最新(新)肺炎支原体感染诱发哮喘课件PPT.ppt 60页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅(新)肺炎支原体感染诱发哮喘 患者，女，46岁，因发热半月，咳嗽、黄痰10天，气促6天，于2010-09-30入住我院。起病以来，无咽痛、鼻塞。无喉间哮鸣，无下肢水肿。大小便正常。既往体健。无慢性咳嗽气喘史。间有鼻塞，清涕出现。 入院时查体：T:37.5℃，P:112次/分，R:22次/分，BP:140/88mmHg，神清，无明显气急，口唇无紫绀。咽红，双肺呼吸对称，语音传导正常，叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心界叩诊无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。双下肢不肿。神经系统无阳性体征。 入院后予头孢曲松+阿奇霉素抗感染，顺尔宁抗炎及止咳化痰对症治疗。10月5日复查血常规WBC:3.80×109/L，N:60.5%，%EOS：正常血沉:103mm/h，CRP:1.238mg/dl，肺炎衣原体抗体(+)10月6日停头孢曲松，加莫西沙星。10月12日复查肺炎支原体抗体1:10240，衣原体抗体（土），血沉:52mm/h，CRP正常。曾行支气管镜检查，见支气管粘膜广泛充血明显。加可必特+普米克雾化，咳嗽气喘症状缓解。10月16日复查胸片示病灶较前吸收，予出院。出院带药阿奇霉素加莫西沙星×7天 诉出院后仍间断有咳嗽,白天在闻及异味时出现，时有夜间咳嗽。出现鼻塞,喷嚏。复查胸CT原病灶基本吸收。肺炎支原体抗体1:10240过敏原测试：尘螨++，IgE：++2010年11月曾到广州呼研所：查诱导痰嗜酸细胞98%。血常规正常。支气管激发试验阴性。肺炎支原体抗体(MP-Ab)：1:25602010-11-20 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。 吸入糖皮质激素白三稀受体拮抗剂抗组胺药部分有效支气管扩张剂治疗无效 予信必可都保80μg:4.5μg，1吸吸入b.i.d内舒拿喷鼻剂2喷，日一次惠菲宁10ml口服t.i.d7天莫西沙星片400mg口服q.d7天10mg顺尔宁10mg口服q.n30天经治疗症状好转。患者自己改为间断吸入信必可。 2011-01-06，出院二月余。因咳嗽，黄绿痰三天，伴夜间气喘，不能平卧，闻及喉部喘鸣音一天，再次门诊。 咽红，双扁1度，心率112次/分，左肺闻及散在哮鸣音。查胸部正位片：未见实变影血常规Ⅰ(扎手指)：正常 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以上），支气管激发试验或运动试验阳性，PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。 嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA典型哮喘 咳嗽受体敏感性气道反应性肺功能BALF嗜酸细胞诱导痰嗜酸细胞典型哮喘发生率治疗Asthma↑↑↑↓↑↑支气管扩张剂＋激素CVA↑↑↑↓↑30％支气管扩张剂＋激素EB↑↑↑激素AC↑抗组胺＋激素 莫西沙星氯化钠注射液400mg静点q.d2天甲强龙／甲泼尼龙粉针剂40mg输液接瓶q.d2天继美卓乐20mg/日，口服4天。莫西沙星400mg/日，口服4天顺尔宁10mg口服q.n160μg信必可都保1吸，日二次 2010-10-19肺炎支原体抗体(MP-Ab)1:102402010-11-22肺炎支原体抗体(MP-Ab)1:102402011-01-20肺炎支原体抗体(MP-Ab)：1:25602011-01-19血常规：嗜酸细胞百分数(%EOS)7.6%2011年1月-3月160μg信必可1吸，日1-2次。间断服顺尔宁。2010年3月停顺尔宁。闻及烟味时有咳嗽，无夜间气喘。2011年5月曾再次到广州呼研所查诱导痰嗜酸细胞45%，血常规正常。肺炎支原体抗体(MP-Ab)：1:2560。支气管激发试验未做 2011年4月份外出旅游时在庙里闻及香烟味时出现咳嗽，回来后咳嗽加重，夜间有时气喘。改160μg信必可1吸日二次顺尔宁10mg口服q.n再次教育患者规律用药，不要自行停药或减量。近二次复诊，患者诉加用顺尔宁后症状明显缓解。至今无明显咳嗽，无气喘发作。 1970年Berkovich首次推测MP可能在哮喘发病中有一定作用。近年MP感染与哮喘的关系已成为国内外学者研究的热点。近几年很多的临床观察与研究发现，MP感染不但引起呼吸系统炎症，且与哮喘密切相关。 Martin等研究发现，鼠感染MP后，可诱导气道高反应性和气道炎症，较对照组有显著差异。最近多个研究显示：中重度哮喘患儿血清MP－IgM测定18－22%阳性。哮喘急性发作住院患者中3.3%－15%阳性。首次发作哮喘中MP感染率为50%。且首次哮喘发作患者中，MP阳性者，57%发生反复哮喘发作。 急性MP感染肺炎经恢复几个月后，通过呼吸道分泌物还能检测到MP，即使有效抗菌药物治疗后仍能从呼吸道分泌物中培养出MP。Hardy观察了MP感染肺炎患者1－2年，发现其肺部结构异常，小气道阻塞明显高于对照组。国外尚有学者对50例MP感染患者进行1.5－9.5年跟踪，发现肺功能下降，小气道有阻塞。MP持续感染导致气道反应性增高，机制可能是MP难以彻底根除，导致慢性炎症状态，使哮喘反复发作。 1.MP直接损伤作用：黏附于宿主细胞并释放过氧化氢和超氧游离基，使上皮细胞纤毛脱落，细胞肿胀等。同时分泌毒素损伤细胞诱导凋亡。2.IgE介导免疫反应:MP感染可导致血清中总IgE升高，与嗜酸细胞、肥大细胞等结合致敏，释放组胺、白三烯等炎性介质，引起速发型变态反应。3.细胞因子和炎性介质：MP感染引起多种炎性细胞聚集，释放炎症介质参于免疫应答引起气道高反应性和慢性炎症。 4.嗜酸细胞（EOS)和嗜酸细胞阳离子铁蛋白EOS是呼吸系统变态反应过程中关键的效应细胞，EOS气道炎症是哮喘的特征之一。MP引起严重哮喘患者的肺活检显示：EOS在支气管、细支气管周围形成套状浸润，同时肺泡灌洗液中EOS明显高于对照组。说明MP感染促使气道内EOS聚集，活化功能增强，以上支持MP感染在哮喘中发病中起一定作用。 AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;BjermerLRespirMed2001;95:703-719.哮喘本质上是一种炎症反应疾病炎症反应导致气管收缩及气道高反应性，从而产生症状对轻中度哮喘病人应首先进行控制炎症的治疗 ICS=inhaledcorticosteroids;OCS±ICS=receivedoralcorticosteroidswithorwithoutICSAdaptedfromLouisRetalAmJRespirCritCareMed2000;161:9-16.20,00010,0001,000100101Eosinophil103/gsputumControlgroup轻到中度哮喘ICSlow-dose(n=10)ICShigh-dose(n=15)OCS(n=10)OCS±ICS(n=7)重度哮喘p<0.01p<0.001p<0.001p<0.01n=74 *p<0.02vs.normalindividuals;**p<0.05vs.normalindividualsAdaptedfromPavordIDetalAmJRespirCritCareMed1999;160:1905-1909.14121086420SputumCysLTlevels(ng/ml)Controls(n=10)6.4Allpatientswithasthma(n=26)9.4*Patientswithpersistentasthma(n=10)11.4**Patientswithacuteattacks(n=12)13*吸入糖皮质激素对痰中白三烯水平的影响 blocksteroid-sensitivemediatorsblockstheeffectsofCysLTs吸入激素孟鲁司特Thesliderepresentsanartisticrendition.AdaptedfromPeters-GoldenM,SampsonAPJAllergyClinImmunol2003;111(1suppl):S37-S42;BisgaardHAllergy2001;56(suppl66):7-11.对类固醇敏感的介质playakeyroleinasthmaticinflammation光胱氨酰白三烯playakeyroleinasthmaticinflammation类固醇不能抑制有症状的哮喘病人气道中的半胱氨酰白三烯的形成双通道 哮喘发作减少68%（病人%/年,p=0.001)顺尔宁显著改善哮喘的长期控制顺尔宁显著改善哮喘的短期控制(p=0.01)一项为期2年的对701例轻到中度持续性哮喘合并过敏性鼻炎、使用ICS或ICS+LABA控制无效的哮喘病人的观察性研究显示12.BorderiasL,MincewiczG,PaggiaroPetal.Presentedatthe15thAnnualCongressoftheEuropeanRespiratorySociety.September17-21,2005;Copenhangen,Denmark. 减少哮喘发作78%（病人%/年,p=0.001)与单用ICS相比，加入顺尔宁显著改善哮喘长期控制与单用ICS相比，加入顺尔宁显著降低哮喘相关资源的使用在一项为期2年的对701例轻到中度持续性哮喘合并过敏性鼻炎、使用ICS或ICS+LABA未能控制的病人观察中发现减少住院75%（病人%/年,p=0.001)减少急诊就医79%（病人%/年,p=0.001)12.DalNegroRW,BorderiasL,ZhangCetal.Complementaryanti-inflammatorytherapyprotectsagainstasthmaattacksinpatientswithPreviouslyinadequatelycontrolledmildasthma.PosterpresentedattheAmericanThoracicSociety(ATS)InternationalConference;SanDiego,California,USA:May19-24,2006.12BorderiasL,MincewiczG,PaggiaroPetal.Presentedatthe15thAnnualCongressoftheEuropeanRespiratorySociety.September17-21,2005;Copenhangen,Denmark.所有病人（包括使用ICS或ICS+LABA）哮喘发作均有显著下降，分别为68%（p=0.001）和63%（p<0.001） ICS顺尔宁LABA哮喘发作率6.8%哮喘发作率4.4%LABA对降低哮喘发作无附加作用P=NS对344名轻到中度持续性哮喘合并季节性过敏性鼻炎需要联合治疗的患者亚组分析ICS顺尔宁13.DalNegroRW,BorderiasL,ZhangCetal.Complementaryanti-inflammatorytherapyprotectsagainstasthmaattacksinpatientswithreviouslyinadequatelycontrolledmildasthma.PosterpresentedattheAmericanThoracicSociety(ATS)InternationalConference;SanDiego,California,USA:May19-24,2006. Slide36半胱氨酰白三烯和对类固醇敏感的介质是哮喘炎症反应中的两条通道激素不能阻断半胱氨酰白三烯介导的炎症通路联合顺尔宁(孟鲁司特钠)增强哮喘控制AdaptedfromPeters-GoldenM,SampsonAPJAllergyClinImmunol2003;111(1suppl):S37-S42;BisgaardHAllergy2001;56(suppl66):7-11. 小结本病例特点：1.肺炎支原体感染诱发嗜酸粒细胞性支气管炎。2.肺炎支原体感染诱发支气管哮喘。3.肺炎支原体抗体高滴度持续阳性7个月。4.痰嗜酸粒细胞明显增高。5.哮喘治疗在吸入激素时加用白三烯后疗效显著增强。 语法填空针对学生实际的备考方法探讨 TeachingObjectsToanalyze:CommonmistakesPossiblereasonsPossiblesolutions Heisstudent.Heintheclassroomstudy.Hebybiketogotoschool.Heisreadingunderthesun.Therearemanystudentsstudyintheclassroom.Becausehegotuplate,sohecouldn’tcatchthebus.Myhometownhappenedgreatchanges.Grammarornot？母语影响大语法观念淡薄 “语法填空”要求考生阅读一篇短文，然后完成10项语法填空。内容包括根据句子的语法结构和上下文连贯的要求填入适当的词语；或使用括号中词语的适当形式填空。“语法填空”考查考生在上理解并应用语法知识的能力，考试采用填空的形式，而不是选择填空。“语法填空”要求考生必须具备较好的能力，而不只是语法辨析能力。[题型说明]语法填空语篇层面语法分析 考查学生是否能理清句子结构的语法性和句子意义的逻辑性。需分析:句子的构成成分（包括句子的基本成分和扩展成分）；句子成分之间的一致性，比如，主谓一致、时态一致等；句子的篇章制约;句子的意义制约。[考点分析]语境+语法 句子结构的构成：非谓语动词(扩展成分)句子的篇章制约：代词指称句子的意义制约：语境意义Thirty-twopeoplewatchedKittyGenovese1beingkilled(kill)rightbelowtheirwindows.Shewas2theirneighbor.Yet3noneofthe32helpedher.Notoneevencalledthepolice. IwasonmywaytotheTaiyetosMountains.Thesunwassettingwhenmycar31_______(break)downneararemoteandpoorvillage.Cursingmymisfortune,IwaswonderingwhereIwasgoingtospendthenightwhenIrealizedthatthevillagerswhohadgatheredaroundmewerearguingasto32______shouldhavethehonorofreceivingme33_____aguestintheirhouse.Finally,Iacceptedtheofferofanoldwomanwholivedaloneinalittlehouse.Whileshewasgettingme34_______(settle)intoatinybutcleanroom,theheadofthevillagewastyinguphishorsetomycartopullitto35_______smalltownsome20kilometresaway36_______therewasagarage.Ihadnoticedthreehensrunningfreeinmyhostess"scourtyardandthatnightoneofthemendedupinadishonmytable.37_______villagersbroughtmegoat"scheeseandhoney.Wedranktogetherandtalked38_______(merry)tillfarintothenight.Whenthetimecameformetosaygoodbyetomyfriendsinthevillage,Iwantedtorewardtheoldwoman39_______thetroubleIhadcaused40_____.brokewhoassettledawhereOthermerrilyforher句子结构：谓语wasbroken(34);broken(25);句子结构：分句层次Whom（36）句子结构：扩展成份（意义制约）with(13);for(9);句子结构：扩展成份tosettle(27);settle(20);意义制约the(40);句子结构：分句层次from(32);because(13);篇章制约：代词指称The(45);Some(40;merried(9);merries(6);句子结构：扩展成份what(12);…篇章制约：代词指称to(37);before(25);句子结构：词类转换 ChineseproverbsarerichandtheyarestillwidelyusedinChinesepeople’sdailylife.31________theseproverbsthereareofteninterestingstories.Forexample,theproverb,“pluckingupacrop32________(help)itgrow”,isbasedonthefollowingstory.Itissaidthatashort—temperedmanintheSongDynasty(960—1279)wasveryanxioustohelp33______ricecropgrowupquickly.Hewasthinkingabout34_______dayandnight.Butthecropwasgrowingmuchslowerthanheexpected.Oneday,hecameupwithanidea35________hewouldpluckupallofhiscropafewinches.Hedidsothenextday.Hewasverytired36_____doingthisforawholeday,37_____hefeltveryhappysincethecropdid“grow”38________(high).Hissonheardaboutthisandwenttoseethecrop.Unfortunatelytheleavesofthecropbegantowither.Thisproverbissayingwehavetoletthingsgointheir39__________(nature)course.Beingtooanxioustohelpaneventdevelopoften40__________(result)inthecontrarytoourintention.Behindtohelphisthisthatafterbuthighernaturalresults意义制约：意义关系In(37);And(24);扩展成份；意义制约helps(21);helping(7);篇章制约the(61);篇章制约it(109);句子结构：分句层次which(5);意义制约：语境意义of(52);to(13);意义制约：分句逻辑意义关系and(2);语境意义；构词highly(17);句子结构：词类转换nature(4);naturely(3);句子结构：谓语resulted(33);result(11); 上下文的线索，篇章的连贯。没联系上下文；或联系脱节。语境意识不强。代词(pronoun)07年37题：Othervillagersbroughtmegoat’scheeseandhoney.40题：…thetroubleIhadcausedher.08年33题：…anxioustohelphisricecropgrowupquickly.34题：Hewasthinkingaboutthisdayandnight. 均属句子的扩展成份。意义制约固定短语必须能运用自如介词（preposition)07年33题：receivingmeasaguest39题：Iwantedtorewardtheoldwomanforthetrouble….08年31题：Behindtheseproverbsthereareofteninterestingstories.36题：Hewasverytiredafterdoingthisforawholeday. 从句(clause)07年32题：…werearguingastowhoshouldhavethehonorof….36题：…asmalltownsome20kilometresawaywheretherewasagarage.08年35题：…hecameupwithanideathathewouldpluckup….一般考关联词；找出谓语动词；分清楚句子层次；理清分句关系；克服干扰，划掉修饰成分 学会分辨各个非谓语形式所表达的基本意义惯用表达(例只能接动名词作宾语的；只能接不定式作宾语;动词接不同的非谓语形式作宾补的不同意义等）动词的基本用法（例是否及物动词）非谓语动词（Non-predicateverbs)07年34题：Whileshewasgettingmesettled(settle)into….08年32题：…“pluckingupacroptohelp(help)itgrow”,… 时态、语态、主谓一致基本时态：一般现在，过去，将来及进行和完成形式（共9种）和它们各自的被动形式。不规则动词的变化形式。谓语动词(predicateverbs)07年31题：…whenmycarbroke(break)downneararemoteandpoorvillage.08年40题：Beingtooanxioustohelpaneventdevelopoftenresults(result)inthecontrarytoourintention. 构词(word-formation)07年38题：Wedranktogetherandtalkedmerrily(merry)tillfarintothenight.08年38题：…hefeltveryhappysincethecropdid“grow”higher(high).39题：…letthingsgointheirnatural(nature)course.规则较多;容易混淆，随意变化词汇知识不扎实。熟悉四会单词的意义、拼写和词性。掌握基本的词形转换。 冠词(article)07年35题：…topullittoasmalltownsome20kilometresaway…除特殊用法外，分清泛指和特指是关键。意义理解上下文 并列连词(conjunction)08年37题：Hewasverytiredafterdoingthisforawholeday,buthefeltveryhappysincethecropdid“grow”higher.比较容易；关键是理清分句的关系谓语动词 盲点：1.篇章的连贯；上下文的呼应；只见树木不见森林。缺乏语篇连贯理解的习惯，语境意识不强。Possiblesolution:瞻前顾后；遇到要填介词或代词的题的时候更加要注意从总体上把握全文；从上下文中去找答案。(Remember:It’sapassage!!!) ①基本结构②扩展成份③从句2.句子结构和层次基本成分：主、谓、宾、表等。理清分句关系；分清主次去掉修饰成分，使句子结构一目了然。宾补、状语等；动词词组特定意义的固定搭配固定介词短语 三不：二要：eg:“pluckingupacroptohelpitgrow”3.意义理解▲不以母语思维理解英语。▲紧紧围绕文章本身的中心意思和作者看问题的角度做题。▲不把自己的意愿强加于文章或作者身上。▲不断章取义。▲结合语境，理解作者的意图。 PractisingWays分析长难句句子结构给出短文，学生挖空命题；汉译英翻译； 小结语法填空题比起单选题来对考生提出了更高的要求。它；；强化。一些至关重要，对文章的意思要理解透彻，对的关系要明确。以语法为基础以语境为依托对句子的分析和理解固定搭配上下文，前后句语境（context）篇章意识 ThankYou!'