最新03立体定向仪的结构和临床使用课件PPT.ppt 119页

'03立体定向仪的结构和临床使用 一、简介1873年Dittmar介绍了立体定向术的原理1906年ClarkeandHorsley设计制造出第一台立体定向仪并用于动物实验1947年SpiegelandWycis首次将立体定向技术用于人类，立体定向图谱、脑室造影，并创办了立体定向神经外科的机关刊物 定向仪的基本结构1.种类繁多：Spiegel-Wycis定向仪、Talairach定向仪、Riechert-Mundinger定向仪Leksell定向仪、Todd-Wells定向仪、CRW/BRW定向仪、Z-D定向仪Patil定向仪、杉田定向仪XZ-V定向仪、PJ-4定向仪ASA-601型定向仪、ASA-602型定向仪2.分类：⑴简单型和复杂型⑵直角坐标系、球坐标系、圆柱坐标系、混合坐标系3.定向仪的基本结构⑴定位器：定位框架、定位尺（板）、固定螺丝和固定柱⑵导向器：半弧形弓、载物器⑶脑内操作器械：温控射频仪、毁损电极、搜索电极、活检针、异物钳、血肿排空针、内镜激光器等等⑷定位辅助设备：X线机、CT机、MRI装置等⑸计算记录工具：观片灯、计算器、划线笔、普通直尺、电脑等 Leksell研制出了能与X线、CT、MRI、PET、DSA等相结合的定向仪，被称为LeksellA、B、D、G型定向仪。由于它具有定位精确、操作简便和操作空间大等优点，目前已经在全世界五十多个国家的三百多家医疗中心被广泛使用 二、Leksell立体定向系统的设计原理 Leksell立体定向系统是一种将直角坐标系统和极坐标系统相结合的混合性定向系统Leksell立体定向系统的设计原理 直角坐标系统是基于笛卡尔原则，在颅腔内设置三个相互垂直的平面，通过水平面、冠状面和矢状面的X、Y、Z轴相交于一点，颅内的任何一点都可以凭借X、Y、Z轴的坐标确立Leksell立体定向系统的设计原理 极坐标系统又称球坐标系统，它是将定向仪的中心作为球心，球表面的任何一点可以通过球的半径以及与垂直平面和水平面的两个角度来确立Leksell立体定向系统的设计原理 Leksell定向仪由定位框架和与之相连的弧形弓架组成。使用Leksell定向仪时，先通过X线、CT、MRI等影像学定位，计算出靶点在X、Y、Z轴的坐标，然后在定向仪的框架上调整，使靶点位于定向仪的中心Leksell立体定向系统的设计原理 在极坐标系统下选择入颅的前倾或后仰角度（α角）和左右侧偏角度（β角），并转换成弧形弓架的角度，此时通过定向仪的导向就能准确的到达靶点，这种方法亦被称为球心导向法。Leksell定向系统的误差在1mm以内Leksell立体定向系统的设计原理 Leksell研制定向系统时，人为地规定定向仪中心点的X、Y、Z轴坐标均为100mm。定向仪的原点位于右后上方，X轴向左的数值逐渐增大，Y轴向前的数值逐渐增大，Z轴向下的数值逐渐增大Leksell-G型立体定向系统的基本构成 笛卡儿坐标系统 三、Leksell-G型立体定向系统的基本构成 Leksell-G型立体定向系统主要由定向框架、导向器（半弧形弓架）、定位器以及各种脑内操作器械和辅助设备组成Leksell-G型立体定向系统的基本构成 定向框架是由特殊合金材料制成的八边形基环，左右径为190mm，前后径为210mm，为了麻醉插管方便和经鼻腔手术的需要，其前方的横柱可以更换成中心为弧形的横柱Leksell-G型立体定向系统的基本构成 X线、CT、MRI定位装置 Leksell-G型定向系统的辅助设备包括将定向仪与CT、MRI机器相连接的结合器、X线螺旋线计算盘以及活检针、血肿排空针、电极针等Leksell-G型立体定向系统的基本构成 四、安装定向仪 定位框架通过螺钉固定在颅骨外板上，当用CT定位时使用的螺钉为塑料、碳纤维材料或金属制成，而用MRI定位时使用的螺钉为铝金属制成，且其尖端为不锈钢材料。定向框架可以通过四根立柱调节上下高度 定向框架通过前后或左右的两个带有坐标的可上下调节的固定环与半弧形弓架相连，当患者取平卧位时，固定环安装在左右侧，X轴的坐标由半弧形弓架上的数值决定，Y轴的坐标由定向框架左右横柱上的数值决定，Z轴的坐标由定向框架左右固定环上的数值决定 取侧卧位时，固定环可以安装在前后方，此时Z轴的坐标仍由定向框架固定环上的数值决定，但X、Y轴的数值需要互换（即在半弧形弓架上读取的为Y轴数值，前后横柱上读取的为X轴数值） 通过经鼻-蝶窦穿刺鞍内或鞍上病灶时，手术者可以反向安装弧形弓架从而在患者的前方操作 全颅靶点的全方位入路(弧弓最大旋转角度>280°)Transnasal&TranssphenoidalapproachTransposteriorcranialfossaapproach Leksell-G型定向仪的导向器为一半圆形的弧形弓架，它的半径为190mm，通过固定环可以前后转动以调节前倾角或后仰角度（α角），弧形弓架上固定有一个载物器，载物器主要用于握持电极针、活检针及血肿排空针等脑内操作器械 Leksell-G型定向系统使用的定位器由2~5组N形玻璃板组成，CT定位时使用的“N”形玻璃板内嵌入的为金属丝，而MRI定位时使用的“N”形玻璃板内灌入的是能在MRI扫描时显影的植物油、硫酸铜或MRI增强剂GD-DTPA 五、靶点的定位与计算 第一代Leksell定向系统使用的是X线定位法，它通过颅内的钙化斑、金属异物以及脑室造影在X线摄片上的显影进行定位，以后的B、D型定向系统都能用X线定位，以下简要地介绍使用Leksell–D型定向系统通过脑室造影的X线定位法X线定位法 XRay-传统和经典的定位影像方法数字模拟X-ray定位框X-ray定位框架固定器 X线球管发出的X射线是呈圆锥形散开的，其中与照射平面垂直的射线为中心射线，其余的呈不同倾斜角度的射线为周围射线。中心射线通过两个相互平行平面的坐标是相同的，而周围射线通过两个相互平行平面的坐标是不相同的，其中离X线胶片较近者放大率较小，远离X线片者放大率较大，并且物体离中心射线越远，放大率越大X线定位法 使用X线定位法的Leksell定向系统的定向框架的四边标有刻度，可以在X线摄片上显影，从而构成前、后、左、右四个坐标屏X线定位法 在定向手术摄片时，需将X线球管、定向框架及X线胶片固定起来，使中心射线通过定向框架坐标屏的中心，离X线摄片较远的坐标屏（远处屏）的放大率是离摄片较近的坐标屏（近处屏）的1.5倍，定向框架中心的放大率是近处屏的1.2倍X线定位法 计算时首先在侧位片上确定X线的中心点，方法是在左右侧柱上选择近处屏和远处屏坐标值相同的两点各划一条连线，左右的两条连线相交于一点即为中心点X线定位法 Leksell定向系统计算靶点坐标使用的是螺旋线计算盘，计算盘的曲线呈螺旋形逐渐散开且保持相同的比例X线定位法 通过上述相交点分别作垂直线与Y轴、Z轴的远侧坐标柱和近侧坐标柱相交，所得的数值即为靶点的Y、Z坐标。X坐标通过正位片计算，先在人脑立体定向图谱上查找出靶点与三脑室中线的距离，然后在X坐标上寻找即可X线定位法 X线定位法 X线定位法 CT定位框定制的CT床固定器和通用的CT适配器CT定位法 Leksell-D型定向系统是世界上第一个能与CT相结合的定向系统。在Leksell-B型的基础上减少金属材料的使用，并使用塑料和碳纤维材料制成的螺钉将框架固定于颅骨上，以减少金属在CT影像上的伪影，同时还设计出与CT相适配的定位器，Leksell-D型定向仪的定位器主要由左右两块有机玻璃板构成，有机玻璃板中镶嵌有“N”形的金属丝CT定位法 人进行CT扫描时，用结合器将定向仪框架与CT检查床连接固定，然后根据需要进行不同层面的扫描，“N”形的金属丝会在CT胶片的两侧分别形成三个截面图像标志点，最后在CT胶片上进行测量，计算出X、Y、Z轴的坐标数值CT定位法 说明了CT定向术的X、Y、Z轴坐标数值的计算方法，T为靶点，B、A、C为金属丝在CT上的显影点，O为框架的中心点，靶点的X、Y轴坐标数值分别为TT1、TT2，由于定位板为正方形，BA=BD，所以在CT片上量出BA的长度就能计算出Z轴坐标数值CT定位法 Leksell-G型定向仪是第一个既能与CT相结合又能与MRI相结合的定向系统。MRI的定位器由前、后、左、右和上方的5组“N”形有机玻璃板构成。“N”形槽内灌有植物油、硫酸铜或顺磁性增强剂GD-DTPA，从而在MRI扫描中显影MRI定位法 MRI-最常用的影象定位方法MR定位框定制的MR头线圈适配器 MRI导向时轴位片靶点坐标的计算方法O为框架中心点，T为靶点，TT2为X轴的坐标数值，TT1为Y轴的坐标数值，AB为Z轴的坐标数值。计算框架靶点坐标结果：X=100+TT2(mm)Y=100-TT1(mm)Z=100-AB(mm) MRI导向时冠状位片靶点坐标的计算方法O为框架中心点，T为靶点,TT2为X轴的坐标数值，TT1为Z轴的坐标数值,AB为Y轴的坐标数值。计算框架靶点坐标结果：X=100+TT2(mm)Y=100-AB(mm)Z=100-TT1(mm) MRI导向时矢状位片靶点坐标的计算方法O为框架中心点，T为靶点，TT2为Z轴的坐标数值，TT1为Y轴的坐标数值，AB为X轴的坐标数值。计算框架靶点坐标结果：X=100+AB(mm)Y=100-TT1(mm)Z=100-TT2(mm) 六、Leksell-G型定向仪的临床应用 五.立体定向手术适应症：㈠.功能性神经外科：（1）运动障碍性疾病：帕金森病肌张力障碍原发性和外伤性震颤 （2）精神外科：强迫症焦虑症攻击性精神病 （3）癫痫：立体脑电图（SEEG)主要是阻断扩散环路 （4）疼痛：由毁损→刺激 ㈡深部脑刺激(DBS)靶点定位 ㈢立体定向辅助神经内镜 ㈣神经组织移植 ㈤诊断性手术：立体定向活检 ㈥治疗性手术：(1)排空术（血肿、囊性病变、脓肿、胶样囊肿等） (2)近距离放疗（深部肿瘤、囊性肿瘤等）； (3)颅内异物摘除术（磁性、非磁性）； (4)CT、MRI导向开颅术（包括胶质性肿瘤等体积切除术） (5)立体定向放射外科（r-刀、X-刀）； (6)颅外肿瘤立体定向放射治疗； 七、注意事项 ①安装定向仪框架时应将病灶位于定位器的扫描范围之内；注意事项 ②为了操作方便，应尽可能避免在手术切口处固定螺钉，必要时在手术中可以拆除一根立柱；注意事项 ③固定定向仪框架螺钉的力量应适度，既要牢固，又要避免力量过大使框架变形或螺钉穿透颅骨内板引起出血；注意事项 ④根据病灶的部位和手术时的体位安装弧形弓架，但此时应注意X、Y轴坐标的转换；注意事项 ⑤手术前应仔细核对靶点的坐标；注意事项 ⑥手术中操作轻柔，当靶点坐标和穿刺角度确定后应将固定旋钮旋紧，以免弧形弓架脱落或移位；注意事项 ⑦手术中为了精确到达靶点，应减少脑脊液的丢失和脑组织的移位，同时进针应缓慢和轻柔，以免损伤血管引起出血；注意事项 ⑧手术结束后清洗定向仪并按照无菌术消毒。注意事项 方剂学课件福建中医学院方剂学教研室 第十一章补益剂一、定义：凡用补益药为主组成，具有补养人体气血阴阳等作用，主治各种虚证的方剂，统称补益药。二、立论根据：损者益之”三、适应范围：先天不足。后天失调四、病因：气虚、血虚、气血两虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚五、分类：补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阳阴并补六、注意：(1)辨别虚实的真假(2)对虚证而不受补的患者，宜先调理脾胃，(3)可适当配合健脾和胃，理气消导之品 第一节补气补气剂，适用于脾肺气虚的病证 四君子汤A组成内容人参：甘温益气，健脾养胃白朮：健脾燥湿益气健脾茯苓：健脾渗湿甘草：益气和中，调和诸药 B症状内容面色晃白，语音低微，气短乏力，食少便溏，　脾胃气虚证舌淡苔白，脉虚弱C配伍情况君：人参臣：白朮佐：茯苓使：甘草 参芩白朮散A组成内容人参：白朮：　　　　益气健脾渗湿白茯苓：山药：　　　助人参以健脾益气莲子肉：白扁豆：　　助白朮、茯苓健脾渗湿　　　　　益气健脾，渗湿止泻薏苡仁：缩砂仁：醒脾和胃，行气化滞桔梗：宣肺利气，通调水道，载药上行甘草：健脾和中，调和诸药 B症状内容饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，　脾虚夹湿证舌淡苔白腻，脉虚缓C配伍情况君：人参白朮白茯苓臣：山药莲子肉白扁豆薏苡仁佐：缩砂仁桔梗使：甘草【方歌】参苓白朮扁豆陈，山药甘莲砂薏仁，桔梗上浮兼保肺，枣汤调服益脾神。 补中益气汤A组成内容黄蓍：补中益气，升阳固表人参：　　　　　　　　　　　　　　补中益气，升阳举陷炙甘草：　增强其补中益气之功白朮：当归：养阴和营橘皮：理气和胃，使诸药补而不滞柴胡：　升阳举陷升麻：甘草：益气和中，调和诸药 B症状内容饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色晃白，　　　脾胃气虚证大便稀溏，脉大而虚软脱脱肛，子宫脱垂，久泻，久痢，崩漏等气短乏力，　　气虚下陷证舌淡，脉虚者身热，自汗，渴嘉热饮，　　　　气虚发热证气短乏力，舌淡，脉虚大无力C配伍情况君：黄蓍臣：人参炙甘草白朮佐：当归橘皮佐使：柴胡升麻使：甘草：益气和中，调和诸药 玉屏风散A组成内容防风：走表而袪风邪黄蓍：内可大补脾肺之气，外可固表止汗　　益气固表止汗白朮：健脾益气 B症状内容汗出恶风，面色晃白，舌淡苔薄白，脉浮虚。　　　　　　表虚自汗亦治虚人腠理不固，易于感冒。C配伍情况君：黄蓍臣：白朮佐：防风Ｄ配伍特点以补气固表药为主，配伍小量袪风解表之品，使补中寓散。其中黄蓍得防风，则固表而不留邪；防风得黄蓍，则袪邪而不伤正，两者相畏而相使 生脉散A组成内容人参：益气生津以补肺麦门冬：养阴清热，润肺生津益气生津，敛阴止汗五味子：敛肺止汗，生津止渴 B症状内容汗多神疲，体倦乏力，气短懒言，咽干口渴，　　温热、暑热、秏气伤阴证舌干红少苔，脉虚数干咳少痰，短气自汗，　　久咳肺虚，气阴两虚证口干舌燥，脉虚细C配伍情况君：人参臣：麦门冬佐：五味子 第二节补血补血剂，适用于血的病证。血与心、肝、脾最为密切。 四物汤A组成内容熟地黄：长于滋阴养血当归：补血养肝，和血调经　　　补血和血白芍药：养血柔肝和营川芎：活血行气，调畅气血 B症状内容心悸失眠，头晕目眩，面色无华，妇人月经不调，　　营血虚滞证量少或经闭不行脐腹作痛，舌淡，脉细弦或细涩C配伍情况君：熟地黄臣：当归佐：白芍药川芎 当归补血汤A组成内容黄蓍：大补脾肺之气，以资气血生化之源　　补气生血当归：养血和营 B症状内容肌热面红，烦渴欲饮，脉洪大而虚，重按无力。亦治妇人经期、产后血虚发热头痛，　　血虚发热证或疮疡溃后，久不愈合者。C配伍情况君：黄蓍臣：当归 与白虎汤区别：当归补血汤白虎汤功用补气生血清热生津主治血虚发热证阳明气分热盛证 归脾汤A组成内容黄蓍：补脾益气龙眼肉：既能补脾气，又能养心血人参：白朮：甘温补气木香：理气醒脾　　　　　　　　　　益气补血，健脾养心甘草：补气健脾，调和诸药当归：滋养营血远志：茯神：酸枣仁：宁心安神 B症状内容心悸怔忡，健忘失眠，盗汗虚热，体亃食少，　　　　　心脾气血两虚证面色萎黄，舌淡，苔浅白，脉细弱便血，皮下紫癜，妇女崩漏，月经超前，量多色淡，　　　　　　脾不统血证或淋漓不止，舌淡，脉细者C配伍情况君：黄蓍龙眼肉臣：白朮人参当归佐：酸枣仁木香茯神远志使：甘草【方歌】归脾汤中朮参耆，归草茯神远志随，酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾。 第三节气血双补气血双补，适用于气血两虚的病证 八珍汤A组成内容人参：　　益气养血熟地黄：白朮：　　健脾渗湿白茯苓：　　　　　　　　　　　　益气补血当归：　　养血和营白芍药：川芎：活血行气甘草：益气和中，调和诸药 B症状内容面色苍白或萎黄，头晕目眩，四肢倦怠，气短懒言，　　　　　　气血两虚证心悸怔忡，饮食减少，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力C配伍情况君：人参熟地黄臣：白朮白茯苓当归白芍药佐：川芎使：甘草 第四节补阴补阴剂，适用于阴的病证。阴虚与五脏均有密切关系，尤以肾阴虚为主，而且心肾、肝肾、肺肾等往往结合为病。 六味地黄丸（原名地黄丸）A组成内容熟地黄：滋阴补肾，填精益髓山萸肉：补养肝肾，并能涩精干山药：补益脾阴，亦能固精泽泻：利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪　　滋阴补肾牡丹皮：清泄相火，并制山萸肉之温涩茯苓：淡渗脾湿，并助山药之健运 B症状内容腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，　　　　　　肾阴虚证足跟作痛，小便淋漓，以及小儿囟门不合，舌经少苔，脉沉细数C配伍情况君：熟地黄臣：山萸肉干山药佐：泽泻牡丹皮茯苓Ｄ配伍特点六味合用，三补三泻，其中补药用量重于“泻药”，是以补为主；肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主，这是本方的配伍特点 左归丸A组成内容大熟地：滋肾益精，以填真阴山药：补脾益阴，滋肾固精枸杞子：补肾益，养肝明目山茱萸肉：养肝滋肾，涩精敛汗　　　　　　滋阴补肾，填精益髓川牛膝：　　益肝肾，强腰膝，健筋骨菟丝子：鹿角胶：补阳龟版胶：补阴 B症状内容头目眩晕，腰酸腿软，遗精滑泄，自汗盗汗，　　　　　真阴不足证口燥舌干，舌红少苔，脉细C配伍情况君：大熟地臣：山茱萸肉山药枸杞子鹿角胶龟版胶佐：菟丝子川牛膝 炙甘草汤（又名复脉汤）A组成内容甘草：人参：　益心气，补脾气大枣：生地黄：滋阴养血生姜：　　辛温走散，温心阳，通血脉　　　　滋阴养血，益气温阳，复脉止悸桂枝：麦门冬：麻仁：　　　滋心阴，养心血，充血脉阿胶： B症状内容脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔，　阴血不足，阳气虚弱证或质干而瘦小者咳嗽，涎唾多，形瘦短气，虚烦灴眠，自汗盗汗，　　　　　　虚劳肺痿咽干舌燥，大便干结，脉虚数C配伍情况君：生地黄臣：甘草人参大枣阿胶麦门冬麻仁佐：生姜桂枝 一贯煎A组成内容北沙参：麦冬：　　　益阴养血而柔肝当归身：　　　　　　　　　　　　　滋阴疏肝枸杞子：生地黄：滋阴养血，补益肝肾川楝子：疏肝泄热，理气止痛 B症状内容胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，　　　　　　肝肾阴虚，肝气不舒证脉细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚C配伍情况君：生地黄臣：北沙参麦冬当归身枸杞子佐：川楝子 百合固金汤A组成内容百合：滋阴清热，润肺止咳熟地：　滋阴养血，清热凉血生地：当归身：治咳逆上气白芍：养血和血　　　　　　　　　　　　　　滋肾保肺，止咳化痰甘草：益气和中，调和诸药桔梗：载药上行，清利咽喉，化痰散结玄参：滋阴壮水，以清虚火贝母：润肺化痰止咳麦冬：滋阴清热，润肺止咳 B症状内容咳嗽气喘，痰中带血，咽喉燥痛，头晕目眩，　　　　　　肺肾阴亏，虚火上炎证午后潮热，舌经少苔，脉细数C配伍情况君：百合熟地生地：臣：麦冬玄参佐：当归身桔梗白芍贝母使：甘草【方歌】百合固金二地黄，参贝母桔甘藏，麦冬芍药当归配，喘咳痰血肺家伤。 第五节补阳A组成内容干地黄：滋阴补肾薯蓣：　　补肝脾而益精血山茱萸：泽泻：　利水渗湿泄浊补肾助阳茯苓：牡丹皮：清泄肝火桂枝：　助命门以温阳化气附子： B症状内容腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，　　　　　肾阳不足证阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等C配伍情况君：干地黄臣：山茱萸薯蓣附子桂枝佐：泽泻茯苓牡丹皮 右归丸A组成内容熟地黄：山药：　　滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓山茱萸：枸杞子：菟丝子：　补肝肾，健腰膝　　　　　　　　　　温补肾阳，填精益髓杜仲：当归：养血和血肉桂：鹿角胶：　培补肾中之元阳，温里袪寒制附子： B症状内容年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱，阳痿遗精，或阳衰无子，　　肾阳不足，命门火衰证或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟C配伍情况君：制附子肉桂鹿角胶臣：熟地黄山茱萸枸杞子山药佐：菟丝子杜仲当归 第六节阴阳井补阴阳并补剂，适用于阴阳两虚的病证。 地黄饮子A组成内容熟地黄：　补肾填精山茱萸：巴戟天：　温壮肾阳肉苁蓉：附子：　助温养下元，摄纳浮阳，引火归源官桂：五味子：石斛：　　滋阴敛液，壮水以济火　　　　　　　　滋肾阴，补肾阳，开窍化痰麦门冬：石菖蒲：远志：　　开窍化痰，交通心肾白茯苓：薄荷：疏郁而轻清上行生姜：　和中调药大枣： B症状内容舌强不能言，足废不能用，　　　　　　喑痱口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱【方歌】地黄饮子山茱斛，麦味菖蒲远志茯，苁蓉桂附巴戟天，少入薄荷姜枣服。 七宝美髯丹A组成内容赤、白何首乌：补肝肾，益精血，乌须发，壮筋骨赤、白茯苓：补脾肾，渗湿浊当归：补血养枸杞子：　补肾益精，养肝补血　　　　　　补益肝肾，乌发壮骨菟丝子：补骨脂：补肾壮阳，固精牛膝：补肝肾，坚筋骨，活血脉 B症状内容须发早白，脱发，齿牙动摇，腰膝酸软，　　肝肾不足证梦遗滑精，肾虚不育等C配伍情况君：赤、白何首乌臣：枸杞子菟丝子佐：当归牛膝补骨脂赤、白茯苓'