下3cm）适时穿脱（术前、约15h/d，直到正常活动）保持局部干燥、清洁护士每班评估、记录--脚趾水肿、皮肤完整性等（露趾袜便于观察） DVT预防策略促进下肢血液循环--间歇充气压缩泵(IPC) DVT预防策略IPC使用注意事项一般压力不超过40mmHg松紧适度（动脉缺血）经常评估核实情况及肢体情况可持续至术后2天 DVT预防策略机械性装置使用禁忌症严重的外周血管病严重的外周神经病变严重的下肢水肿近期下肢皮肤移植严重的下肢缺血性病变腿部畸形 DVT预防策略改变血液粘稠度避免或减少使用止血剂、避免输血使用稀释血液的药物：低右适当补液饮食：低脂、丰富维生素、饮水避免禁食、禁水过度 DVT预防策略预防性使用抗凝剂：术前12h停用术后6-12h开始风险----出血肝素：皮下注射东菱迪芙：降解纤维蛋白原 DVT预防策略减少血管壁受损避免下肢静脉穿刺：采血、输液、留置针提高手术技术：减少不必要的血管结扎、暴露及机械性刺激缩短手术和麻醉时间 DVT预防策略减少血管壁受损偏瘫患者避免患侧输液对血管有刺激性的药物尽量选用深静脉避免在同一静脉进行多次穿刺穿刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道尽量减少扎止血带的时间推广普及留置针 第三章优势战略选择1.价值链2.优势战略的类型与制定3.技术创新战略8/12/202136 第一节:价值链1.概念：是企业创造价值的各种经营活动的组合。2.价值活动＝基本活动＋辅助活动(1)基本活动：A.内部后勤：原材料采购；B.生产作业；C.外部后勤；8/12/202137 D.市场营销：促销/渠道。E.售后服务。(2)辅助活动：A.采购；B.技术开发；C.人力资源开发；D基础设施（一般管理）8/12/202138 研究与开发人力资源管理基础管理边际边际采购营销&销售外部后勤或物流输出内部后勤或物流输入生产营运价值链辅助业务主要业务服务8/12/202139 3.价值链的确定：价值活动分解成不同单元的活动:(1)具有不同的经济性；(2）对产品特色的形成可以具有潜在的作用；(3）该项活动在总成本中的地位：成本行为的特点：成本比例/上升情况。8/12/202140 4.联系(1）价值链内部的联系:活动单元间的联系。一种价值活动施行的方式，不仅影响该价值活动本身的成本，而且影响另外一项价值活动的施行方式和成本。(2)价值链之间的联系：纵向联系。有关内容参见《竞争优势》P120战略成本优势，P167-168内容。8/12/202141 第二节:优势的类型与选择一.成本优势战略：1.识别价值链，以分摊生产成本和资产费用；2.分析成本驱动因素：(1）规模经济/规模不经济；(2）学习与外溢效应；(3）生产能力的利用模式；8/12/202142 (4）联系；(5）相互关系：共用有形资产/无形资产；(6）一体化的程度：A.贡献：避免利用市场的成本；回避了有较强价格谈判能力的合作伙伴联合作业带来的经济性。8/12/202143 B.问题：丧失灵活性；内部缺乏动力、压力；提高退出障碍。（7）行动的时机，先进入/后进入，与经济周期、经济背景有关。（8）企业的政策选择；（9）地理位置。8/12/202144 3.识别竞争对手价值链，确定竞争对手相对成本和成本差异的原因。4.控制成本驱动因素：控制规模经济控制生产能力利用模式控制学习效应：设计合理的制度控制联系，控制关系8/12/202145 5.制定成本优势战略时应避免的错误：1）防止成本优势战略影响企业特色；2）制定成本优势战略时还应注意其他成本；3）防止忽视内部价值链各种联系组合的应用；4）防止采用相互矛盾的政策，如多元化与规模经济。8/12/202146 二.特色优势战略1.特色与特色优势：特色：指企业向用户提供具有某种特殊价值的产品，或者以某种特殊的方式提供这种产品，或者以某种特殊的方式保证这种产品使用价值的实现。8/12/202147 特色的表现：与产品有关；与销售网络的选择、销售点的选择（即提供方式有关）；与售后服务方式有关。8/12/202148 2.特色的来源（即影响因素）：政策的选择、联系、价值链内部的联系，联系方式的改变、行动的时机、地理位置、一体化程度等。8/12/202149 3特色与买方价值特色是对买方来说的，对买方有价值才有意义，才能形成特色如何才能对用户有意义，以提高买方价值：--降低买方的成本（使用成本）；--提高买方使用产品得到的受益。8/12/202150 4.分析用户的采购标准：使用标准：与产品的物理使用价值有关信号标准：A信誉或形象B广告C产品外观形状和颜色D市场份额E特殊的顾客群体。8/12/202151 5.特色战略的制订1）确定谁是真正的用户；2）确定买方价值链及企业对其影响；3）分析买方购买标准；4）评价企业价值链中独特性的来源；5）分析形成特色的成本，选择低成本的独特性来源。8/12/202152 6.防止特色优势战略的失误1）防止形成对用户无意义的独特性；2）防止特色过度；3）防止忽视用户的信号标准；4）防止只关注产品本身的特色，忽视其他价值活动；8/12/202153 第三节:技术创新战略的选择一、“创新”及其作用1概念：寻求以新的方式组合生产的方法。(SCHUMPETER,1912,《经济发展理论》创新获得超额利润；其他企业模仿；社会技术水平提高；经济发展8/12/202154 2.类型1）技术创新：A工艺创新：生产方法B产品创新：材料,设备,产品2）制度创新3.创新的作用：获得成本优势/特色优势，从而获得超额利润。8/12/202155 二、创新的来源1、意外的成功或失败；2、企业内部和外部的不协调；3、企业内部过程改进的需要；4、行业和市场结构的变化；5、人口结构的变化；6、观念发生变化；7、由于新知识的出现。8/12/202156 三、创新战略的选择1、创新对象工艺创新→成本优势产品创新→特色优势2、水平选择技术领先战略/追随战略8/12/202157 (1)技术领先的持久性取绝于：A变革的来源：外源技术/内源技术B技术能力储备C技术传播速度：人才流动产品反向工艺研究设备制造商技术人员将相关研究成果公开发表8/12/202158 (2)技术领先战略带来的好处：A.声誉；B.有利的市场定位；C.创造转移成本；D.获得有利的销售渠道；E.学习曲线、经验曲线带来效益；F.投入品来源的优势；G.企业标准有可能成为行业标准；H.获得较高的利润。8/12/202159 (3)率先行动的劣势：A.市场开拓成本很高；B.需求的不确定（即有无此种需求）；C.需求的变化D.技术的不确定；E.竞争对手低成本的模仿。8/12/202160'