最新04-肝细胞损伤时常用生化试验课件PPT.ppt 92页

'04-肝细胞损伤时常用生化试验 一、绪论1.重要性2.目的(1)了解损害程度(2)判断预后(3)疗效观察(4)体检,耐受能力 3.分类蛋白质代谢的试验脂类代谢的试验维生素代谢的试验糖类代谢的试验酶类代谢的试验免疫功能试验胆红素代谢的试验色素的排泄试验药物转化功能试验激素代谢的试验胆汁酸代谢的试验 （二）血清蛋白电泳1.原理2.参考值3.临床意义（三）前白蛋白（四）血氨 急性α1↑↓↓亚急性β↑↓↓慢性或早期肝硬变γ↑↓↓中期Alb↓↓↓↓晚期γ↑↑ 几种疾病的蛋白电泳变化—————————————————————————病名白蛋白α1α2βγ—————————————————————————肾病↓↓↓↑↑↑↑↓肝硬化↓↓↓↓β-γ桥↑↑原发性肝癌↓↓AFP↑多发性骨髓瘤↑↑慢性炎症↓↑↑↑↑无γ-球蛋白血症↓↓双白蛋白血症双峰————————————————————————— (五)甲胎蛋白胚胎期由卵黄囊、胎儿肝合成，胃肠道也能产生少量，肝癌细胞也可重现的癌胚蛋白质。70kD，pI4.75，590aa，单链，含4％糖，包括甘露糖、半乳糖、乙酰氨基葡萄糖和岩藻糖，形成寡糖链。 α-球蛋白区调节渗透压、抑制细胞免疫反应和体液免疫反应、结合或转运激素以及作为血清蛋白的前体。孕后第六周开始合成，13～15周龄含量最高，40周时仅为最高含量的1％～0.1％。检测方法：琼脂双向扩散、琼脂对流免疫电泳、间接反向血球凝集试验、放射火箭电泳自显影和放射免疫分析。 对原发性肝癌的诊断意义1．早期诊断：升高数十倍至数万倍。≥500μg/L者，均可诊为肝癌。我国自1971年普查，无症状体征的亚临床癌在肝癌病人中占44.7～71.2％，58.8％为直径≤5cm的小肝癌。 2．准确诊断：ALT正常，排除妊娠与生殖腺胚胎性肿瘤，AFP呈持续阳性一个月，诊断肝癌的准确性可达100％.AFP>200μg/L持续2个月者，准确性达97.7％。3．对肝癌患者病情和预后判断：AFP含量与肿瘤大小成正相关。与恶性程度相关。手术或药物治疗有效时，AFP含量多下降，复发或恶化时，又上升。 4．局限性：占原发性肝癌30～40％的胆管细胞癌，多为阴性，即使是肝细胞癌也有10％左右阴性。一些良性肝病、新生儿、孕妇及胃癌等，出现假阳性的百分率也相应升高。AFP异质体：根据对刀豆凝集素ConA和小扁豆凝集素（LCA）结合能力的不同，AFP可分为结合型或非结合型，特别是LCA能识别肝癌AFP糖链的岩藻糖基。 三、胆红素代谢试验（一）基本概念1.胆红素来源(1)衰老红细胞(2)幼红细胞(3)肌红蛋白2.间接胆红素3.直接胆红素 珠蛋白，Fe（代谢池）衰老红细胞→血红蛋白→血红素→胆绿素→胆红素（游离/非结合/间接胆红素）（不溶于水，不能由肾脏排出）↓肝脏↓葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸-胆红素（结合/直接胆红素）（溶于水，可由肾脏排出） 4.胆红素的正常代谢 (二)黄疸时胆红素代谢异常1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.阻塞性黄疸(三)检测方法 血清黄疸指数测定目测：以1:10000稀释度的重铬酸钾为一个单位2-6单位:正常7-15单位:隐性黄疸>15单位:巩膜染黄结果受溶血、脂血症、药物的影响 测定胆红素的价值在于:(1)发现隐性黄疸(2)了解黄疸的发展和转化(3)鉴别黄疸种类血清胆红素定量试验 尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。尿中胆红素定性试验碘 在酸性溶液中，尿中尿胆原与对二甲氨基苯甲醛发生反应，形成樱红色化合物。正常人阴性或弱阳性。尿胆原定性试验 四、血清酶学检查 1.肝细胞内酶生成亢进或低下2.肝细胞膜通透性增高3.肝细胞变性坏死4.酶排出的障碍5.激活剂、抑制剂的影响（一）血清酶活性变化机制 1.肝细胞实质性损害：AST、ALT、GDH、LDH2.胆道疾患：ALP、GGT、5’-NT3.肝脏实质纤维化：MAO、-NAH4.肝脏肿瘤：5’-NPDase、ACT(二)诊断肝胆疾病常用酶的分类 1.转氨酶丙氨酸氨基转移酶Alanineaminotransferase,ALTGlutamicpyruvictransaminase,GPT天冬氨酸氨基转移酶Aspartateaminotransferase,ASTGlutamicoxaloacetictransaminase,GOT(三)酶学检查 丙氨酸氨基转移酶,ALT谷丙转氨酶,GPT丙氨酸＋－酮戊二酸ALT丙酮酸＋谷氨酸丙酮酸＋NADHLDH乳酸＋NAD 天冬氨酸氨基转移酶,AST谷草转氨酶,GOT天冬氨酸＋-酮戊二酸AST草酰乙酸+谷氨酸草酰乙酸＋NADHMDH苹果酸＋NAD AspartateTransaminase,AST,GOT,EC2.6.1.1天冬氨酸:α-酮戊二酸氨基转移酶天冬氨酸+α-酮戊二酸草酰乙酸+谷氨酸ASTs,ASTm天冬氨酸氨基转移酶同工酶 天冬氨酸+α-酮戊二酸←─→草酰乙酸+谷氨酸草酰乙酸+固蓝B──→紫红色酶带确定:ASTs──α球蛋白区ASTm──γ球蛋白区参考值:仅见非深染的ASTs酶带AST同工酶电泳法测定原理 ASTs(或ASTm)＋抗ASTs(或抗ASTm)＋PEG参考值:ASTm4.5±2.6U/L，ASTs22.9±4.1U/L离心沉淀测上清液ASTAST同工酶免疫沉淀法测定原理 1.AMI:总AST6～8h──48～60h──4～5dASTm↑:亚细胞水平损害晚5h3～7d:ASTm/总AST↑25.7%我院:ASTm:12h──36h──120h死亡:ASTm84.9±57.8U/L存活:24.7±16.3U/L2.肝病:急、慢性肝炎,活动性肝硬变ASTm↑，评价预后3.肿瘤:局灶性肝恶性变ASTs:ASTm=1:14.肌营养不良AST同工酶临床评价 转氨酶测定的临床意义急性肝炎:早期诊断,预后AST/ALT比值ALT与黄疸分离:重症肝炎ALT与AFP关系:肝炎:AFP↑,ALT↓肝硬化:AFP低水平升高肝癌:AFP进行性升高 器官或组织ASTALT心肌7800450肝脏71002850骨骼肌5000300肾脏45001200胰腺1400130脾脏70080肺50045红细胞157血清11AST，ALT在人体组织中的相对活性 AST/ALT比值AST/ALT正常人1.15，急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎时0.56（<1）至恢复期比值逐渐上升肝硬化代偿期为1.5±0.7失代偿期为1.8±0.7肝癌半数病例>3.0 转氨酶测定的临床意义急性肝炎:早期诊断,预后AST/ALT比值ALT与黄疸分离:重症肝炎ALT与AFP关系:肝炎:AFP↑,ALT↓肝硬化:AFP低水平升高肝癌:AFP进行性升高 乳酸脱氢酶同工酶LactateDehydrogenase,LDH,LD,EC1.1.1.27L-乳酸:NAD氧化还原酶pH8～9.8乳酸+NAD+←────→丙酮酸+NADH+H+pH7.4～7.8LDH1～5H,M,MW140,000.LDH1,2:心肌,肾,红细胞LDH3:肺,脾,胰,甲状腺,肾上腺,淋巴结LDH4,5:骨骼肌,肝LDHx:睾丸,精子 LDH同工酶电泳法测定原理月无无日乳酸NAD甲(紫蓝色)LDHPMS丙酮酸NADHNBT 琼脂糖电泳法参考值LDH128.4±5.3%LDH241.0±5.0%LDH319.0±4.0%LDH46.6±3.5%LDH54.6±3.0% 1,6-己二醇能特异地抑制乳酸脱氢酶中的M亚基,在控制1,6-己二醇的浓度和抑制时间的条件下,可将LDH2～5全部抑制灭活,而直接测定LDH1活力。抑制法测定LDH1原理 将待测血清与抗LDH5抗体温育,抗体与血清中含有M亚基的LDH2～5结合,沉淀免疫复合物,测定上清液中的LDH1活力。免疫沉淀法测定LDH1原理 1.AMI:总LDH:12～18h──3d──7～14dLDH1:6h──24hLDH1/LDH2>=124h轻症:总LDH正常,同工酶有变化同时有心衰、心源性休克,LDH5%↑总LDH:敏感性95.8%,特异性89.3%LDH1:敏感性86%,特异性91.3%LDH1/LDH2:敏感性91.6%,特异性92.7%LDH同工酶临床评价 2.肝病:急肝:LDH1,2↓,LDH5↑肝硬化:LDH2↓,LDH5↑肝癌：LDH1↓，LDH2↓，LDH3↑，LDH5↑；3.肿瘤:M↑100%LDH5↑93.7%LDH4↑66.1%LDH3↑4.生殖细胞恶性肿瘤和肾胚细胞瘤:LDH1↑,1>2 LDH同工酶常见谱型分析1.LDH1和LDH2增加：①涉及组织损伤：AMI、心肌炎、心肌缺氧、肾梗塞。②涉及溶血的疾病：恶性贫血、自身免疫性溶血性贫血、镰形细胞性贫血、地中海贫血、血肿吸收、手术引起的溶血、夜间阵发性血红蛋白尿。？？？ 2.5种同工酶都增加,但LDH5相对地增加最大:①肝损伤:肝炎、胆汁淤积。②骨骼肌伤:外伤、广泛性外科手术引起骨骼肌伤、坏死和炎症、进行性肌营养不良③缺氧 3.LDH2、LDH3、LDH4中间带增加:①肺、胰、脾、淋巴结和唾液腺坏死和炎症。②血小板增多或组织凝血酶原激酶样物质进入血流引起的损伤。4.LDH1，LDH5同时增加：心肝同时受累 Alkalinephosphatase,ALP,AKP,EC3.1.3.1磷酸单酯磷酸水解酶磷酸单酯+H2O——→磷酸+酚（醇）膜结合糖蛋白肝，骨，肾，肠，胎盘，胆汁，白细胞碱性磷酸酶 ALP基因三种遗传基因控制胎盘ALP，肠ALP，肝/骨/肾ALP糖链结构差异 碱性磷酸酶(ALP或AKP)磷酸对硝基苯＋H2OALP对硝基酚＋磷酸 同工酶测定方法物理学方法（电泳、层析）选择性灭活法（抑制剂，热变性）免疫学方法 电泳染色原理β-萘磷酸钠+H2O→β-萘酚+磷酸钠β-萘酚+固蓝B→紫色酶定位肝ALP：α2骨ALP：α2-β肝骨混合带：α2-β肠ALP与胎盘ALP：β-γ胆汁ALP：α1参考值：肝，骨 热稳定性试验ALP同工酶56℃10min(%)65℃10min(%)骨0.19~50肝1.77~80肠69.5~81.30~0.95胎盘90.7~9987~94 抑制剂的敏感试验3.8mol/L尿素,9.9mmol/L苯丙氨酸尿素-ALP/总ALP=0.1-0.2肝ALP尿素-ALP/总ALP=0.01-0.09骨ALP苯丙-ALP/总ALP≤0.6胎盘ALP苯丙-ALP/总ALP≥0.7非胎盘ALP 生理性增加：骨生长、妊娠、脂肪餐后病理性增加：1.肝损伤2.成骨性损伤3.肿瘤4.胆汁淤积ALP测定的临床意义 有助于黄疸的鉴别1.80%的阻塞性黄疸ALP升高，ALT仅轻度升高2.肝细胞性黄疸ALT很高，ALP正常或稍高。3.肝内局限性胆道阻塞时，ALP明显升高，ALT无明显增加，胆红素不高。 血清ALP增高机制膜—胆汁—从膜分离—透入血中肿瘤细胞合成炎症刺激邻近肝细胞产生ALP成骨细胞增生 ALP同工酶的临床意义胆汁型ALP:肝外阻塞性黄疸,转移性肝癌阳性率高;肝内胆汁淤积,原发性肝癌阳性率低.胎盘型ALP:测定胎盘功能的指标 胆汁型ALP在肿瘤肝转移中的阳性率肿瘤总例数肝转移胆汁型ALP的阳性数例数(%)有肝转移无肝转移肺癌7756(72.7)50(89.3)6(28.6)结肠癌6244(70.9)40(90.9)4(22.2)胃癌4924(48.9)20(83.3)4(16.0)胰头癌3231(96.9)29(93.5)1(100)乳腺癌2415(62.5)13(86.7)2(22.2)骨癌194(21.1)4(100.0)0(0.0)前列腺癌157(46.6)4(57.1)2(25.0) 研究的非肝癌肿瘤病人278例，肿瘤肝转移有181例，胆汁型ALP对诊断肿瘤肝转移的灵敏度为88.9％，特异性为79.1%。因此胆汁型ALP对监测肿瘤肝转移具有较高的价值。 胎盘ALP：妊娠最后三个月时在血清中增加很快，分娩前突然下降，产生3～4天即消失一半，作为胎盘功能好坏的指标。 骨ALP：↑：病理性成骨、破骨、生长发育不能用于鉴别非恶性骨病的恶性肿瘤骨转移，但骨肿瘤的阳性率高。肠ALP：正常胃及食道粘膜无ALP，当肠腺化生时，ALP可以增高，此种ALP证明是肠ALP，对早期发现胃癌有所帮助。 类胎盘ALP：ReganALP：常见于睾丸、卵巢和胰腺癌NagaoALP：胰尾部腺癌和转移性胆管腺癌认为这些类胎盘ALP是胎盘型ALP在癌组织的异位合成。 ALP糖链恶性肿瘤所产生的胎盘ALP和肝ALP的糖链不同于正常器官所产生的ALP的糖链。正常器官的糖链改变成为肿瘤特有的糖链，与细胞的恶性转化有关。 γ-Glutamyltransferase,γ-GT,GGT,EC2.3.2.2.γ-谷氨酰-多肽:氨基酸γ-谷氨酰基转移酶谷胱甘肽+氨基酸----→γ-谷氨酰氨基酸+Cys-Gly膜结合糖蛋白肾:胰:肝=44:13:4尿>血γ-谷氨酰基转移酶 GGT基因人类基因组中有一GGT基因家族Courtay证实人基因组中含有多个GGT基因组序列 Γ-谷氨酰环化转移酶氨基酸5－羟脯氨酸2H2OATPADP＋Pi谷氨酸ATPADP＋Pi合成酶Γ-谷氨酰半胱氨酸ATPADP+PiGSH合成酶Γ－谷氨酰半胱氨酰甘氨酸Γ-谷氨酰转移酶氨基酸半胱氨酰甘氨酸甘氨酸半胱氨酸H2O肽酶细胞外膜细胞内Γ-谷氨酰循环及其对氨基酸的转移作用Γ-谷氨酰-氨基酸 -谷氨酰基转移酶(-GT或GGT)－谷氨酰对硝基苯胺＋双甘肽-GT－谷氨酰基双甘肽＋对硝基苯胺 电泳染色原理γ-谷氨酰α萘胺+Gly-Gly→γ-谷氨酰-Gly-Gly+α萘胺α-萘胺+固蓝B→紫红色酶定位GGT1:白前——白区GGT2：白后——α1区GGT3：α1后——α2区GGT4：α2后——β区GGT5：β后——γ区参考值：GGT1，GGT2：+ 当ALP增高时可用于鉴别此增高的ALP是来源于肝还是骨，此点在孕妇尤为重要.确定酒精和某些药物对肝脏潜在危险性。γ-GT同工酶电泳发现γ-GT4增高与血清胆红素增高密切相关，出现γ-GT1者均有肝功能异常。γ-GT临床评价 肝、胆、胰疾患GGT增高原因传染性肝炎、慢性肝炎及肝硬化呈轻度或中度升高，阻塞性黄疸显著升高，胆汁性肝硬化、胆管炎显著升高，胰头癌/肝癌显著升高。胆汁和胰腺中GGT很高，这些脏器患病时胆汁或胰腺排出受阻，导致反流入血。增高的胆汁酸溶解与细胞膜相结合的可溶性GGT，使之进入血流。肝细胞损伤也使位于微粒体内的GTT释放增加。 肿瘤时GGT增高原因1.个体发育的逆转2.适应癌细胞代谢需要，有利于解毒和氨基酸转运，满足癌细胞对营养的需要。 甲亢、酒精性肝炎、前列腺癌、糖尿病患者血清GGT也可增高 垂直板不连续梯度聚丙烯酰胺凝胶电泳分析GGT同工酶Ⅱ45例47例41例39例47例 丹毒中医护理方案 丹毒是以患部突然皮肤鲜红成片，色如涂丹，灼热肿胀，迅速蔓延为主要表现的急性感染性疾病。《素问·至真要大论》云：“少阳司天，客胜则丹疹外发，及为丹傈疮疡……”《诸病源候论·丹毒病诸候》云：“丹者，人身忽然掀赤，如丹涂之状，故谓之丹。或发于足，或发腹上，如手掌大，皆风热恶毒所为。重者，亦有疽之类，不急治，则痛不可堪，久乃坏烂。”本病发无定处，生于胸腹腰胯部者，称内发丹毒；发于头面部者，称抱头火丹；发于小腿足部者，称流火；新生儿多生于臀部，称赤游丹。本病相当于西医的急性网状淋巴管炎。 一、常见证候要点二、常见症状/证候施护三、中医特色治疗护理四、健康指导五、护理效果评价 一、常见证候要点湿热毒蕴证：发于下肢，局部红赤肿胀、灼热疼痛，或见水疱、紫斑，甚至结毒化脓或皮肤坏死；或伴恶寒发热，胃纳不香。舌质红，苔黄腻。 （一）局部红赤肿胀1.卧床休息，避免劳累。告知患者戒烟、酒。2.抬高患肢30～40°，穿着合适的鞋袜和棉制衣物，避免穿着化纤毛织品，减少摩擦、搔抓，避免强烈阳光直射患部皮肤。3.观察红赤肿胀的部位、性质、范围，每日定时、定位用软尺测量患肢肿胀部位的周径，以了解肿胀变化情况。患侧肢体严禁静脉输液。二、常见症状/证候施护 4.每日用碘伏消毒清洗创面。尽可能暴露水肿部分，避免翻身时擦伤、剥脱、局部挤压，防止炎症扩散。5.遵医嘱中药泡洗（未溃期）。6.遵医嘱中药外敷。7.遵医嘱中药湿敷。8.遵医嘱中药熏洗。9.遵医嘱中药熏蒸。 二、常见症状/证候施护（二）发热1.监测体温等情况。寒战者注意保暖，加盖衣被。高热者遵医嘱采取相应的退热措施。2.鼓励患者多饮水约1500～2000ml/天，遵医嘱可选用清热解毒中药煎汤代茶频频饮服，如菊花、金银花等。3.遵医嘱穴位按摩，取大椎、合谷、曲池等穴，按摩手法用泻法。 二、常见症状/证候施护（三）疼痛1.观察疼痛的性质、部位、程度、持续时间。2.遵医嘱穴位按摩，取合谷、内关、足三里等穴。3.遵医嘱耳穴贴压，取神门、脑、交感、枕、肾上腺、皮质下等穴。4.遵医嘱中药外敷。5.遵医嘱中药湿敷。6.遵医嘱中药塌渍。 二、常见症状/证候施护（四）水疱1.水疱超过3cm者，遵医嘱抽吸疱液。2.保持局部皮肤清洁，忌用强刺激性沐浴品及热水烫洗局部皮肤，避免摩擦、搔抓及强烈阳光直接照射皮肤等，以免造成再次感染。3.遵医嘱中药外敷。 三、中医特色治疗护理（一）药物治疗1.内服中药。2.注射给药。3.外用中药。 三、中医特色治疗护理（二）特色技术1.中药外敷：药物涂抹厚度约1～2mm，敷药面积应超过红肿部位1～2cm，一般敷药4～6小时。2.中药湿敷：适用于周围皮肤瘙痒、渗出较多或伴有水疱糜烂者，每日2次。温度以24～31℃为宜，定时淋药以保持局部湿润。一般敷药4～6小时。3.中药熏蒸：适用于肢体肿胀、疼痛、溃疡创面不敛、久不收口者等。应用中药熏蒸设备，喷气口与皮肤之间最佳距离为25～30cm，防止烫伤。 4.中药熏洗：早期不宜选用，一周后若局部红肿减轻，颜色转淡红，可行中药熏洗，每日1次（其他详见附录2）。5.中药塌渍。6.中药泡洗：每日1～2次，每次30分钟。7.穴位按摩。8.耳穴贴压。 四、健康指导（一）生活起居1.注意与他人隔离，洁具专用，每日用温水洗脚，忌用热水烫洗局部皮肤。2.有足癣者，可用纯米醋或白醋，加温至30℃，每晚睡前泡脚一次，以浸入患处即可，每次30分钟。 四、健康指导（二）饮食指导指导患者宜食清热利湿，富含维生素、高蛋白和烟酸的食品，如扁豆、赤小豆、绿豆、冬瓜、苦瓜、猕猴桃、鲜油菜叶、蛋、奶、花生、香菇、蕃茄等。忌食辛辣刺激、肥甘厚味的食品，如羊肉、鲐鱼、香椿、虾、蟹、葱、蒜、辣椒等。 四、健康指导（三）情志调理1.对待对病情不了解，对治疗护理产生顾虑的患者，制定健康教育手册，并按手册内容多与患者及家属沟通，使其消除顾虑配合治疗。2.对待焦虑、抑郁的患者，采用言语开导法及移情疗法。3.对待疼痛紧张的患者，采用放松疗法， 并指导患者练习各种养生保健操：放松操、拍打操、太极拳等。4.组织形式多样、寓教于乐的病友活动，开展同伴支持教育，鼓励病友间多沟通交流防治疾病的经验，介绍成功的病例。鼓励家属多陪伴患者给予情感支持。 丹毒中医护理效果评价表'